Anda di halaman 1dari 18

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT: RSUD Koja

Nama Mahasiswa NIM

: Merylla Jane : 11 2010 083

Tanda Tangan :

Dokter Pembimbing : Dr.Suzanna Ndraha, SpPD

Masuk Rumah Sakit : Tanggal 23 Maret 2011 pukul 11.11 WIB IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Ny. M Jenis kelamin : perempuan Suku bangsa : Betawi Agama Pendidikan : Islam : SMP

Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 8 Agustus 1956 Umur Pekerjaan Alamat : 52 tahun : ibu rumah tangga

: Jl. Plumpang Raya 3 RT 010/ RW 014 Koja - Jakarta Utara

A. ANAMNESIS Diambil dari: Autoanamnesis. Tanggal : 28 Maret 2011 pk: 11.30 WIB Keluhan utama: Pembesaran leher sejak 3 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang: Tiga hari SMRS, os mengeluh adanya pembesaran pada leher, kulit daerah benjolan berwarna kemerahan, dan bila diraba terasa hangat. Os mengatakan bahwa pembesaran tersebut disertai dengan nyeri pada leher dan sakit kepala terasa berdenyut. Pembesaran
1

terjadi setelah os berobat tusuk jarum ke klinik alternatif. Os mengatakan tidak ada perubahan suara, gangguan menelan, demam, batuk, pilek, maupun benjolan pada bagian tubuh lain. Mata tidak terasa menonjol, berat badan tidak turun, dada tidak berdebar, tidak ada keringat berlebih. BAB 1x, konsistensi lunak, berwana kuning kecoklatan, tidak ada darah maupun lendir, volume tidak diperhatikan oleh os. BAK 3x sehari, berwarna kuning bening, tidak ada darah maupun pasir, volume tiap kali BAK sebanyak gelas aqua. Dua hari SMRS, benjolan pada leher dirasakan semakin membesar dan bila diraba terasa hangat. Nyeri pada leher juga semakin bertambah dan leher terasa kaku. Os merasakan kesulitan menelan. Sakit kepala berdenyut masih dirasakan oleh os. Tidak ada demam, batuk, pilek, dan benjolan pada bagian tubuh lain. Mata tidak terasa menonjol, berat badan tidak turun, dada tidak berdebar, tidak ada keringat berlebih. Os mengatakan bahwa hari ini tidak BAB. BAK 3x sehari, berwarna kuning bening, tidak ada darah maupun pasir, volume sebanyak gelas aqua. Saat masuk rumah sakit, os mengatakan bahwa benjolan pada leher dirasakan sangat mengganggu gerakan leher karena ukurannya yang besar dan keras. Os juga mengatakan bahwa nyeri pada benjolan leher semakin bertambah. Akhirnya os memutuskan untuk pergi ke RSUD Koja. Lima hari setelah masuk RS, os mengatakan bahwa benjolan pada leher masih dirasakan dengan ukuran yang sama dan teraba hangat. Sakit kepala berdenyut masih dirasakan oleh os. Nyeri pada leher dan kesulitan menelan sudah berkurang. Tidak ada demam. Mata tidak terasa menonjol, berat badan tidak turun, dada tidak berdebar, tidak ada keringat berlebih. BAB 1x, konsistensi lunak, berwarna kuning kecoklatan, volume tidak diperhatikan oleh os. BAK 5x, berwarna kuning bening, volume sebanyak gelas aqua. Os mengatakan memiliki riwayat diabetes. Namun, tidak memiliki riwayat hipertensi hipertensi, tidak berasal dari daerah endemik goiter dan tidak memiliki riwayat keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan os. Os mengatakan bahwa sebelumnya tidak pernah mengalami sakit leher bagian depan bawah yang disertai peningkatan suhu tubuh. Mata tidak terasa menonjol, berat badan tidak turun, dada tidak berdebar, tidak ada keringat berlebih. Os telah menyadari adanya benjolan pada leher sejak 8 tahun yang lalu. Saat itu telah berobat ke rumah sakit, dilakukan pemeriksaan scan scintigrafi dan disarankan untuk dioperasi. Riwayat Penyakit Dahulu :
2

