Anda di halaman 1dari 29

PERDARAHAN ANTE PARTUM et causa PLACENTA PREVIA TOTALIS PADA MULTIGRAVIDA HAMIL ATERM DALAM PERSALINAN DENGAN DIABETES

MELLITUS GESTASIONAL

ABSTRAK Perdarahan antepartum adalah perdarahan dari jalan lahir pada kehamilan 22 minggu atau lebih. Plasenta previa adalah keadaan implantasi plasenta terletak pada atau di dekat serviks (ostium uteri internum). Adanya plasenta previa menyebabkan terjadinya perdarahan antepartum. Sebuah kasus seorang G4P2 A1, 37 tahun, umur kehamilan 40 minggu, perdarahan antepartum et causa plasenta previa totalis pada multigravida hamil aterm dalam persalinan dengan diabetes mellitus gestasional dan cukup anak. Penderita datang ke Rumah Sakit Umum Dr. Moewardi, rujukan dari Puskesmas Gajahan dengan keterangan presbo dan perdarahan antepartum. Pasien merasa hamil 9 bulan, gerakan janin masih dirasakan, kenceng kenceng teratur sudah dirasakan, air ketuban belum dirasakan keluar, pasien mengeluh keluar darah segar dan banyak dari jalan lahir yang tiba-tiba tanpa disertai rasa nyeri. Teraba janin tunggal, intra uterin, memanjang, presentasi kepala, punggung kiri, bagian terendah janin belum masuk panggul, sudah dalam persalinan. TFU: 36 cm, TBJ: 3550 gram, His (+), DJJ (+) reguler. Pemeriksaan USG didapatkan gambaran plasenta berinsersi di segmen bawah rahim menutupi ostium uteri internum grade II-III. Seksio Caesaria dilakukan untuk menghentikan perdarahan dan terminasi kehamilan.

Kata kunci : perdarahan antepartum, plasenta previa totalis, hamil aterm, diabetes gestational, cukup anak

BAB I PENDAHULUAN

Salah satu masalah penting dalam bidang obstetri dan ginekologi adalah masalah perdarahan. Walaupun angka kematian maternal telah menurun secara dramatis dengan adanya pemeriksaan-pemeriksaan dan perawatan kehamilan dan persalinan di rumah sakit dan adanya fasilitas transfusi darah, namun kematian ibu akibat perdarahan masih tetap merupakan faktor utama dalam kematian maternal . Perdarahan obstetri dapat terjadi setiap saat, baik selama kehamilan, persalinan, maupun masa nifas, dan setiap perdarahan yang terjadi dalam masa kehamilan, persalinan, dan nifas harus dianggap sebagai suatu keadaan akut dan serius, karena dapat membahayakan ibu dan janin. Perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahi pada kehamilan 22 r minggu atau lebih. Beberapa penulis membuat batasan masa kehamilan yang berbeda. WHO memberikan batasan 29 minggu kehamilan atau lebih. Penulis lain memberikan batasan pada minggu 20. Penyebab utama perdarahan antepartum adalah plasenta previa dan solusio plasenta. Pada kasus ini, indikasi dilakukannya sectio caesaria emergency yaitu plasenta previa totalis yang apabila tidak dilakukan terminasi kehamilan sesegera mungkin dapat menyebabkan terjadinya perdarahan banyak dan hebat serta tidak mungkin dilakukan partus pervaginam. Diabetes Mellitus Gestasional didefinisikan sebagai gangguan toleransi karbohidrat dalam berbagai variasi yang ditemukan pertama kali saat kehamilan. Definisi ini diterapkan tanpa memperhatikan pemakaian insulin dalam pengobatan atau kondisi tersebut menetap setelah persalinan atau tidak. Hal ini tidak menyingkirkan kemungkinan bahwa intoleransi glukosa mungkin sudah terjadi sebelum kehamilan. Pada kehamilan dengan diabetes mellitus diperlukan regulasi gula darah baik melalui diet, olah raga ataupun pemakaian insulin, selain itu diperlukan juga pemantauan janin secara teratur, untuk menghindari kelainan bawaan dan hiperglikemia pada janin, yang bisa mnyebabkan makrosemia dan kematian janin. Setelah persalinan ibu harus tetap dievaluasi untuk mengantisipasi karbohidrat yang menetap.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. PERDARAHAN ANTE PARTUM 1. Definisi Perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir pada usia kehamilan 22 minggu atau lebih hingga sebelum waktu persalinan.1,2

2. Etiologi Perdarahan antepartum dapat disebabkan oleh : a. Kelainan plasenta : 1) Placenta previa 2) Solutio plasenta/abruption plasenta 3) Vasa previa 4) Ruptur sinus marginalis b. Bukan kelainan plasenta, biasanya tidak begitu berbahaya, misalnya kelainan serviks dan vagina (erosion, polip, varises yang pecah) dan trauma.2,3

3. Insiden Insiden perdarahan antepartum sekitar 3%. Perdarahan yang terjadi umumnya lebih berbahaya dibandingkan perdarahan pada umur kehamilan kurang dari 28 minggu karena biasanya disebabkan faktor plasenta; perdarahan dari plasenta biasanya hebat dan mengganggu sirkulasi O2, CO2 , dan nutrisi dari ibu ke janin.4 5
,

