GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPTULO XVI

Intoxicacin por cumarinicos

Ivn Martnez, MD Oficina de Recursos Educacionales. Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades (Escuelas) de Medicina. Bogot

a warfarina es el anticoagulante oral ms utilizado. Es parte integral del tratamiento de varias condiciones, tales como trombosis venosa profunda, fibrilacin auricular crnica y miocardiopata dilatada. Tambin se cuenta con cumarincos de accin prolongada utilizados como raticidas. Pueden producir intoxicacin en menores de edad, produciendo una profunda y prolongada anticoagulacin con elevado riesgo de sangrado.

agulable por inhibicin de la Protena C, la cual tiene propiedades anticoagulantes. Para lograr efectividad, la terapia puede demorarse hasta tres o cuatro das, de acuerdo al tiempo de degradacin de los factores dependientes de vitamina K. FARMACOCINTICA La biodisponibilidad de la warfarina por va oral es cercana a 100%. Se une fuertemente a las protenas plasmticas, de forma especial a la albmina. Es distribuida al hgado, pulmn, bazo y rin. Atraviesa la barrera placentaria con efectos teratogncicos documentados en humanos. La duracin del efecto anticoagulante de la warfarina despus de una sola dosis es de 57 das. Es metabolizada por el hgado y eliminada por la bilis principalmente. La excrecin de este medicamento puede verse alterada en pacientes con edad avanzada o falla heptica. Numerosos medicamentos interaccionan con la warfarina, pudiendo inhibir o potenciar su accin, as: Inhibicin del metabolismo de la warfarina (aumentan el riesgo de sangrado): - Amiodarona. - Cimetidina.

FISIOPATOLOGA
MECANISMO DE ACCIN Los cumarinicos inhiben la sntesis heptica de los factores de coagulacin dependientes de la vitamina K. La vitamina K es coadyuvante en la elaboracin de los factores II, VII, IX, X y del anticoagulante protena C. El tiempo de accin de la warfarina para inhibir a cada uno de los factores es el siguiente: Factor II : 60 horas. Factor VII : 4-6 horas. Factor IX : 24 horas. Factor X : 48-72 horas. Protena C : Al iniciar tratamiento con warfarina, se puede presentar un estado hiperco-

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- Metronidazol. - Omeprazol. - Alopurinol. - Ingesta de alcohol. Aumento del metabolismo de la warfarina (disminuyen el efecto teraputico): - Fenobarbital. - Fenitona. - Rifampicina. - Griseofulvina. - Carbamazepina.

En la historia clnica el principal sntoma es el sangrado. La aparicin de hemorragia evidente slo aparece 24 horas despus de ingerida la sustancia. Cuando el sangrado es oculto no se encuentran signos fsicos, lo que puede llevar al paciente a una rpida descompensacin hemodinmica con retardo en la instauracin del tratamiento. El espectro de la intoxicacin es amplio. Las manifestaciones ms comunes incluyen equimosis, petequias, hemorragia subconjuntival, epistaxis, sangrado vaginal y hematuria. Tambin pueden aparecer complicaciones graves como hemorragia gastrointestinal masiva y sangrado intracerebral. EXMENES DE LABORATORIO En todos los pacientes con sospecha de intoxicacin por cumarinicos se debe medir el tiempo de protrombina (PT). Este se eleva uno o dos das despus de la ingesta del frmaco. La medicin se hace diariamente hasta que el valor retorne a cifras normales y el sangrado haya cesado. No es necesario solicitar niveles de warfarina o de factores de la coagulacin vitamina Kdependientes. Se debe reservar sangre de tipo especfico en caso de que la hemorragia sea abundante. La tomografa axial computadorizada (TAC) es til en los casos en que se sospeche sangrado en el sistema nervioso central.

EPIDEMIOLOGA
La intoxicacin accidental es ms frecuente en nios que tienen acceso a raticidas con cumarnicos. En adultos la sobredosis teraputica es la ms comn, sobre todo en ancianos anticoagulados que, adems, reciben varios medicamentos para enfermedades crnicas.

CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO

Se debe obtener una historia clnica dirigida a conocer la cantidad de warfarina ingerida, as como la prescripcin de otros medicamentos que puedan alterar la accin cumarnica. En el caso de intoxicacin accidental con raticidas es conveniente revisar la etiqueta del empaque para conocer la concentracin y potencia de la sustancia ingerida. La dosis txica es muy variable: Dosis menores de 10-20 mg generalmente no producen intoxicacin grave. La ingesta crnica y repetida de pequeas cantidades puede generar anticoagulacin profunda con alto riesgo de sangrado. En pacientes con falla heptica, desnutricin o alteraciones de la coagulacin, dosis mnimas son capaces de producir sangrado importante.

ATENCIN PREHOSPITALARIA
La atencin prehospitalaria incluye iniciar manejo del ABC (va area, respiracin, circulacin) y la administracin de carbn activado a una dosis de 1 g/kg de peso corporal.

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TRATAMIENTO
El tratamiento esta encaminado a encontrar posibles sitios de sangrado y a la interrupcin del efecto del cumarnico. Es necesario evaluar la estabilidad hemodinmica del paciente. Si el individuo se encuentra inestable con hipotensin y sangrado profuso, se debe iniciar tranfusin de plasma fresco congelado, que cuenta con todos los factores de la coagulacin. La dosis recomendada es de 10 mL/kg de peso. La mayora de las intoxicaciones agudas por cumarincos no est asociada con sangrado en el momento de la evaluacin inicial en urgencias, a menos que la ingesta se haya realizado 24 horas antes del ingreso. El manejo en estos casos es el siguiente: Solicitar PT/INR de base y medirlo cada da. Administrar carbn activado si no se realiz en la atencin prehospitalaria.

Algunos pacientes ingieren otras sustancias en un intento suicida: es necesario identificarlas y tratarlas en forma apropiada. Evitar la utilizacin de medicamentos que puedan potenciar el efecto del cumarnico. Es importante recordar las drogas que inhiben el metabolismo de la warfarina para no usarlas. La vitamina K se administra cuando se ha documentado anticoagulacin por la prueba de PT. La dosis es de 50-200 mg en adultos; en nios es 1-5 mg va oral, o 110 mg IM en casos severos. No es necesario utilizar vitamina K en forma profilctica. Si se presenta hemorragia masiva el tratamiento se hace con plasma fresco congelado. La vitamina K no tiene utilidad en el sangrado agudo, debido a que el comienzo de su accin tarda al menos seis horas. La intoxicacin crnica se presenta en pacientes que estn recibiendo cumarnicos como parte del tratamiento de una enfermedad crnica. La evaluacin de estos pacientes se hace mediante examen fsico la medicin del PT/ INR, como se observa en la siguiente tabla:

PT/INR <6 >6 - <10 >10 - <15 >15

Sangrado No No No S

Conducta Suspender warfarina por 2-3 das. Reiniciar cuando el PT/INR se acerca al nivel teraputico Vitamina K 1 mg IM Vitamina K 3 mg IM Vitamina K 10 MgPlasma fresco congelado

Si el paciente tiene necesidad de anticoagulacin continua se puede utilizar heparina como medida temporal mientras se tratan los efectos de la warfarina.

COMPLICACIONES
La necrosis cutnea es una complicacin rara del tratamiento con warfarina. Generalmente se presenta entre el octavo y el undcmio da de terapia, con mayor frecuencia en mujeres

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y en pacientes con deficiencia previa de protena C. El cuadro clnico incluye dolor intenso en la cintura, muslos, y senos con signos de inflamacin local. El tratamiento consiste en descontinuar la warfarina en forma inmediata. Si el paciente requiere anticoagulacin se puede utilizar heparina en forma transitoria.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. 2. Chua JD, Friedenberg WR. Superwarfarin poisoning. Arch Intern Med 1998; 158:1929-1932. Mullins ME, Brands CL, Daya MR. Unintentional pediatric superwarfarin exposures: do we really need a prothrombin time? Pediatrics 2000; 105: 402-404.

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