STATUS NEUROLOGIS

I.

IDENTITAS PASIEN : Ny. A. M : Laki-laki : 59 Tahun : Wirausaha : Islam : Sudah menikah : Jawa : Jl. Cireunde Indah 1 Cireunde kab.tangerang selatan : 27 Febuari 2011

Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Agama Status Perkawinan Suku Bangsa Alamat Masuk RS II. ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA Nyeri kepala hebat disertai penurunan kesadaran sejak 6 jam smrs

KELUHAN TAMBAHAN Tangan dan kaki kiri lemah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien merasakan nyeri kepala hebat yang hebat di bagian belakang kepala sejak 6 jam SMRS. Nyeri mulai timbul saat pasien bangun tidur pagi hari . Nyeri berdenyut dan menetap. pasien mencoba mengambil air minum disebelah tempat tidur ,namun pasien merasa tangan dan kaki kiriaya menjadi berat bila digerakan . kemudian sakit kepala bertambah hebat hingga pasien sempat kehilangan kesadaran selama 10 menit dan tidak ada kontak . Setelah sadar sejenak , pasien terus mengantuk mata pasien tertutup dan membuka mata jika dipanggil istrinya .bicara menjadi pelo dan mulut terlihat mencong ke kiri Pasien

muntah 2 kali, tidak menyembur, isinya cairan makanan . menurut istri pasien sempat tersedak bila di berikan air minum . Pasien menyangkal adanya pandangan ganda , kesemutan, kejang dan vertigo. Pada malam harinya sebelum kejadian , istri pasien mengungkapkan pasien mengkonsumsi obat kuat untuk berhubungan sex , jumlahnya 1 tablet dengan merk viagra yang di belinya dari toko pil biru . riwayat penggunan obat kuat jarang sekali dan sudah lama tidak mengkonsumsi obat kuat , terakhir kurang lebih 2 tahun yang lalu . RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat stroke sebelumnya disangkal , Hipertensi (+) sejak 10 tahun yang lalu tidak terkontrol dengan obat , pasien juga memiliki penyakit gula yang diketahui sejak 5 tahun yang lalu , namun pasien tidak minum obat untuk pengontrol gulannya. Stroke sebelumnya dan penyakit jantung di sangkal oleh pasien . RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada keluarga pasien yang pernah mengalami keadaan yang sama dengan pasien. RIWAYAT KEBIASAAN DAN SOSIAL Pasien memiliki kebiasaan memakan makanan yang berlemak , riwayat merokok selama 15 tahun dengan jumlah 1 bungkus ( 12 batang / hari ) , pasien juga suka mengkonsumsi kopi kurang lebih 2 kali sehari selama 15 tahun .

III.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum (Tampak Sakit Sedang) Kesadaran Sikap Kooperasi Keadaan Gizi Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan : compos mentis ; GCS : Berbaring : Kooperatif : Baik : 160/100 (kanan-kiri); : 90 x/menit : 36.8 oC : 18 x/menit : E4M6V4 = 14

B. Keadaan Lokal
y Traumata stigmata y Pulsasi A. Karotis y Perdarahan Perifer y KGB

: vulnus (-) : Reguler-Equal : Kapillary refill < 2 detik : TTM, nyeri tekan -

y Columna Vertebralis : lurus, di tengah. Nyeri tekan

Pemeriksaan Jantung Inspeksi: Ictus cordis tidak terliat Palpasi: Ictus cordis teraba di ics V linea midklavikula sinistra Perkusi: Batas kanan: ICS IV linea sternalis dekstra Batas atas: ICS III linea sternalis kiri Batas kiri: ICS V 2 jari lateral linea midclavicula sinistra. Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur -, gallop

Pemeriksaan Paru Inspeksi: Gerakan napas simetris statis-dinamis Palpasi: Pergerakan dada dextra = sinistra; vokal fremitus dextra = sinistra Perkusi: Sonor di kedua lapangan paru Auskultasi: Suara napas vesicular sinistra-dextra; Ronki -/-; Wh -/-.

