ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN CHF DI RUANG GERIATRI LT 1 RSDK SEMARANG

I.

PENGKAJIAN Tanggal masuk :14 Maret 2011 No. RM : C280672

1. IDENTITAS Nama Alamat Pekerjaan : Tn.S (60 th) : Karangroto RT 4 RW 3 : Swasta

Penanggung jawab: Ny.N Status perkawinan : Kawin

Keluarga terdekat yang segera dihubungi : Nama Hubungan Pekerjaan Alamat No.telp : Ny.N : Istri : Ibu Rumah tangga : Karangroto RT 4 RW 3 : 085727277722

2. RIWAYAT KESEHATAN Riwayat kesehatan saat ini keadaan umumnya terlihat lemah, klien mengeluh sesak nafas, dan keluarga juga mengatakan nafsu makan klien turun dan hanya habis 1/3 porsi. Suhu : 36 0C, RR : 26 x/mnt, Nadi : 86 x/mnt dan tekanan darah : 120/90 mmHg. Alasan datang ke RS : Klien mengatakan sekitar 1minggu yang lalu mengeluh sesak nafas, batuk, sehingga keluarga membawa klien ke RS.

Diagnosa medis: CHF Penyakit yang pernah dialami : Sebelum masuk RS klien hanya pernah mengalami sakit flu, demam Pernah operasi : Klien tidak pernah menjalani operasi. Riwayat alergi juga tidak ada. Sebelum sakit klien seorang perokok tetapi 1 th yang lalu sudah berhenti dan klien bukan seorang pengkonsumsi alkohol.

3. KEBUTUHAN OKSIGEN Pernafasan 26x/mnt, irama teratur dan nafas dangkal, klien mengeluh sesak nafas, ada nafas cuping hidung dan tidak ada bunyi nafas tambahan (ronchi maupun wheezing). Nadi 86 x/mnt, irama teratur, kekuatan normal. Ekstremitas atas kanan kiri hangat, ektremitas bawah kanan kiri juga hangat. Tidak ada oedema ekstremitas maupun pembesaran vena jugularis.

4. KEBUTUHAM NUTRISI Frekuensi makan 3x sehari, porsi makan hanya habis 1/3 porsi dengan jenis diet bubur. Tidak ada dispagia, kondisi gigi sudah tanggal yangh atas sudah tanggal semua dan yang bawah tinggal 1 dan tidak memakai gigi palsu. BB : 45 kg TB 155 Hb : 13,10 gr/dl Kulit : Ada luka dekubitus letak punggung bawah luas 3cm x 2cm, turgor kulit baik.

5. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELIMINASI Minum 1500 cc/hr, keadaan mukosa mulut lembab, klien tidak mengalami inkontinensia dan retensio urine. Warna urin kuning jernih, tidak keruh dan tidak ada hematuri. Klien mengatakn sulit BAB sejak 3hari yang lalu, warna kunig, konsistensi keras, klien mengeluh perutnya penuh akan tetapi klien

mengatakan tidak mengalami inkontinensia alvi, klien juga tidak memekai obat laksatif..

6. KEBUTUHAN AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT MACAM ADL Makan/ minum Mandi Berpakaian BAB/ BAK Transfer dari TT Berjalan Naik tangga 0 1 2 V V V V V V V 3 4

Indeks KATZ (AKS) termasuk dalam kategori G karena tidak mampu dan membutuhkan bantuan dalam 7 fungsi. Kebiasaan olah raga sebelum masuk RS klien sering jalan pagi, selama sakit tidak pernah dan terlihat lemah. Kebiasaan tidur malam 8 jam, dan perasaan setelah banggun tidur terasa segar. Klien juga tidak menggunakan obat tidur.

7. KEBUTUHAN SPIRITUAL Klien beragama Islam, kegiatan beribadah sehari-hari yang dilakukan adalah sholat dan mengikuti pengajian. Selama dirawat di RS kegiatan beribadah yang dilakukan adalah berdoa.

