P. 1
FORMULIR PENDAFTARAN

FORMULIR PENDAFTARAN

|Views: 12|Likes:
Dipublikasikan oleh antokna

More info:

Published by: antokna on Jul 19, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/19/2011

pdf

text

original

FORMULIR PENDAFTARAN (Formulir bisa digandakan) No. Formulir: _________ Data Peserta: 1. Nama Lengkap: 2. Pekerjaan: Fatah Palembang 3.

Institusi (jika relevan): 4. Alamat: Km. 3,5 Telepon/ Fax: Email: A.

(dibiarkan kosong)

Dr. Ris’an Rusli, MA. Asisten Direktur Pascasarjana IAIN Raden IAIN Raden Fatah Palembang Jl. Prof. Z. Abidin Fikry No. 1 Palembang

0711- 353520 risan65@plasa.com

B. Kontribusi Peserta: 1. Biaya Registrasi (lingkari salah satu) a. Publik/Institusi: Rp 300.000,b. Utusan dari PPs IAIN dan UIN Rp 250.000,c. Mahasiswa: Rp 175.000,2. Apakah anda membutuhkan akomodasi hotel? [ ] Ya (lingkari salah satu): a. Hotel Type A1 Rp 395.000,(City/Ocean View/Double/per night) b. Hotel Type A2 Rp 325.000,(Superior/double/per night) c. Hotel Type B1 Rp 250.000,(Deluxe/Double/per night) d. Hotel Type B2 Rp 220.000,(Standard/Double/per night) [ ] Tidak Jumlah Total : Rp ________________________ Ditransfer ke rekening: Panitia Pelaksana Annual Conference Bank Mandiri Cabang Pembantu Makassar-Sungguminasa Account Number: 152 000 5370 933 Silahkan formulir ini dilengkapi dan dikirim ke panitia pelaksana melalui fax atau email disertai dengan lampiran bukti pembayaran paling lambat tanggal 24 November 2005.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->