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4 Abril 2003 MEDIFAM 2003; 13: 258-264

EN COLABORACIN CON... Neumologa

Actitud diagnstica y teraputica ante el paciente que acude con hemoptisis

R. CORTS SANCHO, P. COSSO SAN JS, E. MIAMBRES ALIJA, J. M. RODRGUEZ PASCUAL1, M. PUYO GIL2 Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. 1Especialista en Medicina de Familia y Cardiologa. C.S. Laguna de Duero. Valladolid. 2Especialista en Neumologa. Servicio de Neumologa. Hospital Universitario del Ro Hortega. Valladolid

Diagnostic and therapeutic attitude in patient with hemoptysis RESUMEN La hemoptisis es un sntoma que requiere un estudio exhaustivo ya que puede ser secundaria a una enfermedad grave y/o dar lugar a una hemorragia fatal o incluso a un sndrome asfctico. Por ello debemos confirmar el diagnstico en el menor tiempo posible, as como evaluar la gravedad del cuadro, localizar la lesin responsable y tratarla adecuadamente porque la evolucin clnica es impredecible. El objeto de este trabajo es repasar el manejo de esta entidad, as como establecer un modelo que coordine los Servicios de Atencin Primaria y Neumologa. Palabras clave: Hemoptisis. Etiologa. Diagnstico. Tratamiento. ABSTRACT Hemoptysis is a symptom that needs an exhaustive study because it can be secondary to a critical disease and/or give rise to a fatal hemorrhage or even an asphyxia syndrome. For these reasons we have to evaluate and confirm as soon as possible the importance of the disease in charge, to localize the injury and to decide the best treatment, because the clinical course is umpredictable. The aim of this paper is review the manegement of this symptom as well as to stablish a pattern that allows to coordinate Primary Health Care and Respiratory Medicine. Key words: Hemoptysis. Etiology. Diagnosis. Manegement.

INTRODUCCIN La hemoptisis se define como la expulsin de sangre con la tos de procedencia subgltica1. En funcin del volumen de sangre emitido y de la forma de presentacin diremos que la hemoptisis es leve si la cantidad de sangre expectorada y generalmente mezclada con el esputo no supera los 15-20 ml/da; franca o moderada ante la expulsin de sangre pura, con un volumen intermedio entre la hemoptisis leve y la masiva; masiva ante un volumen superior a 600 ml/24-48 h o ritmo superior a 150-200 ml/h, consti-

tuyendo una urgencia mdica; y amenazante cuando pone en peligro la vida del paciente como consecuencia de la inundacin hemtica del rbol trqueobronquial, ms que por las posibles consecuencias propias de toda hemorragia importante. ETIOLOGA En torno a un centenar de entidades diferentes pueden manifestarse con hemoptisis. La frecuencia relativa de cada una de ellas es variable en las distin-

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tas publicaciones dependiendo de la poblacin estudiada y de las tcnicas diagnsticas empleadas2. Bronquiectasias, tuberculosis y carcinoma broncognico han sido durante los aos comprendidos entre 1940 y 1961 las causas ms frecuentes de hemoptisis (Tabla I)3. Tal y como se observa en los estudios prospectivos ms recientes (Tabla II) las causas ms comunes de hemoptisis en la actualidad1 son: el carcinoma broncognico (20-28%), la bronquitis crnica (18-29%) y las bronquiectasias (10-20%). Las enfermedades cardiovasculares (infarto pulmonar, estenosis mitral) son res-

ponsables del 5% de las hemoptisis. Menos del 5% de los sangrados subglticos se correspondern con un grupo heterogneo de patologas: cuerpo extrao trqueo-bronquial, ditesis hemorrgica, tratamiento anticoagulante, traumatismo torcico, vasculitis tipo Wegener, lupus eritematoso sistmico, sndrome de Goodpasture. En torno al 3% de los pacientes con hemoptisis padecern tuberculosis pulmonar. No obstante, y a pesar de un amplio estudio del paciente, del 8 al 22% de los sangrados no tendrn confirmacin diagnstica de la causa, denominndose en estos casos hemoptisis idioptica o criptogentica3.

