Anda di halaman 1dari 10

1

ASKEP ANAK DENGAN ENCEPHALITIS

A. TINJAUAN PUSTAKA
1. Pengertian
Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan oleh virus atau mikro
organisme lain yang non purulent.
2. Patogenesis Ensefalitis
Virus masuk tubuh pasien melalui kulit,saluran nafas dan saluran cerna.setelah masuk ke dalam
tubuh,virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa cara:
a. Setempat:virus alirannya terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan atau organ tertentu.
b. Penyebaran hematogen primer:virus masuk ke dalam darah kemudian menyebar ke organ
dan berkembang biak di organ tersebut.
c. Penyebaran melalui saraf-saraf : virus berkembang biak di Permukaan selaput lendir dan
menyebar melalui sistem saraf.
Masa Prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing, muntah,
nyeri tenggorokan, malaise, nyeri ekstremintas dan pucat .
Gejala lain berupa gelisah, iritabel, perubahan perilaku, gangguan kesadaran, kejang.
Kadang-kadang disertai tanda Neurologis tokal berupa Afasia, Hemifaresis, Hemiplegia,
Ataksia, Paralisis syaraf otak.

3. Penyebab
a. Penyebab terbanyak : adalah virus
Sering :
- Herpes simplex
- Arbo virus
Jarang :
- Entero virus
- Mumps
- Adeno virus
Post Infeksi :
- Measles
- Influenza
- Varisella
2

Post Vaksinasi :
- Pertusis
b. Ensefalitis supuratif akut :
Bakteri penyebab Esenfalitis adalah :
Staphylococcusaureus,Streptokok,E.Coli,Mycobacterium dan T. Pallidum.
c. Ensefalitis virus:
Virus yang menimbulkan adalah virus R N A (Virus Parotitis) virus morbili,virus
rabies,virus rubella,virus denque,virus polio,cockscakie A,B,Herpes Zoster,varisela,Herpes
simpleks,variola.

4. Tanda dan Gejala-Gejala


a. Panas badan meningkat ,photo fobi,sakit kepala ,muntah-muntah lethargy , kadang disertai
kaku kuduk apabila infeksi mengenai meningen.
b. Anak tampak gelisah kadang disertai perubahan tingkah laku. Dapat disertai gangguan
penglihatan, pendengaran ,bicara dan kejang.

B. PROSES KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. Aktivitas Istirahat
Gejala : perasaan tidak enak(malaise), keterbatasan aktivitas yang ditimbulkan oleh
kondisinya
Tanda : ataksia, kelumpuhan, gerakan involunter, kelemahan secara umum, keterbatasan
dalam rentang gerak, hipotoni.
Maturasi tulang terlambat
Aktifitas dan perhatian anak berkurang dibanding anak lain
Atrofi otot
Kelainan kulit tubuh : kulit kering, mengendor karena kehilangan lemak di bawah kulit dan
& penurunan massa otot
Otot : atrofi sehingga tulang terlihat jelas

b. Sirkulasi
Gejala : ada riwayat kardiopatologi, contoh : endokarditis.
Tanda : TD meningkat. Nadi menurun dan tekanan nadi berat(berhubungan dengan
3

peningkatan TIK dan berpengaruh pada pusat vasomotor, tachicardi, disritmia.


Kelainan biokimia darah
Jantung : Bradikardi
Tekanan darah : lebih rendah dibanding anak seumur
System darah : Hb rendah, Anemia ringan

