FORMULIR PENDAFTARAN (Formulir bisa digandakan) No. Formulir: _________ Data Peserta: 1. Nama Lengkap: 2. Pekerjaan: Fatah Palembang 3.

Institusi (jika relevan): 4. Alamat: Km. 3,5 Telepon/ Fax: Email: A.

(dibiarkan kosong)

Dr. Ris’an Rusli, MA. Asisten Direktur Pascasarjana IAIN Raden IAIN Raden Fatah Palembang Jl. Prof. Z. Abidin Fikry No. 1 Palembang

0711- 353520 risan65@plasa.com

B. Kontribusi Peserta: 1. Biaya Registrasi (lingkari salah satu) a. Publik/Institusi: Rp 300.000,b. Utusan dari PPs IAIN dan UIN Rp 250.000,c. Mahasiswa: Rp 175.000,2. Apakah anda membutuhkan akomodasi hotel? [ ] Ya (lingkari salah satu): a. Hotel Type A1 Rp 395.000,(City/Ocean View/Double/per night) b. Hotel Type A2 Rp 325.000,(Superior/double/per night) c. Hotel Type B1 Rp 250.000,(Deluxe/Double/per night) d. Hotel Type B2 Rp 220.000,(Standard/Double/per night) [ ] Tidak Jumlah Total : Rp ________________________ Ditransfer ke rekening: Panitia Pelaksana Annual Conference Bank Mandiri Cabang Pembantu Makassar-Sungguminasa Account Number: 152 000 5370 933 Silahkan formulir ini dilengkapi dan dikirim ke panitia pelaksana melalui fax atau email disertai dengan lampiran bukti pembayaran paling lambat tanggal 24 November 2005.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful