IGNATIUS YUWANDA CHRISSANDER 030.06.

115

y IDENTITAS PASIEN

Nama Jenis Kelamin Umur Suku Status perkawinan Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat Tanggal masuk RS Jam masuk RS

: Tn. S : Laki-laki : 38 tahun : Jawa : Menikah : Islam : Buruh bangunan : SMP : Tanah Merah : 02-06-2011 : 00:46:30

Autoanamnesis tanggal 3 Juni 2011 pukul 07.20 WIB

Keluhan Utama:

Demam sejak 1 minggu SMRS

A N A M N E S I S

Riwayat Penyakit Sekarang:

1 minggu SMRS OS mengeluh demam. y Demam dirasakan meningkat perlahan-lahan dan terutama pada sore hingga malam hari, pada siang hari demam menurun tetapi tidak pernah mencapai suhu normal sehingga OS merasa sumeng-sumeng. OS tidak mengukur dengan thermometer karena tidak punya. y Os hanya meminum jamu tolak angin 2 sachet pada malam hari untuk panasnya tetapi panasnya tidak mereda.
y

y Os juga mengalami mual dan muntah. y Keluhan mual dirasakan terus-menerus sehingga

nafsu makan os menurun, dari 3x sehari menjadi 1-2x sehari.

y Keluhan muntah 2 kali sehari kira-kira setengah gelas

aqua yang berisi cairan dan makanan, muntah bewarna kekuningan , tidak tampak darah, tidak menyemprot dan tidak dipengaruhi oleh posisi.
y Karena nafsu makan berkurang dan muntahnya, maka

os merasa badannya lemas.

y OS juga mengeluhkan perutnya kembung dan rasa

tidak enak di perut bagian tengah, sakit bila ditekan, tidak hilang timbul, tidak menjalar, dan tidak dipengaruhi posisi.. Sakit tidak dipengaruhi posisi dan juga aktivitas.
y OS belum BAB sejak satu minggu yang lalu. y OS buang air kecil bewarna kuning,jernih,tidak ada

darah maupun sensasi mengeluarkan pasir ,sebanyak 5 kali perhari dan tidak nyeri.

y 5 hari SMRS OS merasa demamnya semakin

meningkat, disertai menggigil dan keluarnya keringat saat demam, namun tidak mengigau. y demam juga dirasakan berkurang pada siang hari kemudian kembali tinggi pada malam hari. y Keluhan muntah juga dirasakan semakin sering. OS muntah 3 hingga 4 kali perhari kira-kira setengah gelas aqua yang berisi cairan dan makanan yang baru dikonsumsi. Muntah bewarna kekuningan, tampak cair dan muntah tidak menyemprot.

y OS masih merasa sakit di perut bagian tengah. y Buang air kecil seperti biasa 4 kali

perhari,bewarna kuning,jernih,tidak ada darah , tidak ada sensasi mengeluarkan pasir dan tidak nyeri.
y OS masih belum BAB.

y 4 hari SMRS OS mengeluh adanya sakit kepala. y sakit kepala dirasakan di seluruh bagian kepala dan

berdenyut.
y Nafsu makan semakin berkurang oleh karena lidah

terasa pahit dan mual, dari sekitar 10 sendok tiap makan, menjadi sebanyak 5 sendok makan setiap makan .

y OS pergi ke puskesmas terdekat untuk berobat. OS

diberikan obat penurun panas parasetamol 3 kali sehari dan 1 obat lain yang os lupa namanya. Obat dimakan OS sampai habis sesuai aturan yang telah ditetapkan tetapi keluhan tidak juga membaik.

y Beberapa jam sebelum masuk rumah sakit OS dibawa

ke IGD RSUD Koja dikarenakan demam yang semakin tinggi sampai menggigil dan sakit kepala berdenyut diseluruh bagian kepala sehingga OS tidak bisa bekerja.

y OS belum pernah mengalami sakit seperti ini. y Riwayat Gusi berdarah, hidung mimisan, bintik-bintik

merah pada kulit, dan BAB berdarah atau berwarna seperti kopi disangkal.
y Riwayat batuk, nyeri menelan, pilek disertai sakit

kepala disangkal.
y Riwayat periode bebas demam sehari , berpergian ke

luar daerah, maupun pernah sakit malaria sebelumnya disangkal.

y Riwayat nyeri saat berkemih, sering berkemih,

keinginan untuk sering kencing tetapi keluarnya sedikit maupun rasa sakit sampai terbakar di perut bawah disangkal.
y Riwayat adanya batuk-batuk lebih dari 3 minggu,

batuk darah,berkeringat saat subuh, maupun meminum obat jangka panjang yang menyebabkan kencingnya berwarna merah disangkal.

y Riwayat batuk pilek yang diikuti dengan panas

mendadak tinggi sesak nafas, disertai sakit saat menarik nafas dalam disangkal.
y Riwayat demam mendadak disertai dengan sakit

kepala, sendi, pinggang, punggung disangkal .