Pemeriksaan Abdomen Inspeksi: Datar Palpasi: supel, nyeri tekan (-), tidak teraba hepar dan lien. Perkusi: Timpani diseluruh lapangan abdomen Auskultasi: BU (+).

Pemeriksaan Fisik Ekstremitas Akral hangat +/+; oedema -/-, sianosis -/-; nyeri tekan -/-.

IV.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

A. Rangsangan Meningeal Kaku kuduk : (+) Laseque : >70o/ >70o Kernik: >135 o/ >135 o Brudzinski I : -/Brudzinski II : -/-

B. Peningkatan TIK Nyeri kepala+, mual-muntah +, penurunan kesadaran +.

C. Saraf Saraf Kranial N.I N.II Acies Visus (D=6/60 ; S=6/60) Visus Campus (D-S baik) Lihat warna (D-S baik) Funduskopi (Tidak dilakukan) N. III,IV dan VI Kedudukan Bola mata baik Pergerakan bola mata Ke nasal Ke temporal Ke nasal atas Ke temporal atas Ke nasal bawah Ke temporal bawah kanan baik baik baik baik baik baik kiri baik baik baik baik baik baik normosmia

 Eksoftalmus (-/-) Nistagmus (-/-) Pupil Bentuk : Bulat, isokor 3mm/ 3mm Refleks Cahaya Langsung Refleks Cahaya Tidak Langsung N.V N.VII Motorik orbitofrontal Motorik orbikularis Pengecapan lidah : kerutan dahi simetris : parese ke kiri : Baik Cabang motorik : Baik/baik : +/+ : +/+

Cabang sensorik oftalmikus : Baik/baik Cabang sensorik maksilaris : Baik/baik

Cabang sensorik mandibularis: Baik/baik

N.VIII
y

Vestibular - Vertigo :-

- Nistagmus : y

Koklearis - Tuli konduktif : -/- Tuli perspektif : -/-

N.IX ; N.X Motorik : Arcus faring simetris, uvula di tengah Sensorik : Baik N.XI Angkat bahu Menoleh : Baik/baik : Baik/baik

N.XII

 Pergerakan lidah: deviasi ke kiri Atrofi Fasikulasi Tremor : (-) : (-) : (-)

D. Sistem Motorik Ekstremitas atas proksimal-distal : Ekstremitas bawah proksimal-distal : 5555 5555 / 2222 / 2222

E. Gerakan Involunter
y y y y y

Tremor Chorea Atetose

: -/: -/: -/-

Miokloni : -/Tics : -/Normotrofik Normotonus

F. Trofik G. Tonus

H. Sistem Sensorik Propioseptik +/+ Ekstroseptik +/+

I. Fungsi Serebelar Ataxia Disdiadokokinesis Jari-jari Jari-hidung Tumit-lutut Tvd Tvd Tvd Tvd Tvd

Rebound phenomenon Tvd Hipotoni Tvd

J. Fungsi Luhur Astereognosia Apraksia

Afasia

K. Fungsi Otonom Baik (miksi, defekasi, sekresi keringat)

L. Refleks Fisiologis Kornea +/+ Berbangkis +/+ Faring + Biceps +2/+2 Triceps +2/+2 Radius +2/+2 Dinding perut +/+ Otot perut +/+ Lutut +2/+2 Kremaster (tidak dilakukan)

M. Refleks Patologis Hofman tromer Babinski Chaddok Gordon Scaefer Klonus otot Klonus tumit -/-/+ -/-/-/-/-/-

N. Keadaan Psikis Intelegensia : baik Tanda regresi Demensia -

V.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah Perifer Lengkap Hb Ht Leukosit Trombosit Eritrosit VER/HER/KHER/RDW VER HER KHER RDW 91,4 30,9 33,8 14,2 80.0-100.0 fl 26.0-34.0 32.0-36 11.5-14.5 % 10,4 g/dL 31 % 6.300/ul 225.000/ul 3,36 (13-16) (40-48) (5.000-10.000) (150.000-400.000) (4,4-5,9 juta/Ul)

