Anda di halaman 1dari 19

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT: RSUD Koja

Nama Mahasiswa NIM

: Merylla Jane : 11 2010 083

Tanda Tangan :

Dokter Pembimbing : Dr.Suzanna Ndraha, SpPD

Masuk Rumah Sakit : Tanggal 23 Maret 2011 pukul 10.18 WIB

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. B Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat / tanggal lahir : Surabaya, 3 Maret Suku bangsa : Jawa 1956 Status perkawinan : menikah Pekerjaan : buruh Alamat : Jl. Rawa malang No 71 RT 06/ RW 10 Agama : Islam Pendidikan : SD

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis. Tanggal: 24 Maret 2011 pk: 14.15 WIB

Keluhan Utama : Muntah sejak 7 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 7 hari SMRS, os mengatakan mengalami mual dan muntah. Muntah berisi makanan yang dimakan. Frekuensi 3x dalam sehari. Setiap kali muntah, banyaknya kurang lebih gelas aqua. Nafsu makan berkurang. Tidak ada darah dalam muntahan. Muntah tidak menyemprot dan tidak dipengaruhi oleh waktu makan. Os juga mengeluh nyeri ulu hati dan
1

nyeri pada perut kanan atas. BAK berwarna seperti teh pekat dengan frekuensi 5 x perhari dengan volume +/- gelas aqua setiap kali berkemih. Tidak ada darah dan nyeri saat berkemih. Os mengatakan tidak ada masalah dengan BAB nya, BAB berwarna kuning kecoklatan, konsistensi lunak, tidak ada darah dan lendir. Sejak 4 hari SMRS, os mengeluh demam yang terus menerus. Demam tidak mengigil, tidak sampai menimbulkan kejang, dan hanya diukur dengan perabaan tangan. Os juga mengeluhkan batuk berdahak. Dahak berwarna putih kekuningan tanpa adanya darah. Selain itu, os juga masih mengeluhkan nyeri ulu hati, mual, dan muntah. Muntah berisi makanan yang dimakan. Frekuensi muntah 3x perhari, dengan volume tiap kali muntah sebanyak +/- gelas aqua. Nyeri pada perut kanan atas masih dirasakan. Berat badan dirasakan tetap. BAK dirasakan masih sama seperti sebelumnya. BAK juga masih berwarna seperti teh pekat, frekuensi 5x perhari, volume +/- gelas aqua, tidak ada darah dan nyeri saat berkemih. Sejak 1 hari SMRS, os masih merasakan demam terus menerus, batuk berdahak putih, nyeri ulu hati sama seperti sebelumnya. Namun, mual dan muntah yang dirasakan semakin sering. Os muntah dengan frekuensi 7 x perhari. Muntah berisi makanan yang dimakan. Volume tiap kali muntah +/- gelas aqua. Karena khawatir, akhirnya os segera dibawa ke IGD RSUD Koja. Os mengatakan tidak pernah melakukan hubungan seksual dengan berganti-ganti pasangan, tidak pernah menggunakan jarum suntik secara bergantian, tidak pernah membuat tatoo, tidak pernah melakukan transfusi. Os juga tidak pernah minum minuman beralkohol . Os memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu. Sejak 6 bulan terakhir, os mengeluh sering BAK dengan frekuensi 3-4 x perhari, os juga sering merasa lapar dan haus sehingga frekuensi makan os bertambah. Os mengatakan tidak ada penglihatan yang berkurang dan kesemutan pada kaki dan tangan.

Penyakit Dahulu ( diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) ) ( - ) Cacar ( - ) Cacar Air ( - ) Difteri ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Batu ginjal/Sal.kemih ( - ) Burut (Hemia) ( - ) Penyakit Prostat

( - )Batuk Rejan ( - )Campak ( +) Influenza ( +) Tonsilitis ( - )Korea ( - )Demam Rematik Akut ( - )Pneumonia ( - )Pleuritis ( - )Tuberkulosis

( +) Tifus Abdominalis ( - ) Skrofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( + ) Hipertensi ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu

( - ) Wasir ( - ) Diabetes ( - ) Alergi ( - ) Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Pendarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga Hubungan Umur (Tahun) Ayah Ibu Saudara 72 70 53 50 Anak 19 20 25 Laki-laki Perempuan Laki-laki Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Meninggal Hipertensi Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Penyebab Meninggal Usia tua -

Adakah kerabat yang menderita : Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Artritis Rematisme Ya Tidak + + + + +
3