y Riwayat Luka terbuka diatas tulang, patah tulang

terbuka, operasi, suntikan sekitar tulang, kaku, bengkak dan hangat kemerahan disekitar tulang disangkal.

y Riwayat kencing manis, maag, asthma, sakit kuning,

darah tinggi maupun adanya gatal-gatal bila makan obat-obatan maupun makanan tertentu disangkal.
y OS tidak pernah mengalami kecelakaan dan tidak

pernah dioperasi .
y OS tidak punya riwayat bepergian ke luar daerah.

y OS mengaku akhir-akhir ini sering jajan sembarangan

di kaki lima pinggir got tanpa mencuci tangan sebelum makan karena ingin waktu makannya cepat sehingga OS bisa cepat kembali kerja lagi untuk membayar tuntutan kredit motor.

y OS merokok setengah bungkus perhari dan tidak

minum alkohol.
y Os menyangkal adanya riwayat minum jamu atau

obat-obat herbal selain tolak angin .

y Riwayat menggunakan obat-obat penghilang rasa

nyeri, alkohol, maupun obat-obatan terlarang (narkoba) dan penggunaan jarum suntik disangkal

Riwayat Keluarga
Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara (4 orang) Anak (3 anak) Umur Tidak tahu Tidak tahu 70 tahun 68tahun Jenis kelamin L P L P Keadaan kesehatan Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Penyebab meninggal Tidak tahu Tidak tahu Penyakit jantung hipertensi

Adakah Kerabat yang Menderita?

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Artritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung
+ +

Ya

Tidak + + + + +

Hubungan

Ibu Bapak

+ +

Anamnesis Sistem
Pusing di kedua sisi kepala
Kepala

Lidah terasa pahit

Mulut (lidah)

Abdome n

Kembung, Mual,muntah, Nyeri sekitar regio umbilikal dan lumbal kanan

BERAT BADAN
y Berat badan rata-rata (Kg) y Berat tertinggi (Kg) y Berat badan sekarang (Kg)

: 55 kg : 58 kg : 55 kg

y Riwayat Kelahiran

RIWAYAT HIDUP

Tempat Lahir :di rumah Ditolong oleh : Bidan y Riwayat Makanan Frekuensi / Hari : 1-2 x sehari Jumlah / hari : Cukup Variasi / hari : Bervariasi, gizi seimbang: nasi lauk-pauk, sayur. Nafsu makan : Berkurang. y Pendidikan: SLTP y Kesulitan: keuangan

TB: 165 cm

BB:55kg

D: 110/70 mm g P: 23 x/mnt
IMT: 20,2 kg/m2

: 76 x/mnt S: 38C
Compos Mentis

y Habitus

: athletikus y Cara berjalan : wajar y Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif y Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai dengan usia sebenarnya Aspek Kejiwaan y Tingkah Laku : wajar y Alam Perasaan : biasa y Proses Pikir : wajar

Kulit Kepala Mata

Keringat umum , Ikterus -, Roseola spot - ,ptechiae -, bisul -

Dbn,sekret darah di hidung Sklera ikterik- , Conjungtiva anemis-, Conjungtivitis fliktenularis -

Telinga Mulut Leher

sekret -

Coated Tongue, tepi hiperemis, tremor. Faring hiperemis -, TonsilT1-T1

KGB tidak teraba, skrofuloderma -

Thorax

Roseola spot -, Pergerakan dada simetris dan tidak dangkal. Nyeri tekan Merata sonor Sn vesikular normal, ronchi - , Sn Amforis -, ptechiae -

Abdomen

Kembung BU + N, NT ulu hati -, NT regio umbilikal dan lumbal kanan, H/L ttm . Defence muscular - , chess board phenomenon Merata timpani, shifting dullness -

Tr. Urinaria

Sekitar glans penis tidak hiperemis. NT perut bawah NK CVA -

Ekstremitas

Ptechiae -, bisul -, patah tulang terbuka -, ulkus -, NT - , NG Aktif/pasif ,Rumple leede (-)

Lengan
Otot - tonus - massa Sendi Gerakan Kekuatan tec iae Bisul, luka terbuka

Kanan
Normotonus Normal Nyeri (-) Aktif +5 (-) (-)

Kiri
Normotonus Normal Nyeri (-) Aktif +5 (-) (-)

Tungkai dan Kaki

Otot - tonus - massa Sendi Gerakan Kekuatan Ptechiae Bisul Luka terbuka

Kanan
Normotonus Normal Nyeri (-) Aktif +5 (-) (-) (-)

Kiri
Normotonus Normal Nyeri (-) Aktif +5 (-) (-) (-)

Refleks
Tendon Biseps Triseps Patella Achilles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis

Kanan
(+) (+) (+) (+) Tidak dilakukan (+) (-)

Kiri
(+) (+) (+) (+) Tidak dilakukan (+) (-)

Laboratorium 2 Juni 2011 pukul 09.48 WIB

Laboratorium 2 Juni 2011 pukul 09.48 WIB

RESUME
y

, 34 , demam sejak 1 minggu SMRS. pada malam , di siang , tidak pernah suhu N. Semakin hari demam semakin . Sakit perut, mual ,muntah setiap habis makan ,sakit kepala. BAB - sejak 1 minggu SMRS. Ada jajan pinggir got yang tidak biasa tanpa cuci tangan (+). PF: TD : 110/70 mmHg, N : 76 x / menit, S : 38C, P : 23x / menit . Thyphoid tongue (+). NT regio umbilikalis dan lumbal kanan. Lab : Widal S. typhi O 1/160 dan S. paratyphi C O 1/160.

