P. 1
9 Form Perubahan Metode Pembayaran

9 Form Perubahan Metode Pembayaran

|Views: 419|Likes:
Dipublikasikan oleh adamez

More info:

Published by: adamez on Jul 17, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/14/2013

pdf

text

original

PT Prudential Life Assurance Menara Thamrin - Prudential Centre Jl. M. H. Thamrin Kav.

3, Jakarta 10250 Tel: (62 21) 2355 8888 Toll Free: 0 800 15 25 25 25 E-mail: customer.idn@prudential.co.id www.prudential.co.id

LA/BL/Syariah/0907/01

Diisi oleh kantor pusat Diproses oleh Tanggal
: ________________________ : _______/_______/_________

FORMULIR PERUBAHAN METODE PEMBAYARAN UNTUK POLIS SYARIAH
- Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak, jelas dan memberi tanda pada kotak jawaban yang sesuai. - Jika terjadi salah penulisan, jangan dihapus tetapi dicoret dan bubuhkan tanda tangan Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan kartu identitas diri yang dilampirkan. - Untuk mempercepat proses pengajuan Anda, harap melengkapi seluruh persyaratan yang tertera di balik formulir ini.

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Pemegang Polis Nomor Polis Nomor HP*
* Wajib diisi.

: : :

Nomor telepon rumah* : Nomor telepon kantor* :

-

setuju untuk mengajukan perubahan metode pembayaran atas polis saya di atas sebagai berikut: Metode Pembayaran Lama menjadi : Metode Pembayaran Baru : Tunai Auto Debit Kartu Kredit Auto Debit Rekening Bank : Tunai Auto Debit Kartu Kredit Auto Debit Rekening Bank

Saya menyatakan bahwa saya telah membaca, memahami dan menyetujui seluruh persyaratan perubahan metode pembayaran untuk Polis Syariah yang tertera di dalam formulir pengajuan ini. Tanggal Pengajuan : (tgl-bln-thn) Tanda Tangan Kontributor
(jika berbeda dengan Pemegang Polis)

Tanda Tangan Pemegang Polis
(sesuai kartu identitas diri)

______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ (______________________________________) Nama Jelas

______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ (______________________________________) Nama Jelas

Persyaratan/ Dokumen Yang Harus Diserahkan Ke Kantor Pusat: 1. Formulir Perubahan Metode Pembayaran Untuk Polis Syariah asli diserahkan selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja sebelum Tanggal Jatuh Tempo. Pengajuan yang dilakukan setelah waktu yang ditentukan akan diproses Jatuh Tempo berikutnya. 2. Fotokopi kartu identitas diri Pemegang Polis yang berlaku. 3. Amandemen atau Surat Pernyataan, apabila ada perbedaan tanda tangan Pemegang Polis pada SPAJ Syariah dengan kartu ID terlampir, yang menyatakan bahwa tanda tangan yang akan berlaku adalah tanda tangan sesuai kartu ID terlampir dan akan menjadi spesimen tanda tangan selanjutnya. 4. Surat Kuasa Pendebitan Kartu Kredit apabila metode pembayaran yang baru adalah Auto Debit Kartu Kredit. 5. Surat Kuasa Pendebitan Rekening Bank apabila metode pembayaran yang baru adalah Auto Debit Rekening Bank.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->