Hojas Clnicas de Salud Mental

2 Consideraciones Introductorias en Clnica, Psicopatologa, Nomenclatura y Clasificacin.

Juan Carlos Ferrali* A. Clnica y psicopatologa
La clnica consiste en el estudio del enfermo y su tratamiento. Es esencialmente prctica y personalizada. Desde sus orgenes procur aproximar al mdico de manera ingenua, no prejuiciosa y desprevenida al paciente. Es clsico decir que el abordaje clnico se ocupa de los enfermos, no de las enfermedades. Esa aproximacin permite la captacin de indicios, provenientes de una realidad compleja, generando un conocimiento integrado y, la mayora de las veces, de carcter abductivo. Y este es el momento crucial de la clnica, la recepcin de los primeros elementos para el diagnstico. Acostumbramos a decir que el diagnstico es el paso inicial de un adecuado tratamiento. Esos primeros elementos nos permiten construir hiptesis sobre un ms all de lo observable. Hiptesis sobre organizaciones en superficie y profundidad, en un momento transversal de su desarrollo longitudinal. Veamos en el siguiente cuadro el resumen de aquello que estamos diciendo: Clnica
CAPTACIN DE INDICIOS DE UNA REALIDAD COMPLEJA PRODUCCIN DE CONOCIMIENTO INTEGRADO Y ABDUCTIVO FORMULACIN DE HIPTESIS SOBRE ORGANIZACIONES O EN SUPERFICIE Y PROFUNDIDAD o DE FORMA TRANSVERSAL Y LONGITUDINAL

El indicio es un signo. Es algo que significa otra cosa, que denominamos objeto. Vale decir que un signo es un representante de un objeto de conocimiento. En medicina se habla de sntomas y signos. Tradicionalmente se distingui entre sntomas, que son los referidos por el paciente como fruto de su experiencia subjetiva, y signos propiamente dichos, que son aquellos que el mdico identifica y reconoce durante el examen del paciente. Los mdicos que se consagraron, desde el origen de la medicina en Jonia, seis siglos antes de JC, al estudio del lenguaje de las enfermedades, fundaron la semiologa o semitica mdica. Este ltimo trmino, semitica, viene de semein, y quiere decir produccin de sentido, de significacin. Qu quiere decir abduccin?. El concepto ha sido propulsado por el fundador de la semitica, Charles Peirce, quien plante tres formas de conocimiento: Deduccin Induccin Abduccin

* Subdirector de la Carrera de Especialistas en Psiquiatra. Profesor Titular de Clnica Psiquitrica. Unidad Docente APSA. Facultad de Medicina UBA.

Sabemos que mediante la deduccin vamos desde premisas generales al hecho singular y que, mediante la induccin, los hechos singulares nos permiten construir formulaciones de carcter general. La abduccin constituye el conocimiento conjetural, el nexo posible entre un observable y un inferible. Es la base del acto de conocer en clnica. Pero no solamente en clnica. Los investigadores policiales proceden de la misma forma, indagando pistas que

