Anda di halaman 1dari 6

Oral Ondansentron for Gastroenteritis in a Pediatric Emergency Department

Stephen B. Freedman, M.D.C.M., Mark Adler, M.D., Roopa Seshadri, Ph.D., and Elizabeth C. Powell, M.D., M.P.H. N Engl J Med 2006; 354: 1698-705

Di Amerika Serikat, gastroenteritis pediatrik terjadi lebih dari 1,5 jt pada pasien rawat jalan dan 200.000 pada pasien yang mengalami perawatan di rumah sakit.Rehidrasi oral dianjurkan untuk anak dengan dehidrasi ringan sampai sedang,walaupun saat ini kurang dimanfaatkan. Pada pelayanan gawat darurat, dokter lebih cenderung memilih rehidrasi intravena daripada rehidrasi oral,jika keluhan utama pasien adalah muntah. Dalam satu survei, 36 persen dari dokter anak melaporkan muntah merupakan kontraindikasi untuk rehidrasi oral. Jadi, metode yang aman dan efektif untuk mengontrol muntah dapat meningkatkan penggunaan dan tingkat keberhasilan rehidrasi oral. Dalam studisebelumnya ondansetron oral pada anak dengan gastroenteritis,enam dosis obat oral dalam bentuk eliksir atau plasebo diberikan selama periode 48jam.Meskipun muntah berkurang pada anak yang menerima ondansetron di pelayanan gawatdarurat, tingkat diare dan kunjungan kembali ke pelayanan gawat darurat meningkat. Kami melakukan penelitian untuk menentukan apakah administrasi tunggal ondansetron oral dalam bentuk tablet kepada anak-anak dengan muntah dan dehidrasi yang disebabkan oleh gastroenteritis dapat mengontrol muntah dengan efek samping minimal. METODE Pasien Penelitian ini adalah prospektif, tersamar ganda, secara acak antara perbandingan ondansetron dan plasebo untuk mengontrol muntah pada anak 6 bulan sampai 10 tahun. Percobaan telah dilakukan di pelayanan darurat pada rumah sakit Memorial Anak di Chicagodari tanggal 1 Januari2004,hingga11 April 2005. Studi ini disetujui oleh dewan kelembagaan rumah sakit Semua anak-anak dengan gejala yang konsisten dengan gastroenteritis disaring untuk kelayakan oleh dokter berpengalaman. Anak yang memenuhi syarat setidaknya dilaporkan terdapat satu episode muntah (tidak berwarna hijau atau darah) dalam empat jam sebelum
1

triase, setidaknya satu episode diare selama sakit, dan dengan dehidrasi ringan atau sedang (Tabel 1). Kriteria eksklusi adalah berat badan kurang dari 8kg, dehidrasi berat, penyakit penyerta lain yang dapat mempengaruhi penilaian dehidrasi (seperti gagal ginjal atau hipoalbuminemia),riwayat pembedahan abdomen, hipersensitivitas terhadap ondansetron, dan terdaftar di rumah sakit sebelum penelitian ini dimulai. Skor dasar dehidrasi (Tabel 1) dilakukan pada seluruh anak.Skor bisa berkisar 6-21, semakin tinggi skor menunjukkan semakin berat derajat dehidrasi. Anak dengan usia di bawah 24 bulan dievaluasi dengan menggunakan tujuh variabel untuk menentukan skor, sedangkan usia 24 bulan atau lebih dievaluasi dengan menggunakan enam variable (kemampuan untuk memproduksi airmata itu tidak dievaluasi).Ditetapkan bahwa anak di bawah usia 24 bulan dengan skor 10 hingga 17 dan anak usia 24 bulan atau lebih dengan skor 8 sampai 15 akan dianggap mengalami dehidrasi ringan sampai sedang dan membutuhkan rehidrasi. Pengacakan Para pasien secara acak ditempatkan di enam blok untuk menerima ondansetron atau plasebo yang sesuai dengan dosis obat. Untuk statistik independen disediakan kode oleh bagian farmasi,dan dibagikan dalam sebuah kantong berisi obat aktif atau placebo sesuai dosis berat badan dengan rasa dan penampilan yang sama. Dosis berdasarkan berat badannya antara lain; 2 mg untuk anak dengan berat badan 8-15 kg, 4 mg untuk anak dengan berat badan 15-30 kg, dan 8 mg untuk anak dengan berat badan lebih dari 30 kg. Intervensi Penelitian Perawat memberikan obat sedangkan asisten peneliti berada di luar ruangan untuk memastikan bahwa asisten peneliti, dokter, anak, dan pengasuh tetap tidak menyadari pengobatan yang diberikan. Tablet diletakkan diatas lidah masing-masing anak, dan anak itu diperintahkan untuk menelannya lima detik kemudian.anak-anak yang tidak mematuhi instruksi tersebut dibantu oleh perawat sampai obat tertelan. Karena tablet larut dalam hitungan detik dan tidak memerlukan pemberian bersama cairan, aspirasi tidak dianggap menjadi risiko. Anak-anak yang muntah dalam waktu 15menit setelah pemberian obat diberikan dosis kedua. Periode1-jam intens rehidrasi oral dimulai 15menit setelah pemberian obat, dan rehidrasi oral berlanjut sampai keadaan yang ditentukan (misalnyadipulangkan ke rumah/rawat jalan).Sesuai dengan rekomendasi WHO mengenai rehidrasi oral, pengasuh diperintahkan untuk membatasi jumlah cairan yang diberikan yakni 30ml cairan elektrolit
2

oral setiap lima menit.Setelah periode rehidrasi oral selesai,dokter kembali melanjutkan pengobatan. Jika dokter memilih untuk memberikan cairan intravena, protokol yang ditetapkan adalah cairan NaCl 0,9% bolus 20ml/kgBB, diberikan dalam 30 menit. Follow Up Pada hari 3 dan 7 setelah pengacakan, asisten penelitian menelepon keluarga anak dan bertanya, menggunakan daftar pertanyaan standar, apakah anak telah kembali ke gawat darurat, telah menerima pengobatan cairan intravena, terdapat gejala tambahan, atau telah dirawat di rumah sakit. Catatan terakhir Rumah Sakit Anak Memorial untuk mengkonfirmasi laporan pengasuh.Jika asisten penelitian tidak mampu mencapai pengasuh di hari yang telah ditentukan, upaya dilanjutkan setiap hari selama dua minggu setelah anak terdaftar. Penilaian Hasil Hasil primernya adalah jumlah anak dalam setiap kelompok yang muntah saat menerima terapi rehidrasi oral.Episode muntah yang dicatat oleh asisten penelitian adalah terjadinya pengeluaran isi lambung.Episode muntah yang dipisahkan dengan jangka waktu kurang dari dua menit dihitung sebagai satu periode.Muntah yang tidak produktif, menumpahkan isi oral, dan mengeluarkan air liur tidak dianggap sebagai suatu episode muntah.Hasil sekundernya adalah jumlah episode muntah selama terapi rehidrasi oral, tingkat rehidrasi intravena, dan rawat inap. Analisis Statistik Kami memperkirakan pendaftaran dari 214 anak pada penelitian iniakan memberikan kekuatan statistik90 persen untuk mendeteksi perubahan dari 35 persen pada kelompok kontrol menjadi 15 persen dalam kelompok perawatan dalam jumlah anak yang muntah selama rehidrasi oral, dengan nilai kesalahan 0,05. Perhitungan termasuk 10 persen penyesuaian untuk ketidakpatuhan pengasuh terhadap terapi. Dasar karakteristik dari dua kelompok diuji dengan chi-square atau Fisher exact test untuk jumlah dan uji-t untuk variabel kontinu.Karena hanya sembilan anak dirawat di rumah sakit,Uji exact Fisher digunakan untuk membandingkan jumlah antara kelompok. Karenausia anak, ras, jenis kelamin, waktuhari, ada atau tidak adanya demam,skor dehidrasi,dan jumlah cairan yang diberikan dapat mempengaruhi respon terapi pada penelitian,faktor ini termasuk dalam semua model.Variabel lain yang disertakan adalah jumlah episode muntah dan diare selama terapi rehidrasi oral dalam 24jam sebelum triase,
3

perubahan derajat keparahan,lama tinggal di pelayanan gawatdarurat,dan dokter yang merawat (dokter IGD anak vsdokter IGD). Karena keterbatasan jumlah sampel,efek dari masing-masing variabel ditentukan secara individual. Perlakuan terapi (ondansetron atau plasebo) dilakukan pada semua kelompok.Untuk hasil primer muntah, dipilih kelompok terbaik berdasarkan perbedaan statistik yang didapat. HASIL PENELITIAN Peserta Selama periode penelitian, 243 anak dinilai layak oleh dokter untuk mengikuti penelitian.Satu anak tidak masuk dalam kriteria untuk dehidrasi setelah dievaluasi oleh asisten penelitian, dan satu anak dikeluarkan dari penelitian oleh dokter karena dehidrasi berat.Para pengasuh dari 26 anak menolak untuk berpartisipasi.Total 215 anak yang mendapatkan pengobatan secara acak, 108 anak mendapatkan ondansentron dan 107 anak mendapatkan placebo.Tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada karakteristik dasar antara kedua kelompok (Tabel 2). Tiga anak pada kelompok ondansentron dikeluarkan sebelum mendapatkan terapi.Analisi data menemukan satu anak pada kelompok placebo tidak memenuhi kriteria penelitian. Satu-satunya data yang tidak di analisa adalah satu anak yang tidak sengaja masuk ke kelompok ondansentron sebelum informed consent dengan pengasuh dan keluarga memutuskan untuk tidak berpartisipasi. Lima anak yang mendapatkan ondansentron muntah dalam waktu tidak lebih dari15 menit.Setiap anak tersebut diberikan dosis kedua.Tiga anak yang mendapat placebo muntah dalam waktu tidak lebih dari 15 menit.Dua orang tua dari pasien tersebut menolak untuk diberikan dosis kedua, dan sisanya diberikan dosis kedua. Hasil 107 anak pada setiap kelompok datanya dianalisa, 15 anak yang mendapat ondansentron muntah saat diberikan terapi rehidrasi oral, dibandingkan dengan 37 anak yang mendapat placebo (14% Vs 35%, p<0.001) (Tabel 3). Rata-rata jumlah episode muntah secara signifikan lebih rendah pada anak yang mendapat ondansentron dibandingkan pada anak yang mendapat placebo (0.18 Vs 0.65, p<0.001).Perbedaan ini tetap signifikan setelah penyesuaian terapi oleh dokter (risiko relative, o.30; 95% confidence interval, 0.18 to 0.50). Lima belas anak pada kelompok ondansentron (14%) dan 33 anak pada kelompok placebo (31%) mendapat terapi rehidrasi intravena (p=0.003). Di antara 92 anak pada
4

kelompok ondansentron dan 70 anak pada kelompok placebo yang tidak muntah, tingkat tindakan rehidrasi intravena lebih rendah pada kelompok ondansentron (5% Vs 17%; p=0.01; risiko relative 0.32; 95% confidence interval, 0.13 to 0.77). Secara keseluruhan, anak yang termasuk kelompok ondansentron menerima volume cairan yang lebih pada rehidrasi oral dan sedikit pada rehidrasi intravena dan waktu yang lebih singkat pada pelayanan gawat darurat, tetapi yang memerlukan perawatan dirumah sakit sama antara kedua kelompok. Efek Samping Tidak terjadi efek samping kardiovaskular maupun respiratoris.Urtikaria terjadi pada satu anak pada kelompok placebo. Anak yang mendapat ondansentron lebih banyak mengalami episode diare pada saat rehidrasi oral dibandingkan dengan kelompok anak yang mendapat placebo (1.4 Vs 0.5, p<0.001). Follow up tercapai untuk 96% anak, dan tidak ditemukan lagi efek samping tambahan. Penyakit Kawasaki didiagnosa pada satu anak dari kelompok ondansentron pada hari ke 6 setelah randomisasi.Penyakit ini tidak ada hubungannya dengan terapi yang diberikan pada penelitian ini. DISKUSI Kami mendapatkan bahwa dosis tunggal ondansentron dapat meningkatkan kesuksesan dari terapi rehidrasi oral pada anak dengan gastroenteritis.Dosis oral dapat ditoleransi dengan baik dan menghasilkan penurunan lebih dari 50% pada kedua jumlah anak yang mendapat rehidrasi oral maupun intravena.Dibandingkan dengan kelompok anak yang mendapat placebo, kelompok anak yang mendapat ondansentron memiliki episode muntah lebih sedikit, intake cairan oral yang lebih banyak, dan waktu yang lebih singkat pada pelayanan gawat darurat. Keuntungan seperti ini juga dilaporkan pada penelitian sebelumnya, dimana dilaporkan pemberian ondansentron sirup 3 kali sehari selama 2 hari menurunkan kejadian muntah pada pelayanan gawat darurat, pengunaan cairan intravena, dan perawatan di rumah sakit. Bagaimanapun, penelitian tersebut tidak melaporkan penurunan kejadian muntah setelah keluar dari pelayanan gawat darurat, dan pada anak yang mendapatkan ondansentron secara signifikan mengalami episode diare yang lebih sering dan datang kembali ke pelayanan gawat darurat.Kami mendapatkan bahwa dosis tunggal ondansentron menurunkan kejadian muntah dan kebutuhan cairan intravena tanpa adanya efek samping yang secara klinis signifikan.Walaupun tidak ada dasar kriteria kapan dibutuhkannya rehidrasi intravena,
5

kami mendapatkan bahwa pada kelompok ondansentron lebih sedikit mendapatkan rehidrasi intravena dibandingkan kelompok placebo. Ondansentron tidak menurunkan angka perawatan di rumah sakit.Kegagalan ini mungkin disebabkan oleh keterbatasan statistik.Penelitian kami diperkuat, dengan data penelitian sebelumnya, yakni mendapatkan penurunan dari 15% menjadi 3%. Total 19% anak pada kelompok ondansentron dan 22% anak pada kelompok placebo datang kembali ke pelayanan gawat darurat.Walaupun keadaan ini lebih tinggi dibandingkan dengan laporan penelitian sebelumnya, tetapi hanya setengahnya yang mendapatkan rehidrasi intravena. Penggunaan anti emetic lain dalam penanganan gastroenteritis pediatric, walaupun sudah sering ditentukan, ada kemungkinan memiliki efek samping atau tidak belum pernah diteliti.Pada peninjauan farmakologi bahwa prometazin 92% percent sering digunakan pada gastroenteritis. Efek samping dari prometazin termasuk mengantuk (71%) dan depresi pernapasan, dystonia, dan sindrom neuroleptik malignan. Begitu juga penggunaan prochlorperazine diteliti pada anak dengan gastroenteritis. Pada dewasa, prometazin kurang efektif dibandingkan dengan prochlorperazin. Efek samping yang tersering pada orang dewasa antara lain mengantuk (38%) dan akatisia (44%). Obat lainnya seperti trimethobenzamide, metoclorpramide, dan dimenhidrinat, tidak menunjukkan efektivitas yang baik atau belum pernah di evaluasi penggunaannya pada anak dengan gastroenteritis. Data kami menyatakan bahwa lebih aman memberikan ondansentron pada anak dengan gastroenteritis, dan efek samping yang perlu diperhatikannya adalah diare. Sebelum kultur specimen untuk virus dan bakteri dilakukan rutin pada anak dengan gastroenteritis, kami tidak bisa menjelaskan kemungkinan perbedaan diare akibat bakteri atau virus dalam hal frekuensi pada kedua kelompok. Ramsook et al juga melaporkan adanya peningkatan episode diare pada anak yang mendapatkan terapi ondansentron. Kami mendapatkan bahwa terapi dengan ondansentron tablet oral lebih menguntungkan pada anak dengan muntah dan dehidrasi akibat gastroenteritis. Ondansentron tablet mudah dalam pemberian, sedikit efek samping, aman dan efektif. Hal ini bermanfaat untuk terapi pada pelayanan gawat darurat anak dengan gejala muntah dan dehidrasi ringan atau sedang akibat gastroenteritis.