FORMULIR PENDAFTARAN (Formulir bisa digandakan) No. Formulir: _________ Data Peserta: 1. Nama Lengkap: 2. Pekerjaan: Fatah Palembang 3.

Institusi (jika relevan): 4. Alamat: Km. 3,5 Telepon/ Fax: Email: A.

(dibiarkan kosong)

Dr. Ris’an Rusli, MA. Asisten Direktur Pascasarjana IAIN Raden IAIN Raden Fatah Palembang Jl. Prof. Z. Abidin Fikry No. 1 Palembang

0711- 353520 risan65@plasa.com

B. Kontribusi Peserta: 1. Biaya Registrasi (lingkari salah satu) a. Publik/Institusi: Rp 300.000,b. Utusan dari PPs IAIN dan UIN Rp 250.000,c. Mahasiswa: Rp 175.000,2. Apakah anda membutuhkan akomodasi hotel? [ ] Ya (lingkari salah satu): a. Hotel Type A1 Rp 395.000,(City/Ocean View/Double/per night) b. Hotel Type A2 Rp 325.000,(Superior/double/per night) c. Hotel Type B1 Rp 250.000,(Deluxe/Double/per night) d. Hotel Type B2 Rp 220.000,(Standard/Double/per night) [ ] Tidak Jumlah Total : Rp ________________________ Ditransfer ke rekening: Panitia Pelaksana Annual Conference Bank Mandiri Cabang Pembantu Makassar-Sungguminasa Account Number: 152 000 5370 933 Silahkan formulir ini dilengkapi dan dikirim ke panitia pelaksana melalui fax atau email disertai dengan lampiran bukti pembayaran paling lambat tanggal 24 November 2005.