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conducen a develar hechos. El cazador primitivo reconoca, a travs de las huellas, a su objetivo. Peirce va ms all. Afirma que la percepcin es, esencialmente, un proceso abductivo. Dice Umberto Eco en Signo: Segn Peirce, la abduccin es la forma ms inmediata del razonamiento inferente, es una hiptesis construida sobre la base de premisas inciertas, que exige que sea comprobada por medio de inducciones sucesivas y de controles deductivos, pero se postula ya como signo revelador y contiene virtualmente en germen sus desarrollos propios. Hemos afirmado, a su vez, que en clnica conocemos una realidad compleja que se nos presenta de manera integrada. Y que se trata del conocimiento de una persona particular y concreta, en este caso el paciente. A partir de ese contacto inicial se establece un juego dialctico de idas y vueltas, de construcciones y deconstrucciones hipotticas. Se busca el diagnstico, y esto exige un conocimiento de lo general, una psicopatologa, en el sentido del estudio de la vida psquica anmala. En psicopatologa procuramos conocer las leyes generales que rigen la patologa de los fenmenos psquicos o mentales, a travs de la investigacin. Dividimos la psicopatologa en dos grandes sectores: psicopatologa descriptiva y psicopatologa analtica. La psicopatologa descriptiva procura caracterizar con precisin los hechos de la vida psquica anmala, tanto desde el punto de vista general, estudiando las grandes funciones (atencin, memoria, percepcin, etc.), cuanto desde el punto de vista especial, estudiando los cuadros en que se organizan regularmente los fenmenos patolgicos, su presentacin y evolucin. Estos cuadros han merecido diferente concepcin de acuerdo al nivel epistemolgico que los define. Se habla, a veces de enfermedad, y otras de trastorno. Ambos trminos son diferentes y merecen alguna precisin, que haremos ms adelante. La psicopatologa analtica trata de establecer las leyes que rigen la produccin de los fenmenos que nos presenta la psicopatologa descriptiva. Estudia causas y mecanismo de accin de dichas causas (etiopatogenia). La etiopatogenia nos remite a la integracin de factores biolgicos, psicolgicos y sociales. La psicopatologa es una ciencia. La clnica es una actividad profesional, ejercida por el psiquiatra o psiclogo, en un vnculo con otro, paciente, con el fin de proporcionarle una ayuda particular que denominamos cura. Pues bien, una vez arribado al diagnstico, hemos de establecer un tratamiento que corrija las anomalas evidenciadas en el examen del paciente. Llamamos teraputica al estudio metdico y cientficamente fundado del tratamiento que proporcionamos a las evidencias psicopatolgicas llamadas enfermedades o trastornos. La teraputica se compone de diversas ramas: neuropsicofarmacologa, psicoterapia, musicoterapia, etc. La clnica, que es el acontecer del proceso diagnstico-teraputico, en el seno del vnculo terapeuta-paciente singular y concreto, se nutre pues de dos cuerpos referenciales de base cientfica: Psicopatologa Teraputica

Pero, su vez, el hecho clnico ocurre en un determinado contexto sociocultural, dentro del marco institucional pertinente (cnsultorio, servicio hospitalario, etc.). Es imposible atender debidamente a un paciente, de manera vlida y confiable, sin tener como sostn un marco referencial constituido por: Una base psicopatolgica amplia Conocimiento de los fundamentos cientficos de la teraputica y de las reglas de aplicacin de sus componentes Adecuado manejo de los aspectos institucionales Comprensin de los elementos sociales y culturales indispensables Hete aqu, pues que la clnica, esa vida de lo particular en el vnculo nico e irrepetible del encuentro mdico-paciente, en algn espacio, inscripto dentro de la parbola histrica del acontecer temporal; la clnica digo, no es sin el conocimiento general de la psicopatologa y la teraputica. La inclusin de lo singular en lo general y la vuelta para cumplir su misin es parte de una espiral interminable.

