P. 1
Format Pengkajian

Format Pengkajian

|Views: 555|Likes:
Dipublikasikan oleh ipratiwi_22

More info:

Published by: ipratiwi_22 on Jul 31, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/13/2012

pdf

text

original

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PSIK-UH Nama Mahasiswa : Nim

:

INFORMASI UMUM Nama Tanggal Lahir Suku bangsa Waktu Sumber informasi : : : : : Usia J.Kelamin Tgl. Masuk Dari : : : :

Keabsahan (1-4, dimana 4= sangat dipercaya): AKTIVITAS ISTIRAHAT Gejala (Subjektif): Pekerjaan Aktivitas : : : Aktivitas/Hobi: Waktu luang :

Perasaan bosan/tdk puas

Keterbatasan karena kondisi : Tidur Jam Tidur Siang Insomnia : : : Yang berhubungan dengan: : :

Rasa segar saat bangun Lain-lain

Tanda (Objektif): Respon terhadap aktivitas yang teramati : Kardiovaskuler Pernapasan : :

Status Mental (Misal menarik diri/letargi) :

Pengkajian Neuromuskular Massa/Tonus otot Postur Tremor Rentang Gerak Kekuatan Deformitas Sirkulasi Gejala (Subjektif): Riwayat tentang Hipertensi Masalah jantung Phlebitis Klaudikasi Ekstremitas Batuk Hemoptisis : : : : : : Kesemutan : Kebas : Demam rematik Edema mata kaki : : : : : : : : : Penyembuhan lambat : Perubahan Frek/Jumlah urine : Tanda (Objektif) : Tekanan Darah Kanan : Baring : Nadi : Kiri : Berdiri : Duduk : Gap Auskultasi : Nadi (palpasi) Karotis Jugularis Femoralis Postibial : : : : Temporal Radialis Popliteal : : : Dorsal pedis : Jnatung palpasi Getaran Dorongan Bunyi jantung : : : Frekuensi : .

Irama Friksi gerak Bunyi napas Desiran Vaskuler : : : : Kualitas Murmur : : Distensi vena jugularis: Ekstremitas Pengisian Kapiler Tanda Hoffman¶s Abnormalitas kuku : : : : Suhu : Warna : Penyebaran/kualitas rambut : Warna Membrane mukosa Punggung kuku Sklera Diaforesis : : : : INTEGRITAS EGO Bibir : Konjumgtiva : Gejala (Subjektif) Faktor stress : Cara menangani stress : Masalah2 finansial Status hubungan Faktor-faktor budaya Agama : : : Kegiatan Keagamaan : Gaya hidup Perubahan terakhir Perasaan-perasaan Ketidakberdayaan Keputusasaan : : : : .

perdarahan Konstipasi Pola BAK : : : : BAB terakhir : Hemoroid Diare : : Inkontinensia/kapan : Dorongan Retensi : : Frekuensi : Krakter urine : Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Riw.lingkar Abdomen : Hemoroid : : : Bissing usus : Perubahan kandung kemih : BAK terlalu sering : .Tanda (Objektif) Status emosional (Beri tanda cek untuk yang sesuai) : Tenang Marah Takut : : : Cemas menarik diri Tidak sabar Euforik : : : : Mudah tersinggung : Respon2 fisiologik yang terobservasi : ELIMINASI Gejala (Subjektif) Pola BAB : Penggunaan laksatif : Karakter Feces Riw.penyakit ginjal/bladder Penggunaan diuretic Tanda (Objektif) Abdomen Nyeri tekan Massa : : Lunak/Keras : Ukuran.

MAKANAN/CAIRAN Gejala (Subjektif) Diit biasa (tipe) : Jumlah makanan/hari : Makanan terakhir Pola diit : : Mual/muntah : Kehilangan selera makan : Nyeri Ulu hati/salah cerna : Yang berhubungan dengan : Disembuhkan oleh: Alergi/intoleransi makanan : Masalah2 mengunyah/menelan : Gigi : : : : Berat badan biasa Perubahan berat badan Penggunaan diuretic Tanda (Objektif) Berat badan sekarang Tinggi badan Bentuk badan Turgor kulit : : : : Kelembaban/kering membrane mukosa : Edema Umum Periorbital : : : : : : : Hernia/massa : Dependen Asites : : Distensi vena jugularis Pembesaran tiroid Halitosis Kondisi gigi/gusi Penampilan lidah .

Membran mukosa Bising usus Bunyi napas Urine S/A atau kemstiks Gejala (Subjektif) Aktivitas sehari-hari : Mobilitas Higiene Toileting : : : : : : : Tergantung/mandiri : Makan : Berpakaian : Waktu mandi yang diinginkan : Pemakaian alat bantu/prostetik : Bantuan diberikan oleh Tanda (Objektif) Penampilan umum Cara berpakaian Kebiasaan pribadi Bau badan : : : : : Kondisi kulit kepala : Adanya kutu : NEUROSENSORI Gejala (Subjektif) Rasa ingin pingsan/pusing Sakit kepala Frekuensi : : : Lokasi Nyeri : Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) : Stroke (gejala sisa) Kejang : Status postikal Cara mengontrol Mata Kehilangan penglihatan : : Tipe : : : Aura : Frekuensi : .

Pemeriksaan terakhir Glaukoma Katarak Telinga Kehilangan pendengaran Pemeriksaan terakhir Epistaksis Tanda (Objektif) Status mental : : : : : : : Terorientasi/disorientasi Waktu Orang Kesadaran Mengantuk Stupor Kooperatif Delusi : : : : Letargi Koma Menyerang Halusinasi : : : : : : Tempat : Afek (gambarkan) : Memori Saat ini Kaca mata : : Yang lalu : kontak lensa : Alat bantu dengar : Ukuran/Reaksi pupil Kanan : Facial drop : Kiri Menelan : : Genggaman tangan/lepas : Kanan : Refleks tendon dalam : Paralisis : Kiri : Postur : .

NYERI/KETIDAKNYAMANAN Gejala (Subjektif) Lokasi Intensitas (1-10) Frekuensi Durasi : : : : Kualitas Penjalaran : : Faktor-faktor pencetus : Cara menghilangkan factor2 yang berhubungan : Mengerutkan muka Respons emosional Penyempitan focus : : : Menjaga area yang sakit : PERNAPASAN Gejala (Subjektif) Dispneu yg berhubungan dengan batuk/sputum : Riwayat bronchitis Asma : : Tuberculosis : Emfisema: Pneumonia kambuhan : Pemajanan terhadap udara berbahaya : Perokok : : : Oksigen : Pak/Hari : Lama dalam tahun Penggunaan alat bantu pernapasan Tanda (Objektif) Pernapasan Frekuensi Simetris : : Kedalaman : Penggunaan otot2 assesoris : Napas cuping hidung : Fremitus Bunyi napas Egofoni : : : .

Sianosis : Jari tabuh : Karakteristik sputum : Fungsi mental/Gelisah : KEAMANAN Gejala (Subjektif) Alergi/Sensitivitas Reaksi : : Perubahan sistim imun lainnya : Penyebab : Riw.penyakit hubungan seksual (tgl/tipe) : Perilaku risiko tinggi : Transfusi darah/jumlah : Gambaran reaksi : Periksaan : Kapan : Riw. pendengaran : Protese : Alat ambulatory : Tanda (Objektif) Suhu tubuh : Diaforesis : Integritas kulit : Jaringan parut : Lserasi Ekimosis : : Kemerahan : Ulserasi Lepuh : : Luka bakar (derajat/persen) : .cedera kecelakaan : Fraktur/dislokasi : Artritis/sendi tak stabil : Masalah punggung : Perubahan pada tahi lalat : Pembesaran nodus : Kerusakan penglihatan.

Gambarkan area tubuh yang terkena : Kekuatan Umum Tonus otot Cara berjalan ROM Parestesia/paralisis : : : : : Hasil kultur. pemeriksaan sistim immune : SEKSUALITAS (KOMPONEN DARI INTERAKSI SOSIAL) Aktif melakukan hubungan social Penggunaan kondom Masalah2/kesulitan seksual : : : Perubahan terakhir dalam frekuensi minat : Wanita Gejala (Subjektif) Usia menarke : Durasi : Lamanya siklus : Periode menstruasi terakhir : Menopouse : Rabas vagina : Berdarah antara periode : Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/mammogram: .

alat bant komunikasi : Adanya laringektomi : Tanda (Objektif) Bicara : Tidak dapat dimengerti : Pola bicara tdk biasa/kerusakan : Penggunaan alat bantu bicara : Jelas : tdk jelas : .PAP smear terakhir Pria Gejala (Subjektif) Rabas penis Sirkumsisi : : : gangguan prostat Vasektomi Testis : : : Melakukan pemeriksaan sendiri : Protoskopi/pemeriksaan prostat terakhir : Tanda (Objektif) Pemeriksaan : Penis/testis : Kutil genital/lest : INTERAKSI SOSIAL Gejala (Subjektif) Status perkawinan Hidup dengan Masalah2 stress Keluarga besar : : : : Lama : Orang pendukung lain : Peran dalam struktur keluarga : Masalah2 yg berhubungan dengan penyakit/kondisi : Perubahan bicara : Pengg.

«««. «««.. ««««««««. Waktu ««. ««.. Dosis ««.... Tujuan ««««««« ««««««« ««««««« ««««««« . ««««««««. ««... «««.... ««««««««.... ««. ««...... ««. Diminum scr teratur ««««««««.Komunikasi verbal/non verbal dgn keluarga/orang terdekat : Pola interaksi keluarga (perilaku) : PENYULUHAN/PEMBELAJARAN Gejala (Subjektif) Bahasa domnan (khusus) : Tingkat pendidikan : melek huruf : Ketidakmampuan belajar (khusus) : Keterbatasan kognitif : Keyakinan kesehatan/yang dilakukan : Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (seperti dampak dari agama/cultural yg dianut) : Faktor risiko keluarga (tandai hubungan) : Diabetes : Tuberkulosis : Penyakit jantung : TD tinggi : Stroke : Epileps : kanker : Penyakit ginjal : Penyakit jiwa : Lain-lain : Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir) : Obat «««.. ««..

Sumber2 yg tersedia Orang : Keuangan : 3. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan : Penyiapan makanan : Transportasi Obat/terapi IV Perawatan luka Peralatan : : : : Berbelanja Ambulansi Pengobatan : : : .keluhan terakhir : : Harapan pasien terhadap perawatan/pembedahan sebelumnya : Bukti kegagalan untuk perbaikan : Pemeriksaan fisik lengkap terakhir : Pertimbangan rencana pulang DRG yg menunjukkan lama dirawat rata-rata Tgl informasi didapatkan : : 1.Obat-obat tanpa resep Obat-obat bebas : Tembakau : Obat-obatan jalanan : Perokok tembakau : Penggunaan alcohol (Jumlah/frekuensi) : Diagnosis saat masuk perdokter : Alasan dirawat per pasien Riw. tanggal pulang yg diantisipasi 2. Perubahan2 yg diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang : 4.

Bantuan perawatan diri (khusus) : Gambaran fisik Rumah (khusus) : Bantuan merapikan/pemeliharaan rumah : Fasilitas kehidupan selain rumah : .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->