Anda di halaman 1dari 11

FORMULIR B

SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/ MISKIN


Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Negeri Kramatjati 15 Petang Kecamatan Kramatjati, Kota Jakarta Timur menerangkan bahwa : Nama Siswa Jenis Kelamin Kelas Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Tinggal Siswa Nama Orang Tua Siswa a. Ayah Kandung siswa b. Ibu Kandung Siswa Alamat Orang Tua Siswa Pekerjaan Orang Tua Siswa a. Ayah Kandung siswa b. Ibu Kandung Siswa c. Hubungan dengan siswa Penghasilan Orang Tua Siswa Jumlah Tanggungan (Anak) : AZAH KARTIKA : PEREMPUAN : V (LIMA) : PEKALONGAN, 12 MEI 2000 : KRAMATJATI RT. 014/ 05 KRAMATJATI, JAKARTA TIMUR : : ROFIKIN : KARTINI : KRAMATJATI RT. 014/ 05 KRAMATJATI, JAKARTA TIMUR : : DAGANG : IBU RUMAH TANGGA : ORANG TUA : 600.000/ BULAN : 2 ORANG

Keadaan orang tua yang bersangkutan benar-benar miskin. Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untuk melengkapi salah satu persyaratan beasiswa miskin Sekolah Dasar. Jakarta, 15 Mei 2011 Kepala Sekolah

Drs. F I R M A N NIP. 195406061979121004

FORMULIR B

SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/ MISKIN


Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Negeri Kramatjati 15 Petang Kecamatan Kramatjati, Kota Jakarta Timur menerangkan bahwa : Nama Siswa Jenis Kelamin Kelas Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Tinggal Siswa Nama Orang Tua Siswa a. Ayah Kandung siswa b. Ibu Kandung Siswa Alamat Orang Tua Siswa Pekerjaan Orang Tua Siswa a. Ayah Kandung siswa b. Ibu Kandung Siswa c. Hubungan dengan siswa Penghasilan Orang Tua Siswa Jumlah Tanggungan (Anak) : ANJAR WAWAN : LAKI-LAKI : V (LIMA) : JAKARTA, 12 FEBRUARI 1999 : JL. OLAH RAGA RT. 15/ 05 KRAMATJATI, JAKARTA TIMUR : : LINDRA : DANI : JL. OLAH RAGA RT. 15/ 05 KRAMATJATI, JAKARTA TIMUR : : PEDAGANG : IBU RUMAH TANGGA : ORANG TUA : 700.000/ BULAN : 2 ORANG

Keadaan orang tua yang bersangkutan benar-benar miskin. Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untuk melengkapi salah satu persyaratan beasiswa miskin Sekolah Dasar. Jakarta, 15 Mei 2011 Kepala Sekolah

Drs. F I R M A N NIP. 195406061979121004

FORMULIR B

SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/ MISKIN


Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Negeri Kramatjati 15 Petang Kecamatan Kramatjati, Kota Jakarta Timur menerangkan bahwa : Nama Siswa Jenis Kelamin Kelas Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Tinggal Siswa Nama Orang Tua Siswa a. Ayah Kandung siswa b. Ibu Kandung Siswa Alamat Orang Tua Siswa Pekerjaan Orang Tua Siswa a. Ayah Kandung siswa b. Ibu Kandung Siswa c. Hubungan dengan siswa Penghasilan Orang Tua Siswa Jumlah Tanggungan (Anak) : AHMAD RIFAI : LAKI-LAKI : V (LIMA) : JAKARTA, 4 OKTOBER 2000 : KEBON PALA RT. 003/ 07 KRAMATJATI, JAKARTA TIMUR : : PEPEN SUMANTRI : DEDEH FARIDA (ALM.) : KEBON PALA RT. 003/ 07 KRAMATJATI, JAKARTA TIMUR : : BURUH :: ORANG TUA : 600.00/ BULAN : 2 ORANG

