SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO RECURRENTE DEL LACTANTE

www.pediatraldia.cl DEFINICION
El sndrome bronquial obstructivo (SBO) o bronquitis obstructiva, es una enfermedad que afecta a los bronquios. Se caracteriza por la inflamacin y estrechamiento de la pared bronquial e hipersecrecin de mucus (flemas) que se acumula en el interior (lumen), lo cual lleva a la obstruccin de los bronquios dificultando el paso del aire. Afecta ms frecuentemente a los nios menores de 3 aos y es ms frecuente durante los meses fros.

Asma o bronquitis? En la gran mayora de los casos, el lactante que consulta por un sndrome bronquial obstructivo (SBO) se comporta tanto desde un punto de vista clnico como de respuesta al tratamiento en forma similar a un nio asmtico, aunque menos de la mitad de ellos seguirn siendo asmticos en la edad escolar.

Diferentes forma de evaluar y tratar: SBOR Leve Menos de 1 episodio mensual.

 Sntomas de intensidad leve o moderada Sin alteracin de la calidad de vida del nio. SBOR Moderado Episodios ms de 1 vez al mes o sibilancias ( silbido al respirar) persistentes durante 1 mes o ms. Exacerbaciones de mayor intensidad, que eventualmente pueden requerir hospitalizacin. Deterioro moderado de la calidad de vida: despertar nocturno, tos con el llanto, risa, esfuerzo. SBOR Severo Sibilancias permanentes. No mejora entre cada crisis Deterioro importante de la calidad de vida: despertar nocturno frecuente, tos con el llanto, risa, esfuerzo, dificultad para alimentarse, vmitos. Consultas frecuentes en Servicio de Urgencia, antecedente de hospitalizaciones. Hiperinsuflacin torcica. Aumento del volumen anteroposterior del trax. Con que se puede confundir?

Ser la evaluacin del medico, los antecedentes personales y familiares, los hallazgos al examen fsico, la respuesta a medicamentos, la evolucin etc.que requieren por lo menos una Rx de trax lateral y anteroposterior, en algunos casos test del sudor etc.. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: SBO SECUNDARIO (7-10% del total) Fibrosis qustica Secuelas de neumona grave por adenovirus

 Displasia broncopulmonar Malformaciones cardiopulmonares Cuerpo extrao en va area Algunas inmunodeficiencias Disquinesia ciliar entre las mas importante El reflujo gastroesofagico puede ser la causa? El RGE es ms bien un factor gatillante de broncoconstriccin que un agente causal.

Causas
El SBO puede desarrollarse por varias causas:
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La infeccin viral es la causa ms frecuente. Destaca el Virus Respiratorio Sincicial (VRS), que es el que desencadena la mayora de las epidemias anuales que van desde el final del otoo a comienzos de la primavera. El VRS produce una bronquitis obstructiva leve en la mayora de los casos, unos pocos (2 a 5%) se hospitalizan y algunos lactantes con factores de riesgo (prematuros, cardipatas, etc.) desarrollan una insuficiencia respiratoria severa que requiere ingreso a una Unidad de Paciente Crtico Peditrico y ventilacin mecnica. Otros virus que pueden desencadenar un SBO son: virus Influenza, parainfluenza, adenovirus y metapneurovirus. Infecciones bacterianas: son menos frecuentes como causa de SBO en relacin a las virales. Destaca el mycoplasma pneumoniae. Alergias Contaminacin: humo de tabaco, productos de la contaminacin intradomiciliaria, contaminacin atmosfrica, humedad, etc.

Sntomas y Signos que se presentan en un nio con SBO

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Sibilancias: es el silbido que se produce en los bronquios al pasar el aire por los conductos bronquiales que estn estrechados. Se puede auscultar en la inspiracin como en la expiracin. En casos ms graves pueden ser audibles durante la respiracin del nio sin necesidad de auscultarlo. Tos: expulsin sonora y sbita de aire procedente de los pulmones. La tos es un respuesta protectora bsica que sirve para limpiar los pulmones, bronquios o trquea de irritantes y secreciones, o para prevenir aspiraciones de material extrao hacia los pulmones. Es un reflejo normal del organismo. Dificultad para respirar: respiracin rpida, sensacin de ahogo, retraccin (hundimiento entre las costillas), quejido. Secreciones bronquiales (flemas, expectoracin) que son frecuentes, provienen de las glndulas mucosas que se encuentran a lo largo de la mucosa bronquial, son muy espesas y difciles de eliminar en forma espontnea. Ocasionalmente fiebre.

Complicaciones respiratorias SBO

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Sobre infeccin por bacterias. Bronconeumona o neumona por extensin del proceso inflamatorio hacia los alvolos. Insuficiencia respiratoria.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO SBOR Leve: Tratamiento indicado y controlado en atencin peditrica Tratamiento Sintomtico: medicamento broncodilatador en aerosol presurizado de dosis medida (IDM) ms aerocmara durante las exacerbaciones, 2 puff cada 6 horas. Ser el medico quien ensee la correcta aplicacin del medicamento SBOR Moderado y primario: Se recomienda en algn momento evaluar con la especialidad y mantener los controles peridicos. Tratamiento Sintomtico: medicamento broncodilatador en IDM ms aerocmara durante las exacerbaciones: 2 puff cada 4 6 horas durante todo el perodo sintomtico. De mantencin (antiinflamatorio): Corticoide tpico inhalado en dosis iniciales. SBOR Severo: Tratamiento indicado y controlado por especialista broncopulmonar.

