URINARY TRACT INFECTIONS IN CHILDREN

PREVALENCE AND ETIOLOGY

3-5% girls; 1% boys. Prevalensi UTI bervariasi sesuai dgn umur. UTIs terutama disebabkan oleh colonic bacteria.

In girls: UTIs pertama kali biasanya pd umur 5thn, meningkat saat infancy dan toilet training. Stlh UTI yg pertama, 60-80% girls mengalami UTI kedua dlm 18 bln. In boys: kebanyakan UTI trjd pd thn pertama kehidupan; UTI lbh sering pd uncircumcised boys. Pd perempuan: 75-90% infeksi disebabkan o/ Eschericia coli. Lalu diikuti Klebsiella spp. Dan Proteus spp. Bbrp melaporka, pd laki2 >1thn, Proteus sama seringnya dgn E. coli. Staphylococcus saprophyticus dan enterococcus pathogen di kedua gender. Viral infections, terutama adenovirus jg dpt terjadi, terutama sbg penyebab cystitis. UTIs dipertimbangkan sbbg faktor resiko penting utk perkembangan renal insufficiency atau endstage renal disease pd anak2. Bbrp meragukannya, krn hanya 2% dari anak2 dgn renal insufficiency yg mempunyai sejarah UTIs.

CLINICAL MANIFESTATIONS AND CLASSIFICATIONS

3 basic forms of UTI: Pyelonephritis Karakteristik: abdominal or flank pain, fever, malaise, nausea, vomitting, dan terkadang, diare. Nonspecific symptoms pd newborns: poor feeding, irritability, weight loss. = mrpkn infeksi bakteria serius plg sering pd infants <24 bulan yg mempunyai fever tanpa focus. Acute pyelonephritis = involvement of renal parenchyma Acute pyelonephritis mungkin menyebabkan renal injury pyelonephritic scarring Pyelitis = no parenchymal involvement Acute lobar nephroma (acute lobar nephritis) = localized renal bacterial infection yg mencakup >1 lobe; merepresentasikan komplikasi dari pyelonephritis atau early stage dari perkembangan renal abscess. Renal abscess dpt terjadi mengikuti pyelonephritis atau 2ndary thdp primary bacteremia (S. aureus) Perinepehric abscess mungkin 2ndary thdp infeksi yg berdekatan di perineal area (eg, vertebal osteomyelitis, psoas abscess) atau pyelonephritis yg dissect (mengupas?) renal capsule. Cystitis Mengindikasikan ada bladder involvement Symptoms: dysuria, urgency, frequency, suprapubic pain, incontinence, malodorous urine (tdk spesifik utk UTI) Tdk menyebabkan fever dan tdk menyebabkan renal injury. Asymptomatic bacteriuria = kondisi dmn urine culture positif tanpa adanya manifestasi dr infeksi Plg sering pd perempuan 1-2% pd preschool dan age-school girls; 0.03% pd laki2 Kondisi ini benign dan tdk menyebabkan renal injury (kecuali pd wanita hamil, yg bila asymptomatic acteria tdk ditangani dpt menyebabkan symptomatic UTI)

PATHOGENESIS AND PATHOLOGY

Hampir semua UTIs merupakan ascending infection

Bacteria dari fecal flora kolonisasi perineum masuk ke bladder via urethra Pd uncircumcised boys, bacteria dari flora yg ada di bawah prepuce. Pd endocarditis atau bbrp neonates bakteri menyebar dgn hematogenous spread renal infection (jarang terjadi) Bakteri ascend dari bladder ke kidney acute pyelonephritis dpt terjadi Normalnya, simple and compound papillae di ginjal punya antireflux mechanism (mencegah urine di renal pelvis utk memasuki renal tubule) tapi, bbrp compound papillae (terutama di upper dan lower poles of kidney) allow intrarenal reflux urine yg terinfeksi menyebabkan respon imunologi dan inflamasi renal injury dan scarring. Host risk factors for UTI Pd perempuan, UTIs seringkali terjadi pd onset of toilet training (krn voiding dysfunction yg terjadi pd umur2 tsb) Anak berusaha menyimpan urine to stay dry (agar tdk ngompol?) tapi bladder mungkin punya uninhibited