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B. Dao, diagnstico, enfermedad y trastorno
Desde los orgenes de la humanidad el hombre ha procurado preservarse de los daos naturales que amenazaron la vida y el bienestar. El reconocimiento de los mismos estuvo indisolublemente ligado a las formas de neutralizarlos. El concepto de enfermedad ha sido una de las construcciones socioculturales ms trascendentes, para representar hechos y fenmenos naturales. Esa informacin, generada a punto de partida de una representacin, adquiri validez en funcin de su utilidad teraputica. Pues bien, de eso trata el diagnstico. Se trata de una representacin sinptica de una condicin clnica, eficiente, informativa y teraputicamente til. Qu es aquello que diagnosticamos?. La medicina desarroll a lo largo de su historia el concepto de enfermedad, entendida cmo una alteracin en el curso de la vida humana que implica siempre las mismas causas (etiologa); actuando con iguales mecanismos (patogenia); con motivo de lo cual se afecta algn aspecto de la base orgnica (alteracin orgnica evidenciable); producto de lo cual la alteracin se expresa a travs de un lenguaje tpico (cuadro clnico); librada a su fuerza espontnea, tiende a un determinado curso (evolucin); y adems responde a la implementacin de un conjunto de medios de tratamiento (teraputica). En el cuadro siguiente podemos apreciar en forma resumida los criterios que sustentan la nocin de enfermedad. El punto 3, aquel que se refiere a la alteracin orgnica evidenciable, ha sido siempre el lugar de la mnima resistencia de la psiquiatra con relacin a las otras ESPEcialidades mdicas. En efecto, las dos grandes entidades nosolgicas llamadas psicosis funcionales, esquizofrenia y psicosis manaco-depresiva, no arrojaron luz en estos terrenos hasta pocas muy recientes. Y ni que decir de todos los problemas encuadrados bajo el concepto de neurosis. La demostracin de la base orgnica de las enfermedades mentales fue una enorme dificultad para la psiquiatra. Sigue siendo motivo de controversia. Por ello los acuerdos diagnsticos se encaminaron hacia una nocin de menor rigor, como es la de trastorno. Qu es un trastorno?. Bsicamente, en forma primera y elemental, un sndrome, conformado por un conjunto tpico de sntomas, que aparecen de ordinario con caracterstica regularidad. El trastorno implica tres cosas: Presencia de un malestar, un grado de sufrimiento psquico, que constituye el factor subjetivo referido por el propio paciente. Alteracin de los rendimientos del individuo, por cuestiones deficitarias, y que es el factor objetivo develado por el examinador. Existencia de un riesgo. Riesgo de sufrir mayor malestar, mayores alteraciones en el rendimiento y an el riesgo de perder la vida. Se trata del factor potencial, ligado a las posibilidades evolutivas. Las construcciones gnoseolgicas de enfermedad y trastorno, han constituido aportes de probada eficiencia, muy contundentes, para la vida del hombre. Contribuyeron a prolongar la vida y favorecieron la calidad de la vida. Pero, todo tiene su efecto colateral, indeseable, por otra parte. Es lo propio de cualquier instrumento en manos del ser humano. As la llamada medicalizacin de la sociedad ha influido de manera muy diversa y, a veces, negativamente en el desarrollo humano. Este anlisis no alcanza para desestimar el aporte mencionado. Como psicopatlogos, continuaremos persistiendo en nuestro menester de diagnosticar con precisin, sobre la base de un marco referencial terico, como primer paso de un debido tratamiento. Y como clnicos, realizaremos nuestra misin en un vnculo humano y profesional con el paciente sin-

Enfermedad
Concepto unitario en lo referente a: Etiologa Patogenia Alteracin orgnica evidenciable Cuadro clnico Evolucin Teraputica

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gular, sujeto de su historia, en una relacin que ser nica e irrepetible. El diagnstico es construccin conceptual y proceso de conocimiento. Ese proceso de conocimiento identifica casos susceptibles de caber en dicha construccin de conceptos. Dichos casos pueden ser identificados en el campo de la consulta, en el mbito del consultorio profesional, o en el campo comunitario, mbito donde tiene lugar la vida del hombre. Tendremos pues dos tipos diferentes de diagnstico, clnico y epidemiolgico, segn podemos ver en este grfico. y elemental. La medicina ha estado muy influenciada por el proceso llevado a cabo por Linneo, en el siglo XVIII, en las ciencias naturales que le permiti nomenclar y clasificar a todas las especies vivientes. La disciplina que Linneo perfeccion, con tal grado de desarrollo, se denomina taxonoma. Vamos a sintetizar en el cuadro siguiente los trminos que hemos estado trabajando.