(-)Cacar (+)Cacar air (-)Ulkus Ventrikuli (-)Ulkus Duodeni (-)Difteri (-)Batu rejan (+)Campak (+)Influensa (-)Tonsilitis (-)Korea (-)Demam Rematik Akut (-)Penumonia (-)Pleuritis (-)Tuberkulosis (-)Malaria (-)Disentri (-)Hepatitis (+)Tifus Abdominalis (- )Skrofula Lain-lain : (- ) Operasi Riwayat Keluarga : Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Anak 1 Anak 2 Anak 3 Umur (tahun) 70 31 27 25 Jenis Kelamin L P L P P L L Ya Tidak + + + + (-) Kecelakaan

(-)Sifilis (-)Hipertensi (-)Gastritis (-)Batu Empedu (-)Batu Ginjal/Saluran Kemih (-)Burut/ Hernia (-)Penyakit Prostate (-)Wasir (+)Diabetes (-)Alergi (-)Tumor (-)Penyakit Pembuluh Darah (-)Perdarahan Otak (- )Psikosis ( -)Neurosis ( -)Gonore

Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Meninggal Sehat Sehat Sehat Sehat

Sebab Meninggal Usia tua Usia tua Stroke -

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Atritis

Hubungan

Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung

+ + + + +

ANAMNESIS SISTEM Catat keluhan tambahan positif di samping judul-judul yang bersangkutan. Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-). Kulit (-) Bisul (-) Kuku (-) Lain-lain Kepala (-) Trauma (-) Sinkop Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning/ Ikterus Telinga (-) Nyeri (-) Sekret (-) Tinitus Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Epistaksis Mulut
4

(-) Rambut (-) Kuning/ Ikterus

(-) Keringat malam (-) Sianosis

(+) Sakit kepala (- ) Nyeri pada sinus

(-) Radang (-) Gangguan penglihatan (-) Ketajaman penglihatan (-) Gangguan pendengaran (-) Kehilangan pendengaran

(-) Gejala penyumbatan (-) Gangguan penciuman (-) Pilek

(-) Bibir (-) Stomatitis (-) Selaput Tenggorokan (-) Nyeri tenggorokan Leher (+) Benjolan Dada (Jantung / Paru-paru ) (-) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Ortopnoe Abdomen ( Lambung /Usus ) (-) Rasa kembung (-) Mual (-)Muntah (-)Muntah darah (-)Sukar menelan (-)Nyeri perut , kolik (-)Perut membesar

(-) Gusi (-) lidah (-) Gangguan pengecap

(-) Perubahan suara

(+) Nyeri leher

(-) Sesak nafas (-) Batuk darah (-) Batuk

(-)Wasir (-) Mencret (-)Tinja darah (-)Tinja berwarna dempul (-)Tinja berwarna ter (-)Benjolan

Saluran kemih / Alat Kelamin (- )Disuria (-)Stranguri (-)Poliuria (-)Polakisuria (-)Hematuria (-)Kencing batu (-)Ngompol (tidak disadari) (-)Kencing nanah (-)Kolik (-)Oliguria (-)Anuria (-)Retensi urin (-)Kencing netes (-)Penyakit prostat

Katamenia (-) Leukore (-) Lain-lain Haid (+) Haid terakhir (9/1/09) (+) Teratur (-) Gangguan haid (-) Jumlah dan lama Saraf dan Otot (-) Riwayat trauma (-) Nyeri (-) Bengkak Ekstremitas (-)Bengkak (-)Nyeri (-)Deformitas (-)Sianosis BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) : 63 kg Berat tertinggi kapan (Kg) : Berat badan sekarang (Kg): (Bila pasien tidak tahu dengan pasti ) Tetap (-) Turun (-) Naik (-) (-) Nyeri (+) Pasca menopause (+) Menarche (12 tahun) (-) Gejala klimakterium (-) perdarahan

RIWAYAT HIDUP

Riwayat kelahiran Tempat lahir : ( + ) Dirumah Ditolong oleh : ( )Dokter ( )Rumah Bersalin ( )Bidan ( )RS Bersalin ( + )Dukun ( )lain-lain

Riwayat imunisasi : tidak diingat oleh pasien. ( )Hepatitis ( )Campak ( )Polio Riwayat makanan Frekuensi /Hari Jumlah /Hari Variasi /Hari Nafsu makan Pendidikan ( )SD ( )Akademi Kesulitan Keuangan : tidak ada Pekerjaan : tidak ada Keluarga : tidak ada Lain-lain : A.PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan umum Keadaan umum Tinggi badan Berat badan Tekanan darah Nadi Suhu : tampak sakit sedang : 161 cm : 63 kg :120/70 mmHg :100 kali/menit :37,2oc
7

