Anda di halaman 1dari 18

Laporan Kasus

STRIKTUR URETRA

oleh: Mira Wulan Sari, S. Ked 04104705189

Pembimbing: dr. Didit Pramudhito, SpU

DEPARTEMEN ILMU BEDAH RUMAH SAKIT MOEHAMMAD HOESIN PALEMBANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2011

HALAMAN PENGESAHAN Presentasi Kasus yang Berjudul: Striktur Uretra oleh: Mira Wulan Sari, S. Ked 04104705189

Telah dilaksanakan pada Juli 2011 sebagai salah satu syarat guna mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/ RSMH Palembang Periode 4 Juli - 29 Agustus 2011

Palembang, Juli 2011 Pembimbing

dr. Didit Pramudhito, SpU

BAB I STATUS PENDERITA I.1 Identitas Nama Umur Jenis Kelamin Status Agama Bangsa Alamat Pekerjaan MRS I.2 Anamnesis Keluhan Utama: Tidak bisa buang air kecil (BAK) Riwayat Perjalanan Penyakit: 13 hari SMRS penderita mengeluh tidak bisa BAK, dilakukan sistostomi suprapubik untuk mengeluarkan air seni. 17 hari SMRS penderita mengeluh tidak bisa BAK, riwayat BAK keluar batu (-), riwayat BAK berdarah (-), riwayat BAK mengedan (+), riwayat BAK pada malam hari (+), dipasang kateter dari kemaluan namun gagal, kateter tidak bisa masuk. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat sakit kencing manis (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat trauma tidak ada : Tn. K : 54 tahun : Laki-laki : Menikah : Islam : Indonesia : Bengkulu : Petani : 15 Juni 2011

Riwayat Penyakit dalam Keluarga:

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal I.3 Pemeriksaan Fisik A. Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Pernafasan Nadi Suhu Kepala Leher Pupil KGB Thorax Abdomen Genitalia Eksterna Ektremitas atas dan bawah B. Status Urologikus Regio Costo Vertebrae Angle (CVA) dextra et sinistra: Inspeksi Palpasi Palpasi : Bulging (-) : Ballotement (-) : Nyeri ketok -/: Baik : Compos Mentis : 110/70 mmHg : 20x/ menit : 82x/menit : 36,8 0C : konjungtiva pucat (-), sclera ikterik (-/-) : Tidak ada kelainan : Isokor/ Reflek Cahaya +/+ : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Lihat status urologikus : Lihat status urologikus : Tidak ada kelainan

Regio Suprapubik: Inspeksi Palpasi : Bulging (-), terpasang kateter cystostomi, urine lancar dan jernih : Nyeri tekan (-)

Regio Genitalia Eksterna :

Inspeksi

: bloody discharge (-)

Rectal Toucher (RT): TSA baik, BCR (+), mukosa recti licn, teraba prostat tidak membesar, konsistensi kenyal. I.4 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Darah Rutin (5 Juli 2011) Hb Ht Leukosit Trombosit Hitung Jenis : 12,2 g/dl : 36 vol% : 10.900/mm3 : 308.000/mm3 : 0/8/0/68/20/4 (L: 14-18 g/dl) (L: 40-48 vol%) (L: 5000-10.000/mm3) (200.000-500.000/mm3)

Kimia Klinik (5 Juli 2011) BSS Ureum Creatinin Natrium Kalium : 97 mg/dl : 35 mg/dl : 1,2 mg/dl : 136 mmol/l : 3,6 mmol/l (15-39 mg/dl) (L: 0,9-1,3 mg/dl P: 0,6-1,0 mg/dl) (135-155) (3,5-5,5)

Urinalisa (5 Juli 2011): Sel epitil Leukosit Eritrosit Silinder bakteri Radiologi 1. Bipolar Urethocystogram (8 Juli 2011) - Foto polos AP pelvis dan uretra: normal : Positif (+) : 4-6/ LPB : 8-10/ LPB : ++

- Buli-buli : chronic cystitis (+) - Uretrogram: tampak striktur multipel di uretra pars posterior 2. USG TUG (18 Juni 2011) - Kesan: Cystitis I.5 Diagnosis Banding Hiperplasia prostat I.6 Diagnosis Kerja Retensio urin et causa striktur uretra I.7 Penatalaksanaan

