Nama Jenis Kelamin Umur Tempat/Tanggal Lahir Agama Suku bangsa /warga Negara Status Pernikahan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk RS.MM
: Tn. M : Laki-laki : 20 th :Cidahu, 02 April 1991 : Islam : Sunda / Indonesia : Menikah : SLTP kelas 2 : Supir Angkutan Umum : Kp.Pondok Kaso Tengah rt15/rw04 : IGD tanggal 06 Juni 2011 R. Kresna tanggal 06 Juni 2011
4 hari SMRS
4 hari SMRS
Mengganggu warga sekitar, bicara dan tertawa sendiri,keluyuran sendiri, Tidak mau mandi, Berkeliaran diluar rumah ,Sulit tidur
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
Pasien datang ke RS Marzoeki Mahdi tanggal 06 Juni pukul 22.00 WIB diantar oleh keluarganya (ayah, kakek,dan adik) dengan keluhan pasien mengamuk dirumah, menghancurkan barang barang, tidak mau mandi, keluyuran keluar rumah dan menganggu tetangga sekitar rumah sejak 4 hari SMRS. Sering terlihat berbicara dan tertawa sendiri.
Pasien mengatakan dia sering pergi ke kuburan untuk dzikir,dia melakukan hal tersebut karena ingin menjadi wali. Pasien mengatakan dia sering berbicara dengan para wali dan para wali menyuruhnya untuk dzikir supaya bisa hidup lebih baik seperti para wali tersebut.
Bila keluyuran keluar rumah pasien selalu lupa untuk mandi tapi tidak pernah lupa makan
Berdasarkan alloanamnesa, Ayah pasien mengatakan pasien pernah dirawat di RS Marzoeki Mahdi sebelumnya dengan keluhan seperti ini.
Saat ini merupakan kedua kalinya pasien dirawat di rumah sakit. 2 bulan SMRS ( selama kira-kira 1 bulan), pasien pertama kali dirawat di RS.Marzoeki Mahdi.
Pasien dibawa ke IGD karena pasien marah marah, mengancurkan barang barang dirumah, berbicara dan ketawa sendiri seja
Menurut eluar anya, asien seperti ini setelah istrinya per i eninggal an dirinya dan anaknya
Istrinya pergi ke Arab Saudi untuk menjadi TKI Tapi istrinya pergi tanpa seizin pasien
Setelah dirawat 1 bulan, pasien kembali tenang dan pasien kemudian dibawa kerumah. Pasien tidak pernah mau berobat jalan dan meminum obat
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan, terjatuh atau terbentur yang mengakibatkan luka / cedera pada daerah kepala.
Os juga mengatakan tidak pernah mengalami demam tinggi sampai kejang, penyakit berat lainnya seperti diabetes melitus maupun darah tinggi.
Pasien mengatakan pernah mengkonsumsi obat obatan terlarang sewaktu umur 14 tahun
Pasien mengatakan pernah meminum minuman alkohol seperti bir bintang saat umur 14 tahun dan berhenti setelah menikah umur 17 tahun
Pasien mengatakan merokok sejak SMP karena ajakan teman. Pasien merokok 1 bungkus dalam sehari.
Pasien tidak tahu mengenai proses kelahirannya karena ibu nya juga tidak pernah bercerita
Riwayat tumbuh kembang pasien saat masa kanak awal dalam keadaan normal sesuai dengan tumbuh kembang anak seusianya.