( )BCG ( )DPT ( )Tetanus

: 3 kali /hari : cukup : bervariasi : cukup

(+)SLTP ( )Universitas

( )SLTA ( )Kursus

( )Sekolah kejuruan ( )Tidak sekolah

Pernapasan Keadaan gizi Kesedaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilisasi (Aktif/Pasif) Aspek kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir Kulit Warna Jaringan parut Suhu raba Keringat Lapisan lemak Lain-lain: Kelenjar getah bening

:24 kali /menit :baik :compos mentis :tidak ada :tidak ada :piknikus :aktif :aktif

: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

:sawo matang : tidak ada : meningkat : Umum Setempat : merata + -

Effloresensi Pigmentasi

: tidak ada : tidak ada

Pertumbuhan rambut : merata

Pembuluh darah: tampak Lembab/kering: lembab Turgor Ikterus Edema : baik : tidak ada : tidak ada

Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikula: tidak teraba membesar Lipat paha Kepala Ekspresi wajah: tenang Rambut : hitam : tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar Ketiak: tidak teraba membesar

Simetri muka : simetri Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata Exophtalmus Kelopak Konjungtiva Sklera : tidak ada : normal : tidak anemis : tidak ikterik Enopthalmus : tidak ada Lensa Visus : tidak keruh : normal

Gerakan mata : normal Tekanan bola mata : sama dengan pemeriksa Nystagmus : tidak ada

Lapangan penglihatan : normal Deviatio konjuge Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Gigi-geligi Faring Lidah Leher : normal : normal : tidak hiperemis : normal : tidak ada : normal : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Perdarahan : tidak ada : tidak ada

Tonsil Bau pernafasan Trismus Selaput lendir Gusi

: T1-T1 tenang : tidak khas : tidak ada : normal : normal

Langit-langit : tidak hiperemis

Tekanan vena jugularis (JVP): tidak dapat dilakukan karena nyeri pada leher dan terhalang pembesaran leher. Kalenjar tiroid Kalenjar limfe Dada Bentuk Pembuluh darah Buah dada :simetris :tidak tampak :normal
9

: teraba pembesaran kelenjar tiroid ukuran 15x6 cm, konsistensi lunak, permukaan datar, berwarna kemerahan, teraba panas. : tidak teraba membesar

Paru-paru Depan Inspeksi Kiri :simetris dalam statis dan dinamis Belakang simetris dalam statis dan dinamis Kanan: simetris dalam statis dan dinamis Palpasi Perkusi Auskultasi Kiri :fremitus taktil simetris simetris dalam statis dan dinamis fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris sonor diseluruh lapangan paru sonor diseluruh lapangan paru suara nafas vesikuler, Rh(-), Wheezing (-) suara nafas vesikuler, Rh(-), Wheezing(-) Kanan:fremitus taktil simetris Kiri: sonor diseluruh lapangan paru Kanan : sonor diseluruh lapangan paru Kiri : suara nafas vesikuler, Rh(-), Wheezing (-) Kanan : suara nafas vesikuler, Rh(-), Wheezing(-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus kordis tidak tampak : iktus kordis tidak teraba : Batas atas : sela iga 3 garis parasternal kiri Batas kiri : sela iga 5 garis midklavikularis kiri Batas kanan : sela 4 garis sternalis kanan Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler , murmur tidak ada , gallop tidak ada

Pembuluh darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakialis Arter Radialis Arter Femoralis Arter Poplitea Arter Dorsalis pedis : teraba pulsasi : tidak teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi
10

Arter Tibialis Posterior : teraba pulsasi

Perut Inspeksi Palpasi Dinding perut Hati Limpa Ginjal Lain-lain Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut : datar : supel :tidak teraba membesar :tidak teraba membesar :tidak teraba, (ballotement -/-), CVA -/:: timpani : bising usus (+) normal : normal

Alat kelamin : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi Anggota gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Edema Tungkai dan kaki Otot tonus massa Sendi Luka Varises Gerakan Kekuatan Edema : : : : : : : baik normal normal tidak ada : baik +5 tidak ada tidak ada baik +5 tidak ada
11