Uretrotomi interna (Sachse) I.8 Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1

Pendahuluan Uretra merupakan bagian terpenting dari saluran kemih. Pada pria dan wanita,

uretra mempunyai fungsi utama untuk mengalirkan urin keluar dari tubuh. Saluran uretra juga penting dalam proses ejakulasi semen dari saluran reproduksi pria. Uretra pria berbentuk pipa yang menyerupai alat penyiram bunga. Pada striktur uretra terjadi penyempitan dari lumen uretra akibat terbentuknya jaringan fibrotik pada dinding uretra. Striktur uretra menyebabkan gangguan dalam berkemih, mulai dari aliran berkemih yang mengecil sampai sama sekali tidak dapat mengalirkan urin keluar dari tubuh. Urin yang tidak dapat keluar dari tubuh dapat menyebabkan banyak komplikasi, dengan komplikasi terberat adalah gagal ginjal. Striktur uretra masih merupakan masalah yang sering ditemukan pada bagian dunia tertentu. Striktur uretra lebih sering terjadi pada pria dari pada wanita, karena uretra pada wanita lebih pendek dan jarang terkena infeksi. Segala sesuatu yang melukai uretra dapat menyebabkan striktur. Orang dapat terlahir dengan striktur uretra, meskipun hal itu jarang terjadi. II.2 Anatomi Uretra

Gambar 1. Anatomi Uretra

Uretra adalah saluran yang dimulai dari orifisium uretra interna dibagian buli-buli sampai orifisium uretra eksterna glands penis, dengan panjang yang bervariasi. Uretra pria dibagi menjadi dua bagian, yaitu bagian anterior dan bagian posterior. Uretra posterior dibagi menjadi uretra pars prostatika dan uretra pars membranasea. Uretra anterior dibagi menjadi meatus uretra, pendulare uretra dan bulbus uretra. Dalam keadaan normal lumen uretra laki-laki 24 ch, dan wanita 30 ch. Kalau 1 ch = 0,3 mm maka lumen uretra laki-laki 7,2 mm dan wanita 9 mm. 1. Uretra bagian anterior Uretra anterior memiliki panjang 18-25 cm (9-10 inchi). Saluran ini dimulai dari meatus uretra, pendulans uretra dan bulbus uretra. Uretra anterior ini berupa tabung yang lurus, terletak bebas diluar tubuh, sehingga kalau memerlukan operasi atau reparasi relatif mudah. 2. Uretra bagian posterior Uretra posterior memiliki panjang 3-6 cm (1-2 inchi). Uretra yang dikelilingi kelenjar prostat dinamakan uretra prostatika. Bagian selanjutnya adalah uretra membranasea, yang memiliki panjang terpendek dari semua bagian uretra, sukar untuk dilatasi dan pada bagian ini terdapat otot yang membentuk sfingter. Sfingter ini bersifat volunter sehingga kita dapat menahan kemih dan berhenti pada waku berkemih. Uretra membranacea terdapat dibawah dan dibelakang simpisis pubis, sehingga trauma pada simpisis pubis dapat mencederai uretra membranasea. II.3 Etiologi Striktur uretra dapat terjadi pada: 1. Kelainan Kongenital, misalnya kongenital meatus stenosis, klep uretra posterior 2. Operasi rekonstruksi dari kelainan kongenital seperti hipospadia, epispadia 3. Trauma, misalnya fraktur tulang pelvis yang mengenai uretra pars membranasea; trauma tumpul pada selangkangan (straddle injuries) yang mengenai uretra pars bulbosa, dapat terjadi pada anak yang naik sepeda dan kakinya terpeleset dari pedal sepeda sehingga jatuh dengan uretra pada bingkai sepeda pria; trauma langsung pada penis; instrumentasi transuretra yang kurang

