HERNIA INGUINALIS DEFINISI Hernia adalah suatu kondisi dimana terjadi protursi dari isi suatu organ (biasanya

usus) pada defek atau daerah yang lemah dari dinding atau rongga yang bersangkutan. "Hernia" berasal dari kata latin yang berarti robekan/ruptur serta bahasa yunani yang berarti benjolan yang memiliki tangkai. Walaupun hernia dapat terjadi di mana-mana, tetapi defek ini lebih sering terjadi pada dinding abdomen terutama pada regio ingunal. Hernia terdiri dari kantung, isi hernia dan pelapis hernia. Kantung hernia merupakan divertikulum peritoneum yang memiliki leher dan badan. Isi hernia dapat terdiri atas setiap struktur yang ditemukan dalam rongga abdomen. Pelapis hernia dibentuk dari lapisan-lapisan abdomen yang dilewati oleh kantung hernia. Hernia bersifat reducible jika penonjolan masih dapat dimasukkan kembali ke dalam kavitas abdomen, sedangkan irreducible bersifat sebaliknya. Keadaan irreducible yang disertai tanda-tanda obstruksi disebut hernia inkarserata. Keadaan strangulasi terjadi saat vaskularisasi hernia terganggu, biasanya terjadi pada bagian leher hernia. Strangulasi sering terjadi pada hernia yang memiliki orificium yang sempit sedangkan volume kantung besar. Strangulasi merupakan keadaan gawat darurat medik yang membutuhkan tindakan pembedahan segera. EPIDEMIOLOGI Diperkirakan 5% dari penduduk dunia menderita hernia pada dinding abdomen. Kurang lebih 75% merupakan hernia inguinalis, dimana 2/3 nya adalah indirek dan 1/3 nya direk (indirek : direk = 2:1). Kurang lebih 25% pria dan 2% wanita pernah menderita hernia inguinalis sepanjang hidupnya, ratio pria berbanding wanita adalah 7 :1 atau 25 : 1. Hernia inguinalis kanan lebih sering terjadi. Hernia umbilikalis 14%, femoralis 10%. ANATOMI KANALIS INGUINALIS Kanalis inguinalis merupakan saluran oblik yang melewati bagian bawah dinding abdomen anterior. Saluran ini memungkinkan struktur-struktur yang

melewati menuju ke dan dari testis ke abdomen pada pria. Pada wanita, saluran ini dilewati oleh ligamen rotundum uteri, dari uterus ke labium majus. Selain itu, saluran ini dilewati nervus Ilioinguinalis pada kedua jenis kelamin. Panjang kanalis inguinalis pada dewasa adalah sekitar 4 cm, terbentuk dari annulus inguinalis profundus/interna sampai annulus inguinalis superfisialis/eksterna. Kanalis inguinalis terletak sejajar dan tepat di atas ligamen inguinalis. Pada neonatus, annulus inguinalis interna terletak hampir tepat posterior terhadap annulus inguinalis eksterna sehingga kanalis inguinalis pada usia ini sangat pendek. Kemudian, annulus interna bergerak ke arah lateral akibat pertumbuhan. Annulus inguinalis interna adalah suatu lubang berbentuk oval pada fascia transversalis, terletak sekitar 3 cm di ats ligamentum inguinalis, pertengahan antara SIAS dan symphisis pubis. Di sebelah medial annulus interna terdapat av. epigastrika inferior. Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica interna pada pria atau pembungkus bagian dalam ligamen rotundum rotundum uteri pada wanita. Annulus inguinalis externa merupakan defek berbentuk segitiga (Hesselbachs triangle) pada aponeurosis m. obliquus externus abdominis dan dasarnya dibentuk oleh crista pubica. Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica externa. Batas lateral adalah arteri epigastrika inferior, batas medial adalah m. rectus abdominis bagian lateral, dan batas inferior adalah ligamen inguinalis. Kanalis inguinalis dibentuk atas dinding anterior, posterior, superior, dan inferior. Dinding anterior dibentuk oleh aponeurosis m. obliquus eksternus abdominis yang diperkuat pada 1/3 lateral oleh serabut-serabut m. obliquus internus abdominis. Seluruh panjang dinding posterior kanalis inguinalis dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat cojoint tendon di 1/3 medial. Cojoint tendon adalah gabungan tendon insersi m. obliquus internus abdominis dan m. transversus abdominis yang melekat pada crista pubica dan linea pectinea. Dasar atau dinding inferior kanalis inguinalis dibentuk oleh ligamentum inguinalis, sedangkan atapnya dibentuk oleh m. obliquus internus abdominis dan m.transversus abdominis.

Gambar 1. Trigonum Hasselbachs Hernia inguinalis diklasifikasikan menjadi indirek dan direk, berdasarkan hubungan herniasi terhadap arteri epigastrika inferior dan segitiga Hesselbach. Hernia indirek melewati lateral a. epigastrika inferior dan terletak di luar segitiga Hesselbach, sedangkan hernia direk terletak medial terhadap a. epigastrika inferior dan terletak di dalam segitiga Hesselbach. Hernia inguinalis indirek umumnya diyakini merupakan komponen kongenital. Hal ini disebabkan tidak menutupnya prosesus vaginalis, nonobliterasi, setelah terjadinya penurunan testis ke dalam skrotum dari retroperitoneum pada fase fetal. Hal ini menyebabkan dua kondisi, yaitu (1) terbentuknya daerah potensial berkaitan dengan nonobliterasi prosesus vaginalis, dan (2) perlemahan fasia transversalis yang mengelilingi spermatic cord pada daerah annulus interna. Herniasi terjadi dari abdomen ke skrotum melalui prosesus vaginalis. Hernia inguinalis indirek dapat terjadi pada semua umur dan menjadi lebih sering dengan adanya pertambahan umur.

Gambar 2. Hernia inguinalis indirek.

Gambar 3. Hernia inguinalis direk Hernia inguinalis direk terjadi akibat adanya kelemahan dari m. transversus abdominis. Herniasi jarang terjadi pada skrotum. Hernia inguinalis direk hampir selalu terjadi pada usia pertengahan dan usia lanjut karena adanya perlemahan dinding abdomen. Pemahaman persarafan daerah inguinal adalah penting. Hal ini karena berkaitan dengan komplikasi pembedahan. Terdapat tiga saraf utama, yaitu n. ilioinguinalis, n. iliohipogastrika, dan n. genitofemoralis. Saraf ilioinguinalis

masuk melewati kanalis inguinalis lalu mempersarafi daerah pubis dan bagian superior skrotum atau labia mayora. Saraf ini sering mengalami cedera pada pembedahan open hernioraphy. Saraf iliohipogastrika melintas di atas annulus inguinalis interna lalu mempersarafi kulit pubis bagian superior. Cabang genital dari nervus genitofemoralis masuk ke dalam spermatic cord lalu mempersarafi daerah skrotum dan medial femur, sedangkan cabang femoralis mempersarafi anterior femur.

ETIOLOGI Pada orang sehat ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m. Oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi, dan adanya fasia tranversa yang kuat yang menutupi trigonom Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini menyebabkan hernia. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia. Pada neonatus kurang lebih 90% prosesus vaginalis tetap terbuka sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30% prosesus vaginalis belum tertutup. Tetapi kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen. Tidak sampai 10% anak dengan prosesus vaginalis paten menderita hernia. Umumnya disimpulkan bahwa adanya prosesus vaginalis yang paten bukan penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi diperlukan faktor lain seperti anulus inguinalis yang cukup besar. Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turut kendur. Pada keadan itu, tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih tranversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut terjadi antara lain karena kerusakan n. Ilioinguinalis dan n.iliofemoralis setelah apendiktomi.

PATOFISIOLOGI 1. Kantung hernia yang telah ada (preformed sac) Pada anak - anak penyebab utama yang terjadi pada hernia adalah patensi dari processus vaginalis. Kegagalan penutupan processus vaginalis sebagian ataupun seluruh lumen dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis pada anak-anak. 2. Peningkatan Tekanan intra abdomen. Bila tekanan intra abdomen meningkat, maka dinding abdomen akan meregang dan kemudian menjadi robek sehingga timbul hernia. Batuk, kehamilan ganda, mengedan, mengangkat beban yang berat dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraabdomen sehingga dapat menyebabkan kelemahan daerah inguinal. Hal tersebut mendasari Shutter Mechanism mekanisme ini terjadi pada saat otot abdomen berkontraksi pada saat meningkatnya tekanan intra abdomen. Saat M.Obliquus internus dan Transversus abdominis berkontraksi, serabut otot yang paling bawah membentuk atap mioaponeurotik pada kanalis inguinalis. Conjoined tendon yang melengkung meliputi spermatic cord yang berkontraksi mendekati ligamentum inguinale sehingga melindungi fascia transversalis. Kontraksi ini terus bekerja hingga kedepan cincin interna dan berfungsi menahan tekanan intraabdomen. Kontraksi M. transverses abdominis menarik dan meregang crura annulus internus, iliopubic tract dan fascia transversalis menebal sehingga cincin menutup seperti spincter. Pada saat yang sama M. obliquus eksternus berkontraksi sehingga aponeurosisnya yang membentuk dinding anterior kanalis inguinalis menjadi teregang dan menekan cincin interna pada dinding posterior kanalis yang lemah. Proses ini memegang peranan penting dalam pencegahan terjadinya hernia.Bila kompetensi fascia transversalis mencapai batas maksimal dan disertat dengan patensi dari processus vaginalis maka terjadi hernia. 3. Kelemahan otot dinding abdomen atau jaringannya.