4. Pemeriksaan Pemeriksaan dalam merupakan kontraindikasi. USG sebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk membantu diagnosis. Bila plasenta previa dapat disingkirkan dengan pemeriksaan USG dan pemeriksaan dengan spekulum dapat menyingkirkan kelainan lokal pada servik/vagina maka

kemungkinan

solusio

plasenta

harus

dipikirkan

dan

dipersiapkan

penanganannya dengan seksama.6

5. Diagnosa banding Diagnosis banding untuk perdarahan antepartum dapat dilihat tabel dibawah ini. 7

Gejala dan Tanda Umum


y Perdarahan tanpa nyeri,

Predisposisi
y Grande

Penyulit Lain
y Syok y Perdarahan

Diagnosa Placenta Previa

usia gestasi >22 minggu.


y Darah segar atau

Multipara

setelah koitus
y Tidak ada

kehitaman dengan bekuan darah.


y Perdarahan dapat terjadi

kontraksi uterus
y Bagian terendah

janin, tidak masuk pintu atas panggul


y Kondisi janin

setelah miksi, defekasi, aktivitas fisik, dan kontraksi Broxton Hick atau coitus.
y Perdarahan dengan y Hipertensi y Versi luar y Trauma

normal atau gawat janin


y Syok tidak sesuai y Solusio

nyeri intermitten atau menetap.


y Warna darah kehitaman

jumlah darah yang keluar (tipe tersembunyi)


y Anemia berat y Gerak janin lemah

Placenta
y Ruptura

abdomen
y Polihidramni

uteri

dan cair; mungkin ada bekuan bila solusio relatif baru.


y Jika ostium terbuka,

on
y Gemelli y Defisiensi

atau hilang
y Gawat janin y Uterus tegang dan

terjadi perdarahan warna merah segar.


y Perdarahan

gizi
y Riwayat

nyeri
y Syok atau

sectio saesaria

intraabdominal atau

takikardi

vaginal.
y Nyeri hebat sebelum

y Partus lama

y Adanya cairan

atau kasep
y Disproporsi

bebas intraabdominal atau kavum tidak jelas


y nyeri raba / tekan

perdarahan dan syok yang kemudian hilang setelah terjadi regangan hebat pada perut bawah (kondisi tidak khas)

kepala / fetopelvik
y Kelainan

letak / presentasi
y Persalinan

/ dinding perut dan bagian-bagian janin mudah dipalpasi


y Perdarahan janin y Gambaran memar

traumatik
y Perdarahan warna y Solusio

Gangguan pembekuan darah

merah segar
y Uji pembekuan darah,

Plasenta
y Janin mati

bawah kulit
y Perdarahan dari

tidak menunjukan adanya pembekuan darah setelah tujuh menit


y rendahnya faktor

dalam rahim
y Eklamsia y Emboli air

tempat suntikan dan jarum infus

ketuban

pembekuan darah, fibrinogen, trombosit, fragmentasi sel darah merah

B. PLACENTA PREVIA 1. Definisi Plasenta previa adalah keadaan dimana implantasi terletak pada atau di dekat serviks (ostium internum). Istilah ini menggambarkan hubungan anatomik antara letak plasenta dan segmen bawah uterus 9,10.

2. Faktor Predisposisi a. Multiparitas dan umur lanjut (> 35 tahun) b. Defek vaskularisasi desidua oleh peradangan dan atrofi c. Cacat/jaringan parut pada endometrium oleh bekas-bekas pembedahan (SC, kuret, dan lain-lain) d. Khorion leave persistens e. Korpus luteum bereaksi terlambat f. Konsepsi dan nidasi terlambat g. Plasenta besar pada hamil ganda dan eritroblastosis atau hidrops fetalis 1

3. Klasifikasi Klinis a. Plasenta previa totalis : ostium internum serviks tertutup sama sekali oleh jaringan plasenta. b. Plasenta previa parsialis : ostium internum tertutup sebagian oleh jaringan plasenta. c. Plasenta marginalis : tepi plasenta terletak pada bagian bagian pinggir ostium internum. d. Plasenta letak rendah : plasenta tertanam dalam segmen bawah uterus, sehingga tepi plasenta sebenarnya tidak mencapai ositum internum tetapi terletak sangat berdekatan dengan ostium tersebut (3-4 cm di atas pembukaan).1,5,7 Karena klasifikasi ini tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologik, maka klasifikasinya akan berubah setiap waktu 7.

4. Gejala Klinis Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri dan biasanya berulang (painless, causeless, recurrent bleeding), darahnya berwarna merah segar, bagian terdepan janin tinggi (floating), sering dijumpai kelainan letak janin, perdarahan pertama (initial bleeding) biasanya tidak banyak dan tidak fatal, kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya, sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sakit, perdarahan

berikutnya (recurrent bleeding) biasanya lebih banyak; janin biasanya masih baik.1,7,10

5. Diagnosis Diagnosis didasarkan atas gejala klinis dan pemeriksaan ultrasonografi (USG). 3

6. Pengaruh Placenta Previa terhadap Kehamilan dan Proses Persalinan Pada plasenta previa karena dihalangi oleh plasenta maka bagian terbawah janin tidak terfiksir ke dalam pintu atas panggul sehingga dapat terjadi kesalahan letak janin (letak sungsang, letak lintang dan lain-lain). Baik , pada jenis total maupun parsial, pelepasan spontan plasenta dengan derajat tertentu merupakan konsekuensi yang tidak dapat dihindari akibat pembentukan segmen bawah uterus dan dilatasi serviks. Pelepasan plasenta akan disertai dengan pendarahan akibat pembuluh darah yang pecah. Pengaruh plasenta previa terhadap partus : a. Letak janin yang tidak normal, menyebabkan partus akan menjadi patologik. b. Bila pada plasenta previa parsialis, ketuban pecah atau dipecahkan dapat terjadi prolaps funikuli c. Sering di jumpai inersia primer. d. Perdarahan. 12
11

7. Penatalaksanaan Semua pasien dengan perdarahan pervaginam pada kehamilan trimester ke tiga, dirawat di rumah sakit tanpa dilakukan periksa dalam (toucher vagina). Bila pasien dalam keadaan syok karena perdarahan yang banyak, harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian infus atau transfusi darah. 3 Selanjutnya penanganan plasenta previa tergantung kepada: - keadaan umum pasien, kadar Hb - jumlah perdarahan yang terjadi - umur kehamilan/taksiran BB janin

- jenis plasenta previa - paritas dan kemajuan persalinan 3

a. Penatalaksanaan Ekspektatif Kriteria: 1) Umur kehamilan kurang dari 37 minggu 2) Perdarahan sedikit 3) Belum ada tanda-tanda persalinan 4) Keadaan umum pasien baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih 3,8 Rencana penanganan: 1) Istirahat baring mutlak 2) Infus Dextrose 5% dan elektrolit 3) Spasmolitik, tokolitik, plasentotropik, roboransia 4) Periksa Hb, Hct, COT, golongan darah 5) Pemeriksaan USG 6) Awasi perdarahan terus menerus, tekanan darah (tensi), nadi dan denyut jantung janin 7) Apabila ada tanda-tanda plasenta previa, tergantung keadaan, pasien dirawat sampai kehamilan 37 minggu, selanjutnya penanganan secara aktif

b. Penatalaksanaan Aktif Kriteria : 1) Umur kehamilan (masa gestasi) >37 minggu, BB janin >2500 gram 2) Perdarahan banyak, 500 ml atau lebih 3) Ada tanda-tanda persalinan 4) Keadaan umum pasien tidak baik, ibu anemik, Hb < 8%.3,8 Untuk menentukan tindakan selanjutnya, SC atau partus pervaginam, dilakukan pemeriksaan dalam (VT) di kamar bedah, infus/tranfusi darah sudah dipasang. Umumnya dilakukan SC. Partus pervaginam dilakukan pada plasenta previa marginalis dan atau anak sudah meninggal. Tetapi bila perdarahan banyak, segera dilakukan SC.

Tindakan versi Braxton Hicks dengan pemberat atau pemasangan cunam Willet-Gausz dengan pemberat untuk menghentikan perdarahan

(kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin terbadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi. 3

8. Komplikasi a. Perdarahan dan syok b. Infeksi c. Laserasi serviks d. Plasenta akreta e. Prolaps tali pusat f. Prolaps placenta g. Bayi prematur atau lahir mati 3,7

9. Prognosis Dengan adanya fasilitas diagnosis dini (USG), transfusi darah, tehnik anestesi dan operasi yang baik dengan indikasi SC yang lebih liberal, prognosis ibu cukup baik. Prognosis kurang baik jika penolong melakukan VT di luar rumah sakit dan mengirim pasien sangat terlambat dan tanpa infus. 3 Dengan antibiotik, transfusi darah yang cukup, penanganan persalinan baik pervaginam maupun perabdominal (seksio sesaria) yang tepat akan memberikan prognosis yang baik untuk ibu. 7 Mortalitas perinatal terkait dengan placenta previa sekitar 15-20 % atau sekitar 10 kali dari kehamilan normal. Penanganan obstetrik dan perawatan neonatal yang baik dapat menurunkan angka mortalitas tersebut. 3,7

C. DIABETES MELITUS GESTASIONAL 1. Definisi Suatu keadaan intoleransi glukosa, yang mulanya atau ditemukan pertama kali pada saat kehamilan tanpa mengeksklusi kemungkinan sudah adanya diabetes yang menyertai kehamilan.11 2. Klasifikasi Klas A1 A2 Saat Terjadi Hamil Hamil GDP < 105 mg/dl > 105 mg/dl GD2PP < 120 mg/dl > 120 mg/dl Terapi Diet Insulin

3. Faktor Risiko a. usia lebih dari 30 tahun b.obesitas dengan IMT > 30 kg/m2 c. riwayat DM pada keluarga (ibu atau ayah) d.pernah menderita DM gestasional sebelumnya e. pernah melahirkan anak besar > 4000 gram f. adanya glukosuria11 4. Diagnosis WHO menganjurkan diagnosis DM gestasional dengan menggunakan tes toleransi glukosa oral dengan beban 75 gram. Dinyatakan DM gestasional bila glukosa plasma puasa 126 mg/dl dan atau gula darah 2 jam setelah beban glukosa 200 mg/dl atau toleransi glukosa terganggu.11 Wanita hamil Glukosa 50 gr < 140 mg% Normal 140 mg% TTGO-2 jam 75gr glukosa Normal

DM gestasional Bagan 1. Tes toleransi glukosa oral 2 jam dengan beban glukosa 75 gram 11

Tabel 2. Nilai Glukosa Plasma Puasa dan Tes Toleransi Glukosa Oral dengan Beban Glukosa 75 gram Glukosa plasma puasa Normal Glukosa puasa terganggu Diabetes Melitus < 110 mg/dl 110 mg/dl s/d < 126 mg/dl 126 mg/dl

Glukosa plasma 2 jam post 75 gram glukosa oral Normal Toleransi glukosa terganggu < 140 mg/dl 140 mg/dl s/d < 200 mg/dl Sedang puasa < 126 mg/dl Diabetes Melitus 200 mg/dl

5. Penatalaksanaan DM

GDP 130 mg/dl Perencanaan makan 1 minggu

GDP > 130 mg/dl

GDP < 105 dan GD 2 jam setelah makan < 130

GDP > 105 dan GD 2 jam setelah makan > 130

Teruskan perencanaan

Perencanaan makan +

6. Komplikasi Komplikasi Maternal 1. Hipertensi 2. Hidramnion 3. Bakteriuria 4. Persalinan distosia 5. Kematian maternal Komplikasi Janin 1. Kematian perinatal 2. Kelainan kongenital 3. Makrosomia 4. Kematian intrauterin 5. Abortus berulang

10

6. Gangguan

vaskuler

insuf 6. Respiratory distress syndrome 7. Janin makrosomia 8. Kesulitan pertolongan persalinan

plasenta, preeklampsia 7. Infertilitas 8. Emesis dan Hiperemesis berat 9. Dampak kolesterol tinggi dan hipertensi : retinopati nefropati neuropati aterosklerosis

11

BAB III STATUS PENDERITA

A.

ANAMNESIS Tanggal 10 Juni 2011 1. Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat Status Perkawinan HPMT HPL UK Tanggal Masuk No.CM Berat badan Tinggi Badan : Ny. S : 36 tahun : Perempuan : Ibu rumah tangga : Islam : Kedunglumbu 3/4, Pasar Kliwon, Surakarta : Kawin : 26 September 2010 : 3 Juni 2011 : 40 minggu : 10 Juni 2011 : 01070856 : 60 kg : 150 cm

2. Keluhan Utama Perdarahan jalan lahir.

3. Riwayat Penyakit Sekarang Datang seorang G4P2 A1, 36 tahun, umur kehamilan 40 minggu kiriman Puskesmas Gajahan dengan keterangan G4P2 A1 dengan APH dan presbo. Pasien merasa hamil 9 bulan, kenceng-kenceng teratur sudah dirasakan, gerakan janin masih dirasakan, air ketuban belum dirasakan keluar. Pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir.

12

4. Riwayat Penyakit Dahulu


y y y y y y y y y

Riwayat mondok Riwayat sesak nafas Riwayat hipertensi Riwayat penyakit jantung Riwayat DM Riwayat asma Riwayat alergi obat/makanan Riwayat minum obat selama hamil Riwayat operasi

: Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga


y y y y y y

Riwayat mondok Riwayat hipertensi Riwayat penyakit jantung Riwayat DM Riwayat asma Riwayat alergi obat/makanan

: Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

6. Riwayat Fertilitas Baik, riwayat infertililitas (-)

7. Riwayat Obstetri Baik

8. Riwayat Ante Natal Care (ANC) Teratur, pertama kali periksa ke Puskesmas pada usia kehamilan 1 bulan. Selanjutnya melakukan ANC teratur di Puskesmas.

9. Riwayat Haid Menarche Lama menstruasi : 13 tahun : 7 hari

13

Siklus menstruasi

: 30 hari

10. Riwayat Perkawinan Menikah 1 kali, dengan suami sekarang selama 12 tahun.

11. Riwayat Keluarga Berencana Disangkal

B.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Interna Keadaan Umum : Baik, CM, Gizi kesan cukup Tanda Vital Tensi Nadi : : 110/70 mmHg : 80 x / menit : 36 0C : Mesocephal : Conjuctiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-) : Tonsil tidak membesar, Pharynx hiperemis (-) : Gld. Thyroid tidak membesar, limfonodi tidak

Respiratory Rate : 20 x/menit Suhu Kepala Mata THT Leher

membesar, JVP tidak meningkat Thorax : Gld. Mammae dalam batas normal, areola mammae hiperpigmentasi (+) Cor: Inspeksi Palpasi Perkusi : IC tidak tampak : IC tidak kuat angkat : Batas jantung kesan normal