Nomenclatura y Clasificacin *Nomenclatura

Listado de nombres de sntomas, trastornos y/o enfermedades

Diagnstico
* Proceso de construccin conceptual a punto de partida de la experiencia - Enfermedades - Trastornos * Proceso de identificacin de los casos susceptibles de caber en dicha construccin - Clnico (Reconocimiento de casos en la consulta) - Epidemiolgico (Reconocimiento de casos en la comunidad)

*Sistema clasificatorio
Conjunto de clases en las que pueden ubicarse fenmenos u objetos

*Clasificacin
Ordenamiento de determinados objetos de estudio, basndose en sus relaciones

C. Nomenclatura y Clasificacin
La nomenclatura es un listado de nombres de sntomas, trastornos y/o enfermedades. Llamamos clasificar a una actividad consistente en el hecho de ordenar fenmenos u objetos de acuerdo a sus caractersticas. Cuando ese proceso se realiza obedeciendo a ciertas reglas, principios y lineamientos establecidos, hablamos de una sistemtica. La clasificacin de los trastornos mentales persigue el objetivo de ser sistemtica. A travs del ordenamiento de los objetos de estudio, sobre la base de sus relaciones, una clasificacin permite favorecer la comunicacin dentro de una ciencia, facilitando el trabajo con aquellos objetos que se estudian. Es una fuente de conceptos para la elaboracin terica, que reduce las cargas cognitivas de los mismos, mediante la simplicidad de medios. A travs de la nomenclatura y la clasificacin se transmite informacin, a la par que, en virtud de lo expuesto, se posibilita la investigacin. Toda la disciplina de clasificar y ordenar los objetos de estudio de una ciencia, es bsica

Propsitos de una clasificacin

Comunicacin dentro de una ciencia Facilitar el trabajo con los objetos de estudio Constituye una fuente de conceptos para la teora Reduce la carga cognitiva de los conocimientos Transmite eficientemente informacin Posibilita la investigacin

A fines de siglo pasado, Emilio Kraepelin desarroll un sistema clasificatorio de las enfermedades mentales, alguno de cuyos principios siguen perdurando en nuestros das. Durante el transcurso del siglo XX se llevaron a cabo mltiples propuestas de clasificar sistemticamente los problemas mentales. Dos trabajos han prosperado y constituyen los sistemas vigentes, en el mbito Inter.nacional, actualmente. Ellos son:

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El sistema CIE (Clasificacin

Internacional de las Enfermedades), obra de la

Organizacin Mundial de la Salud (OMS) El sistema DSM (Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorders), realizado por la

Asociacin Americana de Psiquiatra (APA)

Una clasificacin internacional debe ser abarcativa del universo de fenmenos que pretende encuadrar, y bien definida, con lmites precisos entre los diferentes fenmenos. Adems, su naturaleza de lenguaje intra e interciencias, la obligarn a respetar los diferentes marcos tericos y escuelas, por lo cual ha de ser un fruto del consenso. Debe exhibir atributos de confiabilidad y validez, que merecern mayores precisiones posteriores. Y por ltimo tiene que compatibilizar con clasificaciones anteriores y extrasectoriales.

Clasificacin de Enfermedades, Traumatismos y Causas de Muerte (CIE-6). Con la publicacin de la CIE-7, en 1955, se desarrolla una Seccin, la V, dedicada a Trastornos Mentales, con 26 categoras de tres dgitos. Diez aos ms tarde aparece la CIE-8, que contiene un Captulo V de Trastornos Mentales. El glosario de dichos trastornos se publica en 1974 y al ao siguiente aparece la CIE-9, de la que su Captulo V presenta 30 categoras de tres dgitos. Finalmente, en 1989 se adopta la Clasificacin Estadstica Internacional y Problemas de Salud, en su dcima revisin (CIE-10). El Captulo V, de Trastornos Mentales y del Comportamiento contiene 78 categoras de tres caracteres (F00-F99). Algunos aos despus es traducida al espaol.

Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales

En 1952 aparece la primera edicin del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-I), de la Asociacin Americana de Psiquiatra (American Psychiatric Association-APA). Ao importante para la psiquiatra, precisamente en l, se descubre el poder antipsictico de la clorpromazina. Esta clasificacin est influida por los conceptos de Adolf Meyer, que consideraba que los trastornos mentales eran producto de las reacciones de la personalidad frente a factores biolgicos, psicolgicos y sociales. En 1968 entra en vigencia la segunda edicin (DSM-II), en la cual se procur establecer una correspondencia con la 8va. Revisin de la CIE, que aparece en el mismo ao. El objetivo de compatibilizar las Clasificaciones Internacionales trataba de cumplirse, as como el logro de consensos en un contexto terico plural. En 1980 se produce la aparicin del DSM-III, que marca un importante punto de inflexin por las profundas reformas que encara. El Comit encargado de su preparacin haba sido designado en 1974, tratando de compatibilizarlo con la CIE-9, cuya aparicin estaba programada para 1979. Esto no fue posible pues algunos aspectos de la CIE-9 no parecan aptos para la investigacin y la clnica.

Antecedentes de los sistemas de Clasificacin Internacional

Clasificacin Internacional de las Enfermedades
En 1853 se realiz la primera Conferencia Internacional sobre Estadsticas y cuatro dcadas ms tarde se adopt la Clasificacin Internacional de Causas de Muerte. Entre 1900 y 1929 se efectuaron las revisiones 1 a 4 de la misma con intervalos regulares de tiempo. Antes de la segunda guerra mundial, en 1938 se publica la 5ta. Revisin, que contiene una categora, la nmero 84, dedicada a las enfermedades y deficiencias mentales. Se consideran cuatro problemas: deficiencia mental, esquizofrenia, psicosis manaco-depresiva y otras enfermedades mentales. En la posguerra se estructuran los grande organismos internacionales, entre ellos la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Durante la Primera Asamblea Mundial de la Salud, llevada a cabo en 1948, se adopta el Manual Internacional de Estadsticas y

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El DSM-III constituye una decisiva marca en la evolucin de los conceptos de nomenclatura y clasificacin en las ltimas dos dcadas. De sus errores y aciertos se han nutrido controversias, acuerdos y disensos protagonizados por miembros de las generaciones que actualmente practican la profesin de atender pacientes mentales. Pero, a partir de la publicacin, ya no fue posible ignorar su existencia. En 1987 apareci una versin revisada del manual, el DSM-III-R. Y, finalmente, en 1994, la cuarta revisin, el DSM-IV, actualmente en uso. materia, cantidad, cualidad, relacin, singular, universal, fenmeno, etc. El enfoque categorial en psicopatologa persigue el reconocimiento de clases diagnsticas precisas, homogneas, con lmites precisos y susceptibles de pertenecer a un orden clasificatorio. El enfoque categorial de los SDO es nosogrfico y tiene como objeto a los trastornos. Cules son las condiciones que favorecen el enfoque categorial?. Mencionaremos tres: La homogeneidad de todos los miembros de una clase diagnstica Presencia de lmites claros entre las diversas clases Las diferentes clases deben ser mutuamente excluyentes Homogeneidad, lmites precisos y criterios de exclusin concluyentes son metas o aspiraciones no concretadas en todos los casos o, ms bien, logradas en variable proporcin en cada una de las categoras.

Caractersticas de los Sistemas Diagnsticos Operativos Internacionales (SDO)

Tanto el DSM, como la CIE son herramientas sistemticas para trabajar en diagnstico estadstico de la consulta y diagnstico epidemiolgico comunitario. Adems sirven como criterios operativos en clnica e investigacin y tienen, por su alcance, carcter internacional. En sntesis, podemos decir que son, o pretenden ser: Categoriales Nomotticos Politticos Multiaxiales Atericos (o plurales) Corresponde hacer alguna disquisicin sobre el significado de cada uno de estos trminos y su relacin con algunos otros con los cuales mantienen un vnculo de razones diversas.