Prevencin
Para disminuir la posibilidad de que se desarrolle este mal en su hijo es til:
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Mantener un ambiente limpio, libre de contaminacin (humo de tabaco, esmog o contaminacin domiciliaria). Evitar la exposicin al fro. Evitar el hacinamiento (contacto con enfermos). Evitar aglomeraciones. Fomentar la lactancia materna. Ingresar a la sala cuna a la mayor edad del nio posible.

Fuente: Ministerio de Salud Guas IRA. http://www.pediatraldia.cl http://www.clinicasantamaria.cl/edu_paciente/bronquial_obstructivo.htm

SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO Se denomina SOB a un conjunto de sntomas recurrentes o recidivantes cuya manifestacin ms resaltante son las sibilancias difusas. Este cuadro se presenta preferentemente en nios menores de 3 aos, siendo la causa ms frecuente de consulta a nivel primario, emergencias, hospitalizaciones, ms frecuentemente en los meses de invierno y sobre todo en los nios que asisten a nios o guarderas o provienen de hogares de baja condicin social con algn grado de hacinamiento. Se calcula que entre 20 a 30% de los nios menores de 1 ao presentan en algn momento sibilancias. La mortalidad es de 1% sobre todo en nios menores de 6 meses y en quienes presentan neumopatas o cardiopatas preexistentes. El trmino Sibilancias se designa al ruido de carcter agudo y continuo, durante la inspiracin o espiracin, producido por el paso forzado del flujo areo a cualquier nivel de las vas respiratorias bajas al producirse la estrechez de su dimetro por espasmo, edema, secreciones o por compresin extrnseca o intrnseca. Cuando la velocidad del flujo es menor, en zonas en que el calibre de la va area es mayor, la turbulencia da lugar a un ruido ms grave: los roncus. Cuando adems se movilizan secreciones, aparecen los estertores que pueden ser de gruesa, mediana o pequeas burbujas . En el lactante y en el nio menor de 3 aos el calibre del bronquio es menor, y por ello, habitualmente los obstculos al flujo areo se traducen predominantemente por sibilancias. No obstante si las secreciones son abundantes que el nio no puede expectorar, pueden acompaarse de estertores.

Etiologa El SOB presenta problemas en la determinacin del diagnstico etiolgico debido a que si bien sus formas sintomatolgicas son parecidas , la gran variedad de causas las distingue (Cuadros 1 - 2 ). Las infecciones Virales son los gatillantes ms frecuentes en menores de 1 ao, siguiendo en importancia la contaminacin intradomiciliaria, el tabaquismo familiar y la calefaccin a Kerosene o el brasero provocan el cuadro obstructivo bronquial. En los ltimos aos la contaminacin ambiental en las grandes ciudades ha provocado un aumento de los casos de SOB.
Cuadro N 1: Causas que se asocian en sibilancias en nios menores de 3 aos

Frecuentes

Poco frecuentes

Raras Tumores mediastnicos Inmunodeficiencias Disquinesia ciliar Bronquiolitis Obliterante Bronquioectacias Sndromes aspirativos Malformaciones: - Anillo vascular - Quistes broncgenos - Adenomastoideo Qusticos

Bronquiolitis Episodios Recidivantes Asma

Fibrosis qusticas Displasia broncopulmonar Cardiopatas congnitas Cuerpo extrao va area

Las causas, como se ven en los Cuadro 1 y 2 son variadas, desde las producidas por procesos inflamatorios en mucosa bronquial , hiperreactividad Bronquial , genticas , malformaciones , tumores que causan compresin externa, alergias, cuerpos extraos en vas areas, Reflujo Gastroesofgico, etc. El interrogatorio, un buen examen clnico y la ayuda de los medios paraclnicos, nos llevar a un diagnstico exacto. (Cuadro 2)

Como dira Chevalier Jackson: "no todo lo que silba es asma". Dentro del SOB se identifican dos cuadros clnicos de obstruccin: 1.SOB PRIMARIO: - ASOCIADOS A VIRUS.- Los virus ms frecuentes que desencadenan los episodios sibilantes son: Virus Sincitial Respiratorio (VSR), el serotipo A se relaciona con manifestaciones clnicas ms graves; Parainfluenza 1 y 3; Rinovirus; Influenza A; Adenovirus; Enterovirus. El 80% pertenece al VSR presentndose con mayor frecuencia durante el invierno y al inicio de la primavera. Durante los perodos de epidemia afecta ms a los nios menores de 2 aos. Destaca como cuadro clnico la Bronquiolitis Aguda, que luego se manifiesta con cuadros recurrentes de obstruccin bronquial. - ASMA.- El cuado inicial es indistinguible del anterior, por lo que la evolucin ser fundamental en el diagnstico definitivo, aunado a los antecedentes de atopia familiar o individual (Factor gentico). En los nios los virus tambin son uno de los desencadenantes ms frecuentes de crisis de asma, favorecidos por la inflamacin crnica y la consecuente hiperreactividad bronquial. Se estima que el 30 % de los nios sibilantes, continuarn con sus procesos obstructivos despus de los 5 aos. 2. SOB SECUNDARIO.- Conforman menos del 10% de los nios sibilantes y se deben a Tumores externos o internos, Enfermedades Genticas (Fibrosis Qusticas), Enfermedades Congnitas (Displasia Broncopulmonar, Cardiopata Congnita), Aspiracin de cuerpos extraos, Laringotraqueomalacia, Bronquiectasias, Atelectasias, etc. El reflujo gastroesofgico parecera no ser un agente causal, sino ms bien un factor desencadenante. (Cuadro 2)

