KKP

IKHTISAR
UPT PUSKESMAS
Nomor : ..................................
Tanggal dan Nomor PKP
Langkah kerja nomor
SKPD / Kantor / Program
Obyek yang diperiksa
Periode yang diperiksa
Disusun oleh / tanggal / paraf
Direviu oleh/tanggal / paraf

:
:
:
:
:
:
:

PKP.
/Irbanwil IV/2011
3/1/4/I.11
...............................................
KEBIJAKAN DAERAH
............................ s/d ..............................
..................................... /
..................................... /

a. KEBIJAKAN DAERAH
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan pasal 56
mengatur menganai Sarana Kesehatan diantaranya Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas).
Pusat Kesehatan Masyarakat, disingkat Puskesmas, adalah Organisasi fungsional yang
menyelenggarakan upaya kesehatan yang bersifat menyeluruh, terpadu, merata, dapat diterima
dan terjangkau oleh masyarakat, dengan peran serta aktif masyarakat dan menggunakan hasil
pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi tepat guna, dengan biaya yang dapat dipikul
oleh pemerintah dan masyarakat. Upaya kesehatan tersebut diselenggarakan dengan
menitikberatkan kepada pelayanan untuk masyarakat luas guna mencapai derajad kesehatan
yang optimal, tanpa mengabaikan mutu pelayanan kepada perorangan. Puskesmas berfungsi
sebagai :
1. Pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan.
2. Pusat pemberdayaan keluarga dan masyarakat.
3. Pusat pelayanan kesehatan strata pertama.
Ditingkat Kabupaten kebijakan daerah tentang pelayanan kesehatan didasarkan pada
kewenangan daerah dalam bidang kesehatan. Hal tersebut tertuang dalam Peraturan Daerah
No. 1 Tahun 2006 tentang Urusan Pemerintahan Kabupaten Kapuas.
Daerah Kabupaten Kapuas telah menerbitkan Peraturan Bupati Kapuas Nomor : 9/Dinkes Tahun
2009 tentang Pemberian Pelayanan Kesehatan Dasar Bebas Biaya (Gratis) di Kabupaten
Kapuas : Pemberian Pelayanan Kesehatan Dasar Bebas Biaya (Gratis) kepada seluruh
penduduk Kabupaten Kapuas yang tidak termasuk sebagai peserta Jamkesmas bagi keluarga
miskin, Askes maupun Jamsostek yang dilaksanakan di Puskesmas dan jajarannya.
Jenis pemberian pelayanan kesehatan Dasar Bebas Biaya (Gratis) di Kabupaten Kapuas
mencakup 11 jenis kesehatan pelayanan sebagai berikut :
1. Konsultasi medis dan pelayanan kesehatan.
2. Pemeriksaan fisik.
3. Laboratorium sederhana dan puskesmas atas indikasi dokter.
4. Tindakan medis sederhana.
5. Pemeriksaan dan pengobatan gigi.
6. Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui, bayi dan balita.
7. Pemberian obat-obatan sesuai ketentuan.
8. Pelayanan keluarga berencana (tidak termasuk biaya alat kontrasepsi) dan penanganan
efek sampingnya.
9. Pelayanan gawat darurat.
10. Paket pelayanan rawat inap.
11. Pertolongan persalinan.
Catatan terhadap Pemberian Pelayanan Kesehatan Dasar Bebas Biaya (Gratis) :
.
.
.

-1-

.
.
Catatan terhadap Upaya kesehatan Wajib tahun 2010/2011 :
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Upaya kesehatan

Catatan

Promkes
Kesling
KIA/KB
Gizi
P2M
Pengobatan

Catatan terhadap Upaya kesehatan Pengembangan :

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Upaya kesehatan

Catatan

Rawat Inap
Lansia
Mata
Kesehatan wanita
Gigi dan Mulut
Perkesmas

Catatan terhadap Cakupan pelayanan kesehatan tahun 2010 / 2011 :

KLB..............ada/tidak ada
Periode kejadian ..
Jenis wabah
10 Penyakit menonjol .
No.

Nama Penyakit

Jumlah kasus

Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Catatan Lain-Lain : ...
.
.

KKP
IKHTISAR
UPT PUSKESMAS
-2-

Nomor :
Tanggal dan Nomor PKP
Langkah kerja nomor
SKPD / Kantor / Program
Obyek yang diperiksa
Periode yang diperiksa
Disusun oleh / tanggal / paraf
Direviu oleh/tanggal / paraf

:
:
:
:
:
:
:

......................................

PKP.
/Irbanwil IV/2011
4/1/4/I.11
...............................................
KELEMBAGAAN DAERAH
............................ s/d ..............................
..................................... /
..................................... /

1. DATA UMUM SKPD

a.
b.
c.
d.
e.

Nama UPT Puskesmas

Kode UPT Puskesmas
Jenis UPT Puskesmas
Alamat
:
Dasar Hukum Operasional

: .
: .
: UPT Puskesmas Rawat Jalan/Perawatan
.
: Peraturan Bupati Nomor 30 Tahun 2009
tentang
Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas,
Tugas dan Fungsi UPT Puskesmas.

2. STRUKTUR ORGANISASI :
1. KEDUDUKAN TUGAS DAN FUNGSI PUSKESMAS
Berdasarkan Peraturan Bupati Nomor 30 Tahun 2009 tentang Pembentukan Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas, tugas
dan fungsi UPT Puskesmas adalah sebagai berikut :
1.1. Kedudukan
1) UPT Dinas Kesehatan merupakan unsur pelaksana teknis operasional Dinas Kesehatan
Daerah dipimpin oleh seorang Kepala yang berada dibawah dan bertanggungjawab
kepada Kepala Dinas Kesehatan.
2) UPT Dinas Kesehatan yang mempunyai wilayah kerja Kecamatan dalam pelaksanaan
tugasnya secara operasional dikoordinasikan oleh Camat.
1.2. Tugas Pokok
UPT Puskesmas
mempunyai tugas pokok melaksanakan sebagian tugas Dinas
Kesehatan daerah secara teknis operasional sesuai dengan lingkup tugasnya.
1.3. Fungsi
1) Penyusunan bahan perumusan kebijakan teknis sesuai dengan lingkup tugasnya.
2) Pelaksanaan Pelayanan Umum.
3) Pelaksanaan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Dinas Kesehatan sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap kedudukan, tugas dan fungsi Puskesmas disimpulkan
..........................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

2. Kepala Puskesmas : ............................................

NIP. ....................................................................