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo: Inspeksi Palpasi Perkusi : Pengembangan dada ka = ki : Fremitus raba dada ka = ki : Sonor/Sonor

14

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah kasar (-/-) Abdomen: Inspeksi : Dinding perut > dinding dada Stria gravidarum (+) Palpasi Perkusi : Supel, NT (-), hepar lien tidak membesar : Tympani pada bawah processus xiphoideus, redup pada daerah uterus Auskultasi : Peristaltik (+) normal Genital Ekstremitas : : Lendir darah (-) ,air ketuban (-), darah (+) flek-flek Oedema -

Akral dingin -

2. Status Obstetri Inspeksi Kepala Mata Wajah Leher Thorax : Mesocephal : Conjungtiva Anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) : Kloasma gravidarum (-) : Pembesaran kelenjar tyroid (-) : Glandula mammae hipertrofi (+), aerola mammae hiperpigmentasi (+) Abdomen :

Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal, intra uterin, memanjang, puki, preskep, kepala belum masuk panggul, TFU 36 cm ~ TBJ 3550 gram, HIS (+).

15

Pemeriksaan Leopold I : Teraba bagian lunak kesan bokong

II : Di sebelah kiri teraba bagian keras, rata, memanjang III : Teraba bagian keras dan bulat, kesan kepala IV : Kepala belum masuk panggul Perkusi : Tympani pada bawah processus xiphoideus, redup pada daerah uterus Auskultasi : DJJ (+) 12-12-13/12-12-12/12-11-12 regular Genital eksterna : Vulva/uretra tidak ada kelainan, darah (+), peradangan (-), tumor (-) Ekstremitas : Oedema -

akral dingin -

Pemeriksaan Dalam : VT : tidak dilakukan

C.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Darah tanggal 10 Juni 2011 Hemoglobin Eritrosit Hematokrit Leukosit Trombosit : 8,2 gr/dl : 3,04 x 106/ uL : 28,5 % : 13,4 x 103/uL : 324 x 103/uL

16

2.

USG Tampak janin tunggal, intra uterine, memanjang, punggung kiri, presentasi kepala, DJJ (+), dengan fetal biometri : BPD=89; AC=389; FL=70; EFBW=3550 gram. Plasenta insersi di segmen bawah rahim, menutup OUI grade II-III, air ketuban kesan cukup, tak tampak jelas kelainan kongenital mayor. Kesan : menyokong gambaran plasenta previa totalis, saat ini janin dalam keadaan baik.

3.

Laboratorium Darah tanggal 11 Juni 2011 Hemoglobin Eritrosit Hematokrit Leukosit Trombosit Glukosa Puasa Glukosa 2 jam PP : 9,0 gr/dl : 3,02 x 106/ uL : 28,1 % : 15,7 x 103/uL : 297 x 103/uL : 225 mg/dL : 187 mg/dL

D.

KESIMPULAN Seorang G4P2 A1 , 36 tahun, umur kehamilan 40 minggu, riwayat fertilitas baik, riwayat obstetri baik, teraba janin tunggal, intrauterin, preskep, puki, kepala belum masuk panggul, TBJ 3550 gram, HIS (+) kuat, DJJ (+) reguler, dengan riwayat perdarahan pervaginam, plasenta menutup jalan lahir, dalam persalinan.

E.

DIAGNOSIS Ante Partum Hemoragik e/c plasenta previa totalis pada multigravida, hamil aterm dalam persalinan dengan diabetes mellitus gestasional.

F.

PROGNOSIS Dubia

17

G. TERAPI
y Usul sectio caesarea transperitoneal emergency y Konsul anestesi y Infus RL 20 tpm y Injeksi ceftriaxon y Sedia darah WB y Konsul interna

16.00 WIB Operasi dimulai

16.15 WIB Bayi lahir perabdominal, jenis kelamin: perempuan, BB: 3500 gram, PB: 50 cm, LD: 33 cm, LK: 35 cm, anus (+), cacat (-), Apgar Score: 8/9/10.

16.20 WIB Lahir plasenta lengkap bentuk cakram perabdominal, ukuran 20x20x1,5 cm, PTP 50 cm, oksitosin II amp, methergin II amp

17.00 WIB Operasi selesai

19.00 WIB / 2 jam post OP Keadaan umum : Baik, cm, gizi kesan cukup Tanda vital : TD = 120/80 mmHg N = 88x/menit Mata Thorax RR = 20x/menit t = 36,8 0C

: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : Cor : dalam batas normal Pulmo : dalam batas normal

18

Abdomen

: Supel, nyeri tekan (-), TFU teraba 1 jari dibawah pusat, kontraksi (+) kuat

Genital

: Perdarahan (-) Lochia (+)

Diagnosis

: APH e/c plasenta previa totalis pada multigravida hamil aterm dalam persalinan dengan diabetes melitus