Cuadro N 2: Diagnstico diferencial - SOB Secundario

Etiologa

Caracteristicas Prematurez SDRI del RN Ventilacin mecnica en RN Dependencia de O2 en RN> 28 dias Desnutricin Sndrome de Malabsorcin Neumopatas a repeticin Soplo Insuficiencia Cardiaca Episodio agudo de Asfixia Signos pulmonares asimtricos Vmitos recurrentes Neumona recurrente prolongada

Paraclnicos

Displasia broncopulmonar

Rx. de Torax

Fibrosis qustica

Electrolitos en sudor Radiologa ECG-Ecocardiografa Doppler Rx Bronscopa rgida Rx.- Medicin de ph Centellografa de aspiracin bronquial Ecografa prenatal Rx. de Torax TAC Angiografa Resonancia magntica Rx.- esofagograma Endoscopa Eco Doppler Angiografa

Cardiopata congnita

Aspiracin de cuerpo extrao Reflujo Gastroesofgico Trastornos de deglucin por daos neurolgicos

Malformaciones Pulmonares

Hallazgo Radiolgico

Malformacin vascular

Estriador

Resonancia Magntica Disquinesia ciliar Patologa Sinusal Situs Inversus Rx. Biopsia del epitelio respiratorio

Nos ocuparemos en el presente artculo del SOB Primario.

Fisiopatologa Los responsables del mayor nmero de episodios obstructivos bronquiales en lactantes son los siguientes factores: 1.- Los lactantes poseen una va area superior ms corta y estrecha. 2.- El rbol bronquial tiene un dimetro menor, que determina importantes diferencias en el lumen de la va area y una mayor tendencia a colapsarse durante la espiracin. 3.- Un mayor ndice de glndulas mucosas, responsables de la hipersecrecin bronquial. 4.- Hiperreactividad bronquial en algunos lactantes que se va perdiendo con los aos. 5.- Los nios sibilantes en el primer ao de la vida, presentan una funcin pulmonar inferior que los nios no sibilantes. Esto no tiene relacin con la primera infeccin viral como antes se postulaba; ha quedado demostrado la di sminucin de los flujos espiratorios forzados antes del episodio de infeccin viral. Estos factores se van corrigiendo con el crecimiento y desarrollo del nio, lo que explica el buen pronstico a largo plazo en la gran mayora de los lactantes sibilantes.(cuadro 3). Puede suscitarse situaciones de obstruccin bronquial con disminucin o abolicin de las sibilancias, precisamente cuando el grado de obstruccin aumenta hasta comprometer el flujo areo. Esto ocurre, por ejemplo, en las bronquiolitis, en que se producen en ocasiones lesiones intensas del epitelio con descamacin en los bronquiolos , la obstruccin es importante manifestndose por disminucin de ruidos respiratorios y sibilancias, aumento de disnea, tiraje y cianosis. (Triada de O'Brien). La disminucin o abolicin de las sibilancias no indica una mejora del cuadro clnico sino un signo alarmante de obstruccin bronquial creciente que lleva a la insuficiencia respiratoria y, a veces, a la muerte sbita y no prevista. Factores de Riesgo en SOB Primario 1.- Demogrficos SEXO: Ms comn y graves en varones, EDAD: Los casos ms graves se producen en nios menores de 6 meses Los factores responsables son: Inmadurez inmunolgica Bajo peso al nacer Nacimientos prematuros Destete prematuro

2.- Socioeconmicos: La diferencia socioeconmica entre los paises es muy amplia. Los factores socioeconmicos estan en relacin al: - Ingreso familiar - A la educacin de los padres - Al lugar de residencia 3.- Ambientales: Los factores de riesgos ambientales ms frecuentes son: - Por exposicin al humo: que puede ser por contaminacin atmosfrica (Dixido de sulfuro); por la contaminacin domstica (combustibles orgnicos: maderasdesperdicios humanos y agrcolas) Kerosene; por tabaco; por alrgenos: caros, cucarachas, animales con pelo, plenes y hongos del exterior, polvo. - Por hacinamiento: el mayor contacto interhumano contribuye a la transmisin de infecciones mediante gotas de secreciones. La presencia de 3 o ms nios menores de 5 aos en la vivienda o la concurrencia a guarderas se asocia a un incremento de infecciones a virus. Exposicin al fro y la humedad: los procesos respiratorios virales aumentan considerablemente durante los meses de invierno. Probablemente ms que el fro y la humedad, sean los contaminantes domsticos por hacinamiento ligados al clima fro, los responsables de la morbilidad.