8. KOMUNIKASI Klien mampu berbicara dengan lancar dan mampu berkomunikasi dengan baik.

9. POLA PERSEPSI (SENSORI) Penglihatan Pendengaran : tidak mengalami gangguan. : mampu mendengar dengan baik.

Penciuman Pengecapan Perabaan

: tidak mengalami gangguan. : klien mampu mengecap dengan baik. : tidak mengalami gangguan.

10. KOPING DAN TOLERANSI STRESS Jika merasa stress klien mengatasinya dengan beristirahat dari semua aktifitas atau menonton acara TV. Klien juga terlihat tenang dan tidak merasa stress ketika menjalani perawatan di RS, karena keluarga selalu memberikan dukungan ketika klien mengalami kejenuhan dalam menjalani perawatan. Jika mengalami stress yang menjadi dukungan adalah istri klien. Hobi klien memancing.

11. MENTAL Keadaan emosi baik, memori baik dan keluarga mengatakan k lien tidak pernah melakukan tindakan yang aneh-aneh.

12. SOCIAL EKONOMI Klien merupakan wiraswasta (penjual mie keliling) dengtan penghasilan Rp 700.000 /bulan, klien tidak memiliki asuransi kesehatan. Adapun yang menaggung biaya pengobatan adalah klien sendiri. Klien mempunyai 2 orang anak (seorang anak permpuan dan seorang anak laki-laki) dan 4 orang cucu. Klien tinggal serumah dengan istri. Dan yang membantu dalam aktifitas sehari-hari adalah anak klien. Kebiasaan kegiatan di rumah setiap pagi klien istirahat dirumah,sedangkan istri klien belanja keperluan dagang di pasar,sedangkan kalu siang klien mempersiapkan barang-barang untuk jualan,mlamnya klien menjual

daganganya secra berkeliling sampai habis. Klien juga aktif dalam kegiatan di kampong misalnya mengaji, kerja bakti.

13. PERENCANAAN PULANG Klien tinggal serumah dengan istri klien. Rumah yang ditempati adalah rumah sendiri. Keadaan rumah bersih, ubin tidak licin, WC jongkok. Penerangan rumah baik, sumber air adalah sumur.

14. TINJAUAN SISTEM a. Keadaan Umum Keadaan umum Kesadaran GCS Tanda vital TD RR Nadi Suhu BB TB b. Kepala Bentuk kepala mesochepal, rambut beruban, lembab, agak kotor, tidak berkutu dan tidak berketombe. c. Mata kondisi mata klien bersih. Sclera tidak ikterik, mata tidak kering, konjungtiva tidak anemis. d. Telinga Bersih tidak ada serumen. Pendengaran klien baik. e. Hidung dan sinus Bersih, tidak tampak adanya polip. f. Mulut dan tenggorok Mulut tampak bersih dan keadaan gigi sudah tidak lengkap/ sudah tanggal. Tidak ada kesulitan dalam menelan. : 120/90 mmHg :26 x/menit : 86 x/menit : 36 oC. : 45 Kg : 155 cm : lemah

: composmentis : eye 4, verbal :5 ,motorik : 6

g. Leher Tidak tampak/tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan tekanan vena jugularis. h. Integumen Pada kulit klien terdapat aging spot kecoklatan. Rambut sudah mengalami perubahan yaitu memutih. Kuku-kuku klien kotor dan panjang. Ada luka dekubitus pada punggung. i. Pernafasan Klien mengeluh sesak nafas. Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris, : retraksi dada simetris : sonor seluruh lapangan paru : tidak ada suara nafas tambahan ( ronki-, wheezing-)

j. Gastrointestinal Bisisng usus normal, klien mengatakan tidak merasa mual. k. Perkemihan dan eliminasi Klien mengatakan susah BAB, klien mengatakan tidak mengalami inkontinensia urine. l. Musculoskeletal Klien dapat menggerakkan anggota badan dan sendi, tetapi masih terlihat lemah.

15. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan lab tanggal 28 Maret 2011 Hb Hematokrtit PH PCO2 PO2 Base excess : 13,10 gr % : 36,8 % : 7.360 : 22.0 mmHg : 65.0 mmHg : 16,8 mmol/l (12-18 ) (36-46 ) (7.350-7.450) (35.0-45.0) (83.0-108.0) (-20-30) L

Terapi : II. Inf D5% 12 tpm O2 3l/mnt Ciprofloxacim Aspilet Captopril ISDN Dopamine 2x400mg 1x 80 mg 3x6,25 mg 3-5 mg

Analisa Data NO Tanggal 1 28/03/11 Symptom DS : Klien mengeluh sesak nafas Nafas cuping hidung Klien Nampak gelisah PCO2 : 22.0 mmHg Gangguan integeritas kulit. Imobilisai Problem Gangguan pertukaran gas etiologi Perubahan membrane kapiler-alveolar.

DO : -

2.

DS : -

Klien mengatakan badanya lemah.

DO : -

Klien Nampak berbaring Terdapat luka dekubitus 3x 2 cm di daerah punggung Gangguan mobilitas Kelemahan fisik

3.

DS : -

Klien mengatakan badanya

lemah. DO : -

HR : 86 x/mnt 120 mmHg Klien Nampak lemah. Resiko perubahan Penurunan nutrisi kurang dari makan kebutuhan nafsu

4.

DS : -

Klien mengatakan tidak nafsu makan BB : 45 kg Porsi makan hanya 1/3 porsi Klien Nampak lemah

DO : -

Diagnosa Keperawatan yang muncul : 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Perubahan membrane kapiler-alveolar. 2. Gangguan integeritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik. 3. Gangguan mobilitas berhubungan dengan kelemahan fisik. 4. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d penurunan nafsu maka.

III.

Intervensi Keperawatan Dx 1. Tanggal Tujuan Intervensi

y

Ttd

28/03/11 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam gangguan pertukaran

Kaji frekuensi nafas dan kedalaman.

y y

Pantau status mental Ajarkan klien teknih

gas dapat teratasi dengan KH : Sesak nafas berkurang. Klien tidak merasa gelisah. RR dan HR dalam batas normal. 2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam gangguan integeritas kulit berkurang atau hilang dengan KH: . tebebas dari adanya lesi
y y y y y y y

bernafas dan relaksasi. Kolaborasi dalam pemberian oksigen. Monitor KU klien

Kaji luka dekubitus Lakukan perawatan luka Berikan alih baring tiap 2jam sekali Pertahankan kulit terhindar dari kelembapan yang berlebihan Pertahankan kulit terhindar dari tekanan yang berkepanjangan dan kontaminasi urine

3.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam masalah gangguan mobilitas fisik dapat teratasi dengan KH : Klien mampu melakukan ADL tanpa bantuan Indeks katz F

Kaji keadaan umum klien

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk perencanaan diet yang tepat.

y y

Pantau tanda vital klien. Bantu ADL klien.

4.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3x24 jam resiko kutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan dapat teratasi dengan KH : Nafsu makan meningkat BB klien meningkat. Porsi makan klien bertambah Nafsu makan klien meningkat

Beri penjelasan tentang pentingnya nutrisi yang adekuat bagi tubuh

terutama pada lansia Anjurkan klien makan sedikit sedikit tapi sering Anjurkan klien menghabiskan makan. Ciptakan tempat adekuat . lingkungan makan yang untuk porsi

IV.

IMPLEMENTASI Tanggal 28/03/11 No 1. Tanggal 28/03/11 14.10

y

Implementasi + Respon

TTD

Mengkaji frekuensi nafas dan kedalaman. S:O : RR : 26 x/mnt, nafas dangkal.

14.10

Memantau status mental S : klien mengatakan merasa gelisah dan tidak nyaman. O : klien nampak gelisah.

14.30

Ajarkan klien teknih bernafas dan relaksasi. S : klien mengerti tehnik nafas dan relaksasi. O : klien terlihat melakukan teknih nafas dan

relaksasi. 14.30
y

Kolaborasi dalam pemberian oksigen. S:O : terpasang O2 3 L/mnt

16.00

Monitor KU klien S : klien mengatakan lemas O : klien terlihat masih lemas.