Terapi

: Post SCTP DPH 0

1. Awasi keadaan umum dan tanda vital per jam hingga 6 jam post operasi 2. Awasi tanda-tanda perdarahan 3. Balance cairan per 6 jam 4. Puasa sampai peristaltik (+) usus 5. Medikamentosa : a) Infus RL : D5% : NaCl = 2 : 1 : 1 20 tpm

b) Injeksi cefotaxim 1 g/12 jam IV skin test dulu. c) Injeksi metronidazole 500 mg/8jam d) Injeksi ketorolac 1 amp/8jam e) Injeksi tranexamat 1 amp/8 jam f) Injeksi Alinamin F 1 amp/8 jam g) Injeksi Vitamin B complex 2 cc/24 jam h) Injeksi Vitamin C 1 amp/12 jam

H. FOLLOW UP Tanggal 11 Juni 2011 Keluhan : tidak ada keluhan

Keadaan umum : Baik, CM, gizi kesan cukup Tanda vital : TD = 120/80 mmHg N = 86 x/menit Mata Thorax RR = 20 x/menit t = 36,6 0C

: Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) : Cor : dalam batas normal Pulmo : dalam batas normal

19

Abdomen

: Supel, nyeri tekan (-), TFU teraba 2 jari dibawah pusat, kontraksi (+) kuat

Genital

: Perdarahan (-) Lochia (+)

Diagnosa

: APH e/c plasenta previa totalis pada multigravida hamil aterm dengan diabetes melitus

Terapi

: Post SCTP DPH I a) Infus RL : D5% : NaCl = 2 : 1 : 1 b) Injeksi cefotaxim 1 g/12 jam IV c) Injeksi metronidazole 500 mg/8jam d) Injeksi ketorolac 1 amp/8jam e) Injeksi tranexamat 1 amp/8 jam f) Injeksi Alinamin F 1 amp/8 jam g) Injeksi Vitamin B complex 2 cc/24 jam h) Injeksi Vitamin C 1 amp/12 jam 20 tpm

Tanggal 12 Juni 2011 Keluhan : tidak ada keluhan

Keadaan umum : Baik, CM, gizi kesan cukup Tanda vital : TD = 110/80 mmHg N = 84 x/menit Mata Thorax RR = 20 x/menit t = 36,7 0C

: Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) : Cor : dalam batas normal Pulmo : dalam batas normal

Abdomen

: Supel, nyeri tekan (-), TFU teraba 2 jari dibawah pusat, kontraksi (+) kuat

Genital

: Perdarahan (-) Lochia (+)

Diagnosis

: APH e/c plasenta previa totalis pada multigravida hamil aterm dengan diabetes melitus

Terapi

: Post SCTP DPH II a) Infus RL : D5% : NaCl = 2 : 1 : 1 20 tpm

20

b) Injeksi cefotaxim 1 g/12 jam IV c) Injeksi metronidazole 500 mg/8jam d) Injeksi ketorolac 1 amp/8jam e) Injeksi tranexamat 1 amp/8 jam f) Injeksi Alinamin F 1 amp/8 jam g) Injeksi Vitamin B complex 2 cc/24 jam h) Injeksi Vitamin C 1 amp/12 jam

Tanggal 13 Juni 2011 Keluhan : tidak ada keluhan

Keadaan umum : Baik, CM, gizi kesan cukup Tanda vital : TD = 110/70 mmHg N = 80 x/menit Mata Thorax RR = 20 x/menit t = 36,5 0C

: Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) : Cor : dalam batas normal Pulmo : dalam batas normal

Abdomen

: Supel, nyeri tekan (-), TFU teraba 2 jari dibawah pusat, kontraksi (+) kuat

Genital Diagnosis

: Perdarahan (-) : APH e/c plasenta previa totalis pada multigravida dengan diabetes melitus

Terapi

: Post SCTP DPH III a) Cefadroxil 2 x 500 mg b) Metronidazol 3 x 500 mg c) Sulfas Ferosus 2 x 1 d) Vitamin C 2 x1

Tanggal 14 Juni 2011 Keluhan : tidak ada keluhan Keadaan umum : Baik, CM, gizi kesan cukup Tanda vital : TD = 120/80 mmHg N = 84 x/menit RR = 20 x/menit t = 36,3 0C

21

Mata Thorax

: Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) : Cor : dalam batas normal Pulmo : dalam batas normal

Abdomen

: Supel, nyeri tekan (-), TFU teraba 2 jari dibawah pusat, kontraksi (+) kuat

Genital Diagnosis

: Perdarahan (-) : APH e/c plasenta previa totalis pada multigravida hamil aterm dengan diabetes melitus

Terapi

: Post SCTP DPH IV a) Cefadroxil 2 x 500 mg b) Metronidazol 3 x 500 mg c) Sulfas Ferosus 2 x 1 d) Vitamin C 2 x 1

Status interna, 14 Juni 2011 Keluhan : agak pusing

Keadaan umum : Baik, CM, gizi kesan cukup Tanda vital : TD = 120/80 mmHg N = 83 x/menit Mata Assessment Terapi RR = 22 x/menit t = 36,3 0C

: Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) : Hiperglikemia reaktif (DM tipe II), anemia sedang : Terumo medicef