Cuadro N 3: Edad y desarrollo pulmonar

EDAD Nacimiento 3 meses 7 meses 13 meses 2 aos 4 aos 8 aos Adulto Relacin Aumento adulto/RN

N Alveolos (x10) 24 77 112 129 --257 280 296 10

Superficie alveolar (m2) 2.8 7.2 8.4 12.2 --22.2 32 75 21

Superficie corporal (m2) 0.21 0.29 0.38 0.45 --0.67 0.92 1.90 9

N de vas Aereas (x10) 1.5 2.5 3.7 4.5 --7.9 14 14 10

Calibre bronquiolos (mm) 0.1 ------0.2 0.3 --0.5 6

Calibre bronquios (mm) 4 ------------12 3

4.- Factores nutricionales - Bajo peso al nacer: aproximadamente el 16% de los nios nacidos en el mundo tienen bajo peso al nacer. Esto representa 20 millones de nios cada ao de los cuales el 90 % nace en pases en desarrollo. Este bajo peso condiciona una reducida inmunocompetencia y funcin pulmonar restringida. Los infantes pretrmino se encuentran en mayor riesgo de muerte que los infantes pequeos para edad gestacional; los infantes severamente prematuros raramente sobreviven. - Desnutricin: La prevalencia de desnutricin es ms alta en pases en desarrollo. Los nios severamente desnutridos presentan una respuesta inmunolgica

deficiente de preferencia a nivel celular y por consiguiente las infecciones son ms frecuentes y graves que en los nios con un estado nutricional adecuado.

Tabla 1. Puntaje clnico Uso Musculatura Accesoria

Frecuencia Respiratoria Edad Puntaje 0 1 <6 meses <40 41-55 >6 meses <30 31-45

Sibilancias

Cianosis

NO Solo al final espiracin Esp.-Insp. con auscultacin

NO Perioral con llanto Perioral reposo

NO +

56-70

46-60

++

>70

Esp.-Insp. Sin generalizada ausultacin en reposo

+++

Clasificacin de gravedad: Leve:0-4 Moderada:5-8 Severa: 9-12

- Lactancia Materna : La frecuencia de la lactancia materna vara entre los diferentes pases e incluso entre los estratos econmicos. En los pases desarrollados la lactancia dura unos 6 meses; hay un mayor inters en las madres debido a una mejor educacin prenatal. En los pases en vas de desarrollo todava en muchos sectores el bibern condiciona un status social y una comodidad para la madre. En la poblacin urbana y rural pobre la lactancia materna tiene una duracin de 6 a 18 meses. La lactancia materna protege contra las I.R.A. mediante cierto numero de mecanismos incluyendo sustancias antivirales, antibacterianas, clulas inmunolgicamente activas y los estimulantes del sistema inmune de los infantes. En los pases en desarrollo los bebes alimentados a pecho presenta n un mejor estado nutricional en los primeros meses de la vida. Despus del 6to. mes cuando deben introducirse los alimentos slidos, comienzan los problemas econmicos y como resultado la desnutricin.
Cuadro N4: Criterios para hospitalizar 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Taquipnea mayor de 60 respiraciones por minuto con dificultad respiratoria Apnea (Cuando deja de respirar pausadamente) Signos de hipoxia (cianosis, somnolencia, letargia, irritabilidad Deshidratacin Dificultad para deglutir Lactante menor de 6 meses de edad con historia de apnea Segunda visita al servcio de emergencia en 24 horas Padres no confiables en cuidado del menor

Diagnstico Fase muy importante en el diagnstico del SOB es el interrogatorio, que nos puede llevar hacia una etiologa determinada. Los antecedentes familiares o personales de Dermatitis atpica, la tasa total de IgE elevada desde muy temprana edad, la eficacia para resolver la crisis de broncoespasmo de los B2 agonistas nebulizados o en aerosoles midiendo el Flujo Espiratorio Pico (FEP) antes y despus de la crisis, los sibilantes recurrentes, trastornos de deglucin, edad y circunstancia de inicio,

cronologa de los episodios, estado intercrtico, hijos de madres fumadoras, tabaco en casa, epidemias ambientales familiares o de jardines de infantes, tipo de secrecin mucosa expectorada, etc. Al comienzo aparecen sntomas leves compatibles con el resfro comn: rinorrea, estornudos, tos seca y fiebre. Los cuadros obstructivos se manifiestan por signos y sntomas clnicos caracterizados por: tos, sibilancias, estridor, espiracin prolongada, aumento del dimetro anteroposterior del trax, retraccin costal e hipersonoridad a la percusin. El Laboratorio y la Imaginologa son importantes para el correcto diagnstico. Se debe solicitar al laboratorio: Hemograma, VSG, PCR, determinacin de Inmunoglobulinas, Cultivos de esputo, test del sudor, gases arteriales, oximetra de pulso, medicin del Ph esofgico . La Rx de trax en inspiracin y expiracin en AP y lateral, es muy importante para observar : hiperinsuflacin, hipertransparencia, aplanamiento del diafragma, aumento del espacio retroesternal, aumento de la trama interticial y peribronquial, atelectasias segmentarias y subsegmentarias, Como medios importantes para diagnstico de mayor nivel especializado debemos pensar en TAC, Resonancia Magntica, Radioscopia, Esofagograma, Rx de la deglucin, Ecografa, Fibrobroncoscopa (biopsia y lavado broncoalveolar), ECG y Ecocardiografa.