2.

14.10

Mengk aji luka dekubitus S:O : terdapat luka dekubitus 2 x 3 cm

14.15

Melakukan perawatan luka S : klien mengatakan lebih nyaman. O : luka nampak bersih.

14.30

Memerikan alih baring tiap 2jam sekali S : klien mengatakan merasa nyaman O : klien miring ke kanan.

16.00

Mempertahankan kulit terhindar dari kelembapan yang berlebihan. S:O : kulitsekitar luka nampak kering dan tidak lembab

17.00

Mempertahankan kulit terhindar dari tekanan yang berkepanjangan dan kontaminasi urine S:O : kulit nampak bersih

3.

15.00

Mengkaji keadaan umum klien. S:O : klien nampak lemah.

16.00

Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk perencanaan diet yang tepat.

S:O : klien mendapat diet tinggi kalori.

17.00

Memanantau tanda vital klien. S:O : TD : 120 / 90 mmmHg, RR : 26 x/mnt, TB : 155, BB : 45, T : 36 o C.

Membantu ADL klien S:O : indeks katz G

4.

15.45

Mengkaji pengetahuan klien tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh S : klien mengatakan tahu arti pentingya nutrisi. O:-

17.35

Memberi penjelasan tentang pentingnya nutrisi yang adekuat bagi tubuh terutama pada lansia S : klien mengatakan sekarang telah mengerti arti pentingya nutrisi. O : klien mendengarkan penjelasan yang di berikan.

18.00

Menganjurkan klien makan sedikit sedikit tapi sering S : klien mengatakan setuju makan sedikit tapi sering. O : klien mendengarkan anjuran yang di berikan.

18.00

Menganjurkan klien menghabiskan porsi makan. S : klien setuju menghabiskan porsi makan O:

18.00

Menciptakan lingkungan tempat makan yang adekuat

S:O : klien terlihat lebih nyaman

Tanggal 29/03/11 No 1. Tanggal 29/03/11 14.00

y

Implementasi + Respon

TTD

Mengkaji frekuensi nafas dan kedalaman. S:O : RR : 24 x/mnt, nafas dangkal.

15.00

Memantau status mental S : klien mengatakan merasa gelisah dan tidak nyaman. O : klien nampak gelisah.

16.45

Kolaborasi dalam pemberian oksigen. S:O : terpasang O2 3 L/mnt

17.00

Monitor KU klien S : klien mengatakan lemas O : klien terlihat masih lemas.

2.

14.15

Mengk aji luka dekubitus S:O : terdapat luka dekubitus 3 x 3 cm

14.30

Melakukan perawatan luka S : klien mengatakan lebih nyaman. O : luka nampak bersih.

15.00

Memerikan alih baring tiap 2jam sekali S : klien mengatakan merasa nyaman O : klien miring ke kiri.

17.35

Mempertahankan kulit terhindar dari kelembapan

yang berlebihan. S:O : kulitsekitar luka nampak kering dan tidak lembab 17.00
y

Mempertahankan kulit terhindar dari tekanan yang berkepanjangan dan kontaminasi urine S:O : kulit nampak bersih

3.

15.00

Mengkaji keadaan umum klien. S:O : klien nampak lemah.

15.00

Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk perencanaan diet yang tepat. S:O : klien mendapat diet tinggi kalori.

15.10

Memanantau tanda vital klien. S:O : TD : 110 / 70 mmHg, RR : 24 x/mnt, TB : 155, BB : 45, T : 36,9 o C.

18.00

Membantu ADL klien S:O : indeks katz G

4.

18.00

Menganjurkan klien makan sedikit sedikit tapi sering S : klien mengatakan setuju makan sedikit tapi sering. O : klien mendengarkan anjuran yang di berikan.