Tanggal 15 Juni 2011 Keluhan : tidak ada keluhan

Keadaan umum : Baik, CM, gizi kesan cukup Tanda vital : TD = 110/70 mmHg N = 88 x/menit Mata Thorax RR = 20 x/menit t = 36,3 0C

: Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) : Cor : dalam batas normal Pulmo : dalam batas normal

22

Abdomen

: Supel, nyeri tekan (-), TFU teraba 2 jari dibawah pusat, kontraksi (+) kuat

Genital Diagnosis

: Perdarahan (-) : APH e/c plasenta previa totalis pada multigrvida dengan diabetes melitus

Terapi

: Post SCTP DPH V a) Cefadroxil 2 x 500 mg b) Metronidazol 3 x 500 mg c) Sulfas Ferosus 2 x 1 d) Vitamin C 2 x1

Status interna, 15 Juni 2011 Keluhan : tidak ada keluhan

Keadaan umum : Baik, CM, gizi kesan cukup Tanda vital : TD = 110/70 mmHg N = 80 x/menit Mata Assessment Terapi RR = 24 x/menit t = 36,5 0C

: Conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) : Hiperglikemia reaktif (DM tipe II), anemia sedang : Terumo medicef

23

BAB IV ANALISIS KASUS

Perdarahan antepartum merupakan perdarahan jalan lahir yang terjadi pada umur kehamilan di atas 22 minggu. Diagnosis perdarahan antepartum pada banyak kasus, termasuk kasus ini tidak sulit untuk dibuat, tetapi hampir selalu mengalami kesulitan untuk memperkirakan banyaknya jumlah perdarahan. Pada kasus ini perdarahan antepartum bersumber pada kelainan plasenta. Penegakan diagnosis perdarahan antepartum, didasarkan pada anamnesis, berupa perdarahan dari jalan lahir dalam umur kehamilan 40 minggu (di atas 22 minggu), darah berwarna merah segar tanpa disertai nyeri dan terjadi begitu saja. Faktor predisposisi terjadinya plasenta previa pada kasus ini yaitu faktor usia dan multiparitas. Ada hubungan antara umur dengan kejadian plasenta previa. Dengan meningkatnya usia akan terjadi perubahanperubahan pada pembuluh darah sehingga endometrium menjadi kurang baik untuk kehamilan. Makin tinggi paritas ibu maka akan kurang baik juga endometrium baik secara anatomis maupun fungsionalnya. Hal ini diakibatkan oleh vaskularisasi yang berkurang ataupun perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan yang lampau sehingga dapat mengakibatkan terjadinya plasenta previa yang berimplantasi pada bagian bawah rahim. Sebagaimana diketahui plasenta berimplantasi pada desidua basalis yang tumbuh menjadi bagian plasenta. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, lambat laun perenggangan pada dinding bawah rahim akan menyebabkan beberapa pembuluh darah cabangcabang arteri spiralis yang mengalirkan darah dari dinding rahim melalui desidua basalis ke dalam ruang intervillus terputus dan terjadilah perdarahan, yang keluar dari ostium uteri internum menuju vagina. Peristiwa pembentukan segmen bawah rahim adalah peristiwa yang pasti terjadi pada setiap kehamilan, sehingga perdarahan pada plasenta previa tidak mungkin dapat dicegah. Perdarahan ditempat tersebut relatif dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan servik, keduanya sangat sedikit unsur ototnya, sehingga tidak mampu berkontraksi dan karena itu pembuluh darah yang terputus tidak mudah tertutup dengan sempurna.

24

Segmen bawah rahim yang tipis mudah diinvasi trofoblast. Oleh karenanya, lebih mudah terjadi plasenta acreta dan plasenta inkreta pada kasus plasenta previa. Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh dan mudah robek serta kurangnya elemen otot disana, berpotensi meningkatkan jumlah perdarahan pada plasenta previa, misalnya dalam kala tiga karena plasenta sukar terlepas dengan sempurna atau terjadi perdarahan dalam kala empat karena segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik atau atonia. Perdarahan akan berhenti karena ada sistem pembekuan yang bekerja, tetapi jika laserasi mengenai sinus yang besar maka perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama, darah yang keluar berwarna merah segar tanpa disertau rasa nyeri. Pada plasenta previa totalis perdarahan terjadi lebih awal pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya pada plasenta previa parsialis dan lebih lagi pada plasenta letak rendah, perdarahan baru akan terjadi pada waktu mendekat partus atau persalinan baru mulai. Dari anamnesis dapat didapatkan jumlah perdarahan yang sangat kasar. Dari pemeriksaan fisik, ditemukan konjungtiva anemia dan pemeriksaan penunjang nilai, hemoglobin 8,2 g/dl, jumlah eritrosit 3,04. 106/Q l, dan hematokrit 28,5 %. Angka-angka ini memberikan gambaran bahwa jumlah perdarahan yang terjadi diperkirakan lumayan banyak. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan, hanya didapatkan darah pada jalan lahir. Pemeriksaan USG didapatkan gambaran plasenta berinsersi di segmen bawah rahim menutupi ostium uteri internum. Pada kasus ini, tidak dilakukan pemeriksaan VT, karena pemeriksaan VT dapat menambah jumlah perdarahan dan kemungkinan infeksi. Pemilihan tindakan terminasi secara perabdominal (seksio sesaria) ini didasarkan bahwa pada plasenta previa totalis ini plasenta menutup seluruh ostium uteri internum sehingga tidak memungkinkan untuk melahirkan pervaginam, dan mencegah terjadinya perdarahan berulang yang cukup banyak. Seksio sesaria bertujuan untuk secepatnya mengangkat sumber perdarahan dengan demikian memberikan kesempatan kepada uterus untuk berkontraksi menghentikan perdarahan dan untuk menghindarkan perlukaan seviks dan segmen bawah uterus yang rapuh apabila dilangsungkan persalinan pervaginam.