Evaluacin de la gravedad Antes de iniciar el tratamiento es conveniente evaluar el estado del episodio obstructivo, ya sea si es la primera crisis, si son crisis recurrentes o si la gravedad del paciente requiere terapia intensiva, hospitalizacin y monitoreo frecuente. Se han desarrollado puntajes de evaluacin clnica con el propsito de brindar una evaluacin objetiva del grado de obstruccin bronquial, que permitir una decisin final del tipo de tratamiento. Hay varios tipos de puntaje clnico en la literatura; el ms usado es el de Biermen y Pierson modificado por Tal y colaboradores (TABLA 1). Es importante determinar el puntaje clnico en condiciones basales y despus de un tratamiento para objetivar los resultados, complementado con la medicin de la saturacin arterial de oxgeno. Cuando estamos ante la presencia de un cuadro obstructivo grave con un puntaje clnico mayor de 9, la indicacin inmediata es su hospitalizacin. Pero tambin se debe hospitalizar cuando en menos de 24 horas el nio persista con su cuadro obstructivo o en los casos que dado de alta en emergencia por un cuadro moderado, el entorno familiar no sea el ms adecuado o los padres vivan en lugar muy apartado al centro de salud. (Cuadro4)

Tratamiento Los objetivos del tratamiento de SOB consisten en mejorar la calidad de vida del nio, evitar las exacerbaciones agudas, las consultas de urgencia y en especial las hospitalizaciones por los riesgos de infecciones intrahospitalarias que conllevan a las complicaciones, disminuir la inflamacin y mejorar el pronstico. Una vez determinado el puntaje se abren tres posibilidades en el tratamiento mdico del SOB, siempre descartando las causas del SOB secundario (ver Cuadro 2): 1.- LEVE (menor de 4): el tratamiento debe ser ambulatorio con medidas de sostn entre las cuales estn una buena hidratacin, limpieza nasal frecuente, control trmico, broncodilatadores B2 agonistas en aerosol 2 PUFF ( 200 ug ) 4 veces al da utilizando un espaciador Aerochamber que tiene vlvulas inspiratorias y

espiratorias. Si mejora se le enva a su domicilio con indicaciones de Salbutamol 4 veces al da y control al da siguiente. Si no mejora se agrega prednisona oral (1 mg./Kg./da). El manejo de las secreciones mediante quinesioterapia respiratoria no estn indicadas en el episodio ms agudo de l a obstruccin bronquial ya que pueden aumentar el broncoespasmo, pero en la posterior fase hipersecretora las maniobras de masoterapia, drenaje bronquial y ejercicios respiratorios desempea un papel importante. 2.- MODERADA (5 a 8): el tratamiento puede ser ambulatorio pero con control del nio por lo menos durante 3 horas pare revaluar su puntaje y decidir su hospitalizacin si no mejora. El uso de B2 agonistas en aerosoles a razn de 2 PUFF ( 200 ug ) cada 10 minutos durante 1 hora, ms el uso de Dexame tasona IM (0.3 mg. / kg.), supone la mejora del cuadro. Si el puntaje aumenta pero no pasa de 9 es conveniente seguir utilizando los Beta 2 agonistas a razn de 2 PUFF cada 20 minutos durante 2 horas. Si mejora se le enva a su domicilio con la indicacin de seguir con Salbutamol cada 4 veces al da y control al da siguiente. Si la obstruccin empeora y el puntaje pasa de 9, se debe hospitalizar. En los nios menores de 6 meses la asociacin de B2 agonista con un anticolinrgico (Ipratropio) ha demostrado un excelente resultado. 3.- SEVERA (9 A 12): En estas condiciones el nio debe ser HOSPITALIZADO. Se deber hacer un monitoreo clnico y de laboratorio permanente. Oxigenoterapia a demanda hasta obtener una saturacin de oxgeno (SaO2) cercana al 95%. El oxgeno deber estar humidificado de manera de evitar la obstruccin nasal y el aumento de prdidas hdricas. Hidratacin adecuada por va intravenosa. En caso de fiebre control trmico con antipirticos y medios fsicos. Uso de Broncodilatadores B2 agonistas: Salbutamol 0.03 mL/kg en nebuliza-cin usando oxgeno con flujo de 6 a 8 L/ minuto durante 10 minutos, en un volumen total de dilucin de suero fisiolgico al 9 por mil. Podr usarse Salbutamol o Fenoterol por va endovenosa en aquellos pacientes con ventilacin mecnica en los cuales es difcil el uso de nebulizadores. Corticoterapia intramuscular o endovenosa; Dexametasona, Hidrocortisona, Metilprednisolona. Adrenalina a la dosis de 0.05 mL/kg Ventilacin Mecnica: las indicaciones son las mismas que en pacientes con insuficiencia respiratoria , pero hay que tener en cuenta que los nios con SOB grave son especialmente difciles de ventilar debido a que la obstruccin no es homognea, por lo que existen reas de obstruccin, atelectasia y sobredistensin que hacen que la distribucin de presiones y volmenes del respirador no sean iguales y de esta forma el riesgo de auto PEEP y ruptura alveolar, es muy alto. Por esa razn es que hay que evaluar bien al paciente antes de llevarlos a la ventilacin mecnica y si es necesaria, mantenerlo el menor tiempo posible. Criterios para egresos del paciente Lactantes menores de 6 meses de edad cuando: la frecuencia respiratoria sea menor de 60 por minuto, se encuentre bien hidratado, no presente signos de dificultad respiratoria, ni evidencias de hipoxia (Sa02>90). Pacientes mayores de 6 meses de edad podran ser enviados a su casa con una ligera elevacin en la frecuencia respiratoria de acuerdo con su edad, siempre y cuando no presenten datos de dificultad respiratoria ni hipoxia y el estado de hidratacin sean adecuados. Siempre que vaya a ser egresado un paciente debe considerarse la distancia entre