18.05

Menganjurkan klien menghabiskan porsi makan. S : klien setuju menghabiskan porsi makan O:

18.10

Menciptakan lingkungan tempat makan yang adekuat S:O : klien terlihat lebih nyaman

Tanggal 30/03/11 No 1. Tanggal 30/03/11 08.10

y

Implementasi + Respon

TTD

Mengkaji frekuensi nafas dan kedalaman. S:O : RR : 28 x/mnt, nafas dangkal.

08.35

Memantau status mental S : klien mengatakan merasa gelisah dan tidak nyaman. O : klien nampak gelisah.

08.45

Kolaborasi dalam pemberian oksigen. S:O : terpasang O2 3 L/mnt

08.45

Monitor KU klien S : klien mengatakan lemas O : klien terlihat masih lemas.

2.

09.00

Mengk aji luka dekubitus S:O : terdapat luka dekubitus 3 x 3 cm

09.10

Melakukan perawatan luka S : klien mengatakan lebih nyaman. O : luka nampak bersih.

11.00

Memerikan alih baring tiap 2jam sekali S : klien mengatakan merasa nyaman

O : klien miring ke kanan. 11.00

y

Mempertahankan kulit terhindar dari kelembapan yang berlebihan. S:O : kulitsekitar luka nampak kering dan tidak lembab

11.05

Mempertahankan kulit terhindar dari tekanan yang berkepanjangan dan kontaminasi urine S:O : kulit nampak bersih

3.

12.05

Mengkaji keadaan umum klien. S:O : klien nampak lemah.

12.10

Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk perencanaan diet yang tepat. S:O : klien mendapat diet tinggi kalori.

13.15

Memanantau tanda vital klien. S:O : TD : 110 / 70 mmmHg, RR : 28 x/mnt, TB : 155, BB : 45, T : 36,9 o C.

13.30

Membantu ADL klien S:O : indeks katz G

4.

08.00

Menganjurkan klien makan sedikit sedikit tapi sering S : klien mengatakan setuju makan sedikit tapi sering. O : klien mendengarkan anjuran yang di berikan.

08.05

Menganjurkan klien menghabiskan porsi makan.

S : klien setuju menghabiskan porsi makan O: 08.05 Menciptakan lingkungan tempat makan yang adekuat S:O : klien terlihat lebih nyaman

Evaluasi Tanggal 28/03/11 No 1 Tanggal 28/03/11 S : O: klien Nampak gelisah. RR : 26 x/mnt klien mengatakan masih merasa sesak evaluasi TTD

A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi. 2 S:O: Luka dekubitus 2x3 cm Luka Nampak bersih, tidak lembab.

A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 3 S: O: Klien Nampak lemah Indeks katz G Klien mengatakan badanya masih terasa lemas.

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intevensi. 4 S: O: Klien makan 1/3 porsi BB : 45 kg. Klien mengatakan tidak nafsu makan

A : masalah belum teratasi P : lanjukan intervensi

Tanggal 29/03/11 No 1 Tanggal 29/03/11 S : O: klien Nampak gelisah. RR : 24 x/mnt klien mengatakan masih merasa sesak evaluasi TTD

A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi. 2 S:O: Luka dekubitus 3x3 cm Luka Nampak bersih, tidak lembab.

A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 3 S: O: Klien Nampak lemah Indeks katz G Klien mengatakan badanya masih terasa lemas.

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intevensi. 4 S: O: Klien makan 1/3 porsi BB : 45 kg. Klien mengatakan tidak nafsu makan

A : masalah belum teratasi P : lanjukan intervensi

Tanggal 30/03/11 No 1 Tanggal 30/03/11 S : O: klien Nampak gelisah. RR : 28 x/mnt klien mengatakan masih merasa sesak evaluasi TTD

A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi. 2 S:O: Luka dekubitus 3x3 cm Luka Nampak bersih, tidak lembab.

A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 3 S: O: Klien Nampak lemah Indeks katz G Klien mengatakan badanya masih terasa lemas.

A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intevensi. 4 S: O: Klien makan 1/3 porsi BB : 45 kg. Klien mengatakan tidak nafsu makan

A : masalah belum teratasi P : lanjukan intervensi