hati-hati (iatrogenik) seperti pemasangan kateter yang kasar, fiksasi kateter yang salah. 4. Post operasi, beberapa operasi pada saluran kemih dapat menimbulkan striktur uretra, seperti operasi prostat, operasi dengan alat endoskopi. 5. Infeksi, merupakan faktor yang paling sering menimbulkan striktur uretra, seperti infeksi oleh kuman gonokokus yang menyebabkan uretritis gonorrhoika atau non gonorrhoika telah menginfeksi uretra beberapa tahun sebelumnya namun sekarang sudah jarang akibat pemakaian antibiotik, kebanyakan striktur ini terletak di pars membranasea, walaupun juga terdapat pada tempat lain; infeksi chlamidia sekarang merupakan penyebab utama tapi dapat dicegah dengan menghindari kontak dengan individu yang terinfeksi atau menggunakan kondom. II.4 Patofisiologi Struktur uretra terdiri dari lapisan mukosa dan lapisan submukosa. Lapisan mukosa pada uretra merupakan lanjutan dari mukosa buli-buli, ureter dan ginjal. Mukosanya terdiri dari epitel kolumnar, kecuali pada daerah dekat orifisium eksterna epitelnya skuamosa dan berlapis. Submukosanya terdiri dari lapisan erektil vaskular. Apabila terjadi perlukaan pada uretra, maka akan terjadi penyembuhan cara epimorfosis, artinya jaringan yang rusak diganti oleh jaringan lain (jaringan ikat) yang tidak sama dengan semula. Jaringan ikat ini menyebabkan hilangnya elastisitas dan memperkecil lumen uretra, sehinggaterjadi striktur uretra.

Gambar 2. Patofisiologi Striktur Uretra II.5 Derajat Penyempitan Sesuai dengan derajat penyempitan lumennya, striktur uretra dibagi menjadi tiga tingkatan, yaitu derajat: 1. Ringan : jika oklusi yang terjadi kurang dari 1/3 diameter lumen uretra 2. Sedang: jika terdapat oklusi 1/3 sampai dengan diameter lumen uretra 3. Berat : jika terdapat oklusi lebih besar dari diameter lumen uretra Pada penyempitan derajat berat kadang kala teraba jaringan keras di korpus spongiosum yang dikenal dengan spongiofibrosis. II.6 Gambaran Klinis Gejala dari striktur uretra yang khas adalah pancaran buang air seni kecil dan bercabang. Gejala yang lain adalah iritasi dan infeksi seperti frekuensi, urgensi, disuria,

inkontinensia, urin yang menetes, kadang-kadang dengan penis yang membengkak, infiltrat, abses dan fistel. Gejala lebih lanjutnya adalah retensi urin. 1. Pemeriksaan Fisik Anamnesa: Untuk mencari gejala dan tanda adanya striktur uretra dan juga mencari penyebab striktur uretra. Pemeriksaan fisik dan lokal: Untuk mengetahui keadaan penderita dan juga untuk meraba fibrosis di uretra, infiltrat, abses atau fistula. 2. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium Urin dan kultur urin untuk mengetahui adanya infeksi Ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal Uroflowmetri Uroflowmetri adalah pemeriksaan untuk menentukan kecepatan pancaran urin. Volume urin yang dikeluarkan pada waktu miksi dibagi dengan lamanya proses miksi. Kecepatan pancaran urin normal pada pria adalah 20 ml/detik dan pada wanita 25 ml/detik. Bila kecepatan pancaran kurang dari harga normal menandakan ada obstruksi. Radiologi Diagnosa pasti dibuat dengan uretrografi, untuk melihat letak penyempitan dan besarnya penyempitan uretra. Untuk mengetahui lebih lengkap mengenai panjang striktur adalah dengan membuat foto bipolar sistouretrografi dengan cara memasukkan bahan kontras secara antegrad dari buli-buli dan secara retrograd dari uretra. Dengan pemeriksaan ini panjang striktur dapat diketahui sehingga penting untuk perencanaan terapi atau operasi. Instrumentasi Pada pasien dengan striktur uretra dilakukan percobaan dengan memasukkan kateter Foley ukuran 24 ch, apabila ada hambatan dicoba dengan kateter dengan