Kanan : : : : : : baik normal normal baik +5 tidak ada

Kiri baik normal normal baik +5 tidak ada

baik normal normal tidak ada tidak ada

Refleks Refleks tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis Kanan + + + + + Tidak dilakukan + Kiri + + + + + Tidak dilakukan + -

Colok dubur : tidak dilakukan STATUS LOKALIS Status Lokalis Kelenjar Tiroid Inspeksi kemerahan. Palpasi : benjolan/ pembengkakan ukuran 15x7x9cm, konsistensi keras, permukaan rata, berbatas tegas, nyeri tekan (+), tidak bisa digerakan dari jaringan sekitarnya. : benjolan/ pembengkakan ukuran 15x7x9cm, permukaan kulit berwarna

LABORATORIUM GDS ( 27 Maret 2011 pukul 11.00 ) = 326 mg/dl Lab hematologi ( 24 Maret 2011 )

FT4 = 14,4 pmol/L FT3 = ??????????????

Lab hematologi ( 26 Maret 2011 pukul 12:40 )

Hemoglobin : 13,4 g/dl Hematokrit : 46% Leukosit : 15.400 /uL Trombosit : 154.000/ uL
12

LED : 99 mm/jam

RINGKASAN / RESUME Wanita, 52 tahun datang dengan keluhan pembesaran leher sejak 3 hari SMRS. Pembesaran leher berukuran 15x6 cm, konsistensi lunak, permukaan datar, permukaan kulit kemerahan, teraba hangat. Pembesaran disertai dengan nyeri, sakit kepala, sakit saat menelan. Os tampak sakit sedang. Pada pemeriksaan lab hematologi diperoleh leukosit 15.400/ uL, LED 99mm/jam, GDS= 326mg/dl. Benjolan pada kelenjar tiroid telah diketahui sejak 8 tahun yang lalu, telah dilakukan pemeriksaan scan scintigrafi yang memberikan hasil cold nodule. DIAGNOSIS KERJA (WD) 1. Struma nodosa non toxic (SNNT) terinfeksi Dasar yang menunjang : Benjolan pada leher, konsistensi kenyal, berukuran 15x6cm. Tidak disertai gejala hipertiroid, yaitu palpitasi/ dada berdebar, gemetar, penurunan berat badan, mata terasa menonjol, keringat berlebih. Adanya tanda terinfeksi melalui riwayat tusuk jarum / pengobatan alternatif, dengan gejala klinis yaitu bengkak, kemerahan, teraba hangat, pada lab diperoleh leukosit dan LED yang meningkat ( leukosit=15.400/uL, LED=99mm/jam) 2. DM tipe 2 Dasar yang menunjang : mempunyai riwayat DM selama 10 tahun, GDS = 326 mg/dl. DIAGNOSIS BANDING (DD) 1. Tiroiditis akut Dasar yang menunjang : Terdapat benjolan pada leher berukuran 15x6cm, konsistensi kenyal, disertai nyeri, kulit kemerahan, teraba hangat. Pembesaran terjadi dalam 3 hari (akut).
13

Hasil LED dan leukosit yang meningkat sebagai tanda infeksi ( LED=99mm/jam, leukosit=15.400/uL)

Dasar yang tidak menunjang : Tidak terdapat demam. Terdapat riwayat benjolan tiroid noduler lunak selama 10 tahun.

2. DM Tipe lain Dasar yang menunjang : GDS = 326 mg/dl. Dasar yang tidak menunjang : tidak ada riwayat peningkatan gula darah dalam masa kehamilan, tidak ada riwayat DM sejak lahir. ANJURAN PEMERIKSAAN 1. Pemeriksaan CT SCAN kelenjar tiroid. (untuk menyingkirkan diagnosis banding) 2. Pemeriksaan sidik tiroid. (untuk mengetahui morfologi fungsional yang memberikan refleksi secara anatomi dan fungsi jaringan tiroid) 3. Pemeriksaan gula darah kurva. (untuk menentukan tatalaksana) RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa : 1. observasi kadar gula darah kurva 2. observasi tanda vital. Medikamentosa : 1. Ivfd Nacl 0,9 % 12 tpm. 2. Paracetamol tab 500mg. 3x1 tab (po) 3. Losartan tab 1x50 mg (po) 4. mefinal caps 300 mg. 3x1 tab (po)

14

4. vectrine caps 300mg. 3x1 tab (po) 5. Levofloxacin inj 1x5 mg (iv) 5. inj novorapid 3x5unit PENCEGAHAN 1. Primer : - Konsumsi makanan-makanan bergizi seimbang untuk mencegah terjadinya pembesaran struma akibat kekurangan tiroksin pada masa pertumbuhan. 2. Sekunder : - Kontrol penyakit secara teratur dan minum obat secara teratur - Observasi tanda-tanda tirotoksikosis saat terapi supresi TSH 3. Tersier: - Hemitiroidektomi jika terapi supresi gagal dan nodul semakin membesar.

PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fuctionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam FOLLOW UP 29 Maret 2011 S: Bengkak di leher mulai mengecil, tetapi masih teraba hangat. Nyeri leher sudah

berkurang, sakit kepala masih dirasakan. Demam tidak ada. BAB 1x pada pagi hari, konsistensi lunak, berwarna kuning kecoklatan, volume tidak diperhatikan. BAK 5x, berwarna kuning jernih, volume +/- gelas aqua. O: KU tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. HR: 92x/menit Suhu: 37,2oc RR: 24x/menit TD: 140/80 mmHg
15

Kepala : normocephali Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterus (-) Leher : pembesaran kelenjar tiroid 14x5cm, konsistensi lunak, permukaan datar, nyeri, kulit kemerahan, teraba hangat.

Jantung: Bunyi jantung S1 S2 reguler, murmur (-), gallop(-) Paru : suara napas vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : supel, datar, turgor baik, nyeri tekan epigastrium (-) Extremitas : akral hangat (+), udema (-) Pemeriksaan GDK (27/3/2011) 252 mg/dl , 265 mg/dl, 326 mg/dl A: 1. Struma nodosa non toxic (SNNT) terinfeksi, sudah ada perbaikan klinis dengan

benjolan yang terinfeksi mulai mengecil. Terapi awal ditujukan untuk mengatasi infeksi. 2. DM tipe 2 dalam terapi insulin. P: Non medikamentosa : 1. Observasi gula darah kurva 2. Observasi tanda vital 3. Periksa CT SCAN tiroid Medikamentosa : 1. Ivfd Nacl 0,9 % 12 tpm. 2. Paracetamol tab 500mg. 3x1 tab (po) 3. mefinal tab 500 mg. 3x1 tab (po)
16

4. vectrine tab. 3x1 tab (po) 5. Losartan tab 1x50 mg (po) 6. inj novorapid 3x10unit 7. inj levofloxacin inj bactirom 1 gr/ vial. 3x1 vial (iv) 30 Maret 2011 S: Bengkak di leher masih ada. Nyeri leher masih dirasakan. Sakit kepala masih ada.

Demam tidak ada. BAB 1x pada pagi hari, konsistensi lunak, berwarna kuning kecoklatan, volume tidak diperhatikan. BAK 5x, berwarna kuning jernih, volume +/- gelas aqua. O: KU tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. TD : 140/90 mmHg HR: 88x/menit Kepala : normocephali Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis (-), sklera ikterus (-) Leher : pembesaran kelenjar tiroid 14x5 cm, konsistensi lunak, permukaan datar, nyeri, kulit kemerahan, teraba hangat. Suhu: 37oc RR: 24x/menit

Jantung: Bunyi jantung S1 S2 reguler, murmur (-), gallop(-) Paru : suara napas vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : supel, datar, turgor baik, nyeri tekan epigastrium (-) Extremitas : akral hangat (+), udema (-) Pemeriksaan GDK ( 29/3/2011 ) 343 mg/dl, 277 mg/dl, 471 mg/dl hasil konsul bedah D/ tiroiditis akut A: 1. Struma nodosa non toxic (SNNT) terinfeksi, belum ada perbaikan klinis.
17

2. DM Tipe 2 dalam terapi insulin. P: Non medikamentosa : 1. Observasi gula darah kurva 2. Observasi tanda vital 3. Periksa CT SCAN tiroid Medikamentosa : 1. Ivfd Nacl 0,9 % 12 tpm. 2. inj bactirom 1 gr/ vial. 3x1 vial (iv) 3. inj ceftriakson 2x1 gr (iv) 4. mefinal tab 500 mg. 3x1 tab (po) 5. vectrine tab. 3x1 tab (po) 6. inj novorapid 3x15unit

18

Beri Nilai