Keadaan orang tua yang bersangkutan benar-benar miskin. Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untuk melengkapi salah satu persyaratan beasiswa miskin Sekolah Dasar. Jakarta, 15 Mei 2011 Kepala Sekolah

Drs. F I R M A N NIP. 195406061979121004

FORMULIR B

SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/ MISKIN


Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Negeri Kramatjati 15 Petang Kecamatan Kramatjati, Kota Jakarta Timur menerangkan bahwa : Nama Siswa Jenis Kelamin Kelas Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Tinggal Siswa Nama Orang Tua Siswa a. Ayah Kandung siswa b. Ibu Kandung Siswa Alamat Orang Tua Siswa Pekerjaan Orang Tua Siswa a. Ayah Kandung siswa b. Ibu Kandung Siswa c. Hubungan dengan siswa Penghasilan Orang Tua Siswa Jumlah Tanggungan (Anak) : PRABU REZA LESMANA PUTRA : LAKI-LAKI : V (LIMA) : JAKARTA/ 17 APRIL 2000 : JL. RAMBUTAN 2 RT. 06/ 02 KRAMATJATI, JAKARTA TIMUR : : LUKMAN HAKIM : SANTI : JL. RAMBUTAN 2 RT. 06/ 02 KRAMATJATI, JAKARTA TIMUR : : SUPIR : IBU RUMAH TANGGA : ORANG TUA : 700.000/ BULAN : 3 ORANG

Keadaan orang tua yang bersangkutan benar-benar miskin. Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untuk melengkapi salah satu persyaratan beasiswa miskin Sekolah Dasar. Jakarta, 15 Mei 2011 Kepala Sekolah

Drs. F I R M A N NIP. 195406061979121004

FORMULIR B

SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/ MISKIN


Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Negeri Kramatjati 15 Petang Kecamatan Kramatjati, Kota Jakarta Timur menerangkan bahwa : Nama Siswa Jenis Kelamin Kelas Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Tinggal Siswa Nama Orang Tua Siswa a. Ayah Kandung siswa b. Ibu Kandung Siswa Alamat Orang Tua Siswa Pekerjaan Orang Tua Siswa a. Ayah Kandung siswa b. Ibu Kandung Siswa c. Hubungan dengan siswa Penghasilan Orang Tua Siswa Jumlah Tanggungan (Anak) : FITRI HANDAYANI : PEREMPUAN : IV (EMPAT) : JAKARTA, 14 FEBRUARI 2001 : JL. RAYA BOGOR RT. 04/ 15 NO. 29 KRAMATJATI, JAKARTA TIMUR : : DEDI KUSNADI : IHAT SOLIHAT : JL. RAYA BOGOR RT. 04/ 15 NO. 29 KRAMATJATI, JAKARTA TIMUR : : PEDAGANG BUAH : IBU RUMAH TANGGA : ORANG TUA : 500.000/ BULAN : 2 ORANG

Keadaan orang tua yang bersangkutan benar-benar miskin. Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untuk melengkapi salah satu persyaratan beasiswa miskin Sekolah Dasar. Jakarta, 15 Mei 2011 Kepala Sekolah

Drs. F I R M A N NIP. 195406061979121004

FORMULIR B

SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/ MISKIN


Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Negeri Kramatjati 15 Petang Kecamatan Kramatjati, Kota Jakarta Timur menerangkan bahwa : Nama Siswa Jenis Kelamin Kelas Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Tinggal Siswa Nama Orang Tua Siswa a. Ayah Kandung siswa b. Ibu Kandung Siswa Alamat Orang Tua Siswa Pekerjaan Orang Tua Siswa a. Ayah Kandung siswa b. Ibu Kandung Siswa c. Hubungan dengan siswa Penghasilan Orang Tua Siswa Jumlah Tanggungan (Anak) : HALFIS MUMININ : LAKI-LAKI : IV (EMPAT) : LUBUK ALUNG, 7 JUNI 1999 : JL. HUDAYANA RT. 06/ 03, KRAMATJATI, JAKARTA TIMUR : : BUJANG : MAIMUNAH : JL. HUDAYANA RT. 06/ 03, KRAMATJATI, JAKARTA TIMUR : : DAGANG : IBU RUMAH TANGGA : ORANG TUA : 700.000/ BULAN : 6 ORANG

