DASAR TEORI IKTERUS

Hepar adalah organ intestinal terbesar dengan berat antara 1,2 1,8 kg atau 25% berat badan orang dewasa dan merupakan pusat metabolisme tubuh dengan fungsi sangat kompleks yang menempati sebagian besar kuadran kanan atas abdomen. A. MEKANISME BILIRUBIN Pendekatan klinis yang tepat terhadap ikterus harus didasakan pada pemahaman metabolisme bilirubin. Langkah pertama dalam terjadinya ikterus adalah pemecahan sel darah merah oleh siste retikuloendotelial untuk melepaskan hem dan menghasilkan bilirubin tak terkonjugasi / indirek (prahepatik). Bilirubin ini relatif tidak larut air dan jumlah normal bilirubin yang ditemukan dalam darah hampir semuanya dalam bentuk ini. Penyebab peningkatan hemolisis apa pun dapat menyebabkan ikterus karena ketidaklarutannya dalam air, bilirubin indirek tidak akan tampak dalam urine sehingga ikterus hemolitik disebut akolurik, sementara bilirubin terkonjugasi / direk larut air sehingga akan tampak dalam urin. Hiperbilirubinemia indirek terjadi dalam semua bentuk ikterus obstruktif. Bilirubin indirek dibawa dalam darah berikatan dengan protein plasma terutama albumin. Obat-obatan seperti sulfonamide dan salisilat dapat mengganggu pengikatan protein. Langkah selanjutnya adalah pengambilan bilirubin oleh sel-sel hati dan transportasi ke reticulum endoplasma yang merupakan tempat enzim glukoronil transferase. Di sini bilirubin dikonjugasikan dengan glukoronid untuk membentuk bilirubin direk (post hepatik). Defek pada langkah ini terjadi pada hiperbilirubinemia kongenital (yang tersering adalah penyakit Gilbert). Pewarisan keadaan ini mempunyai sifat khas autosomal dominan. Defek terutama adalah

pada ambilan bilirubin indirek oleh sel hati tetapi kadang-kadang konjugasinya pun ikut terganggu. Bila terjadi kejadian tersebut, produksi enzim glukoronil transferase dapat diinduksi oleh fenobarbital. Bilirubin direk terkonsentrasi dalam sel hati dan diekskresikan ke dalam kanalikulus kemudian ke dalam cabang biliar yang lebih besar. Defek herediter yang dihubungkan dengan kegagalan ekskresi adalah hiperbilirubinemia jenis Dubin Johnson yang ditandai dengan pigmentasi hati hitam kecoklatan pada hati yang kemungkinan akibat melanin. Sebenarnya semua bilirubin direk diekskresikan ke dalam usus untuk diubah menjadi sterkobilinogen kemudian menjadi sterkobilin, sebagian sterkobilinogen direabsorpsi dari usus dan kebanyakn diekskresi kembali ke dalam empedu sementara sejumlah kecil diekskresi ke dalam urin sebagai urobilinogen. Ketidakmampuan sel hati untuk mengekskresi kembali sterkobilinogen dengan gambaran sebagai kelebihan urobilinogen urin merupakan uji fungsi hati yang sederhana tetapi sensitf. Pada keadaan adanya obstruksi total dengan penyebab apapun, urobilinogen harus hilang dari urin karena tidak ada empedu yang masuk ke dalam usus. Pada hepatitis virus terdapat kelebihan urobilinogen urin dalam stadium awal akibat kerusakan sel hati. Jika pada hepatitis viral terdapat kolestasis intrahepatik, urobilinogen ajan menghilang dari urin dan tampak kembali bila kolestasis hilang. Pada ikterus obstruktif, tinja yang pucat disebabkan oleh tidak adanya pigmen empedu sedangkan yang lebih gelap daripada biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi sterkobilinogen pada ikterus hemolitik. Obstruksi lengkap kontinyu dengan tidak adanya urobilinogen urin dalam periode lama menunjukkan karsinoma caput pancreatitis karena batu yang menyumbat dalam duktus koledokus biasanya akan memungkinkan sebagian empedu masuk ke dalam usus. Pemeriksaan harian dan pencatatan gambaran tinja serta urobilinogen urin merupakan tindakan yang sederhana tetapi penting pada diagnosis dan prognosis ikterus.