Hubungan

Hipertensi Jantung Ginjal Lambung

+ -

+ + +

Ibu

A. ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul judul yang bersangkutan Harap diisi : bila ya (+), bila tidak (-)

Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Rambut ( - ) Kuning ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis ( - ) Lain - lain Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis Mulut ( - ) Bibir ( - ) Gusi ( - ) Selaput ( - ) Lidah ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatisis
4

( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus

( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ikterus

( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek

Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan Leher ( - ) Benjolan Dada (Jantung / Paru paru) ( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar ( - ) Ortopnoe Abdomen (Lambung /Usus) ( - ) Rasa kembung ( + ) Mual ( + ) Muntah ( - ) Muntah darah ( - ) Sukar menelan ( + ) Nyeri ulu hati ( - ) Perut membesar Saluran kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguri ( + ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Oliguria ( - ) Anuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing menetes ( - ) Wasir ( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna ter ( - ) Benjolan ( - ) Sesak napas ( - ) Batuk darah ( + ) Batuk ( - ) Nyeri leher ( - ) Perubahan suara

( - ) Ngompol (tidak sadar) ( - ) Penyakit prostat Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot Lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) lain lain Ekstremitas ( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
5

( - ) Sukar Mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / Hiper-esthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan (tick) ( - ) Pusing (Vertigo) ( - ) Gangguan bicara (Disarti)

( - ) Nyeri

( - ) Sianosis

BERAT BADAN Berat badan rata rata (kg) Berat tertinggi kapan (kg) Berat badan sekarang : 60 kg ::-

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti) Tetap ( +) Turun ( - ) Naik (-)

RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran Tempat lahir : ( + ) Di rumah Ditolong oleh : ( - ) Dokter ( - ) Rumah bersalin ( - ) R.S. Bersalin ( + ) Bidan ( + ) Dukun ( - ) Lain lain

Riwayat Imunisasi (+) Hepatitis (+) BCG (-) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / hari Variasi / hari Nafsu makan : 4 x/hari : 1 piring, 3 x/hari : nasi, sayur, telur, tahu : baik

Pendidikan ( + ) SD ( - ) SLTP ( - ) SLTA ( - ) Sekolah kejuruan ( - ) Akademi

( - ) Universitas

( - ) Kursus

( - ) Tidak sekolah

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga : Ada ::6

Lain lain

:-

A.PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan umum Keadaan umum Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Keadaan gizi Kesedaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilisasi (Aktif/Pasif) : tampak sakit ringan : 164 cm : 67 kg : 180/100 mmHg : 92 kali/menit : 37,9oc : 22 kali /menit : baik : compos mentis : tidak ada : tidak ada : atletikus : aktif : aktif

Aspek kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit Warna Jaringan parut :sawo matang : tidak ada Effloresensi Pigmentasi : tidak ada : tidak ada

Pertumbuhan rambut : merata Suhu raba Keringat :meningkat :Umum Setempat Lapisan lemak Lain-lain: : merata + -

Pembuluh darah: tidak tampak Lembab/kering: lembab Turgor Ikterus Edema : baik : tidak ada : tidak ada

Kelenjar getah bening Submandibula : tidak ada pembesaran Supraklavikula: tidak ada pembesaran Lipat paha : tidak ada pembesaran Leher : tidak ada pembesaran Ketiak: tidak ada pembesaran

Kepala Ekspresi wajah: tenang Rambut : hitam Simetri muka : simetri Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata Exophtalmus Kelopak Konjungtiva Sklera : tidak ada : normal : tidak anemis : ikterik Enopthalmus : tidak ada Lensa Visus : tidak keruh : normal

Gerakan mata : normal Tekanan bola mata : sama dengan pemeriksa

Lapangan penglihatan : normal

Deviatio konjuge

: tidak ada

Nystagmus

: tidak ada

Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan : tidak ada : normal : tidak ada : tidak ada Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Perdarahan : tidak ada : tidak ada

Mulut Bibir : normal Tonsil Bau pernafasan Trismus Selaput lendir Gusi : T1-T1 tenang : tidak khas : tidak ada : normal : normal Langit-langit : tidak hiperemis Gigi-geligi Faring Lidah : normal : tidak hiperemis : kotor di tengah

, tepi dan ujung merah (coated tongue)

Leher Tekanan vena jugularis (JVP) : 5-2 cmH20


8

Kalenjar tiroid Kalenjar limfe

: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada :simetris :tidak tampak :normal

Paru-paru Depan Inspeksi Kiri :simetris dalam statis dan dinamis Belakang simetris dalam statis dan dinamis Kanan: simetris dalam statis dan dinamis simetris dalam statis dan dinamis Palpasi Kiri :fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris redup pada basal paru sonor diseluruh lapangan paru suara nafas vesikuler, Rh basah kasar (+) pada basal paru, Wheezing (-) suara nafas vesikuler, Rh(-), Wheezing (-)

Kanan :fremitus taktil simetris Perkusi Kiri : redup pada basal paru

Kanan : sonor diseluruh lapangan paru Auskultasi Kiri: suara nafas vesikuler, Rh basah kasar (+) pada basal paru, Wheezing (-) Kanan : suara nafas vesikuler, Rh(-), Wheezing (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : pulsasi iktus kordis tidak tampak : iktus kordis teraba 2 jari lateral linea midclavicularis kiri pada sela iga 5 : Batas atas : sela iga 3 garis parasternal kiri Batas kiri : 2 jari lateral garis midklavikularis kiri pada sela iga 5 Batas kanan : 1 jari medial garis sternalis kanan pada sela 4 Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler , murmur tidak ada , gallop tidak ada

Pembuluh darah Arteri Temporalis Arteri Karotis : teraba pulsasi : teraba pulsasi
9

Arteri Brakialis Arter Radialis Arter Femoralis Arter Poplitea

: teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arter Tibialis Posterior : teraba pulsasi Arter Dorsalis pedis : teraba pulsasi

Perut Inspeksi Palpasi Dinding perut Hati : datar : supel, nyeri tekan ulu hati (+), nyeri tekan perut kanan atas (+) : teraba membesar 2 jari dibawah arcus costae, 2 jari dibawah processus xipoideus, tepi tumpul, permukaan licin, nyeri tekan (+), konsistensi lunak. Limpa Ginjal Lain-lain Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut : tidak teraba membesar : tidak teraba, ballotement( -/-), nyeri ketuk CVA (-/-) :: timpani, shifting dullness (-) : bising usus (+) normal : normal

Alat kelamin : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Anggota gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Edema Sensibilitas Tungkai dan kaki Otot
10

Kanan : : : : : : : baik normal normal baik +5 tidak ada normal

Kiri baik normal normal baik +5 tidak ada normal

tonus massa Sendi Luka Varises Gerakan Kekuatan Edema Sensibilitas Refleks Kanan Refleks tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis + + + + +

: : : : : : : : :

baik normal normal tidak ada tidak ada baik +5 tidak ada normal

baik normal normal tidak ada tidak ada baik +5 tidak ada normal

Kiri + + + + + Tidak dilakukan + -

Tidak dilakukan + -

LABORATORIUM Lab tanggal 23 maret 2011 pukul 09:47:01 Hematologi Hb Leukosit Ht Trombosit GDS : 207 mg/dl Fungsi ginjal Ureum : 15 mg/dl Kreatinin : 0,4 mg/dl Fungsi hati: SGOT : 632 U/L
11

: 12,8 g/dl : 11.500 /uL : 36 % : 441.000 /uL

SGPT : 843 U/L

RINGKASAN ( RESUME)
Laki-laki 55 tahun datang dengan keluhan muntah sejak 7 hari SMRS. Muntah disertai dengan mual, nyeri ulu hati, nyeri pada perut kanan atas, demam terus menerus, batuk berdahak warna putih. BAK seperti teh pekat. Riwayat ht (+) sejak 5 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD= 180/100mmHg, suhu 37,9oc, sklera ikterik, terdapat perkusi redup dan ronkhi basah kasar pada basal paru. Hepar teraba membesar 2 jari BAC, 2 jari BPX, konsistensi lunak, tepi tumpul. permukaan licin, nyeri tekan (+). Nyeri tekan epigastrium (+). Lab leukosit= 11.500/uL, GDS= 207 mg/dl, SGOT=632U/L,

SGPT=843U/L.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS


1. Dispepsia ec. hepatitis virus akut Dasar diagnosis dispepsia:
y

mual, muntah, nyeri ulu hati.

Dasar diagnosis hepatitis virus akut:


y y y

nyeri perut kanan atas, urin berwarna seperti teh pekat hepatomegali, sklera ikterik SGOT=632U/L, SGPT= 843U/L (meningkat hampir 3x nilai normal)

2. Pneumonia Dasar diagnosis:


y y y

Batuk berdahak, demam. Ronkhi basah kasar pada basal paru, redup pada perkusi basal paru. leukosistosis (leukosit=10.500/uL)

3. Hipertensi esensial grade 2 Dasar diagnosis:


y

memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, TD=190/100mmHg

4. DM tipe2 Dasar diagnosis;


y

terdapat keluhan polifagi, polidipsi, poliuri.


12

y y

GDS=207mg/dl memiliki keturunan DM dari orangtua.

DIAGNOSIS BANDING DAN DASAR DIAGNOSIS BANDING

1. Dispepsia ec hepatitis alkoholik


Dasar yang menunjang :
y y

nyeri perut kanan atas, urin berwarna seperti teh pekat. hepatomegali, sklera ikterik.

Dasar yang tidak menunjang :


y

tidak terdapat riwayat mengkonsumsi minuman keras/ alkohol.

2. Bronkitis akut Dasar yang menunjang:


y y

Demam, batuk berdahak Ronkhi basah kasar pada basal paru, redup pada perkusi basal paru.

Dasar yang tidak menunjang: .


y

leukosistosis (leukosit=10.500/uL)

3. Hipertensi sekunder grade 2 Dasar yang menunjang:


y

riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, TD=190/100 mmHg

Dasar yang tidak menunjang:


y

tidak terdapat penyakit kronik.

4. DM tipe 1 Dasar yang menunjang :


y y

gejala klinis polifagi, poliuri, polidipsi GDS=207mg/dl

Dasar yang tidak menunjang :


y

Tidak terdapat riwayat DM sejak kecil.

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN


1. Pemeriksaan antigen dan antibodi untuk hepatitis ( IgM anti HAV, HbsAg, anti HCV, anti HDV). Untuk menegakkan diagnosis kerja, untuk mengetahui jenis virus hepatitisnya, untuk mengetahui akut/ kronik.
13

2. Pemeriksaan ulang SGOT dan SGPT tiap 3 hari 3. Pemeriksaan bilirubin (direk,indirek, total). Untuk melihat ada tidaknya kelainan faal hepar. 4. Rontgen thorax. Untuk menegakkan diagnosis kerja pneumonia. 5. Pemeriksaan GDKH dan HbA1c. Sebagai pemantauan hasil terapi dan untuk mengetahui apakah gula darah terkontrol/ tidak dalam 3 bulan terakhir.

RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa: 1. Bedrest 2. Diet hati III (diet lunak) 3. Diet rendah garam (1 gram/ hari) 4. Diet DM 1900 kalori 5. Hindari makanan yang merangsang lambung, terutama pedas dan asam. 6. Perencanaan makan: BB ideal =(164-100)-10%. 67 = 64- 6,7 = 57,3 kg Status gizi = (BB aktual : BB ideal)x 100% = (67: 57,3)x 100% = 116% (termasuk berat badan lebih) Jumlah kebutuhan kalori perhari: Kebutuhan kalori basal = BB ideal x 30 kalori = 57,3kg x 30 = 1719 kalori Koreksi: umur >40 tahun aktifitas sedang BB lebih Stress metabolik = -5% x 1719 kalori = - 85,95 kalori = +20% x 1719 kalori = +343,8 kalori = -10% x 1719 kalori = -171,9 kalori = + 10% x 1719 kalori = +171,9 kalori

-----------------------------------------------------------------------Total kebutuhan = 1976 kalori = 1900kalori

14

Distribusi makanan : KH 60% Protein 20% Lemak 20% Medikamentosa: 1. Ondansentron inj 2mg/ml. 3x 4mg (iv) 2. Ranitidin inj 2x 50mg (iv) 3. Hepamax 3x1 caps (po) 4. Paracetamol 3x 500mg (po) 5. Cefadroxil 2x 500mg (po) 6. Ambroxol 3x 30mg (po) 7. Amlodipin 1x5mg (po) 8. Metformin 2x 500mg (po) = 60%x 1900kalori = 20%x 1900kalori = 20%x 1900kalori = 1140 kalori : 4 = 285gr karbohidrat = 380 kalori : 4 = 95gr protein = 380 kalori : 9 = 42,2 gr lemak

PENCEGAHAN Hepatitis dan DM Pencegahan primer:


y y

Vaksin hepatitis. Olahraga teratur, hindari kebiasaan mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung gula.

y y

Hindari stress. Hindari makanan yang merangsang asam lambung, terutama makanan yang pedas dan asam.

Pencegahan sekunder:
y y y y y y

Minum obat secara teratur Bedrest Diet hati ( makanan lunak) Rutin kontrol ke dokter dan pantau kadar gula darah. Diet rendah garam. Mengendalikan tekanan darah dan kadar lipid

Pencegahan tersier:
y

Cegah terjadinya perburukan hepatitis virus akut menjadi hepatitis kronik dan hepatitis fulminan.
15

Amputasi bila sudah terjadi komplikasi gangren kaki diabetik.

