KARTU KELUARGA

No. 9101043112090005
Nama kepala Keluarga Alamat RT/RW Desa/ Kelurahan
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 O (1) THEODORUS MEDE IVONA PASKALINA YEMIDE YOHANES ISAK MEDE ANTONIUS KUMBI WERE Status Perkawinan (9) KAWIN KAWIN BELUM KAWIN BELUM KAWIN -

: THEODORUS MEDE : KAMPUNG TURIRAM : 001/: TURIRAM

NIK (2) 9101043105810002 9101044905860002 9101040606050002 9101040603840003 Jenis Kelamin (3) LAKI LAKI PEREMPUAN LAKI LAKI LAKI - LAKI Tempat Lahir (4) YEOBI KIMAAM MERAUKE WOMOL Tanggal Lahir (5) 31-05-1981 09-05-1986 06-06-2005 06-03-1984 Agama (6) KATOLIK KATOLIK KATOLIK KATOLIK -

Kecamatan Kabupaten/Kota Kode Pos Provinsi

Pendidikan (7) TIDAK/BELUM SEKOLAH TIDAK/BELUM SEKOLAH TIDAK/BELUM SEKOLAH SMA Ayah ( 14 ) LADIS LAUS DATUS THEODORUS MEDE THEODORUS MEDE -

: KIMAAM : MERAUKE :: PAPUA

Jenis Pekerjaan (8) PETANI/PEKEBUN MENGURUS RUMAH TANGGA BELUM/BELUM BEKERJA BELUM/BELUM BEKERJA Ibu ( 15 )

Status Hubungan Dalam Keluarga ( 10 ) KEPALA KELUARGA ISTRI ANAK KEPONAKAN -

Kewarganegaraan ( 11 ) INDONESIA INDONESIA INDONESIA INDONESIA -

Dokumen Imigrasi No. Paspor No. KITAS/KITAB ( 12 ) ( 13 ) -

Nama Orang Tua

YULITA ANA MARIA IVONA PASKALINA YEMIDE IVONA PASKALINA YEMIDE -

Dikeluarkan Tanggal LEMBAR

: 31-12-2009 : I. Kepala keluarga II. RT III. Desa/Kelurahan IV. Kecamatan

KEPALA KELUARGA

KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

THEODORUS MEDE
Tanda Tangan/Cap Jempol

Drs. NANGA WILHELMUS NIP. 19620527 199303 1 002