contractions yg memaksa urine keluar high-pressure, turbulent urine flow atau incomplete bladder emptying kemungkinan bacteriruria Voiding dysfunction jg dPt terjadi pd: toilet-trained child yg jarang pipis (misalnya krn tdk mau menggunakan school bathroom) Obstructive uropathy urinary stasis resiko UTI Uretheral instrumentation (eg, saat kateterisasi) menginfeksi bladder dgn patogen. konstipasi may cause voiding dysfunction anatomic abnormalities yg mencegah mikturisi normal; cth: labial adhesion (lesi bertindak sbg barrier & cause vaginal voiding) pathogenesis of UTI keberadaan bacterial pili atau fimbriae pd permukaan bakteri. Ada 2 tipe fimbriae:

1.Type I ditemukan pd kebanyakn strains of E. coli. Tdk punya peran dlm pyelonephritis
mannose-sensitive krn penempelan pd sel target dp dicegah dgn D-mannose

1.Type II hanya pd bbrp strains E. coli. More likely to cause pyelonephritis

Recptor utk type II fimbriae = glycosphingolipid yg ada di uroepithelial cell membrane dan RBCs mannose-resistant (tdk diinhibisi mannose; P fimbriae krn dpt agglutinate oleh P blood group erythrocytes

DIAGNOSIS

UTI dpt dicurigai brdasarkan gejala atau penemuan pd urinalysis; tp urine culture penting utk konfirmasi dan terapi yg pas. Diagnosis tepat UTI bergantung pd proper sample of urine. Ways to obtain urine sample: Pd toilet-trained children clean catch, midstream urine sample. Punya UTI bila culture: >100.000 colonies atau >10.000 colonies dan symptomatic Gold standard memperoleh urine pd infant suprapubic aspiration resiko kontaminasi rendah Pd infants adhesive, sealed, sterile collection bag (stlh disinfeksi kulit genital) Positive culture mungkin merefleksikan contaminant, terutama pd anak perempuan dan uncircumcised boy. Tersangka UTI: positive urinalysis, symptomatic patiet, single organism culture dgn colony count >100.000. Bila tdk memenuhi salah satu dr kriteria tsb, konfirmasi infeksi dgn catheterized sample direkomendasikan. Catheterized specimen greater accuracy Prompt plating of urine sample penting! Krn bila urine di room temperature >60min., overgrowth dari minor contaminant dpt menyebabkan urinalysis positif (suggest UTI) pdhl sebenarnya tidak. Refrigeration dpt digunakan utk metode menyimpan urine sblm urine dpt diculture. Urinalysis harus dgn spesimen yg sama yg digunakan utk diculture. Pyuria (leukocytes in urine) suggest infeksi tp lebih berupa confirmatory drpd diagnosis, krn infeksi dpt terjadi dgn tdk adanya pyuria dan oyuria dpt terjadi tanpa UTI. Nitrites dan lukocyte esterase positive di infected urine Microscopic hematuria sering pd acute cyctitis WBC casts suggest renal involvement (in practice, it is rarely seen) Bila anak asymptomatic dan normal urinalysis unlikely there is UTI. Bila anak symptomatic, UTI dpt terjadi meski urinalysis normal. Renal abscess WBC count markedly to >20.000-25.000/mm3. Sepsis sering terjadi di pyelonephritis (terutama pd infants & child dgn obstructive uropathy)blood cultures hrs dpertimbangkn. Acute hemorrhagic cystitis seringkali krn E. coli, jg bisa krn adenovirus types 11 san 21 (adenovirus sering pd laki2) Self-limiting; hematuria lasting 4 hari. Eosinophilic cystitis rare form of cytitis dgn origin yg tdk jelas, terkadang ditemukan pd anak2. Usual symptoms: sama spt cyctitis dgn hematuria, ureteral dilatation dgn occasional hydronephrosis, filling defects in bladder yg disebabkan massa yg scr histologis terdiri dr inflammatory infiltrates dgn eosinophils. Bladder biopsy seringkali penting utk exclude neoplastic process. Interstitial cystitis Karakteristik: irritative voiding symptoms (urgency, frequenct, dysuria), bladder & pelvic pain yg stlh pipis.; (-) urine culture Most likely affect adolescent girls dan idiopathic.

COMPLICATIONS
Long-term complication: Hypertension Impaired renal fx.

ESRD Dehidrasi komplikasi UTI plg sering pd populasi pediatrik. RECURRENT UTI

After the first episode of UTI, recurrent UTI may be seen in 3040% of patients, especially in those with anatomic urinary tract anomalies such as VUR, urinary obstruction, or bladder diverticulum.131135 Female sex, dysfunctional voiding, and bladder instability, are other risk factors for recurrent UTIs.
RENAL SCARS Acute pyelonephritis berpotensi menyebabkan tubulointerstitial damage dan pembentukan renal scar. Host response, tubular injury, dan ischemia selama acute pyelonephritis results in formation of renal parenchymal scars. DMSA renal scan: renal parenchymal abnormalities dpt dideteksi pd 50-85% children dgn 1st episode of acute pyelonephritis. Residual changes of chronic parenchymal scarring terjadi pd 60% pasien dgn initial radiographic abnormalities in DMSA scan Sisa 40% cases: complete resolution of DMSA abnormalities Insidensi chronic renal scars pd children dgn febrile UTI bervariasi (dilaporkan 8-63% kasus) Seringkali berhubungan dgn recurrent UTIs dan structural urinary abnormalities. Risk factor yg berhubungan dgn renal scarring di acute pyelonephritis (table 36.6)

Keparahan VUR (vesicoureteral reflux) mempengaruhi renal scarring lbh sering pd grade III. Banyaknya kejadian acute pyelonephritis chronic scars pd 9% children dgn 1 episode; 58% pd children dgn 4 episodes. Pyelonephritic renal scars biasanya tdpt pd upper dan lower poles of kidney kemungkinan krn tipe papillae yg berada disitu. Sekali scars terbentuk, mereka tdk regresi. Jaringan renal di area of scars mungkin menunjukkan progressive volume loss. Penanganan acute pyelonephritis yg cepat dan efektif mencegah renal parenchymal injury dan scar formation. Renal scars dpt ditemukan pd 10% children dgn 1st UTI scars tsb terkadang disebut sbg primary scars lbh sering od boys. Girls lbh cenderung terkena recurrent UTI dan secondary renal scar HYPERTENSION Hipertensi dpt disebabkan formasi renal scar pd pasien dgn acute pyelonephritis, seringkali berkaitan dgn VUR atau kelainan urinary tract lainnya. Insidensi hipertensi pd pasien dgn VUR dan renal scarring 6-23%. Hipertensi jg dpt ditemukan pd children dgn sejarah UTI tanpa bukti renal parenchymal scars. Renal scarring (di VUR) me relative risk o fhypertension 2.9x dibandingkan dgn yg tanpa renal scarring. CHRONIC KIDNEY DISEASE Meski impaired renal function dan CKD well reported pd pasien dgn VUR dan penyebab lain renal scarrinf, prevalensi pastinya masih blm jelas. Martinelli et al: mengikuti 111 girls dgn UTI slm median of 15 yrs stlh 1st documented UTI 54 pasien mempunyai renal scars insidensi CKD:: 6.3% dari semua pasien, 12.9% dari pasien dgn renal scars.