Diagnosis Kerja
y Demam tifoid

1. Demam Tifoid

Dasar: y Demam naik turun sejak 1 minggu SMRS dan demam tinggi saat sore hari tanpa mencapai suhu normal. y Konstipasi sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit y Mual dan muntah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit y Coated tongue, tepi hiperemis, tremor. y NT Regio umbilikalis dan lumbalis kanan y Tes widal : S. Typhi 1/160, S. Paratyphi C 1/160. y Riwayat kebiasaan jajan sembarangan dan tidak mencuci tangan sebelum makan.

Diagnosis banding
y 1.Demam Malaria y 2.DBD y 3.Demam chikunguya y 4.PNA

Demam Malaria
Dasar : y Demam disertai menggigil dan berkeringat. y Malaise, nyeri kepala, perut terasa tidak enak, anoreksia. Tidak mendukung : y Tidak didapatkan riwayat bepergian ke daerah endemis malaria y Tidak ada pembesaran hati dan limpa

y tidak ditemukan demam periodik atau trias malaria

(periode dingin 15-60 menit, dimana pasien menggigil, seringkali seluruh badan bergetar dan gigi geligi saling terantuk, diikuti dengan meningkatnya temperature diikuti dengan periode dimana terdapat muka merah, nadi cepat, dan panas badan tetap tinggi selama beberapa jam diikuti keadaan berkeringat, lalu periode berkeringat dimana penderita berkeringat banyak dan temperature turun), y Tidak terdapat anemia

Demam Berdarah Dengue

Dasar y Demam, malaise, nyeri kepala. Tidak mendukung y Pada anamnesis dan pemeriksaan tidak didapatkan tanda perdarahan, y Tidak didaptkan nyeri sendi dan nyeri di belakang mata pada pasien. y Pada pemeriksan lab tidak ditemukan hemokonsentrasi dan trombositopenia. y Tes Rumple leed (-) y tidak ada riwayat lingkungan sekitar yang menderita penyakit demam berdarah

Demam Chikungunya
Dasar : y demam, sakit kepala. Tidak mendukung
y karena demam pada chikungunya biasanya akan

turun secara signifikan setelah 2 hari dan tidak ada riwayat adanya penderita di lingkungan tempat tinggalnya.
y Nyeri sendi (-)

PNA
Dasar: y -Demam, Nyeri pada regio lumbalis kanan. Tidak mendukung: y - Riwayat nyeri saat berkemih, sering berkemih, keinginan untuk sering kencing tetapi keluarnya sedikit maupun rasa sakit sampai terbakar di perut bawah disangkal y -Nyeri ketuk CVA -

ANJURAN PEMERIKSAAN : y H2TL ulang hari berikutnya Tujuan: Periksa Hb dan trombosit jika ada komplikasi. y Widal ulang seminggu kemudian Tujuan: Untuk melihat kenaikan titer y Kultur empedu (GAAL Culture) Tujuan: Untuk diagnosis pasti demam tifoid y SADT Tujuan: Untuk melihat parasit malaria dalam sel darah merah.

RENCANA PENGELOLAAN
Non medikamentosa

Non- Medikamentosa

Bed Rest

Diet lunak bubur saring dan rendah serat.

P E N A T A L A K S A N A A N

Medikamentosa

Medikamentosa

IVFD RL 500cc 20 tetes per menit

Seftriakson 3gr IV dalam Dekstrose 100cc selama setengah jam, perinfus sehari.

Paracetamol 3x500 mg tab peroral

Lactulose 2 x 15 ml peroral

Ondancentron 2x 4 mg IV

P E N A T A L A K S A N A A N

PENCEGAHAN
PENCEGAHAN PRIMER
y Mengamalkan gaya hidup yang bersih y Mencuci tangan sebelum dan sesudah makan y Mencuci tangan sesudah BAB y Tidak jajan sembarangan dan memilih makanan yang

bersih untuk dimakan

PENCEGAHAN SEKUNDER
y Pemakaian antbiotik yang adequat y Pemberian asupan cairan dan makanan yang cukup

untuk mencegah dehidrasi y Perbanyak Tirah baring. y Diet lunak bubur saring

PENCEGAHAN TERSIER
y Memberikan kortikosteroid pada toksik tifoid atau

demam tifoid yang mengalami syok septik dengan dosis 3x5 mg. y Bila terjadi perforasi usus lakukan laparotomi

PROGNOSIS

y TERIMA KASIH