Anda di halaman 1dari 2

LABORATORIUM KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN


UNIVERSITAS SYIAH KUALA
Darussalam Banda Aceh Telp (0651) 51977 Pesawat 157, 158
No. Alamat Pemilik : Signalement: Nama mahasiswa : I. ANAMNESA : NIM : Tanggal : Jenis Hewan :

Nama Pasien : _______ Nama Pemilik :

II.

STASTUS PRAESEN 1. Keadaan umum a. Gizi b. Tempramen c. Habitus 2. Frekuensi nafas Frekuensi Pulsus Suhu tubuh 3. Kulit dan bulu 4. Selaput Lendir 5. Kelenjar limfe 6. Alat pernafasan 7. Alat peredaran darah 8. Alat pencernaan

: : : : : : : : : : : : : :

9. Alat kelamin/Perkencigan : 10. Urat saraf 11. Anggota Gerak 12. lain-lain : : :

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Kulit : a.Parasit b. Jamur 2. Feses : :

: a. Keadaan Feses : b. Parasit Interna : c. Protozoa d. Mikroba : : : : : :

3. Urin

: a. Warna b. Bau c. Uji Gula d. Uji Protein

e. Uji Sedimentasi : 4. Darah : a. Warna b. Sifat c. Preparat Natif - Protozoa - Bakteri : : : 1. BDM : 2. BDP - Netrofil : - Eosinofil : - Basofil : - Limfosic : - Monosit : - Staff 3. Hb 4. Ht IV. Diagnosa V. Diferential Diagnosa : : : : : : : : :

d. Gambaran Darah

VI. Prognosa VII. Terapi

R
Darussalam,_____________ Petugas/Pemeriksa,

________________________