KASUS I

Identitas Pasien Nama Pasien Umur Jenis Kelamin No. RM : Tn. KT : 57 th : Laki-laki : 345-68-42

ANAMNESA
y Keluhan Utama

: Nyeri ulu hati sejak 3 hari SMRS

y Riwayat Penyakit Sekarang :

- 2 tahun yang lalu, ps mengeluh nyeri dada sebelah kiri seperti

tertusuk, nyeri tidak menjalar, keluar keringat dingin dan disertai jantung yang berdebar-debar, mual (-), muntah (-). Kemudian, di RS. Harapan Kita dikatakan menderita penyakit jantung koroner. Ps disarankan untuk dirawat tapi menolak, jadi ps menjalankan rawat jalan dan diberi obat (ps lupa). Kontrol teratur, keluhan hilang. - 1 hari SMRS, pasien mengeluh sesak nafas hilang timbul, sesak nafas saat beraktivitas (-), terbangun karena sesak (-), ps tidur dengan satu bantal .

RPS
3 jam SMRS, pasien mengeluh nyeri ulu hati yang memberat, mual (+), muntah (+) isi makanan, dada terasa sesak, nyeri dada (-), keringat dingin (+), BAK (N), BAB terkadang keluar darah warna merah segar, timbul benjolan di daerah anus yang dapat didorong masuk dengan menggunakan jari. - Saat ini ps tidak merasa sesak, tidak batuk dan nyeri dada (-), keringat dingin (-), terasa berat (-), nyeri yang menjalar ke tangan (-), demam (-), pilek (-), BAB (+) konsistensi keras disertai darah warna merah segar sedikit yang menetes saat BAB, hitam lengket (-), BAK (+) lancar, nyeri saat BAK (-), tuntas (+). - Saat ini ps sedang mendapatkan pengobatan flek paru, ps diketahui DM sejak 18 tahun yang lalu, minum 2 jenis obat DM secara teratur (Glucopage & ps lupa), 3P (+) tapi sekarang (-). Gangguan penglihatan (-), nyeri tungkai (-), terasa kesemutan/baal (-), kebas (-). Ps ditransfusi sebelumnya, dikatakn Hb terakhir 6.

ANAMNESA
y Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat PenyakitTB diakui (6 tahun yang lalu) telah pengobatan OAT selama 1 tahun, dikatakan sembuh - Riwayat Hipertensi disangkal - Riwayat Asma disangkal - Riwayat Alergi disangkal
y Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat Hipertensi disangkal - Riwayat Asma disangkal - Riwayat Alergi disangkal - Riwayat DM tidak tahu
y Riwayat Sosial- Ekonomi :

- Pembiayaan umum, lulusan S1, merokok (-), alkohol (-), IVDU (-)

y PF: CM, TD=110/60, N:80x/menit, y y y y y y y y y y

y Jantung :

t=36,6oC P=20x/menit BB:55kg TB:160 BMI:21 Kepala : deformitas Mata : KP ++. SI-/Rambut : hitam. Tidak mudah dicabut THT : serumen -/-, sekret-/-.Tenang, T1-T1, faring hiperemis Mulut : caries dentis Leher : JVP 5-2 cmH2O (saat datang 5-0cmH2O)

I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis tidak teraba P :batas kanan ICS V Linea sternalis dextra, batas kiri : LMCS sinistra ICS V A: S1,S2,reguler,m-,gy Paru :

I : simetris statis dinamis P : ifremitus ka=ki P :sonor A: vesikuler. Rh-/-, wh-/y Abd :

I : idatar

P : tympani P :NT-, H/L ttb A: BU + N

y Extremitas: akral hangat, edema -/-

y Punggung : I : simetris statis dinamis

P : fremitus ka=ki y P :sonor y A : vesikuler. Rh-/-, wh-/y Anus : RT tdk tampak massa di Peroanal. TSA ampula tdk kolaps, TSA baik, mssa kenyal +, prostat tidak membesar, darah+, melena
y

y Lab 24/6 y DPL : y y y y y y

y PT =13/11,9 (1,09x) y APTT= 38,8/33,7(1,15x) y TIB= 430,6 y D-Dimer= 100 y UR/CR= 58/1 y GDS =527 y CK/CKMB 101/19,2 y TroponinT =0,18 y NT pro BMB= 22.253 y HbA1c = 7

6,9/23,5/5680/306.000 MCV : 90/MCH: 26,4/MCHC:29,4 SGOT 103/SGPT 20 Albumin 3,49 Diff count 0,2/0/89,5/51,5/4,8/60 Na/K/Cl = 144/6,63/112 Ca=8,4/Mg=2,34

y Lab 25/6 y Gram - = sedang y Gram + = sedang y Jarum =sedang y L=40-50 y Epitel = 40-50 y UR/CR = 32/0,8 y BTA 1x y AGD= 7,328/50,3/101/26,4/97% y C= 135/4,6/102 y DPL= &,9/2,6/16.620/266.000 y TroponinT 0,51 y SGOT/SGPT=135/77 y Lab 26/6 y GDP 138

y EKG: SR, HR=80x/menit, T inverted di RSR di III, AVL, AVF y ST y Ringkasan :

Pasien datang dengan nyeri ulu hati 3 jam SMRS, 2 tahun yang lalu dikatakan jantung koroner, menolak rawat, sesak (+), PND(+), PF : KP (+/+), JVP saat di IGD 5+0cmH2O, px. Lab Hb ( ), K: 6,63, Peningkatan troponin T, EKGCTR>50%, pneumonia, efusi pleura kiri.
y Masalah :

1. CAD dengan NSTEMI Inferior hari IV 2. CHF fc II ec. CAD, dd/ Kardiomiopati 3. DM type II, NW, GD belum terkontrol 4. TB paru dengan infeksi sekunder on OAT bulan IV dengan mgg II, efusi pleura dx/sn 5. Anemia NN 6. Hemorrhoid grade III 7. Peningkatan enzim transaminase ec susp congestif liver dd/DILI

y RDX :

- Echocardiografi - KGDH - PKU - UL - Rontgen mata - HbsAg, anti HCV, USG abdomen - Konsul bedah - Morfologi darah tepi - EKG serial - SGOT ulang

y Tx :

- IVFD NS per 24 jam - Lasix 1x40 mg - Laxadine 3x C 1 - ISDN 2x1 tab - Arixtra 1x2,5 - CPG 1x75g - Cardioaspirin 1x10mg - Polysilen 4x15cc - Omeprazole 2x20mg

- Ondansetron 3x1amp - Ascardia 1x80g - Diet DM : 1700 kkal/hr - Ukur balance cairan -300cc/hari - Corectial dose 30 sebelum makan < 200 = 1 U (-) 201 250 = 5 U 250 300 = 10 U 300 -350 = 15 U > 350 = 20 U