ACCIDENTE AEROPERU 603 Fecha: 2 de octubre de 1996 Avin: Boeing 757-200 Origen: Aeropuerto Internacional Jorge Chvez en Lima

Ruta: Lima (Peru) Santiago de Chile (Chile) Aerolnea: AeroPer Accidente: Impact en el Ocano Pacfico falleciendo sus setenta ocupantes. 30 chilenos, 11 peruanos, 6 mexicanos, 4 estadounidenses, 2 britnicos, 2 italianos, 2 ecuatorianos, un venezolano, un neozelands, una colombiana y una espaola. 1. Introduccin (Marco conceptual e histrico del evento) Historia Aerolinea: AeroPer (Empresa Nacional de Aeronavegacin del Per) fue la aerolnea de bandera del Per, opero entre 1973 y1999, en 1993, la aerolnea paso a manos de un consorcio mexicano incorporando aviones McDonnell Douglas DC-10-15 a la flota, junto con algunos Boeing 727 para reemplazar los Fokker F-28 entre otros aviones, ms tarde, los DC-10s seran reemplazados por Boeing 757200. Tripulacin: Piloto Capitn Eric Schreiber: 34 aos de servicios y ms de 21 mil horas de vuelo, era instructor, jefe de flota de aviones Boeing y jefe de pilotos de AeroPer. Copiloto David Fernndez: Los pilotos del vuelo 603 haban recibido entrenamiento en el "mataburros" de Canadian Pacific, en Vancouver, Canad, incluidas prcticas en el simulador (Pilot Proficiency Check) para el desarrollo de su trabajo como pilotos en la aerolnea. Aeronave: El B-757 siniestrado no registraba mayores inconvenientes de tipo tcnico durante su historia en la aerolnea, el da sbado 28 de Septiembre cumpli el itinerario Lima-Miami-Lima sin contratiempos, entr a mantenimiento el domingo 29 de setiembre, luego de que en un vuelo Lima-Mxico un pjaro se estrellara contra una de sus turbinas, incidente que afecto los alabes de la turbina, sin embargo el dao fue mnimo y la aeronave retorn de Mxico a Lima sin inconvenientes. Finalmente, entro a mantenimiento el da 1 de Octubre donde se les cubrieron las tomas estticas a las 11:50,

Schreiber realiz la inspeccin visual del avin como acostumbraba la rutina de prevencin de accidentes. En ese instante haba finalizado el mantenimiento del aparato AeroPer a cargo de los supervisores de loza, Mximo Paredes Torrealba y Roberto Len Regalado y el pintor Chacaliaza. El test de mantenimiento fue firmado por el jefe de control de calidad, Alberto Darata Dancout y entregado a Schreiber, quien no not nada extrao en la inspeccin visual hecha con linterna alrededor del aparato. Historial B-757 En torno al 757-200 todas las referencias son ptimas. En el mundo hay 721 iguales, tericamente han hecho 1,909 vuelos de ida y vuelta a la Luna y en toda su vida til han transportado dos millones y medio de pasajeros. Sus ndices estadsticos de seguridad son impresionantes, sin embargo aeronaves similares se accidentaron previamente en Cali (Colombia) y Santo Domingo (Republica dominicana). En el primer caso porque hubo errores en la programacin de las computadoras y la aeronave impacto un cerro cuando el vuelo estaba a cinco minutos de concluir. En Santo Domingo tambin se reportaron fallas en el sistema electrnico y el avin, a pocos minutos de despegar, entr en perdida y se precipit de cola a las aguas del Caribe.

2. Descripcin completa del evento con investigaciones derivadas del mismo Descripcin del Evento A las 11:50, Schreiber realiz la prevuelo a la aeronave con su linterna, quien no not nada anormal realiz la inspeccin visual del avin. A esta hora, la aeronave fue entregada con el libro firmado por el jefe de control calidad al Piloto. A las 00:40 del 2 de octubre, la aeronave B757 despegan de Lima hacia Santiago de Chile. El despegue se efectu de manera normal, un minuto despus los tres altmetros se quedan atascados dando una informacin errnea. Posterior, comenzaron a sonar las alarmas y la accin de los pilotos es mantener la velocidad V2 ms 10 nudos. Cada vez, la aeronave se aleja de la costa de Lima para entrar en la oscura noche sobre el mar. La torre de control mantiene contacto con ellos y los cambian con aproximacin.

Los instrumentos indicaban una informacin incorrecta que procede del ordenar central del avin. La alarma de baja velocidad de sustentacin (rudder ratio) se activ y el piloto efectu un descenso para aumentar la velocidad. Intentan conectar el piloto automtico, pero se desconecta inmediatamente. Seguidamente se enciende la alarma MACH SPEED TRIM, lo que los confunden ms por que indica que debe cambiar el ngulo de la aeronave para estabilizar. Seguidamente, la alarma de "Windshear" se activ, Schreiber y su copiloto estaban confundidos mientras consultaban los manuales de emergencias, finalmente se decidi declarar la emergencia al aeropuerto Jorge Chvez de Lima. A las 00:43 el copiloto del vuelo 603, David Fernndez, report emergencia en el vuelo 603 de Aeroper: -"Declaramos emergencia, no tenemos instrumentos basicos, altmetro ni velocmetro. Declaramos emergencia"-. Se encuentran a 60 km de Lima sin instrumentos. A las 00:46 los pilotos solicitan a la torre de control que les proporcione informacin de velocidad y altitud, siendo esta ltima no confiable debido a que la informacin era tomada de la que transmita el avin. La aeronave estaba poco a poco perdiendo altura, con el pasar del tiempo y los pasajeros no sospechaban lo que suceda. A las 00:47 el piloto ordena al copiloto que verifique el manual de vuelo para chequear algo sobre la emergencia. El avin contina poco a poco descendiendo. El control de torre los gua para efectuar una aproximacin instrumental y la tripulacin solicita sean guiados con velocidad y altura. Los pilotos tratan de volar ascendiendo y descendiendo, cambiando potencia pero estaban confundidos y agotados por el trabajo, el no saber qu pasaba y las alarmas. Posterior, aparece la alarma OVERSPEED, de luz roja con un audio tambin, lo que activan los speedbrake. A las 00:57 se activa nuevamente la alarma OVERSPEED, pero adicionalmente los controles comienzan a vibrar los controles, lo que los confunde an ms por la informacin contradictoria.

El primer oficial David Fernndez solicita un avin gua. "No hay posibilidad de (ruido.......) seguimos en alta velocidad, por favor avin de rescate. Necesitamos un avin. Hay algn avin que pueda salir al rescate de nosotros?". A causa de que no se encontraba la solucin a los problemas, los radiocontroladores de Jorge Chvez decidieron despachar a un avin carguero para que guiara al vuelo 603, este avin estara en el aire en 15 minutos. A las 01:03 Schreiber indica que suena la alarma de terreno y solicita al radiocontrolador, la ubicacin y velocidad del aparato. El radiocontrolador informa que tiene 230 nudos. La alarma de terreno suena insistentemente en la cabina de vuelo, de todas las alarmas activadas, esta era la que adverta verdaderamente su cometido. Esta alarma era correcta pero con tantas alarmas falsas al parecer no la tomaron tan en serio. A las 1.08 el Piloto intenta nuevamente interceptar el ILS para aterrizar y la torre los gua para el procedimiento. Los pilotos creen que por un momento funcionan los instrumentos pero no lo es. La Alarma de terreno contina, pero la torre les proporciona informacin de altitud de 10000 ft. A las 1:10 la alarma (Too Low Terrain) indica vuelo bajo y la torre le indica que suba. A las 1:11, el primer oficial seala que el Boeing 757 est impactando en el agua, seguidamente intentan levantar la nariz del avin, pero es casi imposible la maniobra y el Capitn Schreiber indica que habr una inmersin y la seal desaparece, el radiocontrolador intenta comunicarse con l, solo hay silencio radial. La torre decide enviar equipos de emergencia a la costa de Chancay. Investigacin Derivada Amaneciendo, comenzaron las investigaciones en el lugar del accidente donde la marina Peruana logr ubicar la posicin del siniestro pero no tenan como sacar los restos, por lo que la marina de los EEUU proporciona submarinos para sacar los grabadores de audio para identificar lo sucedido. En los restos encontrados se encuentra que los puertos estticos estaban cubiertos con cinta pegante, la cual fue olvidada por los operarios de mantenimiento de Aeroper pocas horas antes de salir a

vuelo. Esto finalmente, orient a la investigacin a determinar que las fallas de las indicaciones dadas por la computadora central que informan datos de de los instrumentos de altitud y velocidad eran debido a la obstruccin del sistema pitoesttico. En el dilogo de cabina del vuelo 603, recuperado desde las cajas negras se estableci que el Boeing 757 "hizo un pato" al menos dos veces en el agua (rebotar), finalmente el avin se invirti, antes de estrellarse a ms de 230 nudos de velocidad. Confrontados los restos recuperados, se estableci que el personal de mantenimiento coloc autoadhesivos para protegerlos mientras se pintaba esa seccin del vientre del aparato, pero no se quitaron una vez terminado el trabajo. Se estableci que el capitn Schreiber no se observ las cintas durante la prevuelo, debido a su color aluminio, muy similar al color del fuselaje del Boeing 757. La obturacin de los sensores cre un conflicto en la computadora de abordo que deriv en la activacin de todas las alarmas de a bordo que confundieron a Schreiber, quien no supo cmo superar el incidente. AeroPer se declar en quiebra para evitar las millonarias demandas de los deudos y la empresa Boeing asumi la culpabilidad por no capacitar a los oficiales de Aeroper para enfrentar estas emergencias que se habran superado solo desconectando la computadora de a bordo y haber volado con instrumentos analgicos. Finalmente en el 2006, la empresa Boeing pag una considerable indemnizacin a los familiares de las vctimas del vuelo 603 con una cifra que no ha sido revelada. La Matricula del Avin era norteamericana ya que estaba en rgimen de alquiler (Leasing). Se determina las siguientes conclusiones: Se debe verificar que todos los operadores de Boeing, incluyan en el manual de vuelo de la aeronave B-757 una advertencia cuando se active simultneamente alarmas contradictorias de velocidad y su procedimiento de emergencia; como fue determinado en la investigacin anterior del accidente ocurrido 8 meses antes con el B757 de la compaa Birgenair. Que la compaa Boeing incluya una alerta de precaucin en cabina para indicar la velocidad errnea. Asegurarse que las compaas operadoras de Boeing incluyen dentro de su simulador, entrenamiento con falla del sistema pitoesttico.

La falta de entrenamiento de los pilotos sobre en una emergencia con los puertos pitoestticos, que hubiese contribuido a enfrentar el tipo de incidente ocurrido en la cabina del vuelo 603. El gobierno peruano reconoci no haber adoptado las recomendaciones generadas en el accidente ocurrido 8 meses antes donde se habla sobre esta situacin y que deban hacer los pilotos en estos casos. Falta de entrenamiento de los controladores, al no comprender que en el sistema radar, la altitud es tomada por informacin que suministra la aeronave. Fallas del sistema de la compaa a nivel gerencial debido a que el inspector de turno que entreg la aeronave lista, no tena la pericia requerida y se encontraba reemplazando al titular, adicional los operarios de mantenimiento debe capacitrsele sobre los cuidados en el mantenimiento de los sistemas.