PENGELOLAAN Tujuan pengelolaan adalah mencegah terjadinya kerusakan ginjal, mempertahankan homeostasis, melakukan resusitasi, mencegah komplikasi metabolik

dan infeksi serta mempertahankan pasien tetap hidup sampe faal ginjalnya sembuh secara spontan. Prinsip pengelolaannya dimulai dengan mengindentifikasi pasien beresiko AKI ( sebagai tindak pencegahan ), mengatasi penyakit penyebab AKI, mempertahankan homeostasis; mempertahankan euvolemia, keseimbangan cairan dan elektrolit, mencegah komplikasi metabolik seperti hiperkalemia, asidosis, hiperfosfatemia, mengevaluasi status nutrisi, kemudian mencegah infeksi dan selalu mengevaluasi obat obat yang dipakai.

Pencegahan AKI dapat dicegah pada beberapa keadaan misalnya penggunaan zat kontras yang dapat menyebabkan nefropati kontras. Pencegahan nefropati akibat zat kontras adalah menjaga hidrasi yang baik, pemakaian N Acetyl cysteine serta pemakaian furosemid. Pada penyakit tropik perlu diwaspadai kemungkinan AKI pada gastrointerustus akut, malaria, dan demam berdarah. Tabel 4. Prioritas Tatalaksana Pasien dengan AKI y Cari dan perbaiki faktor pre dan pasca renal y Evaluasi obat obatan yang telah diberikan y Optimalkan curah jantung dan aliran darah ke ginjal y Perbaiki dan atau tingkatkan aliran urin y Monitor asupan cairan dan pengeluaran cairan, timbang badan tiap hari y Cari, dan obati komplikasi akut ( hiperkalemia, hipernatremia, asidosis, hiperfosfatemia, edema paru ) y Asupan nutrisi adekuat sejak dini y Cari fokus infeksi dan atasi infeksi secara agresif y Perawatan menyeluruh yang baik ( kateter, kulit, psikologis) y Segera memulai terapi dialysis sebelum timbul komplikasi y Berikan obat dengan dosis tepat sesuai kapasitas bersihan ginjal Pemberian kemoterapi dapat menyebabkan ekskresi asam urat yang tinggi sehingga menyebabkan AKI. Pada tabel ini dapat dilihat beberapa upaya pencegahan AKI.

Terapi Khusus AKI Bila AKI sudah terjadi diperlukan pengobatan khusus, umumnya dalam ruang lingkup perawatan intensif sebab beberapa penyakit primernya yang berat seperti sepsis, gagal jantung, dan usia lanjut, dianjurkan untuk inisiasi.

Tabel 5. Kriteria untuk Memulai Terapi Pengganti Ginjal pada Pasien Kritis dengan Gagal Ginjal Akut y Oliguria : produksi urin < 2000 mL in 12 h y Anuria : produksi urin < 50 mL in 12 h y Hiperkalemia : kadar potasium > 6.5 mmol / L y Asidemia ( keracunan asam ) yang berat : pH < 7.0 y Azotemia : kadar urea > 30 mmol / L y Ensefalopati uremikum y Neuropati / miopati uremikum y Perikarditis uremikum y Natrium abnormalitas plasma : konsentrasi > 155 mmol / l atau < 120 mmol / L y Hipertemia y Keracunan obat Tabel 6.Strategi Untuk Mencegah atau Memperbaiki Nekrosis Tubular Akut Kerusakan Vaskular Kerusakan Tubular Vasokonstriksi Renal Kerusakan Reperfusi Obstruksi tubuler Regenerasi Tubuler Dopamin dosis rendah Anti ICAM-1 mAb Furosemid Faktor pertumbuhan epidermal dan hepatosit Reseptor antagonis Anri-CD 18 mAb Manitol Faktor pertambahan endotelin hepatosit insulin-like growth factor Peptida natriuretik Pengikat radikal bebas Dopamin dosis rendah atrial Antagonist kalsium Penghambat protease -MSH Antoginist reseptor Membran leukotrien biokompatibel Tabel 7.Pengobatan Suportif pada Acute Kidney Injury Komplikasi Pengobatan Kelebihan Volume Intravaskular Batasi garam (1-2 g/hari) dan air (<1 liter/hari) Furosemid.ultrafiltrasi atau dialisis Hiponatremia Batsi asupan air (,1 liter/hari),hindari infus larutan hipotonik Hiperkalemia Batasi asupan diet K ( ,40 mmol/hari) hindari diuretik hemat K Potasium-binding ion exchange resins Glukosa ( 50 ml dektrosa 50%) dan insulin (10 unit) Natrium Bikarbonat(50-100 mmol) Asidosis Metabolik Natrium bikarbonat(upayakan bikarbonat

Hiperfosfatemia Hipokalsemia Nutrisi

serum > mmol/l pH > 7,2 Batasi asupan diet fosfat (< 800 mg/hari) Kalsium karbonat;kalsium glukonas 910-20 ml larutan 10 %) Batasi asupan protein (0,8-1 g/kgBB/hari) jika tidak dalam kondisi katabolik Karbohidrat (100 g/hari) Nutrisi enternal atau parenteral,jika perjalanan klinik lama atau katabolik.

