. COMPOSIO FAMILIAR: . PESSOA RESPONSVEL PELO ALUNO: ANTECEDENTES PESSOAIS CONCEPO FILHO PLANEJADO ORDEM DE NASCIMENTO: ABORTOS NATURAIS: CONDIES DE SADE: CONDIES PSICOLGICAS: PARTO: PESO: NASCIMENTO LOCAL: ALTURA: ALIMENTAO PRIMEIRO ANO DE VIDA: DEPOIS: ATUAL:
Provocados: GESTAO
DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR SUSTENTOU CABEA: ROLOU NA CAMA: SENTOU: ENGATINHOU: FICOU DE PE: ANDOU: MARCHA ATUAL: LINGUAGEM 1 BALBUCIO: 1as PALAVRAS: 1as FRASES: FALA NATURAL OU INIBIDO? APRESENTA GAGUEIRA: QUANDO: APRESENTA PROBLEMA DE VOZ? DENTIO: SONO DORME SOZINHO: SONO CALMO: SONO AGITADO: TOMA MEDICAMENTOS? AT QUANDO DORMIU NO QUARTO DOS PAIS: QUAL ATITUDE TOMADA PARA SEPAR-LOS: REAO: CONTROLE DOS ESFNCTERES: ENURESE NORTURNA: ENURESE DIURNA: ANAL DIURNO: ANAL NOTURNO: EM QUE SITUAES: TIQUE NERVOSO: MANIPULAES (HBITOS): ESCOLARIDADE IDADE INGRESSO: DIFICULDADE: DOENAS INFANTIS: TRATAMENTOS: MEDICAMENTOS SOCIABILIDADE: CONDUTA: BRINQUEDOS: PREFERNCIAS: ATIVIDADE VIDA DIRIA: PUNIES (FORMAS): RELACIONAMENTO FAMILIAR: AMBIENTE SOCIAL E LAZER: RELIGIO:
ANALISE ENTREVISTA:
DATA DA AVALIAAO:
__________________________________ (Assinatura)