LAPORAN PENDAHULUAN Masalah Utama.

A.

Perubahan isi pikir : waham B. Pengertian. Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien (1). Manifestasi klinik waham yaitu berupa : klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya ) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan, klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah tegang, mudah tersinggung (2).

C. Proses terjadinya masalah 1. Penyebab Penyebab secara umum dari waham adalah gannguan konsep diri : harga diri rendah. Harga diri rendah dimanifestasikan dengan perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan.(3) 2. Akibat

Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi verbal yang ditandai dengan pikiran tidak realistic, flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata yang kurang. Akibat yang lain yang ditimbulkannya adalah beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan. D. Pohon masalah

Kerusakan komunikasi verbal

Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Perubahan isi pikir: waham

Gangguan konsep diri: harga diri rendah

E. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji 1. a. b. c. d. 2. Masalah keperawatan : Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan Kerusakan komunikasi : verbal Perubahan isi pikir : waham Gangguan konsep diri : harga diri rendah. Data yang perlu dikaji : a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan 1). Data subjektif Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak barang-barang dan tidak mampu mengendalikan diri 2). Data objektif Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan melempar barang-barang.

b. Kerusakan komunikasi : verbal 1). Data subjektif Klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik 2). Data objektif Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata kurang

c. Perubahan isi pikir : waham ( .) 1). Data subjektif : Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan. 2). Data objektif : Klien tampak panik, tidak mempunyai waspada, orang tidak lain, tepat curiga, menilai bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang sangat lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung d. Gangguan harga diri rendah 1). Data subjektif Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri 2). Data objektif Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup

F. Diagnosa Keperawatan a. b. c. Kerusakan berhubungan dengan waham Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan waham Perubahan isi berhubungan dengan harga diri rendah. pikir : waham (..) komunikasi verbal

E. Rencana Keperawatan Diagnosa Keperawatan 1: kerusakan komunikasi verbalberhubungan dengan waham

1.

Tujuan umum :

Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal

2.

Tujuan khusus : a. Klien perawat Tindakan : Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas topik, waktu, tempat). Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati, membicarakan isi waham klien.

dapat

membina

hubungan

saling

percaya

dengan

tidak

Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan

terlindungi: katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian. Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri. b. Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki Tindakan : Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan yang realistis. pada waktu lalu dan saat ini yang realistis. untuk melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari hari dan perawatan diri).

Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan

sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting. c. Klien terpenuhi Tindakan : Observasi kebutuhan klien sehari-hari. dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak

Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik

selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah). Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin). Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya. d. Klien dapat berhubungan dengan realitas Tindakan : Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang orang lain, tempat dan waktu). orientasi realitas.

dilakukan klien e. Klien dapat menggunakan obat dengan benar Tindakan : Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, samping minum obat. Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar dosis, cara dan waktu). Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar. frekuensi, efek dan efek (nama pasien, obat, obat yang dirasakan.

f. Klien dapat dukungan dari keluarga Tindakan :

Diskusikan

dengan

keluarga

melalui

pertemuan

keluarga tentang: gejala

waham, cara merawat klien,

lingkungan keluarga dan follow up obat. Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga.

Diagnosa Keperawatan 2: Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan waham
a.

Tujuan Umum: Klien terhindar dari mencederai diri, orang lain dan lingkungan. Tujuan Khusus:
1.

b.

Klien dapat membina hubungan saling percaya. Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai. Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang. Beri perhatian dan penghargaan : teman klien walau

Tindakan: empati, sebut nama perawat dan jelaskan tujuan interaksi.

tidak menjawab. 2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan. Tindakan:

Beri kesempatan mengungkapkan perasaan. Bantu klien mengungkapkan perasaan jengkel / kesal. Dengarkan ungkapan rasa marah dan perasaan

bermusuhan klien dengan sikap tenang. 3. Klien dapat mengidentifikasi tanda-tanda perilaku kekerasan. Tindakan :

Anjurkan klien mengungkapkan yang dialami dan dirasakan saat jengkel/kesal. Observasi tanda perilaku kekerasan. Simpulkan bersama klien tanda-tanda jengkel / kesal yang dialami klien.

4. Klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan. Tindakan: Anjurkan mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan. Bantu bermain peran sesuai dengan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.

 Tanyakan "apakah dengan cara yang dilakukan masalahnya selesai?"

5. Klien dapat mengidentifikasi akibat perilaku kekerasan. Tindakan: Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang dilakukan. Bersama klien menyimpulkan akibat dari cara yang Tanyakan apakah ingin mempelajari cara baru yang

digunakan. sehat. 6. Klien dapat mengidentifikasi cara konstruktif dalam berespon terhadap kemarahan. Tindakan :

Beri pujian jika mengetahui cara lain yang sehat. Diskusikan cara lain yang sehat.Secara fisik : tarik nafas Secara verbal : katakan bahwa anda sedang marah atau Secara spiritual : berdo'a, sembahyang, memohon

dalam jika sedang kesal, berolah raga, memukul bantal / kasur.

kesal / tersinggung kepada Tuhan untuk diberi kesabaran. 7. Klien Tindakan: dipilih. Bantu mensimulasikan cara yang telah dipilih. Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang Anjurkan menggunakan cara yang telah dipilih saat Bantu memilih cara yang paling tepat. Bantu mengidentifikasi manfaat cara yang telah dapat mengidentifikasi cara mengontrol perilaku

kekerasan.

dicapai dalam simulasi. jengkel / marah. 8. Klien mendapat dukungan dari keluarga. Tindakan :

Beri pendidikan kesehatan tentang cara merawat Beri reinforcement positif atas keterlibatan

klien melalui pertemuan keluarga. keluarga.

9. Klien program). Tindakan:

dapat

menggunakan

obat

dengan

benar

(sesuai

Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, Bantu klien mengunakan obat dengan prinsip 5 Anjurkan untuk membicarakan efek dan efek

dosis, frekuensi, efek dan efek samping). benar (nama klien, obat, dosis, cara dan waktu). samping obat yang dirasakan. Diagnosa Keperawatan 3: Perubahan isi pikir : waham ( .. ) berhubungan dengan harga diri rendah 1. Tujuan umum : Klien tidak terjadi gangguan konsep diri : harga diri rendah/klien akan meningkat harga dirinya. 2. a. Tujuan khusus : Klien dapat membina hubungan saling percaya Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, Tindakan : perkenalan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas (waktu, tempat dan topik pembicaraan) Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya Sediakan waktu untuk mendengarkan klien Katakan kepada klien bahwa dirinya adalah seseorang yang berharga dan bertanggung jawab serta mampu menolong dirinya sendiri

b.

Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek

positif yang dimiliki Tindakan : Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki Hindarkan memberi penilaian negatif setiap bertemu Klien dapat menilai kemampuan dan aspek positif yang

klien, utamakan memberi pujian yang realistis dimiliki c. dimiliki Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan setelah pulang ke rumah d. Klien dapat menetapkan / merencanakan kegiatan sesuai Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang

Tindakan :

dengan kemampuan yang dimiliki Tindakan : Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat Tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi dilakukan setiap hari sesuai kemampuan kondisi klien Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan e. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi dan

kemampuan Tindakan : f. Beri kesempatan mencoba kegiatan yang telah Beri pujian atas keberhasilan klien Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang direncanakan

Tindakan : cara merawat klien

 dirawat keluarga

Bantu keluarga memberi dukungan selama klien Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah Beri reinforcement positif atas keterlibatan

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. keperawatan 5. Aziz R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Keliat Budi A. Proses keperawatan kesehatan Tim Direktorat Keswa. Standart asuhan

Semarang: RSJD Dr. Amino Gondoutomo. 2003 jiwa. Edisi 1. Jakarta: EGC. 1999 keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Bandung: RSJP.2000 Townsend M.C. Diagnosa keperawatan pada psikiatri; pedoman untuk pembuatan rencana

keperawatan. Jakarta: EGC. 1998 ..Pelatihan asuhan keperawatan pada klien gangguan jiwa. Semarang. 20 22 Novembr 2004. unpublished