Tabla I
PORCENTAJES DE LAS PRINCIPALES ETIOLOGAS DE HEMOPTISIS (SERIES 1942-1961)3,4 1942 Jackson n Neoplasia Bronquiectasias Bronquitis Tuberculosis Neumona/abceso TEP Cardiopata Idioptica 436 20 32 17 18 0 0 8 1946 Heller 413 2 7 15 39 4 1 2 16 1948 Abbott (Atlanta) 497 21 21 2 22 2 6 0 4 1951 Levitt 717 12 15 0 47 6 0 7 5 1952 Moersch (Mayo) 200 24 27 9 6 8 1 1 8 1952 Souders (Boston) 105 3 37 12 2 2 0 9 18 1961 Pursel 105 19 23 5 13 8 3 3 15

Medias (rangos) 2.473 14,4 (2-24) 23 (7-37) 8,5 (0-17) 21,5 (2-47) 7,7 (2-18) 1 (0-3) 2,8 (0-9) 10,6 (4-18)

n: nmero de pacientes incluidos en el estudio; TEP: tromboembolismo pulmonar.

Tabla II
PORCENTAJES DE LAS PRINCIPALES ETIOLOGAS DE HEMOPTISIS (SERIES 1989-2000)3,4 1989 Johnston (Kansas) n Neoplasia Bronquiectasias Bronquitis Tuberculosis Neumona/abceso TEP Cardiopata 148 19 1 37 5 7 1 1 1991 Santiago (LA) 293 29 0,7 23 3,1 6,8 0 0,3 1994 McGuiness (NY) 57 12 25 7 16 0 0 0 1995 Plaza (Barcelona) 213 28 10 29 3 3 0 0 1997 Hirsberg (Israel) 208 19 20 18 0 16 0 4 2000 Haro (Albacete) 752 28 14,5 19,8 1,7 11,5 2,3 1,5

Medias (rangos) 1.671 22,5 (12-29) 11,8 (0,7-25) 22,3 (7-37) 5,8 (1,7-5) 8,9 (3-16) 1,6 (1-2,3) 1,7 (0,3-4)

n: nmero de pacientes incluidos en el estudio; TEP: tromboembolismo pulmonar.

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ESTUDIO INICIAL DEL PACIENTE CON HEMOPTISIS La inquietud que produce este sntoma tanto al paciente como al mdico que lo atiende justifica que debamos tener claro cmo confirmar el origen del sangrado, valorar la gravedad del cuadro y la indicacin de traslado del paciente a un centro hospitalario (Fig. 1)4, as como realizar una aproximacin al diagnstico etiolgico y de localizacin del sangrado en el menor tiempo posible. Los pasos que debemos seguir ante todo paciente que acude con hemoptisis son los siguientes:

se pueden estudiar de forma ambulatoria. El volumen de sangrado y la reserva funcional respiratoria son los factores pronsticos ms importantes, tal y como muestra la figura 1. Anamnesis Tranquilizado y estabilizado el paciente elaboraremos la historia clnica con el fin de orientar el estudio de la enfermedad responsable de la hemoptisis. En primer lugar recogeremos la edad, ya que tanto la estenosis mitral como la enfermedad bronquiectsica suelen observarse en pacientes de menos de 40 aos, edad que generalmente sobrepasan los portadores de carcinoma pulmonar. Es importante conocer los antecedentes de enfermedades respiratorias, traumatismo torcico; posibilidad de aspiracin de cuerpo extrao, as como episodios previos de hemoptisis. Investigaremos la toma de anticoagulantes y es muy importante conocer el hbito tabquico del paciente tanto actual como en el pasado. Se anotarn los antecedentes de enfermedades sistmicas que puedan afectar al pulmn y que pueden cursar con hemoptisis (conectivopatas). Con detalle se deben recoger las caractersticas del episodio actual de hemoptisis1, es decir, volumen total del sangrado en un tiempo determinado, tiempo de evolucin y sintomatologa acompaante, ya que nos permitir realizar un diagnstico provisional: la hemoptisis amenazante es ms frecuente en pacientes con bronquiectasias, tuberculosis y carcinoma broncognico; el esputo sanguinolento, sin material mucoide o purulento, asociado a dolor pleurtico y disnea sbita previa al sangrado es tpico de infarto pulmonar; la presencia de sangre mezclada con pus junto a fiebre sugiere neumona o abceso pulmonar, y bronquiectasias si el paciente presenta expectoracin crnica abundante; ante sangre diluida, rosada y espumosa se debe sospechar edema agudo de pulmn; cambios en las caractersticas de la tos, junto con prdida de peso y anorexia semanas antes de aparecer la hemoptisis hacen pensar en el carcinoma pulmonar. Exploracin fsica Recordar que de manera inicial y peridicamente se debe realizar una valoracin rpida del estado hemodinmico y del posible compromiso respiratorio2. En la exploracin fsica sistemtica incluiremos7: inspeccin de la cavidad oral y del rea ORL; examen de la piel en busca de lesiones cutneas como las telangiectasias (enfermedad de Rendu-Osler) o las chapetas malares (estenosis mitral); la exploracin cardiaca puede poner de manifiesto signos de insuficiencia cardiaca congestiva o de valvulopata mitral; la auscultacin respiratoria podr detectar crepitantes (neumona, focos de hemorragia), roncus y

1 Confirmar hemoptisis (DD hematemesis, epistaxis)

2 Valorar gravedad

Compromiso hemodinmico y/o respiratorio Hemoptisis > 15/20 ml/d

No

Ingreso hospitalario

Estudio ambulatorio Analtica Neumologa urgente (1 s)

Figura 1 Manejo inicial de la hemoptisis4. DD: diagnstico diferencial; Rx: radiografa; s: semana

Confirmar la hemoptisis La sangre procedente del estmago o de la va area superior se puede aspirar produciendo una irritacin de la va area subgltica dando lugar a la tos, de modo que es muy importante diferenciar la hemoptisis de la hematemesis y de la epistaxis a travs de la clnica y la exploracin fsica (Tabla III). Valoracin de la gravedad Una vez confirmado que nos encontramos ante un paciente con hemoptisis, se valorar su gravedad. sta condicionar la urgencia con la que se debe realizar el estudio, establecindose dos grupos de trabajo: los que se deben derivar al hospital y aqullos que
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Tabla III
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE HEMOPTISIS Y HEMATEMESIS Hemoptisis Cmo expuls la sangre? De qu color era? De qu se acompaaba? Cundo comenz? Otros sntomas Con la tos Roja y espumosa Puede estar mezclada con saliva Hace varios das Irritacin farngea, fiebre, gorgoteo, tos, dolor costal, expectoracin purulenta EPOC, tuberculosis, neoplasia pulmonar, posible asfixia Alcalina Rara (hemoptisis masiva) No Broncoscopia Hematemesis Con el vmito Roja oscura o negra (posos de caf); nunca espumosa Puede acompaarse de restos alimenticios De carcter agudo Dolor abdominal, pirosis, nuseas, vmitos Ingesta de gastroerosivos, ulcus, hepatopata Raro cida Casi constante Habitualmente s Endoscopia digestiva alta

