Anda di halaman 1dari 4

POLITEKNIK NEGERI PONTIANAK

BAGIAN AAKPSI
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA
POLITEKNIK NEGERI PONTIANAK
TAHUN 2011
A. Identitas Diri Pemohon :
Nama Lengkap
No. KTP/SIM
Nomor Induk Mahasiswa
Jenis Kelamin
Tempat/Tanggal Lahir
Agama
Alamat Saat ini
Status Tempat Tinggal

: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................
: .....................................................
: ...................(Pilih SalahSatu)
Rumah Sendiri
Kost
Rumah Saudara...................(sebutkan)
: .................(Pilih Salah Satu)

Pembiayaan Kuliah
Biaya Sendiri
Orang Tua
Dibiayai Saudara............(sebutkan)
Aktifitas Diri
Kuliah Saja
Kuliah Sambil Bekerja
Jika Bekerja, sebutkan

: .................(Pilih Salah Satu)

: ..............................................(Tempat)
..............................................(Jlh
Penghasilan) ..............................................
(Waktu Bekerja)

B. Pendidikan
1. Pendidikan Saat ini :
Universitas/Institus/Politeknik
Jurusan/Prodi
Nilai IPS Semester terakhir
Nilai IPK
Angkatan

:
:
:
:
:

2. Pendidikan Formal yang pernah diikuti :


Nama Sekolah

Jurusan

Tempat
Sekolah

Tahun
Lulus

Nilai Prestasi
Akademis

POLITEKNIK NEGERI PONTIANAK


BAGIAN AAKPSI

3. Beasiswa /Bantuan Pendidikan yang pernah atau sedang diterima :


Nama Institusi
Tahun Terima
Jumlah
Status
Pemberi
Beasiswa/Bantuan
Beasiswa/Bantua
n
Masih Berjalan/Berakhir
Masih Berjalan/Berakhir
Masih Berjalan/Berakhir

C. Profil OrangTua
Nama Bapak
: ............................................
Tempat & Tgl Lahir
: ............................................
Pendidikan Terakhir
: ............................................
Pekerjaan
:
PNS, .....................................(Nama Kantor dan Jabatan)
BUMN ...................................(Nama Kantor dan Jabatan)
BUMD....................................(Nama Kantor dan Jabatan)
TNI ........................................(AU,AL,AD)
POLRI
Swasta ..................................(Nama Perusahaan dan Jabatan)
Wiraswasta ............................(Jenis Usaha)
Petani
Buruh......................................(Sebutkan)
Nelayan
Pensiunan ..............................(Sebutkan)
Jumlah Penghasilan

: .............................................

Nama Ibu
: .............................................
Tempat & Tgl Lahir
: .............................................
Pendidikan Terakhir
: .............................................
Pekerjaan
:
PNS, .....................................(Nama Kantor dan Jabatan)
BUMN ...................................(Nama Kantor dan Jabatan)
BUMD....................................(Nama Kantor dan Jabatan)
TNI ........................................(AU,AL,AD)
POLRI
Swasta ..................................(Nama Perusahaan dan Jabatan)
Wiraswasta ............................(Jenis Usaha)
Petani
Buruh......................................(Sebutkan)
Nelayan

POLITEKNIK NEGERI PONTIANAK


BAGIAN AAKPSI
Pensiunan ..............................(Sebutkan)
Jumlah Penghasilan
: ....................................

Saudara :
Susunan

Nama

L/P

Tempat/Tg
l Lahir

Pendidikan Pekerjaan(Jabatan&
terakhir
Perusahaan)

Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
D. Aktifitas Organisasi
Nama Organisasi

Periode

Jabatan

Keterangan

Tahun

Prestasi

Keterangan

E. Prestasi
Nama Kegiatan

Pontianak, ............................
Pemohon

..................................................
NIM. ........................................

POLITEKNIK NEGERI PONTIANAK


BAGIAN AAKPSI