ukuran yang lebih kecil sampai dapat masuk ke buli-buli. Apabila dengan kateter ukuran kecil dapat masuk menandakan adanya penyempitan lumen uretra. Uretroskopi Untuk melihat secara langsung adanya striktur di uretra. Jika diketemukan adanya striktur langsung diikuti dengan uretrotomi interna (sachse) yaitu memotong jaringan fibrotik dengan memakai pisau sachse. II.7 Diagnosis Diagnosis striktur uretra dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik. Diagnosis pasti striktur uretra didapat dari pemeriksaan radiologi, tentukan lokasi dan panjang striktur serta derajat penyempitan dari lumen uretra. II.8 Penatalaksanaan Striktur uretra tidak dapat dihilangkan dengan jenis obat-obatan apapun. Pasien yang datang dengan retensi urin, secepatnya dilakukan sistostomi suprapubik untuk mengeluarkan urin, jika dijumpai abses periuretra dilakukan insisi dan pemberian antibiotika. Pengobatan striktur uretra banyak pilihan dan bervariasi tergantung panjang dan lokasi dari striktur, serta derajat penyempitan lumen uretra. Tindakan khusus yang dilakukan terhadap striktur uretra adalah: 1. Bougie (Dilatasi) Sebelum melakukan dilatasi, periksalah kadar hemoglobin pasien dan periksa adanya glukosa dan protein dalam urin. Tersedia beberapa jenis bougie. Bougie bengkok merupakan satu batang logam yang ditekuk sesuai dengan kelengkungan uretra pria; bougie lurus, yang juga terbuat dari logam, mempunyai ujung yang tumpul dan umumnya hanya sedikit melengkung; bougie filiformis mempunyai diameter yang lebih kecil dan terbuat dari bahan yang lebih lunak. Berikan sedatif ringan sebelum memulai prosedur dan mulailah pengobatan dengan antibiotik, yang diteruskan selama 3 hari. Bersihkan glans penis dan meatus uretra dengan cermat dan persiapkan kulit dengan antiseptik yang lembut. Masukkan gel lidokain ke dalam uretra dan dipertahankan selama 5 menit. Tutupi pasien dengan sebuah duk lubang untuk mengisolasi penis. Apabila striktur sangat tidak teratur, mulailah dengan memasukkan sebuah bougie filiformis; biarkan bougie di dalam

uretra dan teruskan memasukkan bougie filiformis lain sampai bougie dapat melewati striktur tersebut. Kemudian lanjutkan dengan dilatasi menggunakan bougie lurus. Apabila striktur sedikit tidak teratur, mulailah dengan bougie bengkok atau lurus ukuran sedang dan secara bertahap dinaikkan ukurannya. Dilatasi dengan bougie logam yang dilakukan secara hati-hati. Tindakan yang kasar tambah akan merusak uretra sehingga menimbulkan luka baru yang pada akhirnya menimbulkan striktur lagi yang lebih berat. Karena itu, setiap dokter yang bertugas di pusat kesehatan yang terpencil harus dilatih dengan baik untuk memasukkan bougie. Penyulit dapat mencakup trauma dengan perdarahan dan bahkan dengan pembentukan jalan yang salah (false passage). Perkecil kemungkinan terjadinya bakteremi, septikemi, dan syok septic dengan tindakan asepsis dan dengan penggunaan antibiotik. 2. Uretrotomi interna Tindakan ini dilakukan dengan menggunakan alat endoskopi yang memotong jaringan sikatriks uretra dengan pisau Otis atau dengan pisau Sachse, laser atau elektrokoter. Otis uretrotomi dikerjakan pada striktur uretra anterior terutama bagian distal dari pendulans uretra dan fossa navicularis, otis uretrotomi juga dilakukan pada wanita dengan striktur uretra. Indikasi untuk melakukan bedah endoskopi dengan alat Sachse adalah striktur uretra anterior atau posterior masih ada lumen walaupun kecil dan panjang tidak lebih dari 2 cm serta tidak ada fistel, kateter dipasang selama 2-3 hari pasca tindakan. Setelah pasien dipulangkan, pasien harus kontrol tiap minggu selama 1 bulan kemudian 2 minggu sekali selama 6 bulan dan tiap 6 bulan sekali seumur hidup. Pada waktu kontrol dilakukan pemeriksaan uroflowmetri, bila pancaran urinnya < 10 ml/det dilakukan bouginasi. 3. Uretrotomi eksterna Tindakan operasi terbuka berupa pemotongan jaringan fibrosis kemudian dilakukan anastomosis end-to-end di antara jaringan uretra yang masih sehat, cara ini tidak dapat dilakukan bila daerah strikur lebih dari 1 cm. Cara Johansson; dilakukan bila daerah striktur panjang dan banyak jaringan fibrotik. Stadium I, daerah striktur disayat longitudinal dengan menyertakan sedikit jaringan sehat di proksimal dan distalnya, lalu jaringan fibrotik dieksisi. Mukosa uretra dijahit ke penis pendulans dan dipasang kateter

