Follow Up Case Malaria Iis Edi
Follow Up Case Malaria Iis Edi
Leher Thorax Palpebra conjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (+/+) JVP (5-2) cm H2O, Pembesaran KGB (-) Cor : HR : 84x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Vesikuler (+) normal, Ronkhi (-), Wheezing (-) Abdomen Ekstremitas A : Datar, lemas, nyeri tekan (+), hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae, lien tidak teraba Edema pretibial (-) Melena ec. Susp gastritis erosif Malaria vivax P : Cholelitiasis - Istirahat Diet lambung II IVFD RL gtt XX/menit Omeprazole 1 x 20 mg Sukralfat syrup 4 x 1 Paracetamol 3 x 500mg Artesumoon 2 x 4 tab (hari I) Primakuin 1 x1 tab DDR USG abdomen Nyeri perut dan sakit kepala Compos Mentis 110/80 mmHg 84x/m irreguler 18x/m 36,7 Celcius
Rencana :
06 Juli 2011 S : O : Keadaan Umum Sensorium Tekanan Darah Nadi Frekuensi Pernapasan Temperatur Keadaan Spesifik Kepala Leher Thorax
SGOT, SGPT, bilirubin total, biirubin direk, bilirubin indirek HbsAg anti HCV Urin rutin
Sesak napas Compos Mentis 110/70 mmHg 84x/m irreguler 24x/m 35,4 C
Palpebra conjungtiva pucat (-, Sklera ikterik (+) JVP (5-2) cm H2O, Pembesaran KGB (-) Cor : HR : 84x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Vesikuler (+) normal, Ronkhi (-), Wheezing (-)
Abdomen Ekstremitas A :
Datar, lemas, nyeri tekan (+), hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae, lien tidak teraba Edema pretibial (-) Malaria Vivax Dispepsia ec DD/gastritis Susp cholelithiasis - Istirahat Diet lambung II IVFD RL gtt XX/menit Omeprazole 1 x 20 mg Sukralfat syrup 4 x 2 Paracetamol 3 x 500mg Artesunate 2 x 2 tab (hari II)
P :
07 Juli 2011 S : O : Keadaan Umum Sensorium Tekanan Darah Nadi Frekuensi Pernapasan Temperatur Keadaan Spesifik Kepala Leher Thorax Lemas
Amodiakuine 2 x 2 tab Primakuin 1 x1 tab (hari II) Hasil labor Hasil urin rutin
Rencana :
Palpebra conjungtiva pucat (-), Sklera ikterik (+) JVP (5-2) cm H2O, Pembesaran KGB (-) Cor : HR : 8x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Vesikuler (+) normal, Ronkhi (-), Wheezing (-)
Abdomen
Datar, lemas, nyeri tekan (+), hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae, lien tidak teraba,BU (+) normal
Ekstremitas A :
Edema pretibial (-) Malaria Vivax Dispepsia Susp cholelithiasis - Istirahat Diet lambung II IVFD RL gtt XX/menit Omeprazole 1 x 20 mg Sukralfat syrup 4 x 2 Paracetamol 3 x 500mg
P :
08 Juli 2011 S : O : Keadaan Umum Sensorium Tekanan Darah Nadi Frekuensi Pernapasan Temperatur Keadaan Spesifik Kepala Leher Thorax
Artesunate 2 x 2 tab (hari III) Amodiakuine 2 x 2 tab (hari III) Primaquin (hari III) USG Abdomen DDR ulang
Rencana :
Muntah dan mual Compos Mentis 100/70 mmHg 72x/m irreguler 16x/m 36,3 C
Palpebra conjungtiva pucat (-), Sklera ikterik (+) JVP (5-2) cm H2O, Pembesaran KGB (-) Cor : HR : 72x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Vesikuler (+) normal, Ronkhi (-), Wheezing (-)
Abdomen
Datar, lemas, nyeri tekan (+), hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae, lien tidak teraba,BU (+) normal
Ekstremitas A :
Edema pretibial (-) Malaria mix falciparum vivax Dispepsia Susp.cholelithiasis - Istirahat Diet lambung II IVFD RL gtt XX/menit
P :
09 Juli 2011 S : O : Keadaan Umum Sensorium Tekanan Darah Nadi Frekuensi Pernapasan Temperatur Keadaan Spesifik Kepala Leher Thorax
Omeprazole 1 x 20 mg Sukralfat syrup 4 x 2 Paracetamol 3 x 500mg Primaquin 1 x 15mg (hari ke IV) Artesumoon (selesai) Cek ulang DR, DDR USG abdomen
Rencana :
Palpebra conjungtiva pucat (-), Sklera ikterik (+) JVP (5-2) cm H2O, Pembesaran KGB (-) Cor : HR : 78x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Vesikuler (+) normal, Ronkhi (-), Wheezing (-)
Abdomen
Datar, lemas, nyeri tekan (+), hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae, lien tidak teraba,BU (+) normal
Ekstremitas A :
Edema pretibial (-) Melena mix falciparum vivax Susp. Cholelithiasis Dispepsia - Istirahat Diet lambung III
P :
11 Juli 2011 S : O : Keadaan Umum Sensorium Tekanan Darah Nadi Frekuensi Pernapasan Temperatur Keadaan Spesifik Kepala Leher Thorax -
IVFD RL gtt XX/ml Omeprazole 1 x1 Sukralfat 3 x 2 C (stop) Antacid 3 x 1 c Metoclopramol 3 x1 Paracetamol 3 x 500mg Primaquin 1 x 15 mg (hari V) Hasil lab
Rencana :
Palpebra conjungtiva pucat (-), Sklera ikterik (+) JVP (5-2) cm H2O, Pembesaran KGB (-) Cor : HR : 88x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Vesikuler (+) normal, Ronkhi (-), Wheezing (-)
Abdomen
Datar, lemas, nyeri tekan (+), hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae, lien tidak teraba,BU (+) normal
Ekstremitas A :
Edema pretibial (-) Melena mix falciparum vivax Susp. Cholelithiasis Dispepsia - Istirahat
P :
12 Juli 2011 S : O : Keadaan Umum Sensorium Tekanan Darah Nadi Frekuensi Pernapasan Temperatur Keadaan Spesifik Kepala Leher Thorax
Diet lambung III IVFD RL gtt XX/ml Omeprazole 1 x1 Antacid 3 x 1 c Paracetamol 3 x 500mg Primaquin 1 x 15 mg (hari VII) Hasil lab ulang USG abdomen
Rencana :
Palpebra conjungtiva pucat (-), Sklera ikterik (+) JVP (5-2) cm H2O, Pembesaran KGB (-) Cor : HR : 88x/m, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Vesikuler (+) normal, Ronkhi (-), Wheezing (-)
Abdomen
Datar, lemas, nyeri tekan (+), hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae, lien tidak teraba,BU (+) normal
Ekstremitas A :
Edema pretibial (-) Malaria falciparum Dispepsia Ikterik ec DD malaria -hepatitis Istirahat
P :
Diet lambung III IVFD RL gtt XX/ml Kina 3 x 222 mg (hari II) Doxisiklin 1 x 100 gr (hari II) Omeprazole 1 x1 Antacid 3 x 1 c Paracetamol 3 x 500mg Primaquin 1 x 15 mg (hari VIII) Cek ulang DDR Cek HbsAg
Rencana :