-3-

3. Tata Usaha : ................................../NIP. .......................................

a. Kepegawaian/Administrasi/Inventaris
.........................
.........................
b. Keuangan
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
c. Perencanaan/Urusan Umum/URT
.........................
d. SP2TP
.........................
4. Kepala Unit :
a. Kepala Unit I Pemberantasan Penyakit Menular :
1) Imunisasi
:
.........................
2) Kusta
:
.........................
3) Arbovirus
:
.........................
4) Filaria
:
.........................
5) Rabies
:
.........................
6) Diare
:
.........................
7) Ispa
:
.........................
b. Kepala Unit II Peningkatan Kesehatan Keluarga :
1) Gizi
:
.........................
2) KIA/KB
:
.........................
.........................
.........................
.........................
3) Promkes :
.........................
.........................
c. Kepala Unit III Pemeliharaan Kesehatan :
1) Loket Kartu :
.........................
.........................
.........................
2)

Poliklinik :
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

3)

Kesehatan Gigi dan Mulut :

.........................

d. Kepala Unit IV Kesling, PKM dan PSM :

1)

Kesling :
.........................

-4-

 .........................

2) PKM : .........................
3)

4)
5)

PSM :
.........................
.........................
Perkesmas : .........................
UKS/UKGS :
.........................
.........................

e. Kepala Unit V Penunjang :

1) Laboratorium :
.........................
.........................
2) Farmasi :
.........................
.........................
5. Puskesmas Pembantu :

a.

Pustu : .........................

b.

Pustu ............................... : .........................

c.

Pustu ............................... : .........................

d.

Pustu ............................... : .........................

e.

Pustu ............................... : .........................

f.

Pustu ............................... : .........................

g.

Pustu ............................... : .........................

h.

Puskesdes ............................... : .........................

i.

Puskesdes ............................... : .........................

j.

Puskesdes ............................... : .........................

k.

Puskesdes ............................... : .........................

l.

Puskesdes ............................... : .........................

: ............................

m. Puskesdes ............................... : .........................

n.

Puskesdes ............................... : .........................

Semua jabatan struktur maupun jabatan fungsional dilingkungan Puskesmas telah terisi /
belum terbagi habis sesuai kebutuhan dan ketentuan yang berlaku.
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

3. URAIAN TUGAS .. sudahdibuat / belum

Catatan terhadap pelaksanaan uraian tugas :
.
.
.

-5-

KKP
IKHTISAR
UPT PUSKESMAS
Nomor :
Tanggal dan Nomor PKP
Langkah kerja nomor
SKPD / Kantor / Program
Obyek yang diperiksa
Periode yang diperiksa
Disusun oleh / tanggal / paraf
Direviu oleh/tanggal / paraf

:
:
:
:
:
:
:

.......................................

PKP.
/Irbanwil IV/2011
5/1/4/I.11
...............................................
PEGAWAI DAERAH
............................ s/d ..............................
..................................... /
..................................... /

1. Kekuatan Pegawai dilingkungan UPT Puskesmas terdiri dari :

- PNS
:
orang
- Pegawai Honorer
:
orang
Jumlah pegawai keseluruhan

orang

2. Penempatan Pegawai
Sesuai Peraturan Pemerintah RI No.32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan yang seharusnya
ada di Puskesmas meliputi Tenaga Medis, Kesehatan Masyarakat (penyuluh kesehatan,
sanitarian), Tenaga Gizi, Tenaga Keperawatan, Farmasi, dan Teknisi Medis (analis dan perawat
gigi).
Catatan terhadap penempatan PNS :

3. Disiplin Pegawai
Disiplin PNS periode 1 Januari 2011 s/d terakhir pemeriksaan
...................................................................................
..
..
..
PNS yang dikenakan sanksi :
Nama :
NIP :
Jenis pelanggaran : .
3. Tata Usaha Kepegawaian
Tata usaha kepegawaian sudah dijalankan dengan tertib hal tersebut ditandai dengan :

Daftar Urut Kepangkatan (DUK) .ada/tidak ada

Buku Kendali Cuti, UKP, Kenaikan Gaji Berkala ada/tidak ada.

-6-

KKP
IKHTISAR
UPT PUSKESMAS
Nomor :
Tanggal dan Nomor PKP
Langkah kerja nomor
SKPD / Kantor / Program
Obyek yang diperiksa
Periode yang diperiksa
Disusun oleh / tanggal / paraf
Direviu oleh/tanggal / paraf

:
:
:
:
:
:
:

.....................................

PKP.
/Irbanwil IV/2011
6/1/4/I.11
...............................................
KEUANGAN DAERAH
............................ s/d ..............................
..................................... /
..................................... /

1. Pengelolaan Dana Operasional

1. Bendahara :
Nama

...

NIP

...

SK

...

2. Sisdur pengelolaan Kas Puskesmas :

Ruang khusus Bendaharawan : Ada/tidak ada.
Brankas : Ada/Tidak ada
Penggunaan Brankas : difungsikan/tidak difungsikan.

3. Rencana Kerja Anggaran SKPD telah dibuat dan telah dituangkan didalam Dokumen
pelaksanaan anggaran SKPD (DPA-SKPD) UPT Puskesmas. Anggaran
dalam DPA untuk tahun 2009 berjumlah Rp. ,00,-

Belanja Langsung
Belanja Tidak Langsung

Rp.,00,-

Rp.,00,-

yang

ditetapkan

4. Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap BKU yang dibuat oleh bendahara pengeluaran dapat
diuraikan realisasi penerimaan dan
.. sebagai berikut :
a. Penerimaan
:
Rp.
b. Pengeluaran
:
Rp.
c. Saldo buku
:
Rp.
d. Saldo Kas
:
Rp.
e. Perbedaan
:
Rp.

pengeluaran

periode

..,00
..,00
..,00
..,00
..,00

Perbedaan . disebabkan karena ...................................................................

....................................................................................................................................
Catatan dalam cara menguasai kas :
.
.
.

-7-

s/d

4. Catatan terhadap bukti penerimaan dan pengeluaran keuangan :

.
.
.
.