su domicilio y el hospital, as como las dificultades de acceso al mismo; tambin se deben dar instrucciones al familiar acerca de los signos de alarma que deben vigilar. Si el cuando clnico empeora deben regresar al paciente al servicio de emergencia para su evaluacin.

SOB Recurrente Los cuadros de obstruccin bronquial pueden repetirse en un 30 % de los casos, configurando el SOB Recurrente. De ste total el 60 % persistir hasta los 5 aos de edad y el 40 % presentar sntomas y signos compatibles con ASMA, lo que se correlaciona en forma significativa con tasas altas de IgE. En los casos de recurrencia debe iniciarse en los periodos intercrisis un tratamiento antiinflamatorio preventivo (causa principal de la obstruccin ) con corticoides en aerosol: Beclometasona, Budenoside, Fluticasona, y Flunisolide. ltimamente la combinacin de un broncodilatador B2 agonista de larga duracin (Salmeterol) con Fluticasona, previene las crisis recurrentes, hacindolas menos frecuentes y menos intensas, y mejorando la calidad de vida del paciente. Es necesario recalcar que en aerosolterapia el uso de la aerocmara es de vital importancia, ya que optimiza la eficacia del medicamento y reduce significativamente los efectos indeseables. El manejo de la aerocmara debe ser de primera prioridad en la enseanza de su uso al paciente si tiene edad y a los parientes a cargo del menor. Otra importante indicacin es el lavado de la boca despus del uso de aerosoles que contengan corticoides, para evitar la aparicin de mitosis en la mucosa oral.

Otras terapias Los antibiticos pueden ser necesarios cuando hay el ementos que indican la sobre infeccin bacteriana. Como es difcil, en la mayora de los casos, determinar la sensibilidad bacteriana, el tratamiento ser emprico. El RIVARIN es un medicamento antiviral; se inici su uso en U.S.A. en 1986. Su aplicacin h a sido y es controversial, sobre todo en su relacin costo/beneficio y su potencial toxicidad para las personas expuestas. Para fines prcticos debe administrarse en cmara o tienda de oxgeno con un nebulizador apropiado que genera micropartculas en un periodo de 18 a 24 horas durante 5 das. La utilizacin de sedantes est contraindicado. Pero no hay tratamiento completo si no se educa a la familia y al paciente si tiene edad; si no se modifican las condiciones de contaminacin intradomiciliaria mejorando la higiene familiar, disminuyendo la polucin atmosfrica, promoviendo la lactancia materna, aumentando el estado nutritivo y evitando el hacinamiento. Hay desencadenantes intradomiciliarios que deben ser identificados y evitados: 1. Acaros: Lavar sabanas y fundas de almohadas con agua caliente y secados al sol o en secadora. Los colchones y almohadas exponerlos al sol por lo menos 1 vez por semana o ponerles fundas hermticas. No alfombras, ni muebles tapizados, ni cortinas. 2. No fumar dentro de la casa por ningn motivo. 3. No animales de pelo, ni juguetes de peluche. 4. Evite los contactos de su hijo con personas con procesos respiratorios. 5. Cucarachas: limpiar la casa a fondo con frecuencia. Utilizar insecticidas con Spray evitando que el nio est en la casa cuando lo aplican. 6.Hongos: Evitar el aumento de humedad dentro de la habitacin, en especial en

los Closet, los cuales no deben contener elementos que no se usen con frecuencia. 7. Evitar los cambios bruscos de temperatura.

Complicaciones La apnea es una de las complicaciones ms frecuentes en nios menores de 2 meses y en especial en prematuros. Por lo general se presenta en etapas tempranas de la enfermedad y puede ser el nico sntoma de comienzo. Las atelectasias pueden presentarse en forma temprana y ser de distinta magnitud. Aunque rara en la niez, la entidad conocida como bronquiolitis obliterante consiste en una secuela anatomopatolgica de repetidas lesiones a las vas areas de pequeo calibre que llevan a la obstruccin parcial o completa de su luz, conduciendo a la produccin de atelectasias y otras complicaciones como bronquiectasias.

