SEPSE

Dra. Viviane Cordeiro Veiga

2008

Sepse
Alta prevalncia Alta morbidade Alta mortalidade Alto custo

Custo
21 UTIs pblicas/privadas Brasil 524 pacientes Mortalidade: 43,8% Mdia custo U$ 9.632/paciente Tempo permanncia: 10 dias Custo/dia UTI:
Sobreviventes: U$ 826 No sobreviventes: U$ 1094 (p< 0,001)

Sogayar AMC et al. A multicentre, prospective study to evaluate cos of septic patients in Brazilian Intensive Care Units. PharmacoEconomics 2008;26:4252008;26:425-434

Definies
SIRS: febre ou hipotermia
aumento FC aumento FR leucocitose, leucopenia, desvio esquerda edema, alteraes glicmicas

Sepse: SIRS + infeco Sepse grave: sepse + disfuno

reposio volmica

(cardiovascular, respiratria, hematolgica, renal, metablica, heptica, neurolgica)

Choque sptico: sepse grave + hipotenso refratria

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008

2008; 36(1): 296-327 296-

Surviving Sepsis Campaign (SSC)

 Existem evidncias de intervenes benficas na sepse grave/choque sptico  Conhecer x aplicar evidncias  Protocolo de cuidados melhora a prtica assistencial

Objetivo: diminuir o risco relativo de bito em 25% em cinco anos

METODOLOGIA

Requisitos Mnimos Hospital com mais de 50 leitos UTI com pelo menos 5 leitos Profissional dedicado para coleta: 2 horas / dia Compromisso da direo = poltica institucional Garantia de recursos para 5 anos

Projees:

Sepse no Brasil

Mortalidade: >50% (52 to 57%) Sepse grave/Choque sptico (nmero de casos) :

400.000/ano

Reviso da qualidade de evidncia e fora das recomendaes Surviving Sepsis Campaign

FORTE: A recomendao vlida para a maioria dos pacientes na maioria das circunstncias (ns recomendamos) FRACA: Existe a necessidade de se considerar mais cuidadosamente as caractersticas individuais de cada pacientes (ns sugerimos...)

Tratamento
RESSUSCITAO INICIAL DIAGNSTICO Pacote ANTIBITICOS 6 horas CONTROLE DO FOCO REPOSIO VOLMICA INOTRPICOS ESTERIDES PROTENA C ATIVADA DERIVADOS DE SANGUE Pacote VENTILAO MECNICA 24 horas SEDAO / ANALGESIA / BLOQUEIO CONTROLE GLICMICO RIM E BICARBONATO TROMBOSE VENOSA LCERA DE STRESS LIMITES NO TRATAMENTO
Dellinger et al, CCM 30:536, 2004

Surviving Sepsis Campaign

PACOTE DE RESSUSCITAO BUNDLE 6 HORAS

Pacote de ressuscitao (6 horas)

Diagnstico (SIRS + Infeco + Disfuno orgnica) Coleta de lactato Coleta de culturas (hemocultura) Terapia antimicrobiana intravenosa Ressuscitao inicial
- Reposio volmica - Drogas vasoativas

Lactato
Lactato deve ser obtido em todo paciente sptico ou com suspeita de sepse
 

Pacientes com lactato > 36mg/dl devem

ser includos na terapia precoce guiada por metas (PVC e SvO2) RECOMENDAO FORTE

Medida do lactato
 Lactato aumentado provavelmente secundrio ao metabolismo anaerbico num contexto de hipoperfuso.  Valor prognstico (principalmente se nveis forem persistentemente elevados)  Dosar lactato essencial para identificar hipoperfuso nos pacientes que ainda no esto hipotensos, mas com risco de desenvolver choque sptico.