5. Berdasarkan pemeriksaan terhadap pelaksanaan kewajiban perpajakan, dari dokumen setoran

pajak serta buku pajak periode ..
pajak dalam buku pajak PPh, PPn serta PPI sebagai berikut :

a. Penerimaan
b. Pengeluaran
c. Saldo buku
2.

Rp.

,00

Rp.

,00

Rp.

,00

s/d . Realisasi

Pengelolaan Gaji
1. Bendahara Penerimaan:
Nama
: ..
NIP
: ..
SK
: ..

2. Sisdur pengelolaan gaji Puskesmas :

Ruang khusus Bendaharawan Penerimaan : Ada/tidak ada.
Brankas Bendaharawan Penerimaan : Ada/Tidak ada
Penggunaan Brankas Bendaharawan Penerimaan : difungsikan/tidak difungsikan.

3. Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap BKU dan bukti setor yang dikelola oleh bendahara
gaji dapat diuraikan realisasi penerimaan dan penyetoran periode 1 . s/d
.. sebagai berikut :
a. Penerimaan
:
Rp. ..,00
b. Penyetoran
:
Rp. ..,00
c. Saldo buku
:
Rp. ..,00
d. Saldo Kas
:
Rp. ..,00
e. Perbedaan
:
Rp. ..,00
Catatan dalam cara menguasai kas penerimaan dan bukti-bukti penerimaan dan penyetoran:
.
.
.
.
3.

Pengelolaan Penerimaan Daerah

1. Bendahara Penerimaan:
Nama
: ..
NIP
: ..
SK
: ..
2. Sisdur pengelolaan kas Kecamatan :
Ruang khusus Bendaharawan Penerimaan : Ada/tidak ada.
Brankas Bendaharawan Penerimaan : Ada/Tidak ada
Penggunaan Brankas Bendaharawan Penerimaan : difungsikan/tidak difungsikan.

-8-

3. Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap BKU dan bukti setor yang dikelola oleh bendahara
Penerimaan dapat diuraikan realisasi penerimaan dan
. s/d .. sebagai berikut :
a. Penerimaan
:
Rp. ..,00
b. Penyetoran
:
Rp. ..,00
c. Saldo buku
:
Rp. ..,00
d. Saldo Kas
:
Rp. ..,00
e. Perbedaan
:
Rp. ..,00

penyetoran

periode

Catatan dalam cara menguasai kas penerimaan dan bukti-bukti penerimaan dan
penyetoran:
.
.
.
.

4.

Pengelolaan Dana Jamkesda

1. Bendahara Pengelola Jamkesda :
Nama
: ..
NIP
: ..
SK
: ..

2. Sisdur pengelolaan kas Jamkesda :

Ruang khusus Bendaharawan Penerimaan : Ada/tidak ada.
Brankas Bendaharawan Penerimaan : Ada/Tidak ada
Penggunaan Brankas Bendaharawan Penerimaan : difungsikan/tidak difungsikan.

3. Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap BKU dan bukti setor yang dikelola oleh bendahara
Pengelola Jamkesda dapat diuraikan realisasi penerimaan dan penyetoran periode 1
. s/d .. sebagai berikut :
a. Penerimaan
:
Rp. ..,00
b. Penyetoran
:
Rp. ..,00
c. Saldo buku
:
Rp. ..,00
d. Saldo Kas
:
Rp. ..,00
e. Perbedaan
:
Rp. ..,00
Catatan dalam cara menguasai kas penerimaan dan bukti-bukti penerimaan dan penyetoran:
.
.
.
.

-9-

KKP
IKHTISAR
UPT PUSKESMAS
Nomor :
Tanggal dan Nomor PKP
Langkah kerja nomor
SKPD / Kantor / Program
Obyek yang diperiksa
Periode yang diperiksa
Disusun oleh / tanggal / paraf
Direviu oleh/tanggal / paraf

:
:
:
:
:
:
:

........................................

PKP.
/Irbanwil IV/2011
7/1/4/I.11
...............................................
BARANG DAERAH
............................ s/d ..............................
..................................... /
..................................... /

1.1. Telah ditunjuk secara tertulis Pengelola Barang

Nama

..

NIP

..

SK

..

1.2. Penatausahaan Barang Inventaris

a) Buku Inventaris Barang ada/tidak ada

b) Kartu Inventaris Barang (KIB) format a, b, c, d ada/tidak ada
c) Kartu Inventaris Ruangan (KIR) ada/tidak ada
1.3. Pengujian Fisik Barang Inventaris
a) Lokasi Barang ..................................................
b) Keadaan Barang .............................................
c) Teknik pengujian barang Inventaris .....................................
Kondisi barang inventaris :
Tanah:
Bangunan:

Kantor : Meja ..... Buah, Kursi ..... buah dan ..... buah lemari.
Barang inventaris lainnya :
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................

- 10 -

Catatan terhadap pengelolaan barang inventaris :

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
1.4. Pengelolaan Aset Daerah
a) Realisasi Belanja Modal Tahun 2011 : Rp. .......................
b) Daftar Aset Daerah Tahun 2011 : Rp. ..............................
c) Pelaporan data aset daerah ke bagian perlengkapan Setda Kab. Kapuas (Sudah/belum), bila
belum apa kendalanya
.....................................................................................................................................
......................................................................................................................................

1.5. Pengelolaan Persediaan Obat dan Perbekalan Kesehatan :

Petugas Gudang Obat di Puskesmas :
Nama

..

NIP

..

SK

..

Penilaian terhadap Pengelolaan Persediaan Obat dan Perbekalan Kesehatan :

Berdasarkan UU No : 23 tahun 1992 tentang Kesehatan dan Pedoman Pengelolaan Obat di
Puskesmas :
Petugas Gudang Obat di Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan Pengendalian
penggunaan persediaan dan melakukan Pencatatan dan pelaporan serta Menjaga mutu dan
keamanan obat dan perbekalan kesehatan.
Sisdur penerimaan, pengeluaran dan pencatatan persediaan obat :
Catatan terhadap pelaksanaan pencatatan dan pelaporan persediaan obat dalam Laporan
Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat (LPLPO) dan LB1 dan kesesuainya dengan fisik
obat digudang ..................................................................
................................................................................................................................
...............................................................................................................................
Perlakuan

terhadap

obat

Bius/Obat

bersifat

Psikotropika ...............................................................................................................................
....
...................................................................................................................................
Pengelolaan Obat kedaluarsa ...........................ada/tidak ada.
Klasifikasi Obat ................... ada/tidak ada.
Simpulan Pengelolaan Persediaan Obat dan Perbekalan Kesehatan : ..........................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

- 11 -

KKP
IKHTISAR
UPT PUSKESMAS
Nomor :
Tanggal dan Nomor PKP
Langkah kerja nomor
SKPD / Kantor / Program
Obyek yang diperiksa
Periode yang diperiksa
Disusun oleh / tanggal / paraf
Direviu oleh/tanggal / paraf

:
:
:
:
:
:
:

.....................................