c. Eliminasi
Tanda : adanya inkontinensia atau retensi

d. Makanan/cairan
Gejala : anoreksia,. Kesulitan menelan
Tanda : muntah, turgor kulit jelek, membran mukosa kering
Pertumbuhan linier berkurang / terhenti
Kenaikan BB berkurang, terhenti dan adakalanya BB menurun
Ukuran LLA menurun
Tebal lipatan kulit normal / menurun
Kelainan kulit / rambut jarang ditemukan
Gangguan pertumbuhan
BB < 80 %, terdapat edema, TB berkurang terutama KKP yang lama
Edema : edema ringan / berat ditemukan sebagian besar klien asites dapat mengiringi edema
Sistem GI : klien menolak segala macam makanan, diare, feces cair, banyak mengandung
asam laktat karena berkurangnya produksi laktosa dan enzim disakarida, kadang ditemukan
cacing & parasit
Perubahan rambut
Rambut mudah tercabut, kusam dan kering, halus jarang & warnanya berubah. Warna
rambut hitam berubah merah, kelabu atau putih.
Perubahan kulit
Terjadi crazy parament dermatosis : kering bersisik
Pembesaran hati sampai perlemakan hati
Albumin serum rendah, Globulin Serum kadang í, kolestrol serum í
Lemak di bawah kulit : hilang hingga turgor berkurang
Saluran cerna: diare / konstipasi
4

e. Hiegyene;
Tanda : ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri

f. Neurosensosoris
Gejala : sakit kepala(merupakan gejala pertama dan biasanya berat), parestesia, kaku pada
semua persarafan yanbg kena, kehilangan sensasi(kerisakan pada saraf krania;)timbul
kejang. Gangguan dalam penglihatan seperti diplopia, diplopia, ketulian, atau mungkin
hipersensitif terhadap kebisibngan, adanya halusinasi penciuman.
Tanda : status mental letargi sampai kebingungan yang berat bahkan koma, delusi dan
halusinasi/psikosis organic.
Kehilangan memori, sulit dalam mengambil keputusan, afasia atau kesulitan dalam
berkomunikasi, mata(ukuran/reaksi pupil), anisokor atau tidak berespon terhadap
cahaya(tanda peningkatan TIK), nistagmus(bola mata bergerak terus-menerus.
Ptosis kelopak mata atas jatuh. Perubahan pada fungsi motoris dan sensoris(saraf cranial V
dan VII yang terkena).
Kejang umum atau local flaxid paralysis atau spastic.
Hemiparese atau hemiplegi, tanda brudzinski positif dan tanda kernig positif merupakan
indikasi adanya iritasi meningen.
Rigiditas, refleks tendo terganggu, babinski positif, refleks abdominal menurun, refleks
kremaster pada laki-laki hilang.
Pertumbuhan mental : banyak menangis bahkan sangat apatis
Perubahan mental : anak menangis setelah makan, kesadaran í sampai apatis

g. Nyeri/kenyamanan
Gejala : sakit kepala(berdenyut dengan hebat terutama pada frontal, ketegangan pada leher,
nyeri pada gerakan okuler, fotosensitifitas, nyeri pada tenggorokan.
Tanda : prilaku distraksi/gelisah

h. Pernafasan
Gejala : adanya riwayat infeksi sinus atau paru
Tanda : peningkatan kerja pernafasan, perubahan mental
Saluran nafas : frekuensi nafas menurun
5

i. Keamanan
Gejala : adanya riwayat infeksi saluran pernafasan atas/infeksi lain meliputi : mastoiditis,
abses gigi, infeksi pelvis, abdomen atau kulit
Tanda : suhu meningkat, diafhoresis, menggigil, kelemahan secara umum, tonus otot flaxid
atau plastic, paralysis, gangguan sensasi

j. Integitas ego
Tanda : Penampilan : muka terlihat tua, anak sangat kurus
Rambut kepala : kering tipis dan mudah rontok