Smellie et al: mengikuti 226 chidren dgn VUR dan URI into adulthood over 10-41 yrs CKD developed pd 10% adults yg fungsi ginjalnya dinilai, ESRD berkembang di 1.9%

TREATMENT

4 main steps dlm clinical managemnt of UTIs in childhodd:

Diagnosis of UTI - mencari penyebab UTI Penentuan tempat infeksi - treatment Acute cystitis harus segera ditangani utk mencegah progresi menjadi pyelonephritis

Gejala parah urine diambil utk culture dan treatment lngsung segera dimulai. Gejala ringan atau diagnosis meragukan treatment dpt ditunda sampai culture ada hasilnya, dan culture dpt diulang apabila hasilnya kurang pasti. Bila treatment diinisiasi sblm ada hasil dari culture dan sensitivities: Trimethoprim-sulfamethoxazole 3-5 day course, efektif thdp kebanyakan strains E.coli.

Nitrofurantoin (5-7 mg/kg/24hr dlm 3-4 divided dose) jg efektif; kelebihan: active thdp KlebsiellaEnterobacter organism Amoxicillin (50 mg/kg/24hr) efektif sbg initial treatment, tp tdk punya kelebihan dbnding sulfonamides atau nitrofurantoin.

Pd acute febrile infections suggestive of pyelonephritis:

10-14 day course of broad-spectrum antibiotics capable of reaching significant tissue levels is preferrable. children yg dehidrasi, vomitting, tdk bisa meminum cairan, umur 1 bln, kemungkinan urosepsis harus dibawa ke RS utk IV rehydration dan IV antibiotic therapy: parenteral treatment yg preferable: dgn ceftriaxone (50-75 mg/kg/24hr, jgn >2 gr), atau ampicillin (100 mg/kg/24hr) dgn aminoglycosides spt gentamicin (3-5 mg/kg/24hr, dlm 1-3 divided doses) Nitrofurantoin shrusnya jgn diberikan pd anak dgn febrile UTI krn tdk achieve significant renal tissue levels.

treatment dgn aminoglycosides terutama efektif thdp Pseidomonas.

Tp potential ototoxicity dan nephrotoxicity dari aminoglycosides hrs dipertimbangkan serum creatininen diukur sblm treatmnet dan setelahnya setiap hari selama treatment. Oral 3rd-generation cephalosporin, spt cefixime sama efektifnya dgn parenteral cefixime against gram(-) organism selain Pseudomonas. Oral fluoroquinolone ciprofloxacin alternative agent utk resistant microorganisms (terutama Pseudomonas) pd pasien >17thn. Clinical use of fluroquinolone hrs dibatasi pd anak2 krn potential cartilage damage (safety and efficacy under study) Pada bbrp anak dgn febrile UTI IM injection of ceftriaxone, dilanjutkan dgn oral therapy w/ 3rd-gen cephalosporin itu efektif. Urine culture 1 minggu stlh treatment UTI memastikan bahwa urine itu steril pd kebanyakan children, ini tdk perlu krn culture seringkali negative.

Children dgn renal atau perirenal abscess, atau dgn infeksi di obscured urinary tracts perlu surgical

atau percutaneous drainage sbg tambahan thdp antibiotic therapy dan supportive measures lainnya. Children dgn recurrent UTIs penting utk identifikasi predisposing factors Banyak anak punya voiding dysfunction, voids infrequently, severe constipation. Konseling orangtua dan pasien mengenai pola normal voiding dan defekasidpt membantu. Prophylaxis thdp reinfection: Menggunakan sulfomethoxazole-trimethoprim, trimethoprim, atau nitrofurantoin at 1/3 normal therapeutic dose once a day seringkali efektif Prophylaxis dgn amoxicillin atau cephalexin juga bisa efektif, tp krn dpt menginduksi resistansi bakteri, resiko breakthrough UTI lebih tinggi. Indikasi long-term prophylaxis: neurogenic bladder, urinary tract stasis and obstruction, reflux, calculi