PKP.
/Irbanwil IV/2011
...............................................
...............................................
PROFIL URUSAN PEMERINTAHAN
............................ s/d ..............................
..................................... /
..................................... /

A. Urusan Wajib
Berdasarkan pasal 14 huruf c Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah, penanganan bidang kesehatan merupakan urusan wajib yang menjadi kewenangan
pemerintah daerah, sebagaimana telah diuraikan dalam profil administrasi umum pemerintahan.
Hal tersebut diatur lebih lanjut dalam Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten
Kota.
Pemerintah Kabupaten Kapuas menjabarkan lebih lanjut hal tersebut dalam Peraturan Daerah
Kabupaten Kapuas Nomor 1 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Kabupaten Kapuas.
Sebagai perpanjangan tangan pemerintah daerah dalam pelayanan kesehatan masyarakat pada
sub-sub bidang urusan meliputi :
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

Pencegahan dan pemberantasan penyakit.

Lingkungan sehat.
Perbaikan gizi masyarakat.
Pelayanan kesehatan perorangan dan masyarakat.
Pembiayaan kesehatan masyarakat.
Peningkatan jumlah, Mutu dan Penyebaran Tenaga Kesehatan.
Ketersediaan, Pemerataan, Mutu Obat dan Keterjangkauan Harga Obat serta Perbekalan
Kesehatan.
8) Pemberdayaan individu, Keluarga dan Masyarakat Berperilaku Hidup Sehat dan
Pengembangan Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM).
9) Kebijakan kesehatan.
10) Penelitian dan Pengembangan Kesehatan.
Catatan terhadap Pelaksanaan Urusan Wajib :
.
.
.
.
.
B. Dekonsentrasi
Kewenangan yang dilimpahkan oleh Pemerintah dan Pemerintah Provinsi kepada Bupati /
Walikota yang diikuti dengan pembiayaan (Ada/Tidak ada) : ..........................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

- 12 -

......................................................................................................................................
1. Pengelolaan Jamkesmas
Berdasarkan UndangUndang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional serta Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 686/Menkes/SK/VI/2010 tanggal 2
Juni 2010 tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat 2010, di
Kabupaten Kapuas telah dilaksanakan program Jaminan Kesehatan Masyarakat
(Jamkesmas) yang bersumber dari dana APBN.
Klaim pelayanan Kesehatan Dasar Bebas Biaya (Gratis) yang bersumber dari dana
Jamkesmas Tahun 2010 diuraikan sebagai berikut :
a. Penerimaan : Rp.
.........................

b. Pengeluaran :
c. Saldo
:

Rp.

.........................

Rp. .......................

2. Pengelolaan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK).

Berdasarkan Undang Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan dan Permenkes Nomor
741/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan, Pemerintah Pusat telah
membantu Puskesmas dan jaringannya serta Upaya Kesehatan Bersumber daya Masyarakat
(UKBM), untuk meringankan kebutuhan biaya operasional/kegiatan melalui kucuran dana
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK). Realisasi dana BOK tersebut baru dimulai pada
pertengahan Tahun Anggaran 2010.
Pengelolaan dana Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) dilingkungan UPT Puskesmas
Mandomai Tahun 2010 diuraikan sebagai berikut :
a. Penerimaan : Rp.
......................

b. Pengeluaran :
c. Saldo
:
C.

Rp.

.......................

Rp.

........................

Tugas Pembantuan

Penugasan dari pemerintah kepada daerah dalam hal penyelenggaraan bidang kesehatan
(Ada/Tidak ada) : ...........................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

- 13 -

KKP
IKHTISAR
UPT PUSKESMAS
Nomor :
Tanggal dan Nomor PKP
Langkah kerja nomor
SKPD / Kantor / Program
Obyek yang diperiksa
Periode yang diperiksa
Disusun oleh / tanggal / paraf
Direviu oleh/tanggal / paraf

:
:
:
:
:
:
:

...............................

PKP.
/Irbanwil IV/2011
...............................................
...............................................
PEMANTAUAN TINDAK LANJUT
............................ s/d ..............................
..................................... /
..................................... /

STATUS DAN TINDAK LANJUT HASIL PEMERIKSAAN YANG LALU :

a. LHP Nomor .................................. Tanggal ....................................

b. Tim Pemeriksa ....................................................., Dkk
c. Beberapa pokok hasil temuan pada periode pemeriksaan yang lalu belum ditindaklanjuti.
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

- 14 -

URAIAN TEMUAN
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

- 15 -

CHECK LIST KELENGKAPAN PEROLEHAN DATA PENDUKUNG

KELENGKAPAN
DATA
TIDAK
ADA
ADA

NO.

NAMA DATA

1.

LAPORAN BULANAN (JANUARI, FEBRUARI S/D

MARET
2011)
PELAKSANAAN
PEMBERIAN
PELAYANAN KESEHATAN DASAR BEBAS BIAYA
(GRATIS).

2.

LAPORAN BULANAN (JANUARI, FEBRUARI S/D

MARET 2011) MENGENAI REALISASI CAKUPAN
PELAYANAN KESEHATAN TAHUN 2010 / 2011.

3.

STRUKTUR ORGANISASI UPT PUSKESMAS S/D

TAHUN 2011.

4.

URAIAN TUGAS.

5.

DAFTAR NOMINATIF PEGAWAI DAN DAFTAR

URUTAN KEPANGKATAN.
POTO COPY ABSENSI PERIODE 1 JANUARI 2011
S/D TANGGAL SAAT DILAKUKAN PEMERIKSAAN.

6.
7.

SK BENDAHARA OPERASIONAL PUSKESMAS.

8.

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN

RUTIN TRIWULANAN UPT PUSKESMAS.
LAPORAN
PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN
DANA
KLAIM
JAMKESDA
TRIWULAN.
LAPORAN JAMKESMAS TAHUN 2010.