Fuente: http://sisbib.unmsm.edu.pe

EL CASO DE ERIKA TATIANA SANCHEZ HERNANDEZ

HISTORIA CLINICA

Nombre: Edad:

Erika Tatiana Snchez Hernndez 9 Aos

El 06 de mayo de 2006, Erika Tatiana, esta pequea de 9 aos quien cursaba el grado 3 de primaria, con rendimiento adecuado y totalmente sana, fue encontrada por sus padres inconsciente, ciantica, sin esfuerzo respiratorio y aparentemente colgando de una hamaca. Cuando es trasladada a la clnica llega en paro respiratorio donde le realizan IOT y remiten a otra clnica a la cual ingresa con anisocoria (midriasis derecha), de all es traslada a una tercera clnica en las siguientes condiciones: - TA 82/56/65 FC 124 FR 19 SAT 100% - No evidencia de trauma en cuello - Adecuada expansin pulmonar - Pupilas simtricas lentamente reactivas - Ruidos cardiacos normales - No agregados pulmonares - Abdomen normal - Extremidades adecuadas perfusin distral - Pulsos simtricos

- Neurolgico no valorable por sedantes y relajantes musculares En los das de permanencia en la Clnica: Se toma TAC de crneo que no muestra lesiones evidentes Se Inicia apoyo ventilatorio Presenta fiebre Secreciones traqueales purulentos Deterioro hemodinmica por lo cual recibe inotropia y antibiticos Inadecuado patrn respiratorio No establece contacto visual No obedece ordenes No respuesta motora evidente al dolor, lo cual sugiere dao cerebral severo por hipoxia-isquemia.

18 das despus de su ingreso es llevada a Traqueostoma y Gastrostoma. Comienza a presentar mayores complicaciones y es valorada por Neurociruga, encontrando evidencia de EDEMA cerebral, condicin que no es susceptible de manejo quirrgico. Al finalizar el mes de mayo de 2006, se evidencia: Cuadriparesia espstica Deformidades articulares por contracturas No respuesta verbal No contacto visual Patrn respiratorio regular Inadecuado manejo de secreciones Presenta eventos episdicos de diaforesis Agitacin Motora Midriasis bilateral Taquicardia e hipertensin.

Segn dictamen de Neurologa Peditrica se trata de EVENTOS EPILEPTICOS SECUNDARIOS A LESION CEREBRAL. Luego de este dictamen los mdicos plantean el egreso de la nia con el siguiente diagnostico: Encefalopata Hipxico-isqumica Contracturas en flexin de muecas Pie cado Trastorno de la deglucin Traqueostoma - Gastrostoma Secuelas de casi ahorcamiento sofocacin

Sndrome bronco obstructivo recurrente

HTA multifactorial Epilepsia Sintomtica Desplome nutricional Estreimiento

Desde este momento ha sido la madre la encargada del cuidado de Erika, los controles mdicos son realizados en el Instituto de Ortopedia y Rehabilitacin Infantil Roosevelt en el servicio de Neuropediatra
Fuente: http://www.proyectorural.org/Erika.htm

BELLO, OSVALDO et al. Sndrome bronquial obstructivo del lactante. Manejo ambulatorio: Experiencia en la Unidad de Terapia Inhalatoria del Departamento de Emergencia Peditrica del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Arch. Pediatr. Urug. [online]. 2001, vol.72, n.1, pp. 12-17. ISSN 0004-0584. Para evaluar el funcionamiento de una unidad de terapia inhalatoria en un departamento de emergencia peditrica y la eficacia de un diagrama teraputico fueron estudiados en forma prospectiva 200 nios menores de 2 aos con sndrome broncobstructivo durante los meses de invierno. Los pacientes con puntaje de Tal de 5 a 8 fueron ingresados en la unidad de terapia inhalatoria (UTI), para recibir salbutamol por va inhalatoria (2 puff cada 20 min) durante una o dos horas segn la respuesta teraputica. Se asoci prednisona (1 mg/kg) va oral en los nios con antecedentes de broncobstruccin. La estada media en la unidad de terapia inhalatoria fue de 2 horas 20 minutos; 137 nios (70%) requirieron 2 horas de tratamiento con broncodilatadores y 27 pacientes fueron adems tratados con corticoides. Fueron derivados a domicilio desde la unidad de terapia inhalatoria 54,5% de los pacientes y desde el rea general de urgencias 43% de los 77 nios con sndrome broncobstructivo persistente. Se concluye que la Unidad de Terapia Inhalatoria result eficiente para desgravitar al Departamento de Emergencia Peditrica de la excesiva demanda de lactantes con sndrome broncosbstructivo en los meses de invierno y que el tratamiento con broncodilatadores permiti derivacin a domi cilio al 71% de los nios luego de una internacin abreviada (54%) o de una prolongacin del tratamiento en emergencia en e1 17% restante.
Fuente: http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?pid=S000405842001000100003&script=sci_abstract

Rev.Hosp.Nios(B.Aires).2008;50(229): 209-210
Datos personales Nombre y apellido: R. A. Edad: 3 meses Sexo: Masculino Fecha de ingreso: 09/10/08 Procedencia: Ciudad Autnoma de Buenos Aires Motivo de internacin:Pausa respiratoria para estudio Enfermedad actual Paciente que presenta episodios de pausas respiratorias de segundos de duracin desde el mes de vida, con cianosis peribucal e hipotona leve; los episodios revierten con estimulacin tctil, algunos se asocian con la ingesta alimentaria. Antecedentes personales Nacido de trmino (37 semanas), bajo peso para la edad gestacional (2330 g).Embarazo controlado, con serologas negativas del ltimo trimestre (VIH, Chagas, VDRL, hepatitis B, toxoplasmosis). Parto eutcico. Alimentacin con pecho materno exclusivo. Vacunas:BCG, antihepatitis B (dos dosis), druple (una dosis), Sabin (una dosis).