Tabel.Keuntungan dan kerugian Hemodialisis intermiten Dibandingkan terapi pengganti ginjal kontinyu Hemodialisis Intermitten Continuous renal replacement therapy Keuntungan - Risiko rendah untuk - Hemodinamik lebih pendarahan stabil - Lebih banyak waktu - Aritmia lebih jarang untuk mencari - Perbaikan nutrisi diagnosis dan - Pertukaran gas di paru intervensi / terapi lebih baik - Lebih cocok untuk - Kontrol cairan lebih hiperkalemia berat baik - Biaya murah - Kontrol biokimia darah lebih baik - Waktu rawat inap ICU lebih singkat Kerugian Ketersediaan perawat HD Lebih sulit kontrol hemodinamik Dosis dialisis tidak mencukupi Kurang kontrol cairan Nutrisi kurang Tidak cocok untuk pasien dengan hipertensi intrakranial Tidak ada pembuangan sitokin Potensial terjadinya aktivasi komplemen oleh membrane yang non kompatibel (tidak sesuai) Masalah akses vaskular Risiko tinggi terjadinya pendarahan Imobilisasi lebih lama Lebih banyak masalah pada filter (ruptur, penyumbatan oleh bekuan darah) Biaya mahal

Tabel berbagai jenis cara dan cara dialisis pada Acute Kidney injury Jenis dan cara dialisis Dialiser Prinsip kerja Hemodialis Konvensional Hemodialiser Klirens difusi dan ultrafiltrasi bersamaan, intermiten Slow long extended daily Hemodialiser Klirens difusi dan ultrafiltrasi dialysis (SLED) dengan aliran darah dan dialisat yang pelan, intermiten Sequential ultrafiltration & Hemodialiser Ultrafiltrasi diikuti klirens clearance difusif, intermiten Continuous arteriovenous Hemodialiser Klirens difusi dan ultrafiltrasi hemodialysis (CAVHD) pelan dan bersamaan tanpa pompa darah Continuous venovenous Hemodialiser Klirens difusi dan ultrafiltrasi hemodialysis (CVVHD) pelan dan bersamaan dengan pompa darah Hemofiltrasi Continuos arterivenous hemofiltration (CAVHF) Continuos arterivenous hemofiltration (CVVHF)

Hemofilter

Hemofilter

Klirens konvektif berkesinambungan tanpa pompa darah Klirens konvektif berkesinambungan dengan pompa darah

Hemodialisis dan Hemofiltrasi Continuous arterivenous hemodialysis plus hemoflitration (CAVHDF) Continuous venovenous hemodialysis plus hemofiltration (CVVHDF) Ultrafiltrasi Isolated ultrafiltration

Hemofilter

Hemofilter

Klirens konvektif dan difusi berkesinambungan tanpa pompa darah Klirens konvektif dan difusi berkesinambungan tanpa pompa darah

Hemodialiser

Slow continuos ultrafiltration (SCUF)

Hemofilter

Ultrafiltrasi saja tanpa kliren difusi dan konvektif, intermiten Ultrafiltrasi berkesinambungan tanpa kliren difusi dan konvektif, tanpa pompa (AV) atau dengan pompa (AV)

Dialisis Peritonel Berkesinambungan

Peritoneum

Klirens dan ultrafiltrasi

Intermiten

Peritoneum

berkesinambungan ; ganti cairan selang beberapa jam Klirens dan ultrafiltrasi intermiten ; ganti cairan tiap jam selama 12 jam setiap 2 3 hari

Nutrisi. Kebutuhan nutrisi pada AKI amat bervariasi sesuai dengan penyakit dasarnya atau kondisi komorbidnya, dari kebutuhan yang biasa, sampai dengan kebutuhan yang tinggi seperti pada pasien dengan sepsis. Rekomendasi nutrisi AKI amat berbeda dengan CKD, di mana pada AKI kebutuhan nutrisi disesuaikan dengan keadaan proses kataboliknya. Pada CKD justru dilakukan pembatasan pembatasan. Pada tabel di bawah ini diperlihatkan kebutuhan nutrisi pada berbagai keadaan AKI. AKI menyebabkan abnormalitas metabolisme yang amat kompleks, tidak hanya pengaturan air, asam basa, elektrolit, tetap juga asam amino/protein, karbohidrat, dan lemak. Heterogenitas AKI yang amat tergantung dari penyakit dasarnya membuat keadaan ini lebih kompleks. Oleh karena itu nutrisi pada AKI disesuaikan dengan proses katabolis yang terjadi, sehingga pada suatu saat menjadi normal kembali.

Fase Perbaikan Pada tahap ini terjadi poliuria yang sangat banyak sehingga perlu dijaga keseimbangan cairan. Asupan cairan pengganti diusulkan sekitar 65 75 % dari jumlah cairan yang keluar. Pada tahap ini pengamatan faal ginjal harus tetap dilakukan karena pasien pada dasarnya belum sembuh sempurna ( bisa sampai 3 minggu atau lebih ).