9.
10.
11.

LAPORAN
DANA
BANTUAN
KESEHATAN (BOK) TAHUN 2010.

OPERSIONAL

12.

BENDAHARA

13.

REKENING KORAN PEMBANTU

PENGELUARAN UPT PUSKESMAS.
SK BENDAHARA PENERIMAAN.

14.

SK PENGELOLA BARANG.

15.
16.

LAPORAN
PEMAKAIAN
DAN
LEMBAR
PERMINTAAN OBAT (LPLPO) DAN LB 1.
RENCANA KERJA ANGGARAN (RKA) TAHUN 2011.

17.

LAPORAN REALISASI RKA TAHUN 2011.

18.

DAFTAR ASET PUSKESMAS TAHUN 2011.

Kuala Kapuas,

KETERANGAN

April 2011

Mengetahui :
Plt. INSPEKTUR PEMBANTU WILAYAH IV

KETUA TIM PEMERIKSA

- 16 -

Yanmarto,SH,M.Hum
NIP. 19710101199803 1018

HERIBOWO, SH
NIP. 19640607 198608 1 005

PERMINTAAN DATA :
1.

LAPORAN BULANAN (JANUARI, FEBRUARI S/D MARET 2011) PELAKSANAAN PEMBERIAN

PELAYANAN KESEHATAN DASAR BEBAS BIAYA (GRATIS).

2.

LAPORAN BULANAN (JANUARI, FEBRUARI S/D MARET 2011) MENGENAI REALISASI

CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN TAHUN 2010 / 2011.

3.

STRUKTUR ORGANISASI UPT PUSKESMAS S/D TAHUN 2011.

4.

URAIAN TUGAS.

5.

DAFTAR NOMINATIF PEGAWAI DAN DAFTAR URUTAN KEPANGKATAN.

6.

POTO COPY ABSENSI PERIODE 1 JANUARI 2011 S/D TANGGAL SAAT DILAKUKAN
PEMERIKSAAN.

7.

SK BENDAHARA OPERASIONAL PUSKESMAS.

8.

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN RUTIN TRIWULANAN UPT PUSKESMAS.

9.

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN DANA KLAIM JAMKESDA TRIWULAN.

10. LAPORAN JAMKESMAS TAHUN 2010

11. LAPORAN DANA BANTUAN OPERSIONAL KESEHATAN (BOK) TAHUN 2010.
12. REKENING KORAN PEMBANTU BENDAHARA PENGELUARAN UPT PUSKESMAS.
13. SK BENDAHARA PENERIMAAN.
14. SK PENGELOLA BARANG.

15. LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO) DAN LB1.
16. RENCANA KERJA ANGGARAN (RKA) TAHUN 2011.
17. LAPORAN REALISASI RKA TAHUN 2011.
18. DAFTAR ASET PUSKESMAS TAHUN 2011.

Kuala Kapuas,

April 2011

Mengetahui :
Plt. INSPEKTUR PEMBANTU WILAYAH IV

KETUA TIM PEMERIKSA

Yanmarto,SH,M.Hum
NIP. 19710101199803 1018

HERIBOWO, SH
NIP. 19640607 198608 1 005

- 17 -

- 18 -

- 19 -

C.

URAIAN TEMUAN

1. .
.
.
.
.
.

- 20 -

KKP
IKHTISAR
UPT PUSKESMAS
Nomor :
Tanggal dan Nomor PKP
Langkah kerja nomor
SKPD / Kantor / Program
Obyek yang diperiksa
Periode yang diperiksa

:
:
:
:
:

3/1/..../I.11

PKP.
/Irbanwil I/2011
...............................................
UPT PUSKESMAS MANDOMAI
KEBIJAKAN DAERAH
............................ s/d ..............................
- 21 -

Disusun oleh / tanggal / paraf

Direviu oleh/tanggal / paraf

:
:

......................................
Yanmarto, SH, M.Hum /

a. Program Kerja Puskesmas Tahun 2011

b.
c.
d.
e.

Pelaksanaan Upaya Kesehatan Wajib

Pelaksanaan Usaha Kesehatan Pengembangan
Pelaksanaan Program daerah untuk Pelayanan Kesehatan Gratis
Hambatan pelaksanaan kebijakan daerah dan langkah mengatasinya.

Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan pasal 56 mengatur bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat, disingkat Puskesmas, adalah
Organisasi fungsional yang menyelenggarakan upaya kesehatan yang bersifat menyeluruh, terpadu, merata, dapat diterima dan terjangkau oleh masyarakat, dengan
peran serta aktif masyarakat dan menggunakan hasil pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi tepat guna, dengan biaya yang dapat dipikul oleh pemerintah dan
masyarakat.
Upaya kesehatan tersebut diselenggarakan dengan menitikberatkan kepada pelayanan untuk masyarakat luas guna mencapai derajad kesehatan yang optimal, tanpa
mengabaikan mutu pelayanan kepada perorangan. Puskesmas berfungsi sebagai :
1. Pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan.
2. Pusat pemberdayaan keluarga dan masyarakat.
3. Pusat pelayanan kesehatan strata pertama.
Ditingkat Kabupaten kebijakan daerah tentang pelayanan kesehatan didasarkan pada kewenangan daerah dalam bidang kesehatan. Hal tersebut tertuang dalam
Peraturan Daerah No. 1 Tahun 2006 tentang Urusan Pemerintahan Kabupaten Kapuas. Dalam implementasinya diuraikan sebagai berikut :
1) Pelaksanaan Upaya Kesehatan Wajib
a) Upaya Promosi Kesehatan ........................................................................
b) Upaya Kesehatan Ibu dan Anak termasuk Keluarga Berencana ........................................................................
c) Upaya Perbaikan Gizi ........................................................................
d) Upaya Kesehatan Lingkungan ........................................................................
e) Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular ........................................................................
f) Upaya Pengobatan ........................................................................
2) Upaya Kesehatan Pengembangan
Sebagai Puskesmas (Perawatan/Rawat Jalan), Upaya Kesehatan Pengembangan dilaksanakan melalui :
a) Upaya Kesehatan Sekolah ................................................................................................
b) Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat................................................................................................
c) Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut ................................................................................................
d) Upaya Kesehatan Jiwa ................................................................................................
e) Upaya Kesehatan Mata ................................................................................................
- 22 -

f) Upaya Kesehatan Usia Lanjut ................................................................................................

g) Pelayanan UGD dan Rawat Inap (K. Bersalin) ................................................................................................
3) Program Pemberian Pelayanan Kesehatan Dasar Bebas Biaya (Gratis)

1.