Antecedentes personales Compromiso respiratorio Reaccin Labstix (pH) Anemia Melenas Confirmacin
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

sibilantes diseminadoses (bronquitis crnica, bronquiectasias) o localizados (obstruccin bronquial por cuerpo extrao o tumoracin). Radiografa de trax La realizacin de una radiografa de trax en proyeccin postero-anterior y lateral es imprescindible en el estudio inicial de la hemoptisis y un paso fundamental en el proceso diagnstico, aunque la hemoptisis sea de grado leve5. En primer lugar, porque las causas del sangrado subgltico pueden dividirse en virtud de que la radiografa de trax sea patolgica o carezca de alteraciones significativas; y en segundo lugar, porque los hallazgos de la misma nos indicarn las sucesivas actuaciones diagnsticas y teraputicas que debemos realizar. Cuando aparecen alteraciones en la radiografa de trax, se ha visto que las neoplasias son la causa ms frecuente (Tabla IV). Se ha de tener en cuenta que las lesiones observadas pueden ser antiguas (valorarlo con radiografas previas) o bien corresponder a inundacin del espacio areo por sangre de otro origen. Si la radiografa de trax es considerada normal o no localizadora (lo que ocurre en el 20-30% de los casos), las bronquitis y las bronquiectasias sern las causas ms frecuentes en las que pensar. En estas circunstancias se observa una incidencia baja de carcinoma broncognico de localizacin preferentemente central, que oscila segn las series entre 1,7-11 3-22% de las hemoptisis idiopticas1. Otras posibles causas de

hemoptisis con radiografa de trax sin alteraciones son las siguientes: falsa hemoptisis (patologa bucal, epistaxis, hematemesis), alteracin vascular pulmonar, ditesis hemorrgica, lesiones endobronquiales benignas (cuerpo extrao, adenoma bronquial, tuberculosis), insuficiencia cardiaca congestiva y hemosiderosis pulmonar idioptica. Estudio de laboratorio Es necesario realizar hemograma, bioqumica de rutina con perfil renal, sistemtico de coagulacin y estudio bsico de orina con sedimento, para descartar una discrasia sangunea as como para pensar en un sndrome pulmn-rin. La sospecha clnica de conectivopatas nos obliga a solicitar un anlisis ms completo y especfico. La gasometra arterial no es absolutamente necesaria, a no ser que exista un compromiso respiratorio previo o la situacin global del paciente lo requiera. Si el paciente sigue expectorando, se cursarn tres muestras seriadas de esputo para estudio microbiolgico (baciloscopia y cultivo para micobacterias), y tres para el citolgico, sobre todo en pacientes con factores de riesgo para neoplasia pulmonar1 (varn, mayor de 40 aos y fumador), ya que sirven de gran inters en el seguimiento del paciente con hemorragia recidivante, radiografa de trax normal y sin factores de riesgo para carcinoma broncognico en el que no se cree necesario realizar pruebas invasoras (broncoscopia).

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Tabla IV
CAUSAS DE HEMOPTISIS SEGN EL PATRN RADIOLGICO7 Atelectasia Tuberculosis pulmonar Carcinoma de pulmn Adenoma bronquial Bronquiectasias Neumona bacteriana Tuberculosis pulmonar Tromboembolismo pulmonar Neumona Tuberculosis pulmonar Hemorragia alveolar Tuberculosis pulmonar Carcinoma de pulmn Abceso pulmonar Neumona cavitada Bulla infectada Cavidad con micetoma Enfermedad de Wegener Carcinoma de pulmn Tromboembolismo pulmonar Tuberculosis pulmonar Carcinoma de pulmn Quiste hidatdico Fstula arteriovenosa Enfermedad de Wegener Neumona redonda Carcinoma de pulmn Tromboembolismo pulmonar Neumona Tuberculosis pulmonar
Sospecha de carcinoma

Radiografa de trax patolgica Sospecha de tuberculosis Sospecha de bronquiectasias

Broncoscopia TAC torcica

Broncoscopia

TAC-AR torcica

Patrn alveolar localizado

Patrn alveolar difuso

Cavitaciones

Figura 2 Pruebas complementarias en el estudio de la hemoptisis con Rx trax localizadora de la lesin7; TAC: tomografa axial computerizada; TAC-AR: tomografa axial computerizada de alta resolucin.

