LUGAR:
FECHA:
Edad: Curso:
2. ANTECEDENTES FAMILIARES Antecedentes del Padre Ocupacin: Edad: Escolaridad: Trabajo: Antecedentes de la madre: Ocupacin: Edad: Escolaridad: Trabajo: Otros datos familiares N de hermanos: Lugar que ocupa: Persona con quienes vive: Persona responsable:
4. 1. ANTECEDENTES PRENATALES (perodo de embarazo) Enfermedades de la madre: Medicamentos (cules): Cadas: Sntomas de aborto (mes): Estado Nutricional: Estado Emocional: Estado Fsico-Biolgico 4.2. ANTECEDENTES PERINATALES (parto) Parto: Peso: Talla: Apgar: Problemas durante el parto (cules): 4.3. ANTECEDENTES POSTNATALES (despus del parto) Tratamientos posteriores al parto: Enfermedades importantes: Encefalitis : Meningitis : Poliomielitis: Sarampin:
Hepatitis: Amigdalitis: Operaciones hospitalizaciones (tiempo): Ha sufrido: Prdida de conciencia: Problemas de visin: Problemas de Audicin:
Fiebres altas:
Tuberculosis:
Cul? Cul?
5. DESARROLLO PSICOMOTOR, A qu edad? Control la cabeza: Se sent: Se par: Camin: Control de esfnter: 6. DESARROLLO DEL LENGUAJE A qu edad? Dijo primeras palabras: Dijo Frases: Dijo Oraciones: Habl espontneamente: Comprendi instrucciones:
7. HBITOS Cuntas horas duerme? Posee hbitos de estudio? En qu se entretiene? 8. RELACIONES FAMILIARES Como es la relacin con su: Madre: Padre: Hermanos: Otros Familiares: 9. HA NECESITADO EVALUACIN Psicolgica Neurolgica Psiquitrica Psicopedaggica 10. OBSERVACIONES
Tiene problemas para dormir? Qu asignatura le gusta? cuntas horas del da dedica al juego?