selama 5-7 hari. Stadium II, beberapa bulan kemudian bila daerah striktur telah melunak, dilakukan pembuatan uretra baru. 4. Uretroplasti Dilakukan pada penderita dengan panjang striktur uretra lebih dari 2 cm atau dengan fistel uretro-kutan atau penderita residif striktur pasca Uretrotomi Sachse. Operasi uretroplasty ini bermacam-macam, pada umumnya setelah daerah striktur di eksisi, uretra diganti dengan kulit preputium atau kulit penis dan dengan free graft atau pedikel graft yaitu dibuat tabung uretra baru dari kulit preputium/kulit penis dengan menyertakan pembuluh darahnya. II.9 Komplikasi Pada striktur uretra kandung kencing harus berkontraksi lebih kuat, maka otot kalau diberi beban akan berkontraksi lebih kuat sampai pada suatu saat kemudian akan melemah. Jadi pada striktur uretra otot buli-buli mula-mula akan menebal terjadi trabekulasi pada fase kompensasi, setelah itu pada fase dekompensasi timbul sakulasi dan divertikel. Perbedaan antara sakulasi dan divertikel adalah penonjolan mukosa buli pada sakulasi masih di dalam otot buli sedangkan divertikel menonjol di luar buli-buli, jadi divertikel buli-buli adalah tonjolan mukosa keluar bulibuli tanpa dinding otot. 2. Residu urin Pada fase kompensasi dimana otot buli-buli berkontraksi makin kuat tidak timbul residu. Pada fase dekompensasi maka akan timbul residu. Residu adalah keadaan dimana setelah kencing masih ada urine dalam kandung kencing. Dalam keadaan normal residu ini tidak ada. 3. Refluks vesiko ureteral Dalam keadaan normal pada waktu buang air kecil urine dikeluarkan buli-buli melalui uretra. Pada striktur uretra dimana terdapat tekanan intravesika yang meninggi maka akan terjadi refluks, yaitu keadaan dimana urine dari buli-buli akan masuk kembali ke ureter bahkan sampai ginjal. 4. Infeksi saluran kemih dan gagal ginjal

1. Trabekulasi, sakulasi dan divertikel

Dalam keadaan normal, buli-buli dalam keadaan steril. Salah satu cara tubuh mempertahankan buli-buli dalam keadaan steril adalah dengan jalan setiap saat mengosongkan buli-buli waktu buang air kecil. Dalam keadaan dekompensasi maka akan timbul residu, akibatnya maka bulibuli mudah terkena infeksi. Adanya kuman yang berkembang biak di buli-buli dan timbul refluks, maka akan timbul pyelonefritis akut maupun kronik yang akhirnya timbul gagal ginjal dengan segala akibatnya. 5. Infiltrat urine, abses dan fistulasi Adanya sumbatan pada uretra, tekanan intravesika yang meninggi maka bisa timbul inhibisi urine keluar buli-buli atau uretra proksimal dari striktur. Urine yang terinfeksi keluar dari buli buli atau uretra menyebabkan timbulnya infiltrat urine, kalau tidak diobati infiltrat urine akan timbul abses, abses pecah timbul fistula di supra pubis atau uretra proksimal dari striktur. II.13 Prognosis Striktur uretra kerap kali kambuh, sehingga pasien harus sering menjalani pemeriksaan yang teratur oleh dokter. Penyakit ini dikatakan sembuh jika setelah dilakukan observasi selama satu tahun tidak menunjukkan tanda-tanda kekambuhan.