B. PENYAKIT GANGGUAN METABOLISME BILIRUBIN Penyakit gangguan metabolism bilirubin dapat digolongkan menjadi 2 yaitu : 1. Hiperbilirubinemia indirek Hiperbilirubinemia direk dapat disebabkan oleh : a. Hemolisis Pada keadaan hemolisis yang berat kadar bilirubin jarang > 3-5 mg/dL kecuali kalau terdapat kerusakan hati juga. Namun kombinasi hemolisis yang sedang dan kerusakan hari yang ringan dapat mengakibatkan keadaan ikterus yang lebih berat; dalam hal ini hiperbilirubinemia bercampur karena ekskresi empedu kanalikuli terganggu. b. Sindrom Gilbert

Gangguan yang bermakna adalah hiperbilirubinemua indirek yang sering disalah artikan sebagai penyakit hepatitis kronik. Penyakit ini menetap sepanjang hidup dan mengenai sejumlah 3-5% penduduk dan ditemukan pada kelompok umur dewasa muda dengan keluhan tidak spesifik. Sindrom Gilbert dapat dibedakan dengan hepatitis melalui tes faal hati yang normal, tidak terdapatya empedu dalam urin, dan fraksi dominan bilirubin indirek yang dominan. Hemolisis dibedakan dengan tidak terdapatnya anemia atau retikulositosis. Histology hati normal namun biopsy hati tidak diperlukan untuk diagnosis. c. Sindrom Crigrer Najjar Penyakit yang diturunkan dan jarang ini disebabkan oleh adaya kekurnagan glukuro-niltransferase.
d. Hiperbilirubinemia shunt primer

Merupakan keadaan yang jarang, bersifat jinak dan familial dengan produksi yang berlebihan early labeled bilirubin. 2. Hiperbilirubinemia direk Hiperbilirubinemia direk dapat disebabkan oleh factor : a. Hiperbilirubinemia direk non kolestasis Penyebab : Sindrom Dubin Johnson Merupakan penyakit autosom resesif yang ditandai dengan ikterus yang ringan dan tanpa keluhan. Kerusakan dasar terjadinya gangguan ekkresi berbagai anion organic seperti bilirubin namun ekskresi garam empedu tidak terganggu. Bebeda dengan sindrom Gilbert, hiperbilirubinemia yang terjadi adalah bilirubin direk dan empedu

yang terdapat di urin. Nilai aminotransferase dan fosfatase akali rendah. Sindrom Rotor Penyakit yang jarang ini menyerupai sindrom Dubin Johnson tetapi hepar tidak mengalami pigmentasi dan perbedaan metabolic yang nyata yang lain ditemukan.

b. Hiperbilirubinemia direk kolestasis Penyebab : Kolestasis intrahepatik Penyebab paling sering yang menyebabkan kolestasis intrahepatik antara lain hepatitis, keracunan obat, peyakit hati karena alcohol dan penyakit hepatitis autoimun. Penyebab yang kurang sering menimbulkan kolestasis intrahepatik adalah sirosis hati bilier primer, kolestasis pada kehamilan, karsinoma metastatic dan penyakti lain yang jarang. Virus hepatitis, alcohol keracunan obat (drug induced hepatitis) dan kelainan autoimun merupakan penyebab yang paling sering. Peradangan intra hepatic mengganggu transport bilirubin direk dan menyebabkan ikterus. Hepatitis A merupakan penyakit self lumuted dan dimanifestasikan dengan adanya ikterus yang timbul secara akut. Hepatits B dan C akut sering tidak menimbulkan ikterus paa tahap awal (akut) tetapi bisa berjalan kronik dan menahun dan mengakibatkan gejala hepatitis menahun atau bahkan sudah menjadi sirosis hati. Alcohol bisa mempengaruhi gangguan pengambilan empedu dan sekresinya dan mengakibatkan kolestasis. Pemakaian alcohol secara

terus menerus bias meninmbulkan perlemakan hati (steatosis), hepatitis, dan sirosis dengan berbagai tingkat ikterus. Penyebab yang lebih jarang adalah hepatitis autoimun yang biasanya sering mengenai kelompok muda terutama perempuan namun data terakhir menyebutkan kelompok yang lebih tua juga dapat terjadi. Gejala yang mencolok adalah rasa lelah dan gatal.

Kolestasis ekstrahepatik Penyebab paling sering adalah batu duktus koledokus dan kanker pancreas. Kolestatis menerminkan kegagalan sekresi empedu.