Pasien mengatakan tidak pernah tinggal kelas selama duduk di bangku sekolah
4.
ir (
rt s
j )
Sosi l
Pasi ya banyak t an, s ring ber ain bersama teman-temannya dan mulai malas-malasan untuk sekolah
Pasien unya banyak teman tapi sering juga berkelahi dengan beberapa musuhnya, terkadang suka memalak orang di sekitarnya
Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah sampai SLTP kelas 2. Pasien tidak bisa melanjutkan lagi sekolahnya karena dia sering bolos,dan lebih suka bermain dengan temantemannya
Kurang baik, Pasien memakai obat-obatan, minum minuman keras dan tidak mau melanjutkan sekolahnya
Pasien mengatakan emosinya sering tidak stabil dan sering emosi kalau tidak punya uang
Riwayat Psikoseksual:
Pasien mengatakan mulai jatuh cinta pada saat berumur 17 tahun dengan temannya yang tinggal tidak jauh dari rumahnya
Pasien menikah dengan Ny.Jaddah pada umur 17 tahun . Istrinya juga berusia 17 tahun saat itu
Pasien beragama Islam namun pasien jarang melakukan ibadah shalat 5 waktu dan tidak pernah ikut organisasi keagamaan apapun
Masa dewasa
Riwayat Pekerjaan
Aktivitas sosial
Pasien mengatakan memiliki banyak teman di kampungnya tapi dia juga punya musuh beberapa orang yang tidak suka pada dirinya
Pasien mempunyai satu orang anak laki-laki. Anak pasien sekarang berusia 2 tahun (an.Gilang Wahyu Saputra)
E. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Istri dan anaknya juga tinggal bersama karena pasien belum mempunyai rumah
impiaan: Pasien ingin bercita cita ingin menjadi wartawan pers Fantasi: Pasien bisa bertemu dengan istrinya yang sekarang menjadi TKI di Arab Saudi Sistem nilai: Masih merasa dirinya sebagai tulang punggung keluarga
Dorongan kehendak: Pasien merasa dirinya harus lebih baik lagi seperti para wali Hal yang menjadi sumber kejengkelan atau frustasi dan yang membuat bahagia atau senang: Pasien merasa kesal dan jengkel bila ingat kelakuan istrinya yang pergi begitu saja
dilakukan pada tanggal 06 Juni 2011 jam 22:30 wib di IGD jiwa. A. Deskripsi Umum 1.Kesadaran : Compos Mentis 2. Penampilan Umum Pasien seorang laki-laki, berusia 20 tahun, berpenampilan fisik terlihat sesuai dengan usianya. kulit sawo matang, rambut berwarna hitam pendek . Kedua tangan pasien dalam keadaan terikat Pasien memakai baju koko berwarna krem dan celana bahan berwarna hitam selutut Pasien datang tanpa menggunakan alas kaki sandal. Kebersihan dan kerapihan diri kurang baik. Tercium bau badan pasien. Pasien terlihat sudah beberapa hari tidak mandi.
3.
ril l
tivit
otori
4.Pembicaraan
Pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan artikulasi yang jelas. Pasien cepat menjawab dan spontan dan kadang suka mengulang kata-kata yang diucapkan pemeriksa
B. Alam Perasaan Afek : meningkat Mood : hyperthym Keserasian : Tidak serasi antara emosi dan isi pembicaraan.
Empati
Fungsi Intelektual Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan : Taraf Pendidikan : SLTP kelas 2
Pengetahuan Umum : Baik (pasien dapat menyebutkan nama nama presiden yang pernah memimpin indonesia )
Daya konsentrasi : kurang ( pasien sulit mengurangi 100 dengan 7 secara berurut ).
Orientasi : Daya Orientasi Waktu : Baik (pasien dapat menyebutkan sekarang siang atau malam tapi dapat menyebutkan tanggal, hanya bulan dan tahun) Daya Orientasi Tempat : Baik (pasien mengetahui dirinya berada di Rumah Sakit Marzoeki Mahdi )
Daya Orientasi Personal : Baik (pasien mengetahui siapa yang memeriksany dan Pasien mengenal teman-teman satu perawatan). Daya ingat: Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (masih ingat tempat pasien bersekolah waktu SD, SMP dimana ) Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (pasien ingat hari ini makan sudah berapa kali dan makan dengan lauk pauk apa saja) Daya Ingat Sesaat : Baik (pasien mampu mengingat nama pemeriksa setelah beberapa menit)
Pikiran Abstrak
: Tidak Baik
(Saat wawancara pasien tidak mampu mengartikan : ada gula ada semut dan ada udang di balik batu
Kemampuan Menolong Diri : Tidak baik (tercium bau badan selama wawancara)
Mendengar suara yang menyuruh pasien ziarah dan dzikir di kuburan supaya bisa hidup seperti wali
Depersonalisasi Derealisasi
E .Proses Pikir Arus Pikir Produkti itas : cukup Pasien bicara dan menjawab pertanyaan yang ditanya secara spontan
Kontinuitas Pikiran : inkoheren assosiasi longgar Setiap jawaban yang diberikan, pasien menjawab namun jawabannya tidak tepat dengan maksud / pertanyaan.
