INDUCCIN Y CONDUCCIN DEL PARTO

Mario Tello Rodriguez

Definiciones
INDUCCIN. Mtodo o intervencin para iniciar artificialmente las contracciones uterinas. Producir borra miento y dilatacin. El trabajo de parto resultante debe ser reproducido exactamente igual al parto normal y espontneo.

Definiciones
CONDUCCIN. Accin de guiar las contracciones uterinas a las de un trabajo de parto normal. Objetivo: lograr el parto. En este caso, el trabajo de parto espontneo o inducido ya se haba iniciado.

Induccin del trabajo de parto

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La induccin del trabajo de parto es un procedimiento comn: 20% de pacientes embarazadas. Indicaciones: si la madre y/o el feto se benefician ms de la terminacin del embarazo en vez de su continuacin. Beneficios: deben ser mayores que los riesgos potenciales de continuar el embarazo.

Indicaciones
Cuando para beneficio de la madre y/o el feto es preferible la terminacin del embarazo va vaginal que su prosecucin. Embarazadas con alto riesgo de mortalidad materna. Fetos con alto riesgo de mortalidad perinatal o alta mortalidad fetal tarda. Indicaciones: maternas, fetales, ovulares

Indicaciones maternas
1. Pre-eclampsia leve al llegar a las 37 semanas. 2. Pre-eclampsia severa, independientemente de las semanas de gestacin. 3. Eclampsia, independientemente de la edad gestacional. 4. Hipertensin arterial crnica al llegar a las 37 semanas. 5. Hipertensin crnica con pre-eclampsia sobreagregada independientemente de la edad gestacional. 6. Diabetes mellitus al llegar a las 37 semanas o con deficiencia del control metablico.

Indicaciones maternas
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7. Nefropatas al llegar a las 37 semanas. 8. Lupus eritematoso al llegar a las 37 semanas. 9. Cardiopatas. 10. Miastenia gravis al llegar a las 37 semanas. 11. Prpura trombocitopnica ideoptica al llegar a las 37 semanas. 12. Hiper / hipotiroidismo al llegar a las 37 semanas.

Indicaciones
Indicaciones Fetales: 13. Embarazo prolongado. 14. RCIU al llegar a las 36 37 semanas de gestacin. 15. Muerte fetal intrauterina, independientemente de las semanas de gestacin. 16. Isoinmunizacin Rh, independientemente del grado de afectacin.
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Indicaciones
Indicaciones Ovulares:: 17. RPM con evidencia de maduracin pulmonar fetal o evidencia de infeccin. 18. Corioamnioitis. 19. Oligoamnios leve al llegar a las 37 semanas.
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Contraindicaciones
Absolutas: a. Sufrimiento fetal. b. Inmadurez fetal. c. Desproporcin cefaloplvica. d. Tumores previos. e. Estenosis cervical o vaginal.
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f. Presentacin distcica: frente, cara. g. DPPNI. h. Placenta previ i. Hipertona uterina. j. Cirugas cervicales. k. CaCu: estado II en adelante.

Contraindicaciones
Relativas: a. Cicatriz uterina anterior por operacin cesrea o miomectoma. b. Gran multpara. c. Tumor previo.
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Mtodos Mdicos
PROSTAGLANDINAS. PG E2, PG F2 alfa, PG E1. Mejoran el xito del parto vaginal. Baja la frecuencia de cesreas. Disminuye el uso de bloqueo epidural.

Mtodos Mdicos
OXITOCINA. NO tiene validez estadstica para la induccin de maduracin cervical. Es apropiado el esquema de lento incremento y baja dosis mxima. NO debe administrarse 6 horas antes de la aplicacin de prostaglandinas. No hay evidencia de que en caso de membranas ntegras el uso de oxitocina deba ser seguido de amniotoma.

Mtodos Mdicos
Misoprostol: parece ser ms efectivo que la oxitocina en la induccin del parto DATO CURIOSO: Estimulacin pezon reduce sangrado postparto.

Sistema de calificacin cervical de Bishop

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Bishop (1964): primero en realizar su sistema de calificacin cervical moderno para predecir el buen xito de la induccin del trabajo de parto. Puntuacin total: 0 13 puntos. Puntuacin de inducibilidad: 4 ms.

Score de Bishop modificado

Oxitocina
Polipptido de 9 aminocidos. Sintetizada en 1953 por DuVienaud, Ressler y Trippett. Produccin: ncleos suprapticos y paraventriculares del hipotlamo. Secrecin: hipfisis posterior, en forma pulstil hacia la circulacin sangunea. Presentacin: ampolla de 1 cc con 3 / 5 / 10 unidades.

Factores de liberacin de oxitocina

a. Distensin uterina: reflejo de Ferguson. b. Estimulacin mecnica del tero y vagina. c. Estimulacin mecnica de los pezones. d. Estmulos emocionales. e. Estmulos osmticos y qumicos. f. Estmulos elctricos a hipotlamo por corteza.

Propiedades oxitocina
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Musculatura uterina: facilita la transmisin nerviosa. Glndula mamaria: contribuye en la galactopoyesis. Efecto vasoconstrictor: disminuye el flujo sanguneo. Disminuye la filtracin glomerular, excresin renal de agua y electrolitos. En la fecundacin inhibe la ovulacin.

Propiedades oxitocina
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Receptores de oxitocina: se expresan principalmente en la decidua, miometro y tejido mamario. Excrecin: hgado y rin. Metabolizada por la oxitocinasa. No tiene validez demostrada para inducir maduracin cervical. Debe usarse con crvix favorable: Score de Bishop de 4 ms. Vida media: 5-12 min (cmo pptido libre)

Esquema de tratamiento
Comenzar con 1 2 mU / minuto y aumentar cada 30 minutos.  Usar la dosis mnima posible: 1 mU / minuto c/ 30 minutos.  Las contracciones adecuadas pueden alcanzarse con 12 mU / minuto.  Dosis mxima: 40 mU / min No exceder de 32 mU/ minuto.

Esquema de tratamiento.
Esquema Dosis de inicio (mU/min) 0.5 a 1 1a2 De dosis alta Aproximadamente 6 6 Dosis de aumento (mU/min) 1 1 Casi 6 6, 3, 1 Intervalo de las dosis (min) 30 a 40 15 15 20 a 40

De dosis baja

La dosis de aumento peridico se disminuye a 3 mU/min en presencia de hiperestimulacin, o a 1 mU/min con hiperestimulacin recurrente.

Esquema de tratamiento
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Esquemas de bajas dosis NO se asocian a incremento de cesreas. Si se aumenta la dosis antes de los 30 minutos hay mayor riesgo de hipercontractilidad uterina. Altas dosis: trabajo de parto precipitado. Iniciar a 1 mU x minuto. Incrementar c/ 30 minuto 1 mU segn respuesta hasta lograr 3 4 contracciones cada 10 minuto.

Uso de oxitocina
1. Administracin en infusin intravenosa continua (bomba de infusin). 2. Se debe iniciar con dosis mnimas. 3. El incremento debe hacerse en forma aritmtica. 4. Hay que buscar la dosis mnima para una respuesta mxima. 5. Debe hablarse en miliunidades, en vez de unidades a pasar. 6. La respuesta es individual y va a depender de la edad gestacional.

Uso de oxitocina
7. El perodo de estabilizacin es variable. 8. No se debe tomar en cuenta el dolor referido. 9. Hay sumacin de efectos. 10. Hay un perodo de incremento de 14 60 minutos. 11. La respuesta puede ser en intensidad de un 24% y en frecuencia de un 6%. Ambas: 70%. 12. Deben tenerse en cuenta los factores que alteran la contractilidad uterina.

Efectos Adversos
Intoxicacin Acuosa: por su parecido estructural con la Hormona antidiurtica. Esto puede ocasionar Convulsiones-Coma y hasta la muerte. Hiperestimulacin Uterina (puede llevar a posible ruptura) Efectos Cardiovasculares (Hipotensin - taquicardia refleja) Complicaciones fetales (alteracin del riego sanguneo)

Prostaglandinas
Son cidos grasos constituidos por 20 tomos de carbono, con algunos grupos hidroxilos y/o cetnicos. Estructura base: cido prostanoico (de aqu derivan las 14 prostaglandinas naturales). Prostaglandinas primarias: PG E1, PG E2, PG E3, PG F1, PG F2 alfa, PG F3. La de mayor uso es la PG E2. Vas de administracin: oral, intravenosa, vaginal, endocervical, extraamnitica.

Presentaciones
Tabletas: 3 mg c/ 6 horas, dosis mxima: 6 mg. Gel: 2 mg para nulparas con cuello desfavorable (score menor de 4). 1 mg para todas las dems indicaciones. Segunda dosis: 1 2 mg luego de 6 horas.

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Presentaciones
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Dosis mxima: 4 mg en el primer caso y 3 mg para el segundo. No hay diferencias entre la administracin intracervial y las intravaginales (estas ltimas son menos invasivas). Las tabletas vaginales son tan efectivas como el gel. El gel tiene un efecto irreversible

Vigilancia
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Controles maternos generales: Hidratacin. Frecuencia cardiaca materna. Presin arterial. Monitoreo clnico: Contractilidad uterina: tono, frecuencia, intensidad, duracin. Frecuencia cardaca fetal. Monitoreo electrnico externo de las contracciones y de la frecuencia cardaca fetal.

Beneficios
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Aumento del parto vaginal en 24 horas. Reduccin en la frecuencia de cesreas. Reduccin en el cuello sin modificaciones en 24 48 horas. Reduccin en el uso de analgesia peridural.

Beneficios
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Aumento en el nmero de mujeres satisfechas con el resultado. Aunque el costo de las prostaglandinas es mayor que el de la oxitocina, el ahorro consiste en: menor cantidad de cesreas, menor incidencia de hemorragias, menor cantidad de transfusiones y menor cantidad de monitoreos.

Reacciones adversas
Trastornos gastrointestinales: diarrea, reflujo biliar, nuseas, vmitos. Broncospasmo, por su efecto en la musculatura lisa Fiebre (por accin en los centros hipotalmico termorregulatorios) Alteraciones de la Presin Arterial.

Misoprostol (Cytotec / Searle)

Anlogo sinttico de las prostaglandinas E1. Citoprotector gstrico Aprobado por la FDA para ser administrada oralmente en la prevencin y tratamiento de lceras gstricas. Se ha convertido en un medicamento de amplio uso en la prctica obsttrica dado su accin uterotnica y su capacidad de madurar el cuello uterino. FDA 2002: aprueba el uso de misoprostol para induccin de la maduracin cervical Dosis: 25 mcg va vaginal c/ 4 horas (150 mcg en 24 horas).

Generalidades
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Presentacin: Tabletas de 100 y 200 mcg. Efectos adversos: nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, y fiebre. No se ha determinado las dosis txicas. Dosis ptima para induccin del parto: 25 mcg c/ 4 6 horas. Esta dosis NO aumenta la frecuencia de hiperestimulacin uterina. Mantiene iguales tasas de cesreas y tiempo entre la induccin y el parto.

Uso en muerte fetal

Ideal para la induccin del trabajo de parto durante el III trimestre. Dosis de 100 mcg va vaginal c/ 12 horas tiene una tasa de xitos cercana al 100%. Muerte fetal + Embarazos cercanos al trmino: dosis bajas 50 mcg c/ 12 horas son suficientes para inducir el trabajo de parto.

Misoprostol
NO debe ser usado en mujeres con cicatrices uterinas. Se carece de evidencia para apoyar su uso en la prevencin de la hemorragia posparto cuando hay disponibilidad de oxitocina o metilergnonovina. Ms de 200 publicaciones que han abarcado a una 16,000 mujeres han evaluado su efectividad en el embarazo y sus resultados apoyan la continuacin de su uso.

Bibliografa.
Guariglia D, Fuenmayor J. 2001. Mecanismo y Asistencia del Parto Normal. en: Ziguelboim I, Guariglia D, ed. Clnica Obsttrica 2 Edicin, p. 263 - 78. F. Gary Cunningham. 2005. Induccin del trabajo de parto. Obstetricia de Williams, p 536-542 Dr. Frank Bermdez S.Protocolo inducto-conduccin. Mtodos de Induccin y Conduccin del Trabajo de Parto.

MARIO TELLO .R