BAB II TINJAUAN KASUS

Tanggal Masuk Jam Masuk Tanggal Pengkajian Jam Pengkajian Bangsal Diagnosa Medis

: : : : : :

20 Juli 2010 18.00 21 Juli 2010 13.00 Dewi Ratih Appendiksitis

A.

PENGKAJIAN 1. IDENTITAS KLIEN Nama : Ny. R Umur : 44 tahun Agama : Islam Pendidikan : Tidak sekolah Pekerjaan : Swasta Alamat : Mlanden, Mardyocondro, Secang, Magelang 2. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB Nama : Tn. S Pekerjaan : Swasta Alamat : Mlanden, Mardyocondro, Secang, Magelang Hubungan dengan klien : Suami 3. RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan Utama Klien mengatakan merasakan nyeri pada luka bekas operasi P : trauma jaringan Q : tertusuk tusuk R : abdomen kanan bawah ( Luka bekas operasi ) S : skala 7 T : terus menerus b. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien mengatakan pada 2009 klien mengalami nyeri pada abdomen kanan lalu diperiksakan ke dokter dan didiagnosa appendiksitis. Klien disarankan untuk operasi namun tidak mau karena takut. Atas motivasi dari keluarga akhirnya pada tanggal 20 juli 2010 klien mau di operasi dan pada tanggal 21 juli 2010 klien menjalani appendiktomi di RS Soeroyo Magelang c. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan belum pernah operasi sebelumnya d. Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan pada keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menul r a maupun menurun seperti TBC, DM, Hipertensi

4.

Pengkajian Fokus Menurut Doengoes 1. Aktivitas / Istirahat Klien masih tampak lemah, pola tidur terganggu karena sedikit sedikit bangun akibat merasakan nyeri pada luka bekas operasi 2. Sirkulasi TD : 100/80 N : 78 S : 35,1 3. Integritas Ego Klien merasa Lega setelah operasi 4. Eliminasi 3 jam setelah menjalani operasi klien belum BAB maupun BAK 5. Makanan / Cairan 3 jam setelah menjalani operasi klien masih dipuasakan 6. Kenyamanan / Nyeri Klien mengatakan nyeri dengan P : trauma jaringan Q : tertusuk tusuk R : abdomen kanan bawah ( Luka bekas operasi ) S : skala 7 T : terus menerus 7. Keamanan Klien mengatakan alergi pada masakan daun ketela ( gatal gatal ) 8. Interaksi Sosial Klien mampu berhubungan dengan perawat,dokter, dan keluarga dengan komunikasi yang baik 9. Penyuluhan dan Pembelajaran Pada awalnya klien takut untuk dioperasi namun setelah dimotivasi keluarga klien mau untuk dioperasi 5. PEMERIKSAAN FISIK a. Kesadaran : CM b. Vital Sign : TD : 100/80 N : 78 S : 35,1 c. Kepala : Simetris, Rambut hitam, Lurus, pendek, bersih d. Mata : Konjungtiva merah muda tidak anemis e. Hidung : Tidak ada polip, sekret f. Mulut : Bersih, mukosa bibir lembab g. Telinga : Simetris, bersih, tidak keluar cairan h. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid i. Dada : Jantung I : Ictus Cordis tidak terlihat P : Ictus Cordis teraba P : Pekak A : S1, S2 Reguler Paru Paru I : perkembangan simetris P : P : tympani A : Peristaltik +

6.

Pemeriksaan Penunjang Terapi obat Zybac 2x1 ampul Ketorolac 3x1 ampul Infus RL 20 tpm

08.00 dan 20.00 08.00 , 16.00 , dan 20.00

B.

ANALISA DATA Tanggal DATA 21 juli Ds : Klien mengatakan nyeri dengan 2010 P : trauma jaringan Q : tertusuk tusuk R : abdomen kanan bawah ( Luka bekas operasi ) S : skala 7 T : terus menerus Do : Klien tampak meringis menahan sakit TD 100/80 N 78 S 35,1

PENYEBAB Trauma jaringan dan refleks spasme otot akibat pembadahan

MASALAH Nyeri

C.