Hendaya Berbahasa : Tidak ada. Pasien tidak menggunakan bahasa yang tidak dimengerti/kata kata baru yang hanya pasien mengerti (neologisme) atau pasien mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa Isi Pikir : ada : waham kebesaran Pasien yakin kalau dia disuruh ooleh para wali
Preokupasi Waham
F. Pengendalian Impuls
: kurang Baik.
G. Daya Nilai Daya nilai sosial Baik (ketika diberi pertanyaan mengenai apakah marahmarah pada orang tua itu baik atau tidak, pasien menjawab hal tersebut tidak baik).
Uji daya nilai Baik (pasien mengatakan bahwa dia akan menolong orang yang kecelakaan bila ada kecelakaan di jalam yang di lewati )
Penilaian realita Terganggu, karena terdapat halusinasi auditorik dan adanya waham kebesaran. H. Tilikan : Derajat I Pasien tidak menyadari kalau pasien mengalami ganguan jiwa. I. Taraf Dapat Dipercaya dipercaya : Dapat
STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 120/90 mmHg Frekuensi napas : 20x/menit Frekuensi nadi : 72 x/menit Suhu : afebris Status gizi : Kesan gizi cukup(normal) TB 155 cm BB =50 kg: IMT = 20.8 Kulit : sawo matang
Kepala Mata
: Normocephali, rambut hitam. : Pupil bulat isokor,Konjungti a Anemis /-, Sklera ikterik -/-. THT : U ula lurus di tengah, faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1, hiperemis (-) Leher : KGB tidak teraba, trakea lurus di tengah, Tiroid tidak teraba membesar. Cor : SI S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : Sn Vesikuler, Ronki -/-, wheezing -/Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) normal Ekstrimitas : Akral hangat, oedem (-) Urogenital : Bak dan Bab normal, kateter (-) Kelainan lain: tidak ada
STATUS NEUROLOGIS GCS Refleks fisi l gis Refleks patologis Rangsang meningeal Motorik ), tidak
: : sitif normal : Negatif : Tidak ada : kekuatan ( ), tonus aik, rigiditas (spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, ada gangguan keseimbangan dan koordinasi Gejala ekstrapiramidal : (-) Gaya berjalan dan postur tubuh : Normal Tremor kedua tangan : (-)
Pasien adalah seorang laki-laki berusia 20 tahun dirawat di RS. Marzoeki Mahdi dengan keluhan mengamuk dan menghancurkan barang barang dirumah,tidak mau mandi,berkeliaran disekitar rumah dan menganggu warga sekitarsejak 4 hari SMRS. Halusinasi auditorik(+),Waham kebesaran (+). Pasien pernah dirawat di RSMM dengan keluhan yang sama seperti ini sekitar 1SMRS .ini merupakan rawat inap yang ke dua bagi pasien.
Pada status mental ditemukan : - Penampilan Pasien berumur 20tahun. Berpenampilan fisik sesuai dengan usianya. Rambut hitam pendek, warna kulit sawo matang. Kebersihan dan perawatan kurang baik.
- Pembicaraan Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan pemeriksa secara spontan. Pasien menjawab pertanyaan dengan intonasi jelas, olume suara terdengar jelas . Pasien menjawab pertanyaan namun kadang terdengar jawaban pasien yang tidak berhubungan atau aneh.Pemeriksa masih dapat menangkap maksud dari pembicaraan pasien. Kontak mata dengan pewawancara cukup baik. Pasien sering mengulang kata-kata yang diucapkan pemeriksa.