Culturas
Culturas apropriadas devem ser obtidas antes do nicio da terapia antimicrobiana

RECOMENDAO FORTE

Culturas
Hemoculturas Urina Ponta cateter Secreo traqueal Ferida operatria

Terapia antimicrobiana
Administrar antibiticos intravenosos de largo espectro antes de uma hora do diagnstico, em pacientes j internados e antes de trs horas em pacientes admitidos do PS, aps obteno de culturas.
RECOMENDAO FORTE

Sobrevida de acordo com a presena de choque e tratamento emprico adequado Valles et al. Chest 2003; 123:1615

Antibioticoterapia

Escolha do ATB Disponibilidade Reavaliar em 48 72 horas Evite cursos prolongados de

terapia emprica Controle do foco infeccioso

Ressuscitao volmica inicial

 Fazer reposio volmica agressiva e repetitiva na presena de hipotenso e/ou lactato elevado, induzidos pelo quadro sptico. Objetivos nas seis primeiras horas:
   

PVC: 8-12 mmHg PAM: 65 mmHg SVcO2 70% ou SVO2 65% Diurese > 0,5ml/kg/h RECOMENDAO FORTE

Cristalides x Colides?

Tanto cristalides como colides podem ser usados e no h evidncia em favor de um deles

RECOMENDAO FORTE

Choi PTL et al. Crit Care Med 1999; 27: 200-210 200-

Vasopressores
 Hipotenso ameaadora vida,mesmo quando hipovolemia no estiver completamente corrigida, empregue vasopressores para atingir PAM 65mmHg.  Assim que houver correo da hipotenso, inicie a retirada do vasopressor.
RECOMENDAO FORTE

Qual vasopressor?
Tanto a noradrenalina como a dopamina so vasopressores de primeira escolha para corrigir hipotenso no choque sptico.
RECOMENDAO FORTE

Dopamina x proteo renal

 Doses baixas de dopamina no devem ser usadas como proteo renal no choque sptico.

RECOMENDAO FORTE

Dobutamina
A dobutamina pode ser usado em pacientes com baixo ndice cardaco aps ressuscitao volmica

RECOMENDAO FRACA

Inotrpicos
 Em nenhuma circunstncia, deve-se aumentar o dbito cardaco e/ou a oferta de O2 a nveis supranormais.

RECOMENDAO FORTE

Surviving Sepsis Campaign

PACOTE DE MANUTENO BUNDLE 24 HORAS

Pacote de manuteno (24 horas)

 

Baixas doses de corticosterides Controle glicmico C ativada protetora de ventilao

Protena

Estratgia

Baixas doses de corticosterides

Sugere-se que a hidrocortisona seja utilizada para pacientes em choque sptico com resposta clnica inadequada ressuscitao volmica com drogas vasoativas.


RECOMENDAO FRACA

Corticosterides
 Doses altas de corticosterides NO devem ser utilizadas para tratamento de choque sptico.  NO utilizar doses baixas de corticosterides na sepse na ausncia de choque
RECOMENDAO FORTE

Corticosterides
 Recomenda-se que as doses de corticosterides sejam reduzidas progressivamente a partir da retirada dos vasopressores.  Aps 5 7 dias, reduzir 50% da dose, a cada 2-3 dias

RECOMENDAO FRACA

Controle glicmico
Aps estabilizao inicial, recomenda-se que pacientes com sepse grave/choque sptico e nveis glicmicos recebam terapia insulnica para reduo dos nveis de glicemia RECOMENDAO FORTE

Sugere-se instituio de protocolos visando manter nveis glicmicos < 150 mg/dl RECOMENDAO FRACA

CONTROLE GLICMICO

CONTROLE GLICMICO

Mortalidade: 40,0 x 37,3% Melhora: IRA, VM, tempo UTI

Van den Bergue (2006)

Controle glicmico
 Recomenda-se que todos os pacientes recebendo
insulina intravenosa recebam aporte calrico adequado e que os nveis de glicemia sejam monitorados a cada 1-2 horas at a estabilizao e, posteriormente, a cada 4 horas.

RECOMENDAO FORTE

Prote Protena C Ativada

Sugere-se a utilizao de protena C ativada em pacientes adultos com disfuno orgnica induzida pela sepse e com avaliao clnica de alto risco de morte (APACHE II 25, duas ou mais disfunes orgnicas, choque sptico)

RECOMENDAO FRACA

INETI INSTITUTO NEUROLGICO, CARDIOLGICO E DE TERAPIA INTENSIVA APACHE II

NOME:__________________________________________________________________________________________________________

Varivel Temperatura (C) PAM (mmHg) FC FR (ventilada ou no ventilada) PaO2 pH arterial Na srico(mmol/l) K srico (mmol/l) Cr srica (mg/dl) escore duplo para IRA Ht (%) Leuccitos HCO3 venoso (usar somente se no houver gases arteriais) Escala Glasgow ( 3