DAFTAR MASALAH 1. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot akibat pembedahan

D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN Tanggal No Dx Tujuan dan Kriteria Hasil 21 Juli 1 Setelah dilakukan tindakan 2010 keperawatan selama 2x24 jam masalah nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil : - Nyeri berkurang / skala nyeri menurun - Wajah klien tampak rileks dan nyaman

Intervensi 1. Monitor TTV 2. Kaji karakteristik nyeri 3. Atur posisi klien dengan nyaman ( semi fowler ) 4. Ajarkan teknik relaksasi ( nafas dalam ) 5. Ajarkan teknik relaksasi pada keluarga 6. Anjurkan klien banyak istirahat 7. Pemberian analgetik ( ketorolac ) sesuai program

Paraf

E.

CATATAN KEPERAWATAN Tanggal No Dx Implementasi 21 Juli 1 - Mengkaji karakteristik 2010 nyeri 13.00

Memonitor TTV

Mengajarkan teknik Relaksasi (nafas dalam) Mengatur posisi klien dengan nyaman

Respon P : trauma jaringan Q : tertusuk tusuk R : abdomen kanan bawah ( Luka bekas operasi ) S: Skala 7 T: terus menerus TD : 100/80 N : 78 S : 35,1 Klien mampu mempraktekannya Klien merasa nyaman dengan posisi semi fowler

Paraf

F.

CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal No Dx Evaluasi 21 Juli 1 S : Klien mengatakan nyeri dengan 2010 P : trauma jaringan 14.00 Q : tertusuk tusuk R : abdomen kanan bawah ( Luka bekas operasi ) S : skala 7 T : terus menerus O : KU = lemah Wajah klien masih terlihat meringis menahan sakit TD : 100/80 N : 78 S : 35,1 A : Masalah nyeri belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1,2,4,6,7

Paraf

E. CATATAN KEPERAWATAN Tanggal 21 Juli 2010 16.00 No Dx 1 Implementasi Mengkaji karakterstik nyeri Respon P : trauma jaringan Q : tertusuk tusuk R : abdomen kanan bawah ( Luka bekas operasi ) S: Skala 7 T: terus menerus TD : 110/80 N : 80 S : 36,4 Paraf

Memonitor TTV

20.00 1 -

Menganjurkan pada klien untuk banyak istirahat Memberikan analgetik (ketorolak 1 ampul) Memberikan analgetic (ketorolac 1 ampul)

Klien mengerti dan mau menuruti saran perawat Obat masuk per IV selang Obat masuk per IV selang

F.

CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal No Dx Evaluasi 21 Juli 1 S : Klien mengatakan nyeri dengan 2010 P : trauma jaringan 21.00 Q : tertusuk tusuk R : abdomen kanan bawah ( Luka bekas operasi ) S : skala 7 T : terus menerus O : KU = lemah Wajah klien masih terlihat meringis menahan sakit TD : 110/80 N : 80 S : 36,4 A : Masalah nyeri belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1,2,4,7

Paraf

E. CATATAN KEPERAWATAN Tanggal 22 Juli 2010 08.00 No Dx 1 Implementasi Mengkaji karakteristik nyeri Respon P : trauma jaringan Q : tertusuk tusuk R : abdomen kanan bawah ( Luka bekas operasi ) S: Skala 6 T: terus menerus TD : 120/70 N : 76 S : 36 Keluarga mengerti dan kooperatif Paraf

Memonitor TTV

Mengajarkan teknik distraksi pada keluarga (mengajak bicara untuk mengalihkan perhatian klien dari nyeri ) Memberikan analgetik (ketorolak 1 ampul)

Obat masuk per IV selang

F.CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal No Dx Evaluasi Paraf

22 Juli 2010 14.00

S : Klien mengatakan nyeri dengan P : trauma jaringan Q : tertusuk tusuk R : abdomen kanan bawah ( Luka bekas operasi ) S : skala 6 T : terus menerus O : KU = lemah Wajah klien masih terlihat meringis menahan sakit TD : 120/70 N : 76 S : 36 A : Masalah nyeri belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1,2,7