FARMACOS TOCOLITICOS Parto prematuro: causa ms importante de morbilidad y mortalidad perinatal. Incidencia es aproxi. 8 a 10% del total de partos.

Parto prematuro es el que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin (OMS 1970-77), si bien la American Academy of Pediatrics Committee on the Fetus and Newborn (1976) ha utilizado 38 semanas como lmite superior. El lmite inferior de edad gestacional (EG) que establece el lmite entre parto prematuro y aborto es, de acuerdo a la OMS, 22 semanas de gestacin o 500 grs. de peso o 25 cm de corona a rabadilla.

FARMACOS TOCOLITICOS Los tocolticos son los inhibidores de la motilidad uterina.

a) Agonistas beta: Los agentes agonistas beta actan a travs de los receptores beta 2 de la fibra miometrial. Algunas clnicas usan el fenoterol. En casos con dilatacin cervical avanzada (>5 cm.), la tocolisis puede mantenerse hasta completar el esquema de induccin de madurez pulmonar. (los pulmones se colapsan por falta de surfactante, substancia tensioactiva que lo evita) Efectos laterales derivados del estmulo de receptores beta en la madre:

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Efectos cardiovasculares : son el resultado del estmulo de los receptores beta 1 y 2. El efecto sobre el sistema arteriolar, a travs de receptores beta 2, incluye vasodilatacin e hipotensin diastlica. Compensatoriamente, a travs de los receptores beta 1, se produce un aumento de la frecuencia y el gasto cardaco, lo que se traduce en hipertensin sistlica. Dado el efecto beta 1 de estos medicamentos (inotropismo y cronotropismo positivos), se contraindica su utilizacin en pacientes con cardiopatas o arritmias. La arritmia ms frecuentemente observada es la taquicardia supraventricular. Se han informado tambin casos de fibrilacin auricular y extrasstoles ventriculares.

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Edema pulmonar: complicacin grave del tratamiento con agonistas beta, a la que se le atribuye mortalidad materna. Su fisiopatologa no se encuentra del todo aclarada y su incidencia se estima entre 0,3 a 5% de las pacientes tratadas. No se han demostrado factores cardiognicos, y su gnesis se relaciona ms bien con un aumento de la permeabilidad vascular (efecto directo del frmaco), infeccin intraamnitica y sobrecarga hdrica.

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Complicaciones metablicas : Hidratos de Carbono : la administracin de agonistas beta provoca hiperglicemia sobre 140 mg/dl en 20 a 50% de las pacientes y sobre 200 mg/dl, en forma excepcional. La paciente diabtica no diagnosticada presenta un mayor riesgo. Los agonistas beta estimulan a nivel pancretico la sntesis y liberacin de glucagon, y aumentan la glicogenolisis y la neoglucognesis. Otras alteraciones metablicas tales como el aumento de la lipolisis, el aumento de la produccin de cido lctico en el msculo y el mayor consumo de bicarbonato, explican que la mujer diabtica expuesta a tocolisis presente un mayor riesgo de cetoacidosis.

Electrolitos : la alteracin ms frecuente es la hipokalemia (30 a 40%), observndose cadas de 0,6 a 1,5 mEq/lt bajo el nivel basal. Esta alteracin se atribuye a una redistribucin del ion al espacio intracelular. El efecto revierte a las pocas horas de suspendido el frmaco. En forma excepcional se requiere aporte exgeno de potasio. Sin embargo, pueden producirse alteraciones en el sistema xitoconductor miocrdico. En la prctica clnica se utiliza una gran variedad de productos: isoxuprina, orciprenalina, fenoterol, salbutamol, terbutalina y ritodrina. Sin embargo, slo el ltimo medicamento mencionado ha sido evaluado en estudios controlados. Los agonistas beta pasan a travs de la placenta, y se observa una leve taquicardia fetal.

b) Sulfato de magnesio: Es, en general, de segunda eleccin, o, la terapia alternativa en pacientes con contraindicacin al empleo de agonistas beta adrenrgicos. Se utiliza por va parenteral y se administra de modo similar al utilizado en la prevencin de eclampsia en mujeres hipertensas. Tienen pocos efectos adversos y en la simplicidad de su control clnico. Debe destacarse, sin embargo, que durante los ltimos aos su efectividad ha sido cuestionada dado que, si bien en series reducidas, su administracin no prolonga la gestacin en forma significativa ni reduce la mortalidad perinatal. Efectos adversos: bochornos e hipotensin arterial transitoria. No se observa taquicardia compensadora y el gasto cardaco no sufre modificaciones. El sulfato de magnesio aumenta el flujo uterino y placentario, pasando al feto. Efectos en el feto son leves en frecuencia cardaca.

 c) Indometacina: Es el inhibidor de la sntesis de prostaglandinas ms utilizado y ms evaluado como tocoltico. Puede prolongar en forma significativa la duracin de la gestacin por ms de 7 das, as como reducir la incidencia de recin nacidos bajo 2500 gramos. El principal efecto adverso de este medicamento es el cierre precoz del ductus arterioso y predisponer al neonato a hipertensin pulmonar. Estos fenmenos se han evidenciado en estudios experimentales en animales y se han observado ocasionalmente en humanos. A diferencia de otros inhibidores de la sntesis de prostaglandinas, la indometacina no afecta significativamente la funcin plaquetaria, y no se asocia a hemorragias durante el embarazo o puerperio.

 d) Otros agentes tocolticos: Alcohol: Fue el primer agente tocoltico usado en obstetricia. Sus principales efectos adversos son intoxicacin, deshidratacin, riesgo de aspiracin y aumento de la lacticidemia materna y fetal. Intoxicacin legal existe con concentraciones de 100 a 150 mg/dl, y las concentraciones alcanzadas con los esquemas teraputicos propuestos son 150 a 180 mg/dl. Dosis mayores de 350 mg/dl se asocian a coma y eventualmente, muerte. En el RN hay depresin neurolgica. Su inferioridad como tocoltico con respecto a otros agentes as como sus efectos adversos, lo desplazaron de la prctica clnica. Adems su eficacia tocoltica es cuestionada, porque dos estudios randomizados no mostraron mayor efecto que hidratacin.

 Progesterona: Disminuye la incidencia de parto prematuro en mujeres tratadas profilcticamente con este agente, sin cambios en la morbimortalidad perinatal. No usada actualmente Bloqueadores del calcio: Estos agentes (nifedipino, verapamil) tienen demostrada accin tocoltica. Sus efectos no son especficos para el miometrio y se asocian tambin a vasodilatacin y disminucin de la conduccin atrioventricular. La principal reserva sobre su uso proviene de sus efectos sobre la perfusin placentaria.

 Atosiban: Antagonista competitivo del receptor de la oxitocina. Los efectos laterales hasta ahora reportados incluyen nuseas, vmitos, cefalea, dolor torcico y artralgias. No existen evidencias de efectos mutagnicos o carcinognicos, ni de efectos neonatales adversos. Experiencias preliminares con este medicamento son promisorias. Es posible que su accin tocoltica no sea mejor que la de ritodrina, si bien con menos efectos laterales. Por otra parte, dado que su mecanismo de accin es diferente al de los otros frmacos actualmente disponibles, es posible que se pueda usar en combinacin con alguno de ellos.