+4 > 41 >160 >180 <50 >500 >7,7 >180 >7 >3,5 >60 >40 >52

+3 39-40,9 130-159 140-179 35-49 350-499 7,6-7,69 160-179 6-6,9 2,0-3,4 41-51,9

+2 110-129 110-139 200-349 155-169 1,5-1,9 50-59,9 20-39,9 -

+1 38,5-38,9 25-34 7,5-7,59 150-154 5,5-5,9 46-49,9 15-19,9 32-40,9

0 36-38,4 70-109 70-109 12-24 <200 7,33-7,49 130-149 3,5-5,4 0,6-1,4 30-45,9 3-14,9 22-31,9

+1 3435,9 10-11 61-70 3,0-3,4 -

+2 32-33,9 50-69 55-69 6-9 7,25-7,32 120-129 2,5-2,9 <0,6 20-29,9 1-2,9 18-21,9

+3 30-31,9 40-54 55-60 7,15-7,24 111-119 15-17,9

+4 <29,9 <49 <39 <5 <55 <7,15 <110 <2,5 <20 <1 <15

15) = __________ (no interfere na pontuao)

Idade: > 75 anos (6 ptos) 65-74 (5ptos) 55-64 (3ptos) 45-54 (2ptos) < 44 (0) Ds crnicas: bipsia heptica com cirrose, ICC CFIII, DPOC severa, ds crnicas, imunocomprometidos ( ) nenhum 0 ( ) no cirrgicos 5 ptos ( ) cirurgia urgncia 5ptos ( )cir eletivas 2ptos TOTAL PTOS: ________ DATA: ____/____/____

Protena C ativada Contraindicaes

 Sangramento interno ativo  AVCH < 3 meses  Cirurgia intracraniana, medular ou TCE grave < 2 meses  Trauma com risco elevado de sangramento fatal  Cateter epidural  Neoplasia intracraniana, leso tumoral ou evidncia de herniao cerebral  Hipersensibilidade alfadrotecogina

Protena C ativada
 PROWESS:
 mortalidade hosp : 29,4 x 34,6%  Diminuio risco absoluto: 6,1

 ENHANCE:
 n 2375  Uso precoce - < 24h: 22,9% > 24h: 27,4%

 ADDRESS:
 n 2613  Baixo risco morte (APACHE II < 25 ou menos duas disf. orgnicas) aumento risco sangramento grave sem benefcio

Protena C ativada
 Paciente com sepse grave e baixo risco de morte, a maioria com APACHE II < 20 ou apenas uma disfuno orgnica, NO devem receber PCA.
RECOMENDAO FORTE

Estratgia protetora de ventilao mecnica

Recomenda-se que em pacientes sob ventilao mecnica a presso de plat inspiratrio seja mantida < 30 cmH2O e o volume corrente seja mantido baixo (6ml/Kg)

RECOMENDAO FORTE

Ventilao Mecnica
 Utilizar protocolos de desmame para avaliao da descontinuidade da ventilao mecnica.

RECOMENDAO FORTE

Outras intervenes
Transfuso hemcias Hb < 7,0 g/dl Sedao: utilizao protocolos Evitar bloqueio neuromuscular No utilizar bicarbonato com o propsito de melhora hemodinmica

Outras intervenes
 Terapia renal: mtodos dialticos  Terapia contnua pode facilitar o manejo fludos em pacientes instveis.  Preveno trombose venosa  Profilaxia lcera de stress

Relatrio junho 2008

Pitfalls

Coleta culturas somente se febre???

Coleta culturas no momento da febre???

Administrao do antibitico s 12:35h???

No administrar dipirona/paracetamol junto com a coleta das culturas???

www.ineti.med.br
UTI Diretrizes Assistenciais - Sepse

Reunies clnicas
25/09 Uso racional sangue e hemoderivados Dra. Selma Soriano 23/10 Tratamento dos aneurismas cerebrais Dr. Evandro de Oliveira Laboratrio de Microcirurgia (3. Sub solo bloco 5) 19h