BAB III ANALISIS KASUS Dari kasus di atas, Tn. K usia 54 tahun tinggal di Bengkulu datang dengan keluhan tidak bisa buang air kecil (miksi) sejak 13 hari yang lalu. Keadaan ini disebut sebagai retensio urin yaitu suatu keadaan dimana penderita tidak dapat kencing padahal kandung kemih penuh. Keadaan ini disebabkan oleh sumbatan mekanis pada uretra atau gangguan fungsional kandung kemih dan sfingternya. Dari anamnesa didapatkan keluhan berupa sulit BAK, BAK mengejan, setelah BAK penderita merasa tidak puas dan diikuti oleh pancaran urine yang lemah, dipertengahan miksi seringkali miksi berhenti kemudian memancar lagi (intermitensi). Keluhan ini merupakan gejala obstruktif saluran kemih. Jadi kesimpulan yang diambil bahwa penderita mengalami suatu gejala obstruktif saluran kemih. Dan juga ditemukan adanya keluhan sering berkemih (frequency) terutama pada malam hari (nocturia), sehingga pasien ini disimpulkan mengalami gejala iritatif dari saluran kemih. Berdasarkan kondisi faktual diatas pasien ini mengalami gejala obstruktif dan gejala iritatif saluran kemih yang dikenal dengan LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms). LUTS merupakan suatu gejala yang menunjukkan adanya gangguan pada saluran kemih bagian bawah yang meliputi gejala obstruktif dan iritatif pada saluran kemih. Gejala obstruktif pada saluran kemih yaitu mengedan ketika miksi (straining), menunggu pada awal miksi (hesitancy), pancaran melemah (weakness), miksi terputus (intermitten), dan tidak lampias setelah miksi. Sedangkan gejala iritatif meliputi rasa ingin miksi yang tidak bisa ditahan (urgency), sering miksi (frequency), sering miksi pada malam hari (nocturia), dan nyeri ketika miksi (dysuria). Dari keluhan utama dan anamnesis pada pasien ini terjadi suatu retentio urine yang disebabkan adanya sumbatan pada saluran kemih bagian bawah yang bisa disebabkan oleh gangguan pada vesika urinaria atau infravesika. Gangguan pada vesika urinaria bisa berupa batu vesika atau gangguan neurogenic pada vesika. Sedangkan gangguan infravesika berupa pembesaran prostat dan striktur uretra. Kemudian pada riwayat penyakit dahulu, riwayat kencing manis dan riwayat pernah trauma disangkal.

10

Berdasarkan pemeriksaan fisik pada status generalis didapatkan vital sign dalam batas normal, konjungtiva tidak pucat dan sklera tidak ikterik. Pada inspeksi regio CVA dan regio supra pubik didapatkan dalam keadaan normal, regio genitalia externa tidak ditemukan bloody discharge. Pada pemeriksaan Digital Rectal Examination (Rectal Toucher) didapatkan tonus spingter ani dalam keadaan baik sehingga hal ini dapat menyingkirkan diagnosis bahwa retensio urine yang terjadi diakibatkan oleh neurogenic bladder. Selain itu juga prostat dalam keadaan normal, sehingga diagnosis retensio urine akibat hiperplasia prostat dapat disingkirkan. Pada pemeriksaan darah rutin yang dilakukan didapatkan kadar Hb menurun dan leukosit sedikit meningkat. Pemeriksaan kimia klinik dalam batas normal. Dari pemeriksaan penunjang bipolar urethocystogram didapatkan chronic cystitis dan striktur multiple pada uretra pars posterior. Sedangkan dari hasil USG TUG didapatkan kesan cystitis. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, maka pasien ini didiagnosa dengan Striktur Uretra. Pada pasien ini memiliki akan ditatalaksana dengan pemberian antibiotik dan analgetik untuk pengobatan secara simtomatik, kemudian rencana untuk dilakukan uretrotomi interna dengan pisau sachse. Prognosis pada pasien ini secara vitam dan fungsionam dubia ad bonam.

11

DAFTAR PUSTAKA 1. Syamsuhidayat, R. Wim de Jong. Buku ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta : 1997 2. Purnomo, Basuki. Dasar-dasar urologi Edisi kedua. CV. Sagung Seto. Jakarta : 2003 3. Urethral Stricture Disease. http://www.urologyhealth.org/, diakses tanggal 13 Juli 2011. 4. Gousse, Angelo. Urethral Stricture, Male Workup. http://www.emedicine.medscape.com , diakses tanggal 13 juli 2011.

12