Hal ini dapat terjadi pada Atrofi karena proses penuaan, kurang olah raga, kehamilan multipel, penyakit-penyakit kronis yang menyebabkan kelemahan umum, penyakit kelainan sintesa kolagen. DIAGNOSIS Gejala dan tanda klinik hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada inspeksi saat pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong memberikan gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera. Kalau kantung hernia berisi oragan maka tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet) atau ovarium. Hernia inguinalis medialis (direk) hampir selalu disebabkan faktor peninggian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonom Hesselbach. Oleh karena itu biasanya terjadi bilateral, khususnya pria tua. Hernia ini jarang terjadi inkarserasi dan strangulasi. Hernia inguinalis lateralis (indirek) terjadi karena hernia keluar melalui dua pintu dan saluran yaitu anulus dan kanalis inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis akan tampak tonjolan berbentuk lonjong, sedangkan pada hernia medial berbentuk tonjolan bulat. Gejala dan Tanda Klinis Hernia reducible Penonjolan baru pada daerah lipat paha Dapat bersifat nyeri, tapi tanpa adanya nyeri tekan. Rasa nyeri terkadang terjadi sesaat sebelum ditemukan penonjolan Penonjolan bertambah besar saat berdiri atau saat terjadi peningkatan tekanan intraabdomen (misal saat batuk) Penonjolan dapat didorong ke dalam abdomen Hernia irreducible

Terdapat riwayat henia sebelumnya yang kemudian menjadi membesar dan sakit Dapat juga tanpa disertai rasa sakit Terdapat gejala dan tanda-tanda obstruksi seperti mual, muntah Rasa sakit hampir selalu ada mengikuti adanya nyeri tekan dan terkadang disertai gejala obstruksi usus Pasien tampak sangat kesakitan Dapat disertai dengan/tanpa demam Merupakan keadaan gawat darurat bedah

Hernia strangulasi

Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Pada inspeksi didapatkan Hernia ingunalis lateralis berbentuk ellips, tidak mudah tereduksi, terkadang mencapai skrotum. Sedangkan hernia inguinalis medialis bentuk sirkular, simetris, terletak dekat cincin externa. (Trigonum Hasselbach). Penekanan pada annulus inguinalis interna bisa membedakan hernia indirek dan direk dimana penonjolan pada hernia inguinalis indirek tak terjadi. Pada palpalsi bisa diraba kantung hernia yang agak kasar dan tebal seperti meraba kain sutera (silk sign). Tes Kompresi : Jari pemeriksa menutup cincin interna dan penderita diminta melakukan manuver valsalva: 1. Tidak ada penonjolan = Hernia Inguinalis Lateralis 2. Terdapat penonjolan = Hernia Inguinalis Medialis Bila penonjolan hernia disertai tanda-tanda ileus obstruktif maka terjadi hernia inkarserata. Bila inkarserata disertai kulit kemerahan, nyeri tekan, keadaan sepsis maka kemungkinan terjadi strangulasi. Pemeriksaan ultrasonografi sangat berguna dalam penegakkan diagnosis hernia inguinalis, terutama pada pasien yang tidak teraba adanya massa pada pemeriksaan fisik. Pemeriksaan USG dilakukan pada posisi supine dan tegak dan dilakukan manuver Valsava. Pemeriksaan ini memliki sensitivitas dan spesifitas

lebih dari 90% dalam penegakkan diagnosis. Pemeriksaan USG juga dapat membedakan hernia inkarserata dengan limfadenopati pada daerah inguinal.

