KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL SEKRETARIAT DIREKTORAT INSPEKTORAT JENDRAL PENDIDIDIKAN DIREKTORAT JENDRAL PENDIDIKAN TINGGI

Lembar ke Kode Nomor Nomor

SURAT PERINTA PERJALANAN DINAS (SPPD) 1. Pejabat berwenang yang memberi perintah 2. Nama pegawai yang diperintah 3. a. Pangkat dan Golongan b. J a b a t a n c. Gaji Pokok d. tingkat menurut peraturan perjalanan Dinas 4. Maksud perjalanan Dinas 5. Alat angkutan yang dipergunakan 6. a. Tempat berangkat b. Tempat tujuan 7. a. Lamanya perjalanan Dinas b. Tanggal Berangkat c. Tanggal kembalil 8. Pengikut 1. Nama 2. Umur 3. Hubungan Keluarga/Keterangan 9. Pembebanan Anggaran a. Instansi/Proyek b. Mata Anggaran 10. Keterangan lain-lain Tembusan disampaikan kepada : : : : : : : : : : a. : b. : a. : b. : c. : : 1. : 2. : 3. : : a. : b. : a. b. c. d.

1. ………………………………………….. 2. …………………………………………..

Kepala D Tanda T

*) Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD .

b. 1. d. 2. c. a. b. Dikeluarkan di : pada tanggal : Kepala Dinas Tanda Tangan Disini . a. b.: : : NTA PERJALANAN DINAS (SPPD) a. b. c. a. 3.

.NIP.

..... PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD............. V........ CATATAN LAIN-LAIN : VI...) NIP……………………………... IV... III............ II... Pada tanggal .............SPPD Nomor Berangkat dari (tempat kedudukan) Pada tanggal Ke Kepala Instansi Kepala Dinas Tanda Tangan Disini ....………………………… NIP...………………………… NIP..... Tiba kembali di .. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perja diatas benar dilakukan atas perintahnya dan sem kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingka Kepala Dinas Tanda Tangan Disini . Tiba di Pada tanggal Kepala : : : Berangkat dari ke Pada tanggal Kepala (………………………………. Tiba di Pada tanggal Kepala : : : Berangkat dari ke Pada tanggal Kepala (………………………………......... pegawai yang melakukan perjalanan dinas.......) NIP……………………………...... para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila ........

Negara menderita rugi akibat kesalahan. kelalaian dan kealpaan ( angka 8.296 / MK / I/ 4 ) . No. B. lampiran surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974.

...) NIP…………………………….………………………………............... : : : : (……………………………….... g mengesahkan n Negara apabila .......………………………………...... pala Dinas nda Tangan Disini ......... : : : : (………………………………....... i di ....... l ......... ........................: : : : Kepala Instansi epala Dinas anda Tangan Disini ....) NIP……………………………...... engan keterangan bahwa perjalanan tersebut kukan atas perintahnya dan semata-mata untuk tan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.......... ...........

an tanggal .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful