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ANAMNESE IDENTIFICAO NOME DO ALUNO: DATA DE NASCIMENTO: PAI: ESCOLARIDADE ME: ESCOLARIDADE: ENDEREO BAIRRO: FONE: MOTIVOS PRINCIPAIS

(QUEIXAS FORMULADAS PELOS PAIS OU RESPONSVEIS)

IDADE: FILIAO IDADE: PROFISSO: IDADE: PROFISSO: N: MUNICPIO

. COMPOSIO FAMILIAR: . PESSOA RESPONSVEL PELO ALUNO: ANTECEDENTES PESSOAIS CONCEPO FILHO PLANEJADO ORDEM DE NASCIMENTO: ABORTOS NATURAIS: CONDIES DE SADE: CONDIES PSICOLGICAS: PARTO: PESO: NASCIMENTO LOCAL: ALTURA: ALIMENTAO PRIMEIRO ANO DE VIDA: DEPOIS: ATUAL:

Provocados: GESTAO

ALGUMA ANORMALIDADE AO NASCER?

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR SUSTENTOU CABEA: ROLOU NA CAMA: SENTOU: ENGATINHOU: FICOU DE PE: ANDOU: MARCHA ATUAL: LINGUAGEM 1 BALBUCIO: 1as PALAVRAS: 1as FRASES: FALA NATURAL OU INIBIDO? APRESENTA GAGUEIRA: QUANDO: APRESENTA PROBLEMA DE VOZ? DENTIO: SONO DORME SOZINHO: SONO CALMO: SONO AGITADO: TOMA MEDICAMENTOS? AT QUANDO DORMIU NO QUARTO DOS PAIS: QUAL ATITUDE TOMADA PARA SEPAR-LOS: REAO: CONTROLE DOS ESFNCTERES: ENURESE NORTURNA: ENURESE DIURNA: ANAL DIURNO: ANAL NOTURNO: EM QUE SITUAES: TIQUE NERVOSO: MANIPULAES (HBITOS): ESCOLARIDADE IDADE INGRESSO: DIFICULDADE: DOENAS INFANTIS: TRATAMENTOS: MEDICAMENTOS SOCIABILIDADE: CONDUTA: BRINQUEDOS: PREFERNCIAS: ATIVIDADE VIDA DIRIA: PUNIES (FORMAS): RELACIONAMENTO FAMILIAR: AMBIENTE SOCIAL E LAZER: RELIGIO:

RELACIONAMENTO DO CASAL: ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES: ACEITAO DO PROBLEMA PELOS PAIS:

ANALISE ENTREVISTA:

AVALIAO TCNICA: (Exemplo )Deve-se fazer avaliao psicolgica. OBS:

DATA DA AVALIAAO:

__________________________________ (Assinatura)

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