FLUJO VAGINAL

La vagina normalmente produce un lquido claro totalmente transparente o casi transparente y que se torna filante hacia mitad de ciclo. Se oscurece ligeramente inmediatamente antes y despus de la menstruacin. Carece de olor, y excepto durante el ciclo menstrual e inmediatamente antes y despus, es casi o totalmente transparente.

Los siguientes cambios en el flujo vaginal indican enfermedad que puede ser infecciosa, inflamatoria o ambas: 1. olor fuerte o desagradable 2. color o presencia de sangre (excepto durante los perodos explicados arriba) 3. presencia de prurito ,sensacin, quemante, inflamacin, enrojecimiento o lesiones en los labios vaginales La presencia de flujo vaginal anormal y en el caso de los hombres, la secrecin uretral, ha sido relacionarla con enfermedades de transmisin sexual. Existen diferentes microorganismos involucrados dentro de esta patologa: Gardnerella vaginalis, asociado con vaginosis bacteriana. Candida spp y Trichomona vaginalis con vaginitis. Neisseria gonorrohoeae, Chlamydia trachomatis y virus Herpes simplex con cervicitis. El examen directo y el Gram de flujo vaginal o secrecin uretral pueden brindar un diagnstico etiolgico rpido para la mayora de estos microorganismos, lo que garantiza que el tratamiento sea el adecuado. Condiciones necesarias para la toma de muestra:  Alejada de la menstruacin.  24 hs. antes:- No mantener relaciones sexuales  3 das antes: - No colocarse vulos, pomadas, antispticos vaginales, ni talcos. No tomar antibiticos. Entre las infecciones ms frecuentes que producen flujo vaginal anormal se encuentran las siguientes:

Vaginosis bacteriana.(VB): proceso infeccioso causado por mltiples microorganismos de la vagina se produce por el crecimiento excesivo de una bacteria anarobica y Gardenella vaginalis. produce inflamacin y cambios fsicos y qumicos en la secrecin vaginal, tornndola de color grisceo; hay liberacin de unas sustancias llamadas aminas, responsables del caracterstico olor a pescado que se nota ms despus de las relaciones sexuales y durante el periodo menstrual. El tratamiento debe indicarse para ambos miembros de la pareja en forma simultnea, quienes evitarn el contacto sexual hasta que se determine la curacin de la enfermedad. La presencia de la VB ha sido asociada a un aumento de los casos de la enfermedad inflamatoria plvica (EIP) luego de cirugas tales como la histerectoma o el aborto.

La presencia de la VB en la mujer embarazada puede aumentar el riesgo de complicaciones del embarazo. bebs prematuros o con bajo peso. La VB puede aumentar la susceptibilidad de la mujer a contraer otras ITS, tales como la clamidia y la gonorrea. Algunas veces, las bacterias que provocan la VB pueden infectar el tero (matriz) y las trompas de Falopio. A este tipo de infeccin se le llama enfermedad inflamatoria plvica (EIP). La EIP puede provocar infertilidad o suficientes daos a las trompas de Falopio como para aumentar el riesgo de un embarazo ectpico e infertilidad en el futuro.

Candidiasis vaginal. Se presenta ante los cambios del pH vaginal la Candida albicans, espora que se encuentra en la flora normal de la vagina, acelera su reproduccin, causando sntomas caracterizados por flujo vaginal anormal en gran cantidad, de color blanco y grumoso; edema y enrojecimiento de la vulva y la vagina, con comezn, ardor constante y dolor al momento de las relaciones sexuales, aumentando los sntomas en los das previos a la menstruacin, en el embarazo o en pacientes diabticas, o por el uso prolongado de ropa sinttica. Tricomoniasis. Es la enfermedades ms frecuentes del tracto genital inferior femenino. Es causada por la Tricomona vaginalis, parsito unicelular que generalmente es transmitido va sexual por personas infectadas. Se presenta como una inflamacin vaginal con flujo anormal abundante, amarillento o verdoso, espumoso con pequeas burbujas de aire y con mal olor. Hay ardor y comezn, aunque hasta en un 50% de los casos se presenta sin sntomas, excepto por el flujo anormal. El tratamiento debe indicarse tambin al varn. Infeccin gonoccica. Es una enfermedad contagiosa transmitida por contacto sexual; puede presentar inflamacin plvica acompaada de dolor en el bajo vientre y un escurrimiento de flujo purulento proveniente del cuello de la matriz; cuando se complica puede afectar incluso al hgado y otros rganos. Debe tratarse a la pareja hasta erradicar la infeccin. Infeccin por Chlamydia trachomatis y Mycoplasma. Esta enfermedad puede cursar asintomtica hasta en 60% de los casos, o bien presentar secrecin del cuello de la matriz, las glndulas de la vulva se inflaman, y ocasionalmente causan dolor durante las relaciones sexuales. Puede volverse crnica, afectando el interior de la matriz y de las trompas, y causando con ello problemas de infertilidad. Hay otras enfermedades de transmisi n sexual que no presentan flujo vaginal anormal, como sfilis, chancro blando o chancroide, herpes genital y la infeccin causada por el virus del papiloma humano (altamente relacionada con el cncer cervicovaginal); INFECCIONES VULVOVAGINALES MECANISMOS PROTECTORES VAGINALES:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Indemnidad anatmica y fisiolgica de la vulva y el perin Flora microbiana nativa Hormonas reproductivas Moco cervical Indemnidad de epitelios Inmunidad Otros

