KP/JPS(Permit/Guru)I KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA PARAS 1, BLOK K PUSAT BANDAR DAMANSARA 50604 KUALA LUMPUR PERMOHONAN BAGI PERMIT

MENGAJAR JADUAL PERTAMA (Subperaturan 3(1), 6(2) dan 9(2) BORANG A PERATURAN-PERATURAN INSTITUSIPENDIDIKAN TINGGI SWASTA (PERMIT MENGAJAR) 1997 Ketua Pendaftar institusi Pendidikan Tinggi Swasta, Kementerian Pendidikan Malaysia

Saya memohon untuk mendapatkan permit mengajar di institusi pendidikan tinggi swasta. 2. Disertakan bersama ini(a) (b) dua salinan permohonan permit mengajar; dua keping gambar yang dicatatkan nama dan nombor kad pengenalan/pasport pemohon di belakangnya (sebagai tambahan kepada gambar pada borang permohonan); perakuan yang dikeluarkan oleh pengamal perubatan yang berdaftar; salinan diperakui sijil/dokumen yang berikut: (i) (ii) (iii) (e) Kad Pengenalan/Pasport; Permit Kerja (jika berkenaan); Sijil-sijil kelayakan akademik dan profesional.

(c) (d)

Kiriman wang/ wang pos/ draf bank *no. ...................... sebanyak RM 20.00.

....................................... (Tandatangan Pemohon) Nama penuh: HALIZA BINTI IDRIS No. K.P./Pasport : 780111-02-5690 Jawatan: PENSYARAH Tarikh: 24.6.2011 (* Potong jika tidak berkenaan)

BAHAGIAN I UNTUK DIISI OLEH PEMOHON 1.Nama penuh: HALIZA BINTI IDRIS 2.Jantina: PEREMPUAN 3.Butir-butir kelahiran: Tempat lahir: Negeri: KEDAH Bandar/Kampung: ALOR SETAR No. Surat Beranak: Tarikh dikeluarkan: Tempat dikeluarkan: 4.Kewarganegaraan: MALAYSIA No.K.P./No. Pasport: 780111-02-5690 Tempat dikeluarkan: ALOR SETAR, KEDAH Bagi Bukan Warganegara Malaysia: Tarikh habis tempoh: No. Permit Kerja : Daerah: KOTA SETAR

Tarikh habis tempoh permit kerja:

5.Alamat: D-2-12, BLOK D, PANGSAPURI DRIMBA, NO. 11, JLN. KENYALANG 11/14, SEKSYEN 11, KOTA DAMANSARA, PETALING JAYA, SELANGOR. Poskod: 47810 Telefon: 013-9095923 6. BIL 1 Butir-butir mengenai kelayakan akademik dan profesional: NAMA DAN ALAMAT UNIVERSITI TEKNOLOGI MALAYSIA, UNIVERSITI TEKNOLOGI MALAYSIA TARIKH MASUK INSTITUSI 17.12.2009 TARIKH TAMAT 20.4.2011 KELULUSAN IJAZAH SARJANA PENDIDIKAN (PENGURUSAN DAN PENTADBIRAN) IJAZAH SARJANA MUDA SAINS (KOMPUTER) DGN. KEPUJIAN

JUN 1998

JULAI 2002