Keadaan orang tua yang bersangkutan benar-benar miskin. Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untuk melengkapi salah satu persyaratan beasiswa miskin Sekolah Dasar. Jakarta, 15 Mei 2011 Kepala Sekolah

Drs. F I R M A N NIP. 195406061979121004

FORMULIR B

SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/ MISKIN


Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Negeri Kramatjati 15 Petang Kecamatan Kramatjati, Kota Jakarta Timur menerangkan bahwa : Nama Siswa Jenis Kelamin Kelas Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Tinggal Siswa Nama Orang Tua Siswa a. Ayah Kandung siswa b. Ibu Kandung Siswa Alamat Orang Tua Siswa Pekerjaan Orang Tua Siswa a. Ayah Kandung siswa b. Ibu Kandung Siswa c. Hubungan dengan siswa Penghasilan Orang Tua Siswa Jumlah Tanggungan (Anak) : RAKHA RAMANDA : LAKI-LAKI : IV (EMPAT) : JAKARTA, 6 JULI 1999 : CILILITAN BESAR KRAMATJATI, JAKARTA TIMUR : : AGUS KUSWARA : EKA DAMAYANTI : CILILITAN BESAR KRAMATJATI, JAKARTA TIMUR : : BURUH : IBU RUMAH TANGGA : ORANG TUA : 450.000/ BULAN : 4 ORANG

Keadaan orang tua yang bersangkutan benar-benar miskin. Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untuk melengkapi salah satu persyaratan beasiswa miskin Sekolah Dasar. Jakarta, 15 Mei 2011 Kepala Sekolah

Drs. F I R M A N NIP. 195406061979121004

FORMULIR B

SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/ MISKIN


Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Negeri Kramatjati 15 Petang Kecamatan Kramatjati, Kota Jakarta Timur menerangkan bahwa : Nama Siswa Jenis Kelamin Kelas Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Tinggal Siswa Nama Orang Tua Siswa a. Ayah Kandung siswa b. Ibu Kandung Siswa Alamat Orang Tua Siswa Pekerjaan Orang Tua Siswa a. Ayah Kandung siswa b. Ibu Kandung Siswa c. Hubungan dengan siswa Penghasilan Orang Tua Siswa Jumlah Tanggungan (Anak) : WAHYU AGUS PRASETYO : LAKI-LAKI : IV (EMPAT) : JAKARTA, 23 AGUSTUS 2000 : JL. MANGGA RT. 05/ 02 KRAMATJATI, JAKARTA TIMUR : : WALUYO : ISNIAR : JL. MANGGA RT. 05/ 02 KRAMATJATI, JAKARTA TIMUR : : BURUH : IBU RUMAH TANGGA : ORANG TUA : 550.000/ BULAN : 2 ORANG

Keadaan orang tua yang bersangkutan benar-benar miskin. Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untuk melengkapi salah satu persyaratan beasiswa miskin Sekolah Dasar. Jakarta, 15 Mei 2011 Kepala Sekolah