Sebagai bentuk implementasi kebijakan daerah dibidang kesehatan Bupati Kapuas telah menerbitkan Peraturan Bupati Kapuas Nomor : 9/Dinkes Tahun 2009
tentang Pemberian Pelayanan Kesehatan Dasar Bebas Biaya (Gratis) di Kabupaten Kapuas. Pemberian Pelayanan Kesehatan Dasar Bebas Biaya (Gratis) kepada
seluruh penduduk Kabupaten Kapuas yang tidak termasuk sebagai peserta Jamkesmas bagi keluarga miskin, Askes maupun Jamsostek yang dilaksanakan di
Puskesmas dan jajarannya. Pembiayaan program ini bersumber dari dana Jamkesda Kabupaten Kapuas.
Jenis pelayanan gratis yang diatur tersebut berjumlah 11 (sebelas) jenis pelayanan meliputi :
Konsultasi medis dan pelayanan kesehatan.
2. Pemeriksaan fisik.
3. Laboratorium sederhana dan puskesmas atas indikasi dokter.
4. Tindakan medis sederhana.
5. Pemeriksaan dan pengobatan gigi.
6. Pemeriksaan ibu hamil/nifas/menyusui, bayi dan balita.
7. Pemberian obat-obatan sesuai ketentuan.
8. Pelayanan keluarga berencana (tidak termasuk biaya alat kontrasepsi) dan penanganan efek sampingnya.
9. Pelayanan gawat darurat.
10. Paket pelayanan rawat inap.
11. Pertolongan persalinan.
Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap pelaksanaan kebijakan daerah dibidang kesehatan terutama berkaitan dengan Pemberian Pelayanan Kesehatan Dasar Bebas
Biaya (Gratis), dapat disimpulkan bahwa Puskesmas............................................... sebagian besar telah menjalankan kebijakan tersebut sesuai kemampuan kapasitas
dan sumberdaya puskesmas.
Jenis pemberian pelayanan kesehatan Dasar Bebas Biaya (Gratis) yang dapat dilaksanakan oleh Puskesmas .......................... sebagai Puskesmas .................................
mencakup jenis kesehatan pelayanan sebagai berikut :
1. .........................................................................................
2. .........................................................................................
3. .........................................................................................
4. .........................................................................................
5. .........................................................................................
6. .........................................................................................
7. .........................................................................................
8. .........................................................................................
9. .........................................................................................
- 23 -

Selama periode yang diperiksa ................................... s/d ....................................... (ditemukan/ tidak ditemukan) adanya Kejadian Luar Biasa (KLB) dilingkungan
wilayah kerja UPT Puskesmas ........................................
Sedangkan 10 (Sepuluh) Penyakit Menonjol data per-................................ diuraikan sebagai berikut :
NO.

NAMA PENYAKIT

JUMLAH KASUS

(2)

(3)

(1)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Ispa
Gastritis
Rheumatik
Hypertensi
TB Paru
Alergi Kulit
Diare
Typoid
Gangguan Gigi
Penyakit Usus
JUMLAH KASUS PER PEBRUARI 2011

SIMPULAN : Implementasi Kebijakan Daerah cukup baik, meliputi :

1. .............................................................
2. .............................................................
3. .............................................................
DATA PENDUKUNG TERLAMPIR.

- 24 -

KKP
IKHTISAR
UPT PUSKESMAS
Nomor :
Tanggal dan Nomor PKP
Langkah kerja nomor
SKPD / Kantor / Program
Obyek yang diperiksa
Periode yang diperiksa
Disusun oleh / tanggal / paraf

:
:
:
:
:
:

4/1/....../I.11

PKP.
/Irbanwil I/2011
...............................................
UPT PUSKESMAS MANDOMAI
KELEMBAGAAN DAERAH
............................ s/d ..............................
....................................
- 25 -

Direviu oleh/tanggal / paraf

1.

a.
b.
c.
d.
e.
2.

Yanmarto, SH, M.Hum /

DATA UMUM SKPD

Nama UPT Puskesmas
Kode UPT Puskesmas
Jenis UPT Puskesmas
Alamat
:
Dasar Hukum Operasional

: .
: .
: UPT Puskesmas Rawat Jalan/Perawatan
.
: Peraturan Bupati Nomor 30 Tahun 2009 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis
Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas, Tugas dan Fungsi UPT Puskesmas.

KEDUDUKAN TUGAS DAN FUNGSI PUSKESMAS

Berdasarkan Peraturan Bupati Nomor 30 Tahun 2009 tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten Kapuas, tugas dan fungsi UPT Puskesmas adalah sebagai berikut :
1.1. Kedudukan
1) UPT Dinas Kesehatan merupakan unsur pelaksana teknis operasional Dinas Kesehatan Daerah dipimpin oleh seorang Kepala yang berada dibawah dan
bertanggungjawab kepada Kepala Dinas Kesehatan.
2) UPT Dinas Kesehatan yang mempunyai wilayah kerja Kecamatan dalam pelaksanaan tugasnya secara operasional dikoordinasikan oleh Camat.

1.2. Tugas Pokok

UPT Puskesmas
tugasnya.

mempunyai tugas pokok melaksanakan sebagian tugas Dinas Kesehatan daerah secara teknis operasional sesuai dengan lingkup

1.3. Fungsi
1) Penyusunan bahan perumusan kebijakan teknis sesuai dengan lingkup tugasnya.
2) Pelaksanaan Pelayanan Umum.
3) Pelaksanaan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Dinas Kesehatan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap kedudukan, tugas dan fungsi Puskesmas disimpulkan ..........................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

- 26 -

3. SUSUNAN STRUKTUR ORGANISASI :

1.

Kepala Puskesmas : ............................................

NIP. ....................................................................

2. Tata Usaha : ................................../NIP. .......................................

a. Kepegawaian/Administrasi/Inventaris
.........................
.........................
b. Keuangan
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
c. Perencanaan/Urusan Umum/URT
.........................
d. SP2TP
.........................

3.

