LAB/ SMF ILMU BEDAH FK UNUD/RSUP DENPASAR

I. IDENTITAS

1. Nama 2. Jenis kelamin 3. Umur 4. Tempat lahir 5. Bangsa 6. Agama 7. Suku 8. Pekerjaan 9. Alamat 10. Suami/istri

: I Ketut Bantas : Laki-Laki : 50 Tahun : Karangasem : Indonesia : Hindu : Bali : Tidak Bekerja : Br. Pangi Tebel, Antiga,Manggis :: Petani :-

Pekerjaan
11. Pekerjaan ibu

12. Pekerjaan ayah : 13. Alamat keluarga : Br. Pangi Tebel, Antiga,Manggis 14. Masuk tanggal

: 25 April 2011 : :-

Jam
15. Keluar tanggal

Sembuh/tidak sembuh/ melarikan diri/atas permintaan/ dipindahkan ke- : -

16. Meninggal tanggal 17. Nama dokter Ass 18. Nama Coass

:::-

II. RINGKASAN DAN KESIMPULAN

1. Diagnosis waktu masuk RS: BPH grade III dengan Retensio Urin

2. Terapi waktu masuk RS: 3. Diagnosis waktu keluar Rs: 4. Terapi waktu keluar RS: 5. Kesimpulan foto Ro. tgl/No: cor dan pulmo tak tampak kelainan

6. Kesimpulan laporan PA. Tgl/No: -

III. SEBAB KEMATIAN ...............................................................................................................................

I. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama: tidak bisa kencing

2. Anamnesis Khusus: Os datang ke Poliklinik Urologi RSUP Sanglah dengan keluhan tidak bisa buang air kecil/BAK sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya os mengeluh sering ingin BAK, tapi sedikit-sedikit,tidak lampias dan nyeri saat BAK. Warna kencing kuning, volume 50cc tiap kali BAK. Jika ingin BAK harus menunggu lama dan mengedan, pancaran melemah. Terbangun untuk kencing dimalam hari disangkal. 3. Anamnesis Tambahan * Riwayat penyakit dahulu: Riwayat kencing batu dan kencing bercampur darah disangkal. Riwayat penyakit jantung, hipertensi, asma, DM, disangkal.

* Riwayat pribadi dan sosial: saat ini pasien tidak bekerja. Keluarga tidak ada menderita penyakit seperti yang dikeluhkan. Keluarga juga tidak ada menderita penyakit DM, penyakit jantung, asthma, dan tumor/keganasan. Os tamatan SD/SR, mantan petani. Dulu perokok namun sudah berhenti. Bukan peminum alkohol
4. Anamnesis umum.................................................................??????

II. PEMERIKSAAN FISIK Tanda Vital Kesadaran: Compose Mentis Tekanan Darah: 130/90 mmHg Nadi: 80x/menit RR: 20x/menit Temperature Axilla: 36.6 celcius Kepala HT Mulut Leher : Mata : konjungtiva pucat -/-, ikterus -/: T1/T1, faring : hiperemis (-), lidah : kotor (-) : cyanosis (-) : : bruit tidak ada : bruit tidak ada

Arteri karotis komunis kanan Arteri karotis komunis kiri Thorax Cor Pulmo :

: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-) : vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Hepar Lien Extremitas : tidak teraba : tidak teraba :

Tenaga : 555/555 Tonus : N/N, trofik : N/N 555/555, N/N, N/N

Reflek fisiologis : +/+ Reflek patologis : -/+/+ Status urologi R. Flank : Massa -/Ballotement -/Nyeri CVA -/Suprapubic : blass tidak teraba R. GE : Discharge (-) DK (+) Colok Dubur Sekitar anus : normal Mukosa rectum : licin Sfingter ani : (+) Ampula recti : normal Prostat: besar , teraba -/-

Konsistensi : kenyal Sulkus medianus: Pole atas: tidak teraba BCR (Bulbo Cavernosal Refleks) : (+) normal Hand Scoon : Diaphonoscopy: -

III.RESUME KLINIS Pasien laki-laki, umur 50 tahun, datang ke Poliklinik Urologi RSUP Sanglah dengan keluhan tidak bisa buang air kecil/BAK sejak 2 bulan yang lalu, sering ingin BAK, tapi sedikit-sedikit,tidak lampias dan nyeri saat BAK. Warna kencing kuning, volume ...cc tiap kali Bak, harus menunggu lama dan mengedan, Pancaran melemah. Riwayat kencing batu dan kencing bercampur darah disangkal. Status present dan status general dalam batas normal. Status neurologis didapatkan R. Flank : massa -/-, Ballotement -/-, Nyeri CVA -/-. Suprapubic : blass tidak teraba. R. GE : discharge (-), DK (+). Dari pemeriksaan colok dubur didapatkan: Sekitar anus : normal, mukosa rectum : licin, sfingter ani : (+), ampula recti : normal, prostat: besar , teraba, konsistensi : kenyal, sulkus medianus:....??? , pole atas: tidak teraba, BCR (Bulbo Cavernosal Refleks) : (+) normal, Hand Scoon :...???