Enfoque dimensional
Podemos decir que una dimensin, en psicopatologa, es un atributo o rasgo de variable magnitud, que presentan algunas o todas las personas y cuyo carcter patolgico est vinculado a la medida de la magnitud. Pueden tomarse como dimensiones, por ejemplo, el neuroticismo, el psicoticismo, la obsesividad, la depresin, etc. El enfoque dimensional es transnosogrfico y su objeto de estudio son los rasgos o atributos. Considerar lo depresivo como una dimensin continua, que, de acuerdo a su medida, puede evidenciarse de manera diversa, es diferente a la consideracin categorial. Pero ambos enfoques pueden convivir en psicopatologa y en clnica. Por ejemplo, cuando se dice que, en la categora de trastorno esquizofrnico, la imbricacin de diferentes dimensiones (psicoticismo y sntomas negativos) va a determinar los distintos subtipos.

Enfoque categorial
Segn el diccionario Salvat categora constituye dentro de la escala de los conceptos, los ms abstractos de todos ellos. Denotan los aspectos esenciales y las relaciones fundamentales de la realidad y del conocimiento de sta. Gracias a las categoras es posible clasificar los hechos, los objetos y las ideas y transformar as en conocimiento el material recibido por los sentidos. Son categoras los conceptos designados con los nombres de sustancia,

Criterios Nomotticos
Un criterio nomottico es un criterio estndar, vale decir un criterio que supone cierto trmino medio de la poblacin, de cuyo apartamiento depende la inclusin del caso en el criterio. Es algo general y, por lo tanto, al referirse a personas, dice poco acerca de ellas.

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En oposicin al criterio nomottico est el criterio idiogrfico. Este ltimo es personalizado y tiene en cuenta la caracterstica nica e irrepetible de la persona humana. Dice mucho, pero es difcil de comparar para la elaboracin de conclusiones generales. Sin duda, el criterio nomottico es ms apropiado para el trabajo estadstico y el idiogrfico para el desempeo clnico. Entre ambos, existe la posibilidad de elaborar criterios que contengan mayor informacin sobre la persona, pero no al riego de imposibilitar su tratamiento metodolgico para la elaborar conclusiones de validez general. Tal es el caso de los criterios comprensivos, que permiten proporcionar informacin sobre mecanismos implicados en los sndromes descriptos a travs de procedimientos nomotticos. Se est trabajando, pero no existen an criterios comprensivos de consenso y aceptacin internacional. A ttulo de ampliacin podemos mencionar el intento realizado, en forma pionera por Leopold Bellak en su evaluacin de las funciones del yo (EFY), donde estudia doce componentes: 1. Prueba de la realidad 2. Juicio 3. Sentido de Realidad del Mundo y del S mismo 4. Regulacin y control de Instintos, Afectos e Impulsos 5. Relaciones Objetales 6. Procesos del Pensamiento 7. Regresin Adaptativa al Servicio del Yo 8. Funcionamiento Defensivo 9. Barrera a los Estmulos 10. Funcionamiento Autnomo 11. Funcionamiento Sinttico-Integrativo 12. Dominio-Competencia Cada una de las funciones del yo es definida y calificada en una escala de 1 a 7, en donde 1 representa el nivel de funcionamiento ms pobre y el 7 el ptimo. proveniente de la realidad clnica. Como sabemos el sistema DSM se basa en cinco ejes, a saber: Eje I: Trastornos clnicos y Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica Eje II: Trastornos de la personalidad y Retraso mental Eje III: Enfermedades mdicas Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales Eje V: Evaluacin de la actividad global Por otro lado, la versin multiaxial de la CIE10, considera solamente tres ejes. En la CIE se considera que el nmero de ejes puede ser tan grande o pequeo como se quiera, aunque el sentido comn apoya el que el nmero sea tan reducido como posible. Los ejes son: Eje I: Todos los trastornos. Mentales, de la personalidad y somticos Eje II: Discapacidades evaluadas en Cuidado personal Funcionamiento ocupacional Funcionamiento en la familia Comportamiento social en general Eje III: Factores ambientales y circunstanciales, incluyendo problemas relacionados con el estilo de vida y con el manejo de las dificultades de la vida. Cules son los objetivos del diagnstico multiaxial?. Segn nuestro modo de ver, enumeramos los que siguen: Reflejar diferentes facetas clnicas Procesar informacin en distintos niveles Enriquecer el diagnstico Conservar precisin Favorecer la operatividad Facilitar el trabajo interdisciplinario