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Risiko (penyebaran)infeksi b/d diseminata hematogen dari pathogen. Stasis cairan tubuh.
Penekanan respon inflamasi(akibat obat). Pemajanan orang lain terhadap pathogen.
b. Risiko perubahan perfusi serebral b/d edema serebral yang mengubah/menghentikan aliran
darah arteri/vena. Hipovolemia. Masalah pertukaran pada tingkat seluler(asidosis)
c. Risiko trauma b/d iritasi korteks serebral mempredisposisikan muatan neural dan aktivitas
kejang umum. Keterlibatan area local(kejang fokal). Kelemahan umum, paralysis,
parestesia. Ataksia, vertigo.
d. Nyeri b/d adanya proses infeksi/inflamasi, toksin dalam sirkulasi.
e. Hambatan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan/ketahanan.
f. Ansietas/ketakutan b/d krisis situasi, transmisi interpersonal dan keikutsertaan merasakan.
Ancaman kematian/ perubahan dalam status kesehatan(keterlibatan otak)
g. Perubahan nutrisi :
· Kekurangan volume cairan
· Risiko perubahan integritas kulit

3. RENCANA INTERVENSI
a. Risiko perubahan perfusi serebral b/d edema serebral yang mengubah/menghentikan aliran
darah arteri/vena. Hipovolemia. Masalah pertukaran pada tingkat seluler(asidosis)
§ Tujuan : mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik dan fungsi
sensorik/motorik. Mendemonstrasikan TTV stabil. Melaporkan tak adanya/menurunkan
sakit kepala.
6

RENCANA INTERVENSI:
1) Pertahankan tirah baring dengan posisi kepala datar dan pantau tanda vital sesuai
indikasi setelah dilakukan pungsi lumbal
2) Pantau/catat status neurologis dengan teratur dan bandingkan dengan keadaan
normalnya, seperti GCS.
3) Pantau tanda vital, seperti tekanan darah. Catat serangan dari/hipertensi sistolik yang
terus-menerus dan tekanan nadi yang melebar
4) Anjurkan keluarga untuk berbicara dengan pasien jika diperlukan
5) Berikan obat sesuai indikasi, seperti : steroid : deksametason, metilprednison(medrol)

RASIONAL:
1) Perubahan tekanan CSS mungkin merupakan potensi adanya resiko herniasi batang otak
yang memerlukan tindakan medis dengan segera.
2) Pengkajian kecenderungan adanya perubahan tingkat kesadaran dan potensial
peningkatan TIK adalah sangat berguna dalam menentukan lokasi, penyebaran/luasnya
dan perkembangan dari kerusakan serebral
3) Normalnya, autoregulasi mampu mempertahankan aliran darah serebral dengan konstan
sebagai dampak adanya fluktuasi pada tekanan darah sistemik. Kehilangan fungsi
autoregulasi mungkin mengikuti kerusakan vaskuler serebral local atau difus yang
menimbulkan peningkatan TIK. Fenomena ini dapat ditunjukkan oleh peningkatan TD
sistemik yang bersamaan dengan tekanan darah diastolic(tekanan darah yang melebar)
4) Mendengarkan suara yang menyenangkan dari orang terdekat/keluarga tampaknya
menimbulkan pengaruh trelaksasi pada beberapa pasien dan mungkin akan dapat
menurunkan TIK.
5) Dapat menurunkan permeabilitas kapiler untuk membatasi pembentukan edema
serebral, dapat juga menurunkan risiko terjadinya”fenomena rebound” ketika
menggunakan manitol.

b. Hambatan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan/ketahanan.


§ Dapat ditandai dengan : enggan mengusahakan gerakan. Kerusakan koordinasi dan
penurunan kekuatan/control otot. ROM terbatas. Ketidakmamupuan untuk gerakan
bertujuan dalam lingkungan fisik.
§ Tujuan : mencapai kembali atau mempertahankan posisi fungsional optimal yang
7

ditunjukkan oleh tidak terdapatnya kontraktur, footdrop. Mempertahankan/meningkatkan