Kepala Unit :
a. Kepala Unit I Pemberantasan Penyakit Menular :
1) Imunisasi
:
.........................
2) Kusta
:
.........................
3) Arbovirus
:
.........................
4) Filaria
:
.........................
5) Rabies
:
.........................
6) Diare
:
.........................
7) Ispa
:
.........................
b. Kepala Unit II Peningkatan Kesehatan Keluarga :
1) Gizi
: .........................
2) KIA/KB
: .........................
.........................

- 27 -

 .........................
.........................
3) Promkes
:
.........................
.........................
c. Kepala Unit III Pemeliharaan Kesehatan :
1) Loket Kartu :
.........................
.........................
.........................
2) Poliklinik :
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................
.........................

3) Kesehatan Gigi dan Mulut :

.........................

d. Kepala Unit IV Kesling, PKM dan PSM :

1) Kesling :
.........................
.........................
2) PKM : .........................
3) PSM :
.........................
.........................
4) Perkesmas : .........................
5) UKS/UKGS :

- 28 -

 .........................
.........................

e. Kepala Unit V Penunjang :

1) Laboratorium :
.........................
.........................
2) Farmasi :
.........................
.........................
4.

Puskesmas Pembantu :
a. Pustu Sei Kayu : .........................
b. Pustu ............................... : .........................
c. Pustu ............................... : .........................
d. Pustu ............................... : .........................
e. Pustu ............................... : .........................
f.

Pustu ............................... : .........................

g. Pustu ............................... : .........................

h. Puskesdes ............................... : .........................
i.

Puskesdes ............................... : .........................

j.

Puskesdes ............................... : .........................

k. Puskesdes ............................... : .........................

l.

Puskesdes ............................... : .........................

m. Puskesdes ............................... : .........................

n. Puskesdes ............................... : .........................
Semua Jabatan Struktur maupun Jabatan Fungsional dilingkungan Puskesmas telah terisi / belum terbagi habis sesuai kebutuhan dan ketentuan yang berlaku.
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

- 29 -

4. URAIAN TUGAS .. sudahdibuat / belum

Catatan terhadap pelaksanaan uraian tugas :
.
.
.

KKP
IKHTISAR
UPT PUSKESMAS
Nomor :
Tanggal dan Nomor PKP
Langkah kerja nomor
SKPD / Kantor / Program
Obyek yang diperiksa
Periode yang diperiksa
Disusun oleh / tanggal / paraf

:
:
:
:
:
:

5/1/....../I.11

PKP.
/Irbanwil I/2011
...............................................
UPT PUSKESMAS MANDOMAI
PEGAWAI DAERAH
............................ s/d ..............................
....................................
- 30 -

Direviu oleh/tanggal / paraf

Yanmarto, SH, M.Hum /

1.
Kekuatan Pegawai dilingkungan UPT Puskesmas terdiri dari :
- PNS
:
orang
- Pegawai Honorer
:
orang
Jumlah pegawai keseluruhan
2.

orang

Penempatan Pegawai

Sesuai Peraturan Pemerintah RI No.32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan yang seharusnya ada di Puskesmas meliputi Tenaga Medis, Kesehatan
Masyarakat (Penyuluh Kesehatan, Sanitarian), Tenaga Gizi, Tenaga Keperawatan,
Farmasi,
dan Teknisi Medis (Analis dan Perawat Gigi).
Catatan terhadap penempatan PNS :

3.

Tata Usaha Kepegawaian

Tata usaha kepegawaian sudah dijalankan dengan tertib hal tersebut ditandai dengan :

Daftar Urut Kepangkatan (DUK) .ada/tidak ada

Buku Kendali Cuti, UKP, Kenaikan Gaji Berkala ada/tidak ada.
4.

Disiplin Pegawai
Disiplin PNS periode 1 Januari 2011 s/d terakhir pemeriksaan
...................................................................................
..
..

- 31 -

..
PNS yang melanggar disiplin :
Nama :
NIP :
Jenis pelanggaran : .
Proses Penanganan : ......................................................................................... (Sedang Diproses/Sdh diproses/ Telah dikenakan Sanksi)

SIMPULAN : ..............................................
DATA PENDUKUNG TERLAMPIR.

KKP
IKHTISAR
UPT PUSKESMAS
Nomor :
Tanggal dan Nomor PKP
Langkah kerja nomor
SKPD / Kantor / Program
Obyek yang diperiksa
Periode yang diperiksa
Disusun oleh / tanggal / paraf
Direviu oleh/tanggal / paraf

:
:
:
:
:
:
:

6/1/...../I.11

PKP.
/Irbanwil I/2011
...............................................
...............................................
KEUANGAN DAERAH
............................ s/d ..............................
....................................
Yanmarto, SH, M.Hum /
- 32 -

1. PENGELOLAAN DANA OPERASIONAL

1.

2.

Bendahara :
Nama :

...

NIP

...

SK

...

Sisdur Pengelolaan Kas Puskesmas :

Ruang khusus Bendaharawan : Ada/tidak ada.
Brankas : Ada/Tidak ada
Penggunaan Brankas : difungsikan/tidak difungsikan.

3.

Rencana Kerja Anggaran SKPD telah dibuat dan telah dituangkan didalam Dokumen pelaksanaan anggaran SKPD (DPA-SKPD) UPT Puskesmas. Anggaran yang
ditetapkan dalam DPA untuk tahun 2009 berjumlah Rp. ,00,-

Belanja Langsung :
Rp.,00, Belanja Tidak Langsung : Rp.
,00,4.

Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap BKU yang dibuat oleh bendahara pengeluaran dapat diuraikan realisasi penerimaan dan pengeluaran periode 1
. s/d .. sebagai berikut :
Penerimaan
:
Rp. ..,00
Pengeluaran
:
Rp. ..,00
Saldo buku
:
Rp. ..,00
Saldo Kas
:
Rp. ..,00
Perbedaan
:
Rp. ..,00
Perbedaan . disebabkan karena ...................................................................
....................................................................................................................................
Catatan dalam cara menguasai kas :
.

- 33 -

.
.
.
Catatan terhadap bukti penerimaan dan pengeluaran keuangan :
.
.
.
.
Berdasarkan pemeriksaan terhadap pelaksanaan kewajiban perpajakan, dari dokumen
s/d . Realisasi pajak dalam buku pajak PPh, PPn serta PPI sebagai berikut :
a. Penerimaan : Rp. ,00
b. Pengeluaran : Rp. ,00
c. Saldo buku
: Rp. ,00

setoran pajak serta buku pajak periode ..

5. PENGELOLAAN GAJI
1.
Nama
NIP
SK

2.

:
:
:

Bendahara Penerimaan:
..
..
..
Sisdur pengelolaan gaji Puskesmas :

Ruang khusus Bendaharawan Penerimaan : Ada/tidak ada.

Brankas Bendaharawan Penerimaan : Ada/Tidak ada
Penggunaan Brankas Bendaharawan Penerimaan : difungsikan/tidak difungsikan.

3.

Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap BKU dan bukti setor yang dikelola oleh bendahara gaji dapat diuraikan realisasi penerimaan dan
penyetoran periode 1 . s/d .. sebagai berikut :

- 34 -

Penerimaan
Penyetoran
Saldo buku
Saldo Kas
Perbedaan

a.
b.
c.
d.
e.

:
:
:
:
:

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

..,00
..,00
..,00
..,00
..,00

Catatan dalam cara menguasai kas penerimaan dan bukti-bukti penerimaan dan penyetoran:
.
.
.
.

6. PENGELOLAAN PENERIMAAN DAERAH

1.
Nama
NIP
SK
2.

:
:
:

Bendahara Penerimaan:
..
..
..
Sisdur pengelolaan kas Kecamatan :

Ruang khusus Bendaharawan Penerimaan : Ada/tidak ada.

Brankas Bendaharawan Penerimaan : Ada/Tidak ada
Penggunaan Brankas Bendaharawan Penerimaan : difungsikan/tidak difungsikan.

3.

Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap BKU dan bukti setor yang dikelola oleh bendahara Penerimaan dapat diuraikan realisasi penerimaan dan
penyetoran periode 1 . s/d .. sebagai berikut :

- 35 -

Penerimaan
Penyetoran
Saldo buku
Saldo Kas
Perbedaan

a.
b.
c.
d.
e.

:
:
:
:
:

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

..,00
..,00
..,00
..,00
..,00

Catatan dalam cara menguasai kas penerimaan dan bukti-bukti penerimaan dan penyetoran:
.
.
.
.

7. PENGELOLAAN DANA JAMKESDA

1.
Nama
NIP
SK

2.

:
:
:

Bendahara Pengelola Jamkesda :

..
..
..
Sisdur pengelolaan kas Jamkesda :

Ruang khusus Bendaharawan Penerimaan : Ada/tidak ada.

Brankas Bendaharawan Penerimaan : Ada/Tidak ada
Penggunaan Brankas Bendaharawan Penerimaan : difungsikan/tidak difungsikan.

- 36 -

3.

Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap BKU dan bukti setor yang dikelola oleh bendahara Pengelola Jamkesda dapat diuraikan realisasi
penerimaan dan penyetoran periode 1 . s/d .. sebagai berikut :
a.
Penerimaan
:
Rp.
..,00
b.
Penyetoran
:
Rp.
..,00
c.
Saldo buku
:
Rp.
..,00
d.
Saldo Kas
:
Rp.
..,00
e.
Perbedaan
:
Rp.
..,00
Catatan dalam cara menguasai kas penerimaan dan bukti-bukti penerimaan dan penyetoran:
.
.
.
.

KKP
IKHTISAR
UPT PUSKESMAS
Nomor :
Tanggal dan Nomor PKP
Langkah kerja nomor
SKPD / Kantor / Program
Obyek yang diperiksa
Periode yang diperiksa
Disusun oleh / tanggal / paraf

:
:
:
:
:
:

7/1/...../I.11

PKP.
/Irbanwil I/2011
...............................................
...............................................
BARANG DAERAH
............................ s/d ..............................
..................................... /
- 37 -

Direviu oleh/tanggal / paraf

..................................... /

1. Penunjukan dan Pengangkatan Pengelola Barang :

Nama

..

NIP

..

SK

..

2. Penatausahaan Barang Inventaris

a) Buku Inventaris Barang ada/tidak ada

b) Kartu Inventaris Barang (KIB) format a, b, c, d ada/tidak ada
c) Kartu Inventaris Ruangan (KIR) ada/tidak ada
3. Pengujian Fisik Barang Inventaris
a)

Teknik pengujian barang Inventaris ..................................... (Sampel/Populasi)

b)

Lokasi Barang ..................................................

c)

Keadaan Barang .............................................

Kondisi barang inventaris :

Tanah:
Bangunan:

Kantor : Meja ..... Buah, Kursi ..... buah dan ..... buah lemari.
Barang inventaris lainnya :

- 38 -

....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Catatan terhadap pengelolaan barang inventaris :
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
4. Pengelolaan Aset Daerah
a) Realisasi Belanja Modal Tahun 2011 : Rp. .......................
b) Daftar Aset Daerah Tahun 2011 : Rp. ..............................
c) Pelaporan data aset daerah ke bagian perlengkapan Setda Kab. Kapuas (Sudah/belum), bila belum apa kendalanya
.....................................................................................................................................
......................................................................................................................................

5. Pengelolaan Persediaan Obat dan Perbekalan Kesehatan :

Petugas Gudang Obat dan Perbekalan Kesehatan Puskesmas :
Nama

..

NIP

..

SK

..

Penilaian terhadap Pengelolaan Persediaan Obat dan Perbekalan Kesehatan :

Berdasarkan UU No : 23 tahun 1992 tentang Kesehatan dan Pedoman Pengelolaan Obat di Puskesmas :
Petugas Gudang Obat di Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan Pengendalian penggunaan persediaan dan melakukan Pencatatan dan pelaporan serta Menjaga
mutu dan keamanan obat dan perbekalan kesehatan.

- 39 -

 Sisdur penerimaan, pengeluaran dan pencatatan persediaan obat :

Catatan terhadap pelaksanaan pencatatan dan pelaporan persediaan obat dalam Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat (LPLPO) dan LB1 dan
kesesuainya dengan fisik obat digudang ..................................................................
................................................................................................................................
...............................................................................................................................
Perlakuan terhadap obat Bius/Obat bersifat Psikotropika ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Pengelolaan Obat kedaluarsa ...........................ada/tidak ada.
Klasifikasi Obat ................... ada/tidak ada.
Simpulan Pengelolaan Persediaan Obat dan Perbekalan Kesehatan : ..........................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

- 40 -