Antecedentes patolgicos Once das de internacin en neonatologa para recuperacin nutricional. Internacin al mes de vida por bronquiolitis con rescate de virus sincicial respiratorio.

A los 2 meses de vida, presenta sndrome broncoobstructivo de manejo ambulatorio.

Examen fsico al ingreso Lactante en buen estado general, hemodinmicamente compensado, en suficiencia Cardiorrespiratoria, sin fiebre, eutrfico.Frecuencia cardaca 130 por minuto; frecuencia respiratoria 38 por minuto. Buena mecnica ventilatoria.Saturometra 98% con aire ambiental. Piel y mucosas normocoloreadas y normohidratadas. Abdomen blando, depresible, sin organomegalias. Desarrollo neuromadurativo acorde a la edad. Planteos diagnsticos Reflujo gastroesofgico Enfermedad de origen cardiolgico Enfermedad de origen respiratorio Enfermedad de origen neurolgico Enfermedad metablica Estudios solicitados Hemograma:glbulos blancos 9600/mm3 (S54, L42, M4), hemoglobina 9,7 mg/dl; ematcrito 29%, plaquetas 469.000/mm3 (contenido arterial de oxgeno: 12).

Estado cido base con ionograma:pH 7,41;Co2 53 mm Hg, bicarbonato 20,6 mEq/l. Exceso de bases -3, sodio 144 mEq/l; potasio 3,8 mEq/l; cloro 101 mEq/l. Urea 31 mg%, creatinina 0,24 mg% Inmunofluorescencia indirecta de secreciones nasofarngeas: negativa Con las evaluaciones cardiolgica y neurolgica n ormales, se decide realizar seriada esofagogastroduodenal y los resultados revelaron primero y segundo tiempos deglutorios conservados, tercer tiempo alterado por presencia de reflujo oronasal y cuarto tiempo conservado.Estmago horizontalizado con buen pa saje transcardial y transpilrico. En el esfago, se observa muesca posterolateral izquierda a nivel de la unin de tercio superior con el medio:imagen compatible con anillo vascular. Diagnstico al egreso Anillo vascular: arteria subclavia derecha aberrante

Fuente: http://www.revistahnrg.com.ar/contenido.asp?con=224&edi=229

LANZAN LA CAMPAA SANITARIA DE INVIERNO EN SALTA 10 de mayo de 2011 17:56

La Campaa de Invierno 2011 en Salta fue lanzada hoy, por el ministro de Salud Pblica, Gabriel Chagra Dib, quien convoc al equipo sanitario provincial a reforzar las medidas de prevencin y brind los lineamientos tcnicos para el abordaje integral de las enfermedades respiratorias invernales. El funcionario sostuvo en el acto de lanzamiento que "el abordaje integral de las patologas respiratorias es vital para reducir la mortalidad infantil por causas evitables, como es el caso de las enfermedades del sistema respiratorio que tienen un fuerte impacto en los sectores vulnerables". La ceremonia se desarroll en el Centro de Convenciones del Centro Cvico Grand Bourg, con la participacin de todos los representantes de todas las reas operativas de la provincia, lo que constituy una intensa jornada de trabajo. En la ocasin, Chagra Dib y las autoridades sanitarias brindaron al equipo de salud los lineamientos tcnicos para lograr el abordaje integral de las enfermedades respiratorias, con la finalidad de aportar informacin actualizada sobre el manejo de estas patologas. Adems, se presentaron las medidas necesarias para responder de manera adecuada y oportuna a las necesidades de salud de la poblacin. El titular de la cartera sanitaria indic que la campaa de invierno es, por encima de todo, "una estrategia para defender a la poblacin de las afecciones propias de la poca invernal". En este marco, expres: sabemos de la importancia que tienen las acciones de prevencin en la etapa de pre brote", y agreg que "los resultados estn a la vista, sobre todo si tenemos en cuenta las estadsticas del ao pasado, con respecto a lo que fue la campaa contra la Gripe A. Los fundamentos y principales lineamientos de la campaa indican que, en invierno, las enfermedades respiratorias constituyen el 60% de los motivos de consulta de nios menores de dos aos, de las cuales el sndrome bronquial

obstructivo llega al 30% en

algunas pocas del ao.

Las infecciones respiratorias son la primera causa de consulta y hospitalizacin de nios menores de cinco aos, por lo tanto entre los meses de mayo y septiembre, las consultas peditricas por estas patologas se incrementan de tres a siete veces ms. Las enfermedades del sistema respiratorio se encuentran entre las primeras cinco causas de muerte de la poblacin general, en todos los grupos de edad, y constituyen la primera causa de fallecimiento entre los grupos ms vulnerables.

Fuente: http://noticias.terra.com.ar/lanzan-la-campana-sanitaria-de-invierno-ensalta,e60f832a9abdf210VgnVCM4000009bf154d0RCRD.html