kekuatan dan fungsi umum. Mempertahankan integritas kulit, fungsi kandung kemih dan
usus.
RENCANA INTERVENSI:
1) Kaji derajat imobilisasi pasien dengan menggunakan skala ketergantungan (0-4)
2) Letakkan pasien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan karena tekanan.
Ubah posisi pasien secara teratur dan buat sedikit perubahan posisi antara waktu
perubahan posisi tersebut.
3) Berikan/Bantu untuk melakukan rentang gerak
4) Berikan matras udara/air, terapi kinetic sesuai dengan kebutuhan.
RASIONAL:
1) Pasien mampu mandiri(nilai 0), atau memerlukan bantuan peralatan yang minimal(nilai
1); memerlukan bantuan sedang/dengan pengawasan/diajarkan(nilai 2); memerlukan
bantuan/peralatan yang terus-menerus dan alat khusus(nilai 3); tergantung secara total
pada pemberi asuhan(nilai 4).
2) Perubahan posisi yang teratur menyebabkan penyebaran terhadap berat badan dan
meningkatkan sirkulasi pada seluruh bagian tubuh. Jika ada paralysis atau keterbatasan
kognitif, pasien harus diubah posisinya secara teratur dan posisi dari daerah yang sakit
hanya dalam jangka waktu yang sangat terbatas.
3) Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi/posisi normal ekstremitas dan
menurunkan terjadinya vena yang statis.
4) Menyeinbangkan tekanan jaringan, meningkatkan sirkulasi, dan membantu
meningkatkan arus balik vena untuk menurunkan risiko terjadinya trauma jaringan.

c. Ansietas/ketakutan b/d krisis situasi, transmisi interpersonal dan keikutsertaan merasakan.


§ Dapat ditandai dengan : peningkatan tegangan/keputusasaan. Ketakutan/ketidakpastian
hasil, berfokus pada diri sendiri. Stimulasi simpatis. Gelisah.
§ Tujuan : mengakui dan mendiskusikan rasa takut. Mengungkapkan keakuratan
pengetahuan tentang situasi. Tampak rileks dan melaporkan ansietas berkurang sampai pada
tingkat dapat diatasi.
8

RENCANA INTERVENSI:
1) Kaji status mental dan tingkat ansietas dari pasien/keluarga. Catat adanya tanda-tanda
verbal atau non verbal.
2) Berikan penjelasan hubungan antara proses penyakit dan gejalanya.
3) Jawab setiap pertanyaan dengan penuh perhatian dan berikan informasi tentang
prognosa penyakit
4) Jelaskan dan persiapkan untuk tindakan prosedur sebelum dilakukan
5) Berikan kesempatan pasien/keluarga untuk mengumgkapkan isi pikiran dan perasaan
takutnya.
6) Libatkan pasien/keluarga dalam perawatan.
7) Berikan petunjuk mengenai sumber-sumbner penyokong yang ada, seperti keluarga,
konselor professional dan sebagainya
RASIONAL:
1) Gangguan tingkat kesadaran dapat mempengaruhi ekspresi rasa takut tetapi tidak
menyangkal keberadaannya. Derajat ansietas akan dipengaruhi bagaimana informasi
tersebut diterima oleh individu.
2) Meningkatkan pemahaman, mengurangi resa takut karena ketidaktahuan dan dapat
membantu menurunkan ansietas.
3) Penting untuk menciptakan kepercayaan karena diagnosa enfeksi otak mungkin
menakutkan, ketulusan dan informasi yang akurat dapat memberikan keyakinan pada
pasien dan juga keluarga.
4) Dapat meringankan ansietas terutama ketika pemeriksaan tersebut melibatkan otak.
5) Mengungkap ,rasa takut secara terbuka di mana rasa takut dapat ditunjukkan.
6) Meningkatkan perasaan control terhadap diri dan meningkatkan kemandirian.
7) Memberikan jaminan bahwa bantuan yang diperlukan adalah penting untuk
peningkatan/menyokong mekanisme koping pasien.

d. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan b/d tidak adekuatnya intake


· Tujuan : klien akan menunjukkan pemenuhan nutrisi adekuat dengan criteria : BB dalam
batas normal, nafsu makan baik/meningkat, tidak ditemukan defisiensi nutrisi
RENCANA INTERVENSI:
1) Kaji riwayat nutrisi, makanan yang disukai
9