Kesadaran
ompos mentis
Gangguan alam perasaan berupa Afek : meningkat Mood : hyperthym Keserasian: Tidak serasi antara emosi dan isi pembicaraan
-Gangguan
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan. Pada pasien mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif, tapi sudah berhenti sejak 3 tahun lalu Sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.
Diagnosis lebih diberatkan pada F25.0 skizoafetif tipe manik Dimana terdapat gejala-gejala skizofrenikn dan manik dalam satu episode penyakit yang sama Ada distorsi pikiran dan persepsi yang mendasar disertai afek yang inappropriate Terdapat elasi,ide-ide kebesaran dan penigkatan harga diri
Diagnosis aksis II : Tidak ditemukan gangguan kepribadian spesifik Tidak ditemukan adanya tanda-tanda retardasi mental
Diagnosis aksis III : Pada Pf dan pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kondisi medik yang berhubungan dengan pasien saat ini.
Diagnosis aksis IV Ditemukan factor pencetus atau stressor berupa masalah kepergiaan istrinya Meninggalkan pasien dengan anak lakilakinya Diagnosis aksis V Skala GAF : GAF HLPY : 8O ( beberapa gejala sementara dan disabilitas ringan dalam sosial) Fungsi Pekerjaan :bekerja sebagai supir angkutan umum Fungsi sosial/keluarga :pasien dapat bekomunikasi dan berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan Fungsi perawatan diri : pasien masih dapat merawat dirinya sendiri.
GAF Current
: 60
(Gejala sedang moderat, disabilitas sedang) Fungsi pekerjaan Fungsi sosial/keluarga : pasien saat ini tidak bekerja. : pasien mengalami gangguan dalam komunikasi dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya. : pasien tidak dapat merawat dirinya sendiri.
Organobiologis
: Tidak terdapat faktor faktor organobiologis : waham kebesaran halusinasi auditorik berupa komentar dan perintah. : Hendaya dalam fungsi sosial
Psikologis
Sosiobudaya
Ad Ad Ad
A. Faktor yang memperingan : Tidak terdapat faktor herediter Diketahuinya faktor pencetus timbulnya gangguan
B. Faktor yang memperberat : Bukan serangan yang pertama Berpisah dengan istri Pasien tidak patuh minum obat Sering putus obat.
Psikofarmaka :
Haloperidol
3x5 mg 1x100 mg 3 x 2 mg
Clorpromazine
Trihexsifenydil
Psikoterapi : Psikoterapi suportif: Memberikan pasien kesempatan untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup menghadapi masalah yang ada.
Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan jangan bosan untuk minum obat karna obat yang diberikan merupakan pengontrol agar tidak timbulnya gejala atau bisa mengurangi gejala yang dirasakan pasien. Memberikan edukasi pada pasien bahwa obat yang diminum tidak menimbulkan ketergantungan, justru sebagai pengontrol agar gejala yang dialami pasien bisa terkontrol dan pasien bisa menjalani kegiatan sehari hari seperti sebelum sakit. Memberikan dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali melakukan aktivitas seperti sebelum sakit kalau gejala yang dirasakan pasien bisa terkontrol.
Sosioterapi : Memberi saran kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien.
Mengikut sertakan pasien dalam kegiatan RSMM agar dapat berinteraksi dengan baik, dengan orang lain. Menganjurkan pasien untuk lebih mendalami agama sesuai dengan kepercayaannya Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke Puskesmas yang terdekat dan mengambil obat secara teratur Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan pendidikannya Memberikan informasi pentingnya aktivitas daily living dalam kehidupannya sehari-hari karena bisa mengalihakan perhatiaan pasien kepada hal hal yang positif. Meyakinkan pasien agar mau melaksanakan kegiatan kegiatan yang bermanfaat bagi pasien