Radiografa de trax sin alteraciones Factores de riesgo de carcinoma (varn, >40 a, fumador)

Hilio patolgico

No Esputo hemoptoico Aislada Seguimiento Expectoracin hemoptoica Recidivante Broncoscopia TAC torcica

S Broncoscopia TAC torcica

Ndulos y masas

Derrame pleural

Recidiva

Broncoscopia TAC torcica

TAC: tomografa axial computerizada

Figura 3 Pruebas complementarias en el estudio de la hemoptisis con Rx trax no localizadora de la lesin7.

ESTUDIO COMPLEMENTARIO DEL PACIENTE CON HEMOPTISIS Llegados a este punto precisamos exploraciones complementarias, que an siendo opcionales, deben solicitarse en funcin de la sospecha clnico-radiolgica para padecer carcinoma broncognico3. Para decidir en qu momento y cul realizar utilizaremos los algoritmos presentados en las figuras 2 y 3. Fibrobroncoscopia La fibrobroncoscopia es una exploracin bien tolerada por el paciente y que se puede realizar de forma ambulatoria. Permite la visualizacin directa del rbol traqueobronquial, la obtencin de biopsias
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de zonas sospechosas y de muestras de zonas muy distales (no visualizadas) para estudio microbiolgico y citolgico, y el tratamiento de la prdida hemtica. Tras asegurar el estudio seriado de esputos y el estrecho control del paciente, puede prescindirse de la fibrobroncoscopia ante: Paciente menor de 40 aos, no fumador, con episodio de esputo hemoptoico nico sin otra sintomatologa asociada y con una radiografa de trax normal. Paciente con antecedentes clnicos importantes de una enfermedad no neoplsica que puede explicar la hemorragia (bronquiectasias). Paciente con hemorragia de origen extrapulmonar demostrado. Paciente con un estado clnico tan malo en el que no se llevara a cabo ninguna accin independientemente de los hallazgos broncoscpicos.
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Por otra parte, en pacientes con radiografa de trax patolgica la rentabilidad diagnstica de la broncoscopia es de hasta un 80%, aumentando cuando se realiza de forma precoz (durante las primeras 24 horas), y disminuyendo a medida que aumenta dicho intervalo5. Hasta en un tercio de los casos se encuentra un carcinoma broncognico, pero hay que recordar que en pacientes con tumores perifricos la broncoscopia puede ser normal. Las situaciones que indicaran la fibrobroncoscopia an en hemoptisis leve son: Paciente mayor de 40 aos. Fumador de ms de 40 paquetes/ao. Hemoptisis durante ms de 10 das. Clnica sugestiva de malignidad: astenia, anorexia, prdida de peso, cambios en las caractersticas de la tos. Cambios radiolgicos no justificados. TAC torcica La tomografa axial computerizada (TAC) torcica es una tcnica de imagen muy til en los pacientes con hemoptisis al revisar la va area hasta la porcin proximal de bronquios segmentarios, definir mejor el patrn radiolgico, detectar lesiones no visibles en la radiografa, estudiar el mediastino y cuando se utiliza la TACAR (tomografa de alta resolucin) es muy sensible en la deteccin de bronquiectasias. Otras exploraciones En funcin de la sospecha clnica, existen otras pruebas complementarias que nos ayudan al diagnstico etiolgico de la hemoptisis: la gammagrafa pulmonar en el tromboembolismo pulmonar, el ecocardiograma en la estenosis mitral, la gastroscopia si existen dudas sobre el origen del sangrado, la arteriografa pulmonar, etc. TRATAMIENTO INICIAL EXTRAHOSPITALARIO El manejo de estos pacientes puede iniciarse de forma ambulatoria por el mdico de Atencin Primaria1,4. En primer lugar se tranquilizar al paciente y a los familiares, y se tomarn medidas generales, como reposo relativo y antitusgenos (codena 30 mg/6-8 horas). El tratamiento especfico depender de la sospecha diagnstica, recomendando la abstencin tabquica a todos los fumadores. Se establecer un estrecho control clnico, ya que aunque el paciente haya debutado inicialmente con un sangrado leve, puede presentar recidivas con hemoptisis ms importantes que exijan una nueva evaluacin6. La mortalidad en pacientes con hemoptisis masiva se aproxima al 38%, por lo que su manejo requiere una actuacin inmediata para asegurar la permeabili-

dad de la va area y debe ser remitido urgentemente a un centro hospitalario adoptndose las siguientes medidas de soporte4: 1. Se contraindicar la ingesta de lquidos, alimentos o la toma de frmacos (dieta absoluta). 2. Se debe colocar al paciente en decbito lateral sobre el pulmn supuestamente hemorrgico. Es poco frecuente que a travs de la auscultacin respiratoria se pueda determinar el lado sangrante, sin embargo, la deteccin de estertores o roncus en un rea pulmonar especfica puede ser de ayuda, mxime si coinciden con la existencia de lesiones radiolgicas. A veces, es el propio paciente el que refiere notar de qu lado procede la sangre, refiriendo sensacin de pesadez, gorgoteo o una molestia vaga en una parte del trax. En caso de desconocer el origen de la hemoptisis es aconsejable adoptar la posicin de Trendelemburg. 3. Se recomienda disponer de una va venosa amplia, para perfundir suero salino fisiolgico a una velocidad de perfusin que variar con relacin al estado hemodinmico del paciente. 4. En sentido estricto slo ser necesario administrar oxgeno suplementario en caso de hipoxemia verificada por gasometra arterial. Sin embargo, como inicialmente no se dispone de ella, si existen signos fsicos que sugieran compromiso respiratorio, se debe aplicar esta medida teraputica de manera emprica. 5. Ante un paciente con hemoptisis y compromiso respiratorio, se le debe intubar preferentemente con tubo intratraqueal grueso (n 8) que permita la ventilacin mediante amb, y en caso de ser necesario, se aspirarn los cogulos de sangre. Si el paciente estuviera consciente, para intubarle se le relajar con midazolam 0,1 mg/kg va venosa a ritmo lento.

PRONSTICO Y SEGUIMIENTO Despus de controlar y tratar el proceso de sangrado agudo, el pronstico de la hemoptisis en general depender del pronstico de la enfermedad causal as como del estado general del paciente2. De modo que la incertidumbre aparece en cuanto desconocemos la causa que ha originado el sangrado. Volver a repetirse el cuadro y con mayor intensidad? Se trata de una enfermedad potencialmente grave que todava no ha mostrado signos suficientes como para diagnosticarla? Dnde, por quin, con qu pruebas y cada cunto tiempo hay que vigilar a estos pacientes? En primer lugar sealar que para poder definir la hemoptisis como de origen desconocido8 se precisa un examen endoscpico de las vas respiratorias subglticas sin hallazgos patolgicos que justifiquen el sangrado, adems de la normalidad del resto de las pruebas diagnsticas comentadas (sistemtico de coagulacin, cultivo de esputo, radiografa de trax, etc.).

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En general todos los autores afirman que el pronstico de estos pacientes suele ser favorable, pero la inquietud generada por el antecedente de hemoptisis, sobre todo en pacientes de edad avanzada y fumadores, condiciona con frecuencia seguimientos prolongados. El pronstico a corto plazo8 de las hemoptisis criptogenticas, cuando la fibrobroncoscopia es negativa, es habitualmente bueno. Tambin se ha demostrado que el pronstico a largo plazo9 sigue siendo tan favorable como a corto plazo, que la recidiva no altera el pronstico, y que no es necesaria la revisin prolongada de estos pacientes si no se presentan otros sntomas que alteren la evolucin. De modo que se confirma que el seguimiento en Atencin Primaria debe realizarse sobre todo en los

pacientes con factores de riesgo asociado10, y en el Servicio de Neumologa cuando la evolucin clnica del paciente se pueda beneficiar de pruebas complementarias y/o de la valoracin del especialista.

CORRESPONDENCIA: Raquel Corts Sancho EAP Laguna de Duero Avda. La Laguna, s/n Laguna de Duero Valladolid

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