2) Kaji antropometri setiap hari


3) Berikan intake makanan TKTP, mineral atau vitamin
4) Tingkatkan frekuensi makan. Berikan diet halus, rendah serat. Hindari makan
pedas/terlalu asam
5) Berikan anti jamur/pencuci mulut, anestetik jika diperlukan
6) Berikan suplemen nutrisi, misalnya ensure bila diindikasikan
RASIONAL:
1) Mengidentifikasi defisiensi serta pemberian intervensi
2) Perubahan antropometri mengindikasikan perubahan status nutrisi
3) Diet TKTP mineral dan vitamin dapat memenuhi kebutuhan gizi bagi klien
4) Bila ada lesi oral, nyeri dapat membatasi tipe makanan yang dapat ditoleransi klien
5) Stomatitis biasanya ada pada PEM, untuk meningkatkan penyembuhan jaringan mulut
dan memudahkan masukan diet
6) Meningkatkan masukan protein dan kalori

e. Kekurangan volume cairan b/d intake cairan kurang


· Tujuan : klien akan menunjukkan volume cairan terpenuhi, dengan criteria : tidak ada
tanda-tanda dehidrasi, turgor kulit normal, membrane mukosa lembab, mata tidak cekung,
frekuensi nadi dan pernafasan dalam batas normal.
RENCANA INTERVENSI:
1) Kaji tanda-tanda dehidrasi
2) Berikan cairan adekuat sesuai kondisi (per oral)
3) Berikan cairan/nutrisi perenteral, pantau kepatenan infuse
4) Hitung intake dan out put
5) Monitor TTV
6) Pantau adanya over load cairan
RASIONAL:
1) Mengidentifikasi adanya/derajat dehidrasi
2) Memenuhi kebutuhan cairan tubuh tanpa kontraindikasi
3) Intake cairan parenteral dapat memenuhi kebutuhan secara sistemik
4) Mengetahui balance cairan tubuh
5) Pada dehidrasi dapat terjadi perubahan TTV
10

6) Pemberian cairan yang berlebihan dapat menimbulkan overload

f. Nyeri berhubungan dengan adanya proses infeksi/inflamasi


Dapat ditandai dengan : klein melaporkan sakipt kepala, nyeri otot, prilaku distraksi,
perilaku berlindung, tegangan muskuler, perubahan TTV.
Tujuan: Melaporkan nyeri hilang/terkontrol ditandai dengan :
menunjukkan postur rileks dan mampu istirahat/tidur dengan tepat
RENCANA INTERVENSI:
1) Berikan lingkungan yang tenang, ruangan agak gelap sesuai dengan indikasi
2) Letakkan kantung es pada kepala, pakaian dingin diatas mata
3) Tingkat tirah baring, bantulah kebutuhan perawatan diri yang penting
4) Dukung untuk menemukan posisi yang nyaman sperti kepala agak tinggi sedikit pada
meningitis
5) Berikan latihan rentang gerak aktif/pasif secara tepat dan masase otot daerah leher dan
bahu.
6) Berikan analgetik seperti asetaminofen, kodein
RASIONAL:
1) Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar atau sensitifitas pada cahaya dan
meningkatkan istirahat/rileksasi
2) Meningkat kan vasokonstriksi, menumpulkan resepsi sensorik yang selanjutnya akan
menurunkan nyeri
3) Menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri
4) .Menurunkan iritasi meningeal, resultan ketidaknyamanan lebih lanjut
5) Dapat membatu merelaksasikan ketegangan otot yang meningkatkan reduksi nyeri atau
rasa tidak nyaman tersebut.
6) Mungkin diperlukan untuk menghilangkan nyeri yang berat, catatan : narkotik mungkin
merupakan kotra indikasi sehingga menimbulkan ketidakakuratan dalam pemeriksaaan
neurologis

~Don’t be Silly~