Drs. F I R M A N NIP. 195406061979121004

FORMULIR B

SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/ MISKIN


Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Negeri Kramatjati 15 Petang Kecamatan Kramatjati, Kota Jakarta Timur menerangkan bahwa : Nama Siswa Jenis Kelamin Kelas Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Tinggal Siswa Nama Orang Tua Siswa a. Ayah Kandung siswa b. Ibu Kandung Siswa Alamat Orang Tua Siswa Pekerjaan Orang Tua Siswa a. Ayah Kandung siswa b. Ibu Kandung Siswa c. Hubungan dengan siswa Penghasilan Orang Tua Siswa Jumlah Tanggungan (Anak) : AGISTA TRITAMA SETIATNO : PEREMPUAN : III (TIGA) : TEMANGGUNG/ 22 DESEMBER 2002 : KRAMATJATI RT. 009/ 02 KRAMATJATI, JAKARTA TIMUR : : YULI SETIATNO : SUBIYANTI : KRAMATJATI RT. 009/ 02 KRAMATJATI, JAKARTA TIMUR : : BURUH : IBU RUMAH TANGGA : ORANG TUA : 700.000/ BULAN : 4 ORANG

Keadaan orang tua yang bersangkutan benar-benar miskin. Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untuk melengkapi salah satu persyaratan beasiswa miskin Sekolah Dasar. Jakarta, 15 Mei 2011 Kepala Sekolah

Drs. F I R M A N NIP. 195406061979121004

FORMULIR B

SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/ MISKIN


Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Negeri Kramatjati 15 Petang Kecamatan Kramatjati, Kota Jakarta Timur menerangkan bahwa : Nama Siswa Jenis Kelamin Kelas Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Tinggal Siswa Nama Orang Tua Siswa a. Ayah Kandung siswa b. Ibu Kandung Siswa c. Alamat Orang Tua Siswa Pekerjaan Orang Tua Siswa a. Ayah Kandung siswa b. Ibu Kandung Siswa c. Hubungan dengan siswa Penghasilan Orang Tua Siswa Jumlah Tanggungan (Anak) : :: PEDAGANG SAYUR : ORANG TUA : 600.000/ BULAN : 4 ORANG : JENIKA KASWARA : PEREMPUAN : III (TIGA) : KARANAWEN, 16 AGUSTUS 2002 : JL. KAMP. KARPUS RT. 6/ 13 KRAMATJATI, JAKARTA TIMUR : : WARSITO (ALM.) : SUSILO WATI : JL. KAMP. KARPUS RT. 6/ 13 KRAMATJATI, JAKARTA TIMUR

Keadaan orang tua yang bersangkutan benar-benar miskin. Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untuk melengkapi salah satu persyaratan beasiswa miskin Sekolah Dasar. Jakarta, 15 Mei 2011 Kepala Sekolah

Drs. F I R M A N NIP. 195406061979121004

FORMULIR B

SURAT KETERANGAN KEADAAN ORANG TUA TIDAK MAMPU/ MISKIN


Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Negeri Kramatjati 15 Petang Kecamatan Kramatjati, Kota Jakarta Timur menerangkan bahwa : Nama Siswa Jenis Kelamin Kelas Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Tinggal Siswa Nama Orang Tua Siswa a. Ayah Kandung siswa b. Ibu Kandung Siswa c. Alamat Orang Tua Siswa Pekerjaan Orang Tua Siswa a. Ayah Kandung siswa b. Ibu Kandung Siswa c. Hubungan dengan siswa Penghasilan Orang Tua Siswa Jumlah Tanggungan (Anak) : SEPTYA KURNIAWAN : LAKI-LAKI : III (TIGA) : JAKARTA, 19 SEPTEMBER 1999 : KOMP. KODIM RT. 06/ 04 KRAMATJATI, JAKARTA TIMUR : : SOLEH : AISAH : KOMP. KODIM RT. 06/ 04 KRAMATJATI, JAKARTA TIMUR : : SATPAM : IBU RUMAH TANGGA : ORANG TUA : 800.000/ BULAN : 3 ORANG

Keadaan orang tua yang bersangkutan benar-benar miskin. Demikian Surat Keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untuk melengkapi salah satu persyaratan beasiswa miskin Sekolah Dasar. Jakarta, 15 Mei 2011 Kepala Sekolah

Drs. F I R M A N NIP. 195406061979121004