IV. DIAGNOSIS BANDING 1. Diagnosis Klinis: - hipertropi prostat ganas atau jinak - uretralitiasis - batu uretra

- striktur uretra 2. Diagnosis Etiologi - uretritis akut atau kronik

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIS 1. Laboratorium DL : WBC 8,44/ HB 12, 4/ HCT 39,0/ PLT 382 SGOT 17/ SGPT 13/ ALB 3,70/ GDA 162/ AS.URAT 5,50/ BUN 9,20/ SC 0,80/ Na 140, 60/ K 3,84/ PSA 31,26 UL : pH 8.00/ LEU 500/ ERY 250/ PROT 7,5 SEDIMEN : leukosit banyak, erytrosit banyak, Bakteri (+) 3 2. Radiologi

Thorax PA : cor dan pulmo tak tampak kelainan BOF : Batu radioopaque (-) Spondilosis lumbalis

3. Biopsi/PA : 4. USG : Pembesaran kelenjar prostat

Ginjal kanan-kiri/ buli saat ini tak tampak kelainan

VI. ANALISIS DIAGNOSIS BANDING

1. Anamnesis: Biasanya gejala pembesaramn prostat jinak, dikenal sebagai Lower Urinary Tract Symptom (LUTS). Dibedakan menjadi gejala iritatif dan obstruktif.

Gejala iritatif: sering miksi (frekuensi), terbangun untuk miksi pada malam hari (nokturia), persaan ingin miksi yang mendesak (urgensi), nyeri pada saat miksi (disuria) Gejala obstruksi: pancaran melemah, rasa tidak lampias sehabis miksi, kalau mau miksi harus menunggu lama (hesitancy), harus mengedan (strainning), kencing terputus-putus (intermittency), waktu miksi memanjang.
2. Pemeriksaan fisik:

Pada pemeriksaan colok dubur harus diperhatikan konsistensi prostat (pada BPH kosistensinya kenyal), adakah asimetris atau tidak, adakah nodul pada prostat, apakah batas atas teraba. Kalau batas atas teraba secara empiris besar jaringan postat kurang dari 60 gr. Bila telah terjadi hidronefrosis, ginjal teraba dan ada nyeri di CVA. Buli-buli yang distensi dapat dideteksi dengan palpasi dan perkusi.
3. Pemeriksaan penunjang diagnostik:

Pemeriksaan laboratorium: analisis urin dan pemeriksaan mikroskopis urin penting untuk melihat adanya sel leukosit, bakteri, dan infeksi. Hematuria curiga keganasan pada saluran kemih, batu, ISK Elektrolit d, kadar ureum dan kreatinin darah fungsi ginjal dan status metabolik Pemeriksaan Prostate Spesific Antigen (PSA) untuk deteksi dini keganasan. PSA < 4 ng/ml tidak perlu biopsi. PSA 4-10 ng/ml, hitung Prostate Spesific Antigen Density (PSAD) yaitu PSA serum dibagi dengan volume prostat. PSAD 0,15 maka dilakukan biopsi. PSA > 10 ng/ml dilakukan biopsi

Pemeriksaan radiologis: pemeriksaan BOF dan pielografi intravena, dpat diperoleh keterangan mengenai penyakit penyerta, misalnya batu saluran kemih, hidonefrosis. USG dapat dilakukan untuk mengetahui pembesaran prostat, menentukan volume buli-buli, mengukur sisa urin, dan keadaan patologi seperti tumor, dan batu. Sistografi dilakukan jika dari anamnesis

ditemukan hematuria, pemeriksaan ini memberikan gambaran adanya tumor pada kandung kemih.

VII.

DATA-DATA PENUNJANG DIAGNOSIS

1. Laboratorium:.......???? 2. Radiologi....??? 3. Patologi anantomi...??

4. Lain-lain

VIII. DIAGNOSIS KERJA

1. Diagnosis Utama: BPH grade III 2. Diagnosis Penyulit (Komplikasi) : Retensio urin

3. Diagnosis Penyerta: -

IX. TERAPI (RASIONAL) 1. Terapi terhadap diagnosis utama: TURP 2. Terapi terhadap diagnosis penyulit: alfa blocker...???? 3. Terapi terhadap diagnosis penyerta: ....????

X. KOMPLIKASI
1. Komplikasi terapi:

Retensio urin Hidroureter

Hidronefrosis Gagal ginjal Batu buli-buli Hernia Hemoroid

2. Komplikasi tanpa terapi Jangka pendek: perdarahan, infeksi, hiponatremia, retensio urin Jangka panjang: striktur uretra, ejakulasi retrograd, impotensi

XI. PROGNOSIS 1. Staging: 2. Perfomance Status (Karnovsky score: 0-100): 3. Lain-lain