25

Pasein tersebut didiagnosa sebagai diabetes

mellitus gestasional,

didasarkan pada anamnesis, yaitu ibu tidak pernah menderita kencing manis sebelumnya, dan pada pemeriksaan laboratorium kadar gula darah puasa 228 (126 mg/dl) dan kadar gula darah 2 jam post prandial 187 mg/dl (toleransi glukosa terganggu). Skrining untuk DMG dianjurkan pada usia kehamilan 24 28 minggu, pada ibu hamil yang memiliki faktor risiko. Skrining ini diperlukan karena penatalaksanaan DMG perlu dilakukan perawatan antenatal sedini mungkin meliputi regulasi darah yaitu dengan diet, olah raga ataupun pemberian insulin bila diperlukan, dan pemantauan janin secara teratur. Pada penderita DMG dianjurkan melakukan kunjungan tiap 2 minggu sekali sampai kehamilan 36 minggu kemudian 1 minggu sekali. Pada prinsipnya penatalaksanaan DMG adalah mencegah hiperglikemia pada ibu, karena hiperglikemia pada ibu akan berakibat hiperglikemia pada janin dan keadaan ini akan berdampak pada hiperplasi sel beta langerhans dari pankreas janin sehingga terjadi hiperinsulinemia janin yang dikaitkan dengan kejadian makrosemia pada janin (hipotesis Pedersen). Freinkel mengemukakan hipotesis bahwa hiperglikemia perikonsepsi akan menyebabkan kelainan bawaan janin dan hiperglikemia pada trimester akhir menyebabkan visceromegali atau makrosemia. Pada penderita DMG perlu adanya rencana persalinan. Pada kasus resiko tinggi dipertimbangkan terminasi pada usia kehamilan 38 minggu dengan test kematangan paru positif. Cara persalinan bergantung indikasi obstetrik. Pada kasus ini merupakan DMG dengan resiko rendah, namun karena adanya plasenta previa totalis maka persalinan dilakukan perabdominal. Pada DMG juga diperlukan adanya evaluasi pasca persalinan untuk mengantisipasi intoleransi glukosa yang menetap, yaitu 6 minggu setelah persalinan dilakukan TTGO dengan loading 75 g glukosa kemudian diukur kadar glukosa darah puasa dan 2 jam. Jika normal, maka 3 tahun setelah itu perlu evaluasi lagi.

26

BAB V SARAN

1. Untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas diperlukan antenatal care sedini mungkin dan secara teratur di unit pelayanan kesehatan khususnya mengenai pemeriksaan tentang kondisi gula darah pasien, jantung pasien, tekanan darah, dan keadaan janin intra uterin. 2. Edukasi kepada pasien mengenai pengetahuan tentang penyakit, gejala, dan komplikasinya, serta penatalaksanaannya.
3. Evaluasi lebih ketat, agar kondisi ibu dan janin tidak jatuh dalam kondisi yang buruk.

27

DAFTAR PUSTAKA

1. J. Slamet K, Perdarahan Hamil Tua dan Perdarahan Postpartum. Cermin Dunia Kedokteran. No. 80, 2002. 2. Notobroto dan Hari Basuki, 2002. Insidensi Anemia Kehamilan, Faktor yang Mempengaruhi dan Pengaruhnya Terhadap Terjadinya Komplikasi

Kehamilan, Persalinan dan Nifas. Airlangga University Library, Surabaya. 3. Yoseph, Perdarahan Selama Kehamilan. Cermin Dunia Kedokteran. No. 112. 2006. 4. Anonim, 2004. Protap Pelayanan Profesi kelompok Staf Medis Fungsional Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr. Moewardi, 2004. Surakarta. 5. Derek LJ, 2002. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi (alih bahasa: Hadyanto). Hipokrates. Jakarta. 6. H. Wiknjosastro, 2002. Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 7. Abdul Bari Saifudin, 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. 8. Cunningham, MC.Donald, 1995, William obstetrics, 20 the Prentice Hall International, Inc. New York. 9. Martin L Pernall, MD, 2004. This Trimester Hemorrhage in Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 7th edition. Appleton and Lange, California. 10. Harry Oxorn, 1996. Perdarahan Antepartum dalam Ilmu Kebidanan Fisiologi dan Patologi Persalinan. Yayasan Essentia Medica, Jakarta. 11. Adam, John MF. 2006. Diabetes Melitus Gestasional. In: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: PAPDI

28