Elektrolit Na K Cl Glukosa darah sewaktu Glukosa puasa Glukosa PP 137 meq/L 4,56 meq/L 90 meq/L (135-147) (3,5-5) (100-106)

208 mg / dl 126 ,g/dl 163 mg/dl

Fungsi ginjal

Ureum darah Creatinin darah Lemak Trigliserid Kolesterol total Kolesterol HDL Kolesterol LDL

2,6 1,1

20-40 mg/dl 0.6-1.5 mg/dl

91 238 31 188

< 150 mg/dl <200 mg/dl 28-63 mg/dl < 130 mg /dl

VI.

PEMERIKSAAN RADIOLOGI Ct-scan kepala pada tanggal 27 febuari 2011 :

Perdarahan Intraparenkimal di basal ganglia dekstra ( ukuran +/- 2,7 x 2,5 x 5 cm ) volume +/- 75 cc.

Fokal oedem di R temporal dekstra . Infark lama di basal ganglia dekstra

VII.

RESUME

Pasien Seorang laki-laki 59 tahun , datang ke IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan sakit kepala disertai penurunan kesadaran sejak 6 jam SMRS . nyeri kepala dirasakan

mendadak hebat di kepala belakang , nyeri menetap. Disertai penurunan kesadaran dan muntah sebanyak 2 kali, .mulut terlihat mencong ke kiri , bicara pelo (+) , kelemahan sisi tubuh kiri , Kejang (-), pandangan ganda (-), kesemutan (-), vertigo (-)., sebelum kejadian

istri pasien mengungkapkan pasien mengkonsumsi obat kuat untuk berhubungan sex , jumlahnya 1 tablet (viagra ) , riwayat penggunan obat kuat jarang sekali , terakhir kurang lebih 2 tahun yang lalu. Riw.tekanan darah timggi (+) sejak 10 tahun yang lalu dan tidak terkontrol dengan obat , penyakit gula (+) 5 tahun yang lalu tidak terkontrol dengan obat , riwayat merokok 15 tahun yang lalu. Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang, nadi 88 x/menit , pernafasan 20 x/menit , suhu afebris. Tekanan darah 160/100 mmHg. Pemeriksaan paru dan abdomen dalam batas normal. Pemeriksaan jantung 2 jari lateral ke kiri . Pada pemeriksaan neurologis didapatkan GCS 14 , tanda rangsang meningeal negatif (kaku kuduk (-), Lasegue <70 / <70, Kernig <135 /<135) , N.kranialis : parese N.VII dan XII sinistra sentral , motorik kelemahan sisi kiri ( ekstremitas atas 5555/2222 ) ( ekstremitas bawah 5555/2222 ) , Sistem sensorik dan otonom tidak terdapat kelainan. Refleks fisiologis dalam batas normal dan refleks patologis babinsky -/+ . Pemeriksaan Penunjang , Ct-scan kepala pada tanggal 27 febuari 2011 : Perdarahan Intraparenkimal di basal ganglia dekstra ( ukuran +/- 2,7 x 2,5 x 5 cm ) volume +/- 75 cc. , Fokal oedem di R temporal dekstra , Infark lama di basal ganglia dekstra, hasil laboratorium didapatkan peningkat gula darah sewaktu, puasa dan post prandial serta di dapatkan peningkatan kolesterol total dan HDL . .

VIII.
-

DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis Klinis Hipertensi grade 2 , parese N.VII dan XII Sinistra sentral, hemiparese sinistra

Diagnosis Etiologi perdarahan intraserebral

Diagnosis Topik Subkorteks

IX.
-

PENATALAKSANAAN Oksigen kanul 3 liter / menit . Elevasi kepala, leher, bahu 30 Manitol 4 x 125 mg Simvastatin 1 x 20 mg Citicholin 3x500 mg Laxadin 1x1 cth Metformin 1 x 500 mg . Konsul penyakit dalam PROGNOSA : dubia ad malam : dubia : dubia ad malam

X.

Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam