Anda di halaman 1dari 5

POKJA PELAYANAN LABORATORIUM

ST.1

FALSAFAH DAN TUJUAN P1 Visi, Misi & Tujuan Pelayanan Laboratorium y y y y Ada visi, misi pelayanan Laboratorium Ada tujuan pelayanan Lab Ada bukti sosialisasi visi, misi dan tujuan pelayanan Ada SK Direktur tentang pemberlakuan visi, misi & tujuan pelayanan Lab

ST II

ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN P1 Struktur Organisasi Pelayanan Laboratorium y y y y Ada struktur organisasi instalasi Lab Ada uraian tugas setiap petugas Ada SK direktur tentang penetapan struktur organisasi san uraian tugas Ada dokumen evaluasi 3 tahun terakhir tentang pelaksanaan tugas setiap staf yang dibuat oleh atasan langsung (evaluasi dibuat setiap akhir tahun)

P2

Laporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium y Ada laporan jenis pemeriksaan yang lengkap, idenitas pengirim, identitas pasienm jenis specimen, jenis pemeriksaan yang diperiksa, hasil pemeriksaan, teknik yang dipergunakan, nilai normal, tanggal pemeriksaan, tanda tangan, sumber acuan nilai normal yang dipergunakan. Ada bukti penerimaan hasil pemeriksaan lab oleh pasien atau pengiriman tepat waktu sesuai waktu yang telah ditargetkan Ada arsip pemeriksaan yang tersimpan rapi.

y y P3

Pencatatan Kegiatan pelayanan; y y Ada buku register yang diisi dengan lengkap diloket penerimaan spesiment Pencatatan dilakukan secara lengkap meliputi: o Nomor urut laboratorium, nomor rekam medic dan identifikasi lain o Identifikasi pasien (nama, umur, jenis kelamin, alamat dll) o Nama dokter o Tanggal dan jam specimen diambil o Tanggal dan jam specimen diperiksa dan oleh siapa o Keadaan tiap specimen yang tidak memenuhi syarat o Jenis pemeriksaan yang diminta o Jenis specimen yang diambil dan diterima

y y y P4

Ada rekapitulasi bulanan dan tahunan etrhadap specimen/pasien yang diterima setiap hari Ada protap pencatatan specimen/pengisian register Ada protap rekapitulasi

Penyimpanan Hasil Pemeriksaan y y Ada system/protap penyimpanan hasil pemeriksaan Arsip hasil pemeriksaan disimpan rapid an mudah di identifikasi sesuai jenis: o Kimia klinik; laporan umum dan khusus satu tahun o Mikrobiologi; laporan umum satu tahun, laporan khusus selamanya o Hematologi; laporan umum satu tahun, laporan khusus selamanya o Ada bukti evaluasi tentang pelaksanaan protap

ST III

STAF DAN PIMPINAN P1 Pimpinan Pelayanan Laboratorium y y y y P2 RS kelas A dan B dipimpin oleh Dokter Spesialis Patologi Klinik RS kelas C dan D dipilpin oleh dokter umum yang sudah mengikuti pelatihan manajemen Lab Ada SK Direktur tentang penetapan sebagai Kepala pelayanan Laboratorium Ada arsip ijazah, sertifikat pelatihan kepala pekayanan Lab

Staf Pelayanan y y Jumlah, kualifikasi staf Lab memenuhi standar sesuai Buku Pedoman Pengelolaan Laboratorium klinik RS th 1998 Ada arsip ijazah, sertifikat, SK penetapan setiap staf yang disimpan rapid dan mudah di identifikasi

P3

Pertemuan Berkala y y Ada jadwal pertemuan berkala (staf meeting) untuk staf Lab Ada bukti pertemuan: daftar hadir, materi dan notulen rapat

ST IV

FASILITAS DAN PERALATAN P1 Persyaratan Ruangan y y y y Ada denah lab Ada ruang/tempat penerimaan specimen Ada ruang/tempat pemeriksaan yang terpisah dengan ruang penerimaan untuk mencegah kontaminasi Ruang/ tempat administrasi/ pengelolaan hasil

y y

Ruang/ tempat penunjang untuk menyimpan bahan kimia reagensia Ada WC serta ruangan cuci tempat pembuangan sisa-sisa bahan pemeriksaan (waste disposal)

P2

Fasilitas Pendukung y Tersedia fasilitas pendukung yang cukup meliputi : o Meja kerja kuat dan baik untuk tempat bahan / specimen o Sumber air bersih o Sumber listrik yang baik dan aman, voltage yang stabil dan dapat dimonitor o Penerangan harus cukup untuk identifikasi sesuai lesi / kelaianan yang tidak jelas atau samar (5 watt per M2) o Penyimpanan yang aman untuk bahan-bahan yang mudah terbakar o Ventilasi yang baik (1/3 x luas lantai atau AC 1 PK / 20 M2 atau temperature kamar memenuhi syarat) Ada dokumen daftar fasilitas Laboratorium

y P3

Peralatan Laboratorium Yang Memadai y y y Tersedia peralatan lab yang memadai untuk 90 -100% juknis pemeriksaan yang dilakukan Ada daftar inventaris peralatan lab Ada daftar juknis pemeriksaan yang mampu dilakukan

P4

Fasilitas Penanganan Limbah y Ada SOP pananganan dan pengelolaan limbah lab baik limbah umum maupun limbah khusus: o Limbah khusus padat : alat suntik, sarung tangan, kapas, botol specimen, kemasan reagen, sisa specimen (ekskreta), dan medium pembiakan o Limbah khusus cair: pelarut organic, bahan kimia untuk pengujian, air bekas untuk pencucian alat, sisa specimen (darah dan cairan tubuh) Ada bukti evaluasi penanganan limbah

y P5

SOP dan sarana keamanan kerja : y y y y Ada SOP pencegahan bahaya / kecelakaan kerja, kimia dan biologis Ada SOP pemeliharaan kesehatan petugas lab (missal : imunisasi, thorak foto, dll) Ada SOP penanganan kecelakaan di Lab Tersedia sarana keamanan kerja sesuai dengan pedoman keamanan laboratorium mikrobiologi dan biomedis

ST V

KEBIJAKAN DAN PROSEDUR P1 SOP Pemeriksaan: y Ada SOP setiap juknis pemeriksaan lab yang susun oleh profesi, dimana setiap protap memuat : alat yang dipergunakan, ragen/ bhan kimia yang dipergunakan, langkah-langkah / cara melakukan pemeriksaan, cara perhitungan atau evaluasi hasil, hal-hal penting yang mungkin perlu diperhatikan Ada SK penetapan pemberlakuan protap Protap di temple pada tempat yang mudah di baca Semua staf bekerja sesuai dengan protap

y y y P2

Prosedur Tetap Cara Penanganan Spesimen y Ada protap penanganan specimen yang memuat semua aspek tata cara: pemberian identitas, penerimaan specimen, pengambilan specimen dan pengiriman specimen rujukan Ada SK Direktur tentang penetapandan pemberlakuan protap Seluruh staf bekerja sesuai protap

y y P3

Prosedur Tetap Pemeliharaan dan Kalibrasi Peralatan Laboratorium y Ada petunjuk pelaksanaan pemantapan mutu internal laboratorium kesehatan dan Permenkes RI No.363/Menkes/Per/IV/1998 tentang pengujian dan kalibrasi alat kesehatan pada sarana pelayanan kesehatan Ada protap pemeliharaan dan kalibrasi peralatan yang memuat tata cara : melakukan pemeliharaan alat, kalibrasi, uji ketelitian dan ketepatan Ada bukti sertifikat pada setiap alat laboratorium bahwa telah dikalibrasi & baik pakai Ada SK Direktur tentang penetapan dan pemberlakuan protap

y y y P4

Prosedur Tetap Penanganan Khusus Bagi Bahan Infeksius y y Ada protap penanganan bahan infeksius Ada SK Direktur tentang penetapan dan pemberlakuan protap

P5

Instruksi Kerja Alat/ Prosedur Operasional Alat y y y Ada instruksi kerja alat untuk setiap alat Ada buku pedoman mengatasi masalah alat Ada SK Direktur tentang penetapan dan pemberlakuan instruksi kerja alat dan buku pedoman

P6

Prosedur Tetap Permintaan, Penerimaan, Penggunaan Ruangan:

y y y y ST VI

Ada protap permintaan ruangan Ada protap penggunaan ruangan Ada system pencatatan dan pelaporan penerimaan dan penggunaan ruangan Ada Sk penetapan dan pemberlakuan prosedur

PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN P1 Program Orientasi Pegawai Baru y y y y P2 Ada program orientasi pegawai baru Ada jadwal orientasi Ada pelaksanaan orientasi Ada laporan kegiatan pelaksanaan orientasi

Program Diklat y y y Ada program pendidikan dan pelatihan baik untuk tenaga medis, tenaga teknis, maupun tenaga administrasi Ada bukti-bukti pelaksanaan diklat Ada evaluasi program diklat

ST VII EVALUASI DAN PENGEMBANGAN MUTU P1 Pemantapan Mutu Internal y y y P2 Ada program pemantapan mutu internal yang mencakup pra analitik, tahap analitik, tahap pasca analitik Ada prosedur tetap yang mencakup kegiatan pemantapan mutu internal Ada bukti pelaksanaan pemantapan mutu internal

Program Pemantapan Mutu Ekternal y y y y Ada program pemantapan mutu eksternal baik regional, nasional maupun internasional Ada bukti pelaksanaan secaarqa teratur program mutu eksternal Ada arsip bukti pendaftaran, sertifikat dll Ada bukti feedback dari penyelenggaraan program pemantapan mutu eksternal