Otros aspectos
Cuando se habla de formato polittico, se hace referencia a que los criterios se forman con un cierto nmero de sntomas, un ndice, de los cuales tiene que estar presente un cierto nmero (no todos) para poder incluir el caso en la categora definida de acuerdo a esos criterios. Qu pasa cuando un caso presenta particularidades que lo hacen caer en ms de un criterio, rigurosamente considerado? Vale decir, ante la presencia simultnea de ms de un diagnstico. Hay dos formas de ver la cuestin y ellas son:

Multiaxialidad
Otra forma de proporcionar mayor informacin es la organizacin de los elementos clnicos en diferentes facetas que se denominan ejes. Un eje, pues, es un elemento de organizacin de la informacin

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La jerarqua diagnstica La comorbilidad Una agenda racional de investigaciones alimenta la expectativa en el sentido que, al fin de la presente dcada, tanto el DSM V, como la CIE 11, nos permitan contar con criterios ms validos y confiables que los actuales. Esa es la direccin lgica del progreso en la materia. Tambin que ambos instrumentos alcancen una slida compatibilizacin. Debemos luchar firmemente, para que los logros en la estandarizacin de procedimientos no se utilicen inapropiadamente. Esto es, dejando de lado, por mltiples y variadas razones la humanizacin del quehacer en salud. Esa propiedad ineludible del abordaje clnico. Tener presente que la salud est en el centro del desarrollo del hombre y que sin un conocimiento profundo acerca de lo humano, sin una actitud coherente con ello, las ciencias de la salud irn tras de la sobrevida, olvidando la naturaleza del vivir, la calidad de la vida, el bienestar personal, familiar y colectivo. Esperemos que las prximas dcadas vengan sustentadas sobre un trpode donde se afirme la salud: avance tecnolgico, rehumanizacin de las prcticas, participacin y equidad de acceso para todos los miembros de la sociedad.

Desde el punto de vista mencionado en primer trmino, se considera que algunos cuadros presentan mayor jerarqua que otros y que, en caso de presencia simultnea, se debe efectuar el diagnstico de aquel que posee el atributo de mayor jerarqua. Por ejemplo el diagnstico de depresin posee mayor jerarqua que el de trastorno de ansiedad. En el DSM-III-R, se haca valer expresamente este punto de vista. Feistein, en 1970, introdujo el concepto de comorbilidad. Se trata de la coexistencia de entidades clnicas en un mismo paciente, que puede ser de naturaleza diagnstica, patognica o pronstica Tradicionalmente imper en la psiquiatra el criterio de jerarqua diagnstica. Con el DSM paulatinamente se fueron introduciendo criterios de coexistencia sindromolgica (comorbilidad diagnstica), un poco en aras de un mayor realismo, tendiente a captar condiciones clnicas multifacticas y heterogneas. Sin embargo, la profusa conjuncin de comorbilidades, justifica, en ocasiones, las crticas de quienes sealan la inconsistencia de determinados diagnsticos y ven en esta circunstancia una muestra de la falta de rigor de las categoras creadas por las actuales construcciones.

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