Diagnosa Banding : Diagnosa banding massa di inguinal meliputi : 1. Hernia inguinalis 2. Hernia femoralis 3. Lipoma 4. Limfadenitis 5. Limfadenopati 6. Abses 7. Hematoma 8. Varikokel Klasifikasi Hernia Inguinalis 1. Klasifikasi Nyhus. Tipe I : Hernia Inguinalis indirek cincin interna yang normal (co: pada hernia anak-anak). Tipe II : Hernia Inguinalis indirek dengan cincin interna yang melebar, tetapi lantai kanalis inguinalis intak. Tipe III: Defek dinding Posterior a. Hernia inguinalis direk b. Hernia inguinalis indirek cincin interna yang melebar dengan destruksi dari lantai kanalis inguinalis yang bersangkutan (massive scrotal, sliding, pantalon hernia) c. Hernia Femoralis Tipe IV: Hernia Rekurens a. Hernia Direk b. Hernia Indirek c. Hernia Femoral d. Hernia Campuran 9. Hidrokel 10. Tumor Testis 11. Torsio Testis 12. Epididimitis 13. Testis Ektopik 14. Anerisma dan psedoanerisma femoral 15. Kista 16. Seroma

2. Klasifikasi Gilbert Tipe 1 : Hernia dengan kantung masuk ke ring interna yang intak tidak melebihi 1 jari (<1 cm), dinding posterior intak. Tipe 2 : Hernia dengan kantung yang masuk lebih dari 1 jari (< 2 cm), dinding posterior intak, merupakan tipe hernia indirek yang terbanyak. Tipe 3 : Hernia dengan kantung yang dapat dimasuki 2 jari (>2 cm), biasanya isi kantung dapat berupa usus. Tipe 4 : Hernia dengan kelemahan dinding posterior menyeluruh, ring interna intak, tidak terdapat kantung hernia. Tipe 5 : Hernia dengan tuberkulum pubikum rekurens atau primary diverticle hernia kantung tidak ada, ring interna intak, biasanya merupakan gabungan dari tipe 2 dan 4.. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan hernia inguinalis bergantung sifat reducible atau irreducible ataupun strangulasi. Pada umumnya semua hernia sebaiknya dilakukan pembedahan. Akan tetapi, pada hernia inguinalis reducible dengan pembukaan annulus yang besar dan kantung hernia yang relatif kecil, resiko strangulasi sangat kecil, penggunaan sabuk penopang (trusses and surgical belt) dapat berguna untuk menahan penonjolan hernia. Hal ini dilakukan bila tindakan pembedahan tidak dapat dilakukan atau ditunda. Selain itu, segala aktivitas yang dapat meningkatkan tekanan intraabdomen harus dihindari seperti mengangkat benda-benda berat, mengedan. Pada hernia irreducible dilakukan terapi konvensional dengan menggunakan analgetik dan muscle relaxant untuk mendorong penonjolan ke dalam abdomen. Apabila terapi konvensional tidak berhasil, tindakan operasi harus segera dilakukan. Keadaan strangulasi dapat menyebabkan gangren pada usus dalam waktu sekitar 6 jam. Tujuan pembedahan hernioplasti adalah untuk mencegah penonjolan melalui orifisium myopektineal. Integritas orifisium myopektineal dapat diperbaiki melalui dua cara sesuai dengan konsep Fruchaud, yaitu (1) penutupan aponeurosis orifisium myopektineal, dan (2) penggunaan prostetik sintetik untuk

menutup defek pada fasia transversalis. Kedua metode ini dapat dikombinasikan. Berdasarkan pendekatan operatif, teknik hernioraphy dapat diklasifikasikan menjadi empat kategori utama, yaitu (1) open anterior repair, (2) open posterior repair, (3) tension-free repair with mesh, dan (4) laparoscopic procedure. Tidak satupun teknik yang menjamin bahwa tidak akan terjadi residif. Yang penting diperhatikan ialah mencegah terjadinya tegangan pada jahitan dan kerusakan pada jaringan. Terjadinya residif lebih banyak dipengaruhi oleh teknik reparasi dibandingkan dengan faktor konstitusi. Pada hernia inguinalis lateralis penyebab residif yang paling sering adalah penutupan angulus inguinalis internus yang tidak memadai. Pada hernia inguinalis medialis penyebab residif umumnya karena tegangan yang berlebihan pada jahitan plastik atau kekurangan lain dalam teknik. Angka residif operasi hernia umumnya mendekati 10%.

Daftar Pustaka 1. 2. 3. 4. 5. Schwartzs, Principles of Surgery 8th ed, Mc Graw Hill, 2005.. Manthey, David M.D., Hernias, emedicine, http://www.emedicine.com/hernias/article/by/David/MD/html S. Snell, Richard. 1997. Dinding Abdomen dalam Anatomi Klinik Bagian 1. EGC. Jakarta. Ruchiyat, Yayat,dr. Hernia Abdominal dalam Kumpulan Bahan Kuliah Ilmu Bedah. Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran. Bandung. Nyhus LM, Klein MS, Rogers FB. 1991.Inguinal hernia. Curr Probl Surg.