Pemeliharaan Rutin Alat Elektromedik RSI Siti Rahmah Padang Tgl : Ruang :

Vital Sign Monitor.

Merk/Type S/N Kelengkapan E S N T I B P U K p I e B a a n G O B m P t b i 2 P p t Fungsional S E T I N P K e B I O G m P B 2 p P Kalibrasi NIbp Pemeliharaan Clear errors lain2 Keterangan

Hasil check :

Diketahui oleh, (...................................)

Dilaksanakan oleh, (........................................)

Pemeliharaan Rutin Alat Elektromedik RSI Siti Rahmah Padang Tgl Ruang : :

Ventilator/ Cpap
Merk/Type S/N E X P c a s Kelengkapan H u m id C o m p O 2 tu b e Pemeliharaan

Keterangan

C B O P O Fl ro fi A se 2 re 2 o d si tu t c c c w a k b el h al c e l e al c k

Hasil Check :

Diketahui oleh

Dilaksanakan oleh

(..............................................)

(.......................................)

Pemeliharaan Rutin Alat Elektromedik RSI Siti Rahmah Padang Tgl Ruang : :

Syringe Pump
Merk/Type S/N Kelengkapan Pemelihara an U n I t B O F S a c l y t