PROGNOSIS
Ad vitam Ad fungsionam Ad sanctionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

FOLLOW UP
24 maret 2011 pk. 06.00 S: Demam masih dirasakan, nyeri ulu hati, nyeri perut kanan atas, dan mual juga masih

ada. Muntah sudah berkurang, frekuensi 2x, muntah berisi makanan yang dimakan, volume gelas aqua. Batuk berdahak masih ada, dahak berwarna putih. Os pagi ini makan roti isi cokelat. O: KU tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis TD: 170/110 mmHg HR: 80x/menit RR: 24x/menit Suhu: 38 oc

Kepala: normocephali, distribusi rambut merata Mata: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (+) Jantung: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop(-) Paru: suara napas vesikuler, ronki basah kasar (+) pada basal paru kiri dan kanan, wheezing (-) Abdomen : supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan kuadran kanan atas (+), murphy sign (-), hepar teraba membesar 2 jari BAC, 2jari BPX Lab 23 maret 2011 pk 15.36
y y y

Hb

:12,8 g/dl

leukosit:11.500/uL Ht : 36%
16

Trombosit: 441.000/uL

Faal hati
y y

ureum : 15mg/dl Kreatinin: 0,4 mg/dl

Faal ginjal
y y

SGOT: 549 U/L SGPT: 672 U/L

Elektrolit :
y y y

Na : 130 mEq/L K : 3,17 mEq/L Cl : 101 mEq/L

GDS : 228 mg/dl Rontgen thorax 23 maret 2011 kesan : infiltrat pada basal paru sinistra. A: 1. Dispepsia ec hepatitis virus akut, dengan perbaikan klinis. Muntah sudah berkurang. 2. Pneumonia, belum ada perbaikan. Batuk berdahak masih dirasakan. 3. Hipertensi esensial grade 2, belum terkontrol, TD masih 170/110mmHg. 4. DM tipe 2, belum terkontrol, karena melanggar diet (os makan roti isi cokelat) P:
y y y y y y y y y

Ranitidin inj 2x50mg (iv) Ondancentron 2mg/ml. 3x4 mg (iv) Hepamax 3x1 caps Paracetamol 3x500mg (po) Cefadroxil 2x500mg (po) Ambroxol 3x30mg (po) Amlodipin 1x5mg (po) Metformin 2x 500mg (po) edukasi diet.

17

25 maret 2011 pk. 06.00 S: Keluhan demam sudah tidak ada, nyeri ulu hati, nyeri pada perut kanan atas, dan mual

sudah berkurang, sudah tidak ada muntah. Batuk berdahak sudah mulai berkurang, dahak berwarna putih. O: KU tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis TD: 140/70 mmHg HR: 76x/menit RR: 22x/menit Suhu: 36,8oc

Kepala: normocephali, distribusi rambut merata Mata: konjungtiva anemis (-), sklera ikterus (+) Jantung: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop(-) Paru: suara napas vesikuler, ronki basah kasar (+) pada basal paru kiri dan kanan, wheezing (-) Abdomen : supel, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+),nyeri tekan kuadran kanan atas (+), murphy sign (-), hepar teraba membesar 2 jari BAC, 2jari BPX Laboratorium (24 maret 2011 pk 14:11:30) Hematologi lengkap
y y y y

Hb

: 13,1 g/dl

Leukosit : 10.600/uL Ht : 37%

Trombosit: 400.000/uL

Faal hati
y y

SGOT : 329 u/L SGPT : 437 u/L

GDS : 198 mg/dl

A:
18

1. Dispepsia ec hepatitis virus akut, dengan perbaikan klinis. Nyeri ulu hati dan mual sudah berkurang, muntah sudah tidak ada. 2. Pneumonia, dengan perbaikan klinis. Batuk berdahak sudah mulai berkurang. 3. Hipertensi esensial grade 2 dengan perbaikan, TD : 140/70mmHg. 4. DM tipe 2, sudah terkontrol dengan obat. GDS : 198 mg/dl

P:
y y y y y y y y

Ranitidin inj 2x 50mg (iv) Ondancentron 2mg/ml. 3x4 mg (iv) Hepamax 3x1 caps Paracetamol 3x500mg (po) Cefadroxil 2x500mg (po) Ambroxol 3x30mg (po) Amlodipin 1x5mg (po) Metformin 2x 500mg (po).

19

Beri Nilai