1.- Indemnidad anatmica y fisiolgica de la vulva y el perin De la correcta aposicin de los labios menores se mantiene la barrera mecnica que separa el ambiente vaginal del externo conservando as las condiciones apropiadas de humedad, temperatura y p

2.- Flora microbiana vaginal. Recin nacida Prepuberal

Estril Micrococos, estreptococos (alfa hemoltico y no hemoltico), enterobacterias, difteromorfos

Aerbica Estafilococos Cocos Gram (+) Adulto Bacilos

Corinebacterium Estreptococs Lactobacilos

Anaerbica
Peptoestreptococos Lactobacilos Clostridium Veillonella Bacteroides Mobiluncus

Cocos Gram Enterobacterias (-) Bacilos Gardnerella vaginal

EMBARAZO: Aumentan proporcionalmente: Estafilococos coagulasa negativa, Lactobacilos, Levaduras. POSTMENOPAUSIA: Semejante a la flora prepuberal. El Lactobacilus cumple un rol fundamental al producir perxido de hidrgeno el que al interactuar con O2 produce un radical hidroxilo que es txico para una amplia variedad de organismos y al combinarse con el in cloro produce choradinium ion que es txico para las bacterias. Adems est su conocido efecto de producir acido lctico a partir del glicgeno contenido en las celulas superficiales e intermedias del epitelio vaginal, y de esta manera bajar el pH a <4,5 lo que tambin es txico para muchas bacterias patgenas. 3.- Hormonas reproductivas El epitelio escamoso del exocervix y la vagina, acumula glicgeno en la zona intermedia y superficial en respuesta al estradiol que se produce en el ovario. Esto repercute en el espesor del epitelio: mximo en la fase folicular: 45 capas de clulas, fase ltea 30, prepuber y postmenopausia entre 5 y 15; y en la cantidad de sustrato para la produccin del acido lctico. 4.- Moco Cervical La vagina no tiene glndulas, por lo tanto toda el fludo que con tiene proviene fundamentalmente del moco cervical. Este contiene agua, molculas de mucus, compuestos bioqumicos y clulas.El moco de tipo G de Odeblad es el que tiene mayor propiedades antibacterianas ya sea por su viscosidad, por el contenido celular (linfocitos - leucocitos) y por las globulinas. 5.- Indemnidad de epitelios Esta debe comprender al epitelio cilndrico del canal cervical, el epitelio pluriestratificado vaginal, el pluriestratificado cornificado que se extiende desde los labios mayores al resto de la piel y el epitelio de transicin de los labios menores. 6.- Inmunidad Como otras cavidades colonizadas la defensa humoral y celular es fundamental en la mantencin del equilibrio entre los microorganismons y el husped. Condiciones que la disminuyen como diabetes, sida, cncer avanzado, anemia siempre deben ser considerados cuando hay una evolucin trpida. Especial relevancia adquiere en cuadros recurrentes de

candidiasis donde se han identificado varios tipos de aberraciones inmunolgicas mediadas por clulas. Cuando se rompe el equilibrio entre los mecanismos protectores vaginales y los microorganismos patgenos se presentan 3 entidades clnicas principales: I.- Las que presentan un compromiso local: Vaginitis, Cervicitis y Vulvitis II.- Enfermedades de Transmisin Sexual, con lleva una connotacin epidemiolgica especfica y una gran diversidad clnica, y III. Procesos Inflamatorios Plvicos que son los sndromes producidos por el ascenso de los microorganismos cervicales comprometiendo los parenquimas en forma ascendente.

1.-VAGINOSIS BACTERIANA
Es la ms frecuente forma de infeccin vaginal en la mujer con vida sexual activa. Es un sndrome caracterizado por flujo blanquecino y reemplazo del Lactobacilo por una aumentada flora bacteriana tanto aerbica como anaerbica con un franco predominio de esta ltima, ej: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Bacteroides. En general nunca se observa edema o hiperemia de la vulva o mucosa vaginal, y la pareja sexual es asintomtica. La relacin entre Vaginosis Bacteriana (VB) y prematurez ha sido ampliamente establecida : RPO, Parto Prematuro, RCIU, morbilidad infecciosa puerperal y neonatal; as como el aumento de celulitis en pacientes histerectomizadas.

Patogenia: El Mobiluncus y varias especies de Bacteroides producen acido succnico, que disminuye la migracin de los neutrfilos hacia las bacterias adems de inhibir la fagocitosis. Adems la fosfolipasa A2 elaborada por la flora de la VB produce contrac cin uterina en pretrmino y ruptura de membranas. Diagnstico: En base al antecedente de descarga vaginal blanquecina homognea y un simple estudio de laboratorio de sta. 1. pH vaginal: 5.0 a 6.0 2. El anlisis microscpico directo del flujo muestra clulas epiteliales cuyos bordes estn difuminados por la gran cantidad de bacterias adheridas Clue cells, adems de identificarse el Mobiluncus. 3. Test de Amina: Se agregan algunas gotas de KOH (10%) a la secrecin vaginal obtenindose olor a pescado. Esto se debe a varias aminas producto del metabolismo de la flora productora de la VB. 4. Test de Prolina Aminopeptidasa Tratamiento: Agente

Va
Oral

Dosis 750 mg

1gr

da

por

das

Metronidazol

2 gr / dosis nica Vaginal 5 gr de crema (0,75%) c /12 hr /5 das 2 gr / dosis nica

Tinidazol

Oral 600 mg/da 7 das

EMBARAZO: Clindamicina
Ampicilina

Vaginal Oral

5 gr/dia (2%) por 7 das 2 gr/da por 7 das

2.- CANDIDIASIS VULVOVAGINAL

Es una infeccin de mucosa vaginal y piel vulvar producida por especies de Candidas,) es el causal en 85 a 90% de las pacientes cuyos cultivos de hongos son positivos.

Diagnstico: Clnicamente se refiere prurito en los labios menores y el vestbulo uretrovaginal, hiperemia vaginovulvar y la descarga que tpicamente es adherente con glbulos como leche cortada. El exmen microscpico directo con KOH nos permite ver las hifas el cultivo permite confirmar el dignstico e identificar la especie de Candida. Tratamiento: Solo las pacientes sintomticas, tratando a la pareja ya que se observa un 10% de uretritis y balanitis en varones infectados. El esquema es va general y local. AGENTE
Fluconazol Ketoconazol Itraconazol Clotrimazol

VIA
Oral Oral Oral Vaginal

DOSIS
150 mg dosis nica 200 mg 3-5 das 200 mg 1-3 das crema 1%: 5 gr/da 7 a 14 das vulos 100 mg/da por 6 das vulos 500 mg dosis nica crema 2% 5 gr /da por 7 das vulos 100 mg por 7 das vulos 200 mg por 3 das vulos 100.000 U / da por 14 das Cpsulas gelatina 600 mg c/12 hr por 14 das

Miconazole Nistatina Acido Brico

Vaginal Vaginal Vaginal

EMBARAZO: cualquier rgimen local con imidazoles, y en el primer trimestre solo las pacientes severamente infectadas. 3.- TRICOMONIASIS VAGINAL Enfermedad causada por un protozoo. Etiopatogenia: El dao lo produce sobre el epitelio pluriestratificado directamente, mediado por protenas de superficie y donde produce microulceraciones. El intenso exudado que se genera a continuacin eleva el pH permitiendo el desarrollo de microorganismos patgenos . Clnica: El perodo de incubacin es entre 4 a 28 das, y el cuadro clnico es muy variable y se exacerba con la menstruacin. Puede ser asintomtica o referir prurito vulvovaginal, flujo de mal olor, disuria, sinusorragia, dispareunia. Al examen este puede ser normal o presentar vulvitis, descarga vaginal amarillo verdosa abundante por genitales externos, inflamacin de pared vaginal, cervicitis mucopurulenta o macularis (colposcopa). Laboratorio: pH >4.5, Visualizacin de su movilidad al exmen directo y de su forma a la citologa y gram, el cultivo es de una alta sensibilidad (90%)

Tratamiento: De pareja AGENTE

Metronidazol Tinidazol Nimorazol

VIA
Oral

DOSIS
2 gr dosis nica

750 - 1000mg / da por 7 das Oral Oral Vaginal Vaginal (*)Oral 2 gr dosis nica 2 gr dosis nica 100 mg /da por 6 das 500 mg /da por 7 das 2 gr dosis nica

EMBARAZO:
Clotrimazol Metronidazol

(*): Solo en el segundo y tercer trimestre, en casos severos (asociacin con BV), por una sola vez y cercana al parto Recurrencia de la enfermedad: Reinfeccin, no realizar el tratamiento, baja biodisponibilidad por inacivacin heptica, o competencia local con bacterias y finalmente resistencia al metronidazol. OTRAS VAGINITIS 1. Alrgica 2. Premenarquia 3. Post menopausia 4. Cuerpo extrao vaginal 5. Cancer cervicouterino avanzado 6. Cervicitis Los otros cuadros clnicos locales importantes son cervicitis, vulvitis, uretritis, Bartholinitis y Skenitis, cuyas etiologas las describiremos en la clase de ETS. CERVICITIS 1. Neisseria gonorhoeae 2. Chlamydia trachomatis 3. Trichomonas vaginalis 4. Herpes simplex VULVITIS 1. Herpes simplex 2. Candida albicans 3. Trichomonas vaginalis URETRITIS 1. Neisseria gonorhoeae 2. Chlamydia trachomatis

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL VAGINITIS

Vaginosis Bacteriana Irritacin vulvar Sntomas Disuria Olor Eritema mucosa vaginal Flujo Consistencia Color pH Directo Laboratorio Clulas epiteliales PMN/cel Epiteliales Enfermedad Perinatal ++ Candidiasis Tricomoniasis ++ + +o++ +Espeso Blanco <4,5 Hifas (50%) Normal Variable +++ +o+o++ Espumoso Amarilloverdoso 6,5 a 7 Tv (70%) Normal >1 +o+o-

Eritema labial Homogneo espumoso Gris - blanco 5a6 Bacilos mviles Clue cells <1

Signos

Test de Amina ++ ++

PAPANICOLAU.la prueba de Pap: Es un examen de deteccin temprana para el cncer cervical (1943 por el Dr. George Papanicolaou). La prueba de Pap examina las clulas de la crvix, o cuellouterino. La descarga vaginal normal contiene las clulas que son vertiente de la cerviz y del tero. Muestras de estas clulas se toman para la prueba de Pap. Por ello no usar tapones, duchas vaginales o medicamentos vaginales por lo menos 24 horas antes de hacerse la prueba de Pap. Durante la examinacin ginecolgica, un espculo se inserta en la vagina para poder ver la cerviz y la vagina. Inserta un cepillo especial en la abertura cervical para muestrear las clulas endocervicales. Luego raspar suavemente la crvix, el exterior de la cerviz (portio) con una esptula pequea para conseguir las muestras de la descarga que contienen las clulas cervicales. Estas muestras se colocan en unaportaobjetos, y se envan a un laboratorio para examen detallado. Clasificacin de clulas escamosas en la prueba de Pap El antiguo sistema desarrollado por el Dr. Papanicolaou ha sido substituido por el Sistema de grado CIN (NIC) y el sistema de Bethesda. CIN (por sus siglas en ingles) representa neoplasia intraepitelial cervical e implica una aberracin subyacente en la proliferacin de las clulas. En la mayora de los casos, sta es una lesin precancerosa la cual se trata fcilmente con curacin del casi 100%. El sistema de grado CIN y el sistema de Bethesda estn en uso extenso. Clasificacin de Anormalidades en las Clulas Escamosas

Descripcin
Normal Atpia reactiva o neoplstica HPV

Grado de CIN
Normal Atpia celular

Sistema De Bethesda (1) Normal

ASCUS (2)

Clase (anticuada) Clase I

Clase II

HPV SIL de grado bajo (3) Clase II Atpia, "atpia Atpia con HPV cndilomatosa" y " SIL de grado bajo Clase II atpia koiloctica " Displasia Leve CIN I SIL de grado bajo Clase III Displasia Moderada CIN II SIL de grado alto Clase III Displasia Severa CIN III SIL de grado alto Clase III Carcinoma "in-situ" CIS SIL de grado alto Clase IV Cncer Invasor Cncer Invasor Cncer Invasor Clase V 1. Kurman, R.J., Solomon D. El sistema de Bethesda para divulgar diagnosis citolgico cervical / vaginal, Springer-Verlag, Nueva York, 1994 2. ASCUS: Clulas escamosas o glandulares anormales de significacin indeterminada deben ser calificadas con ms detalle, si es posible, si un proceso reactivo o neoplstico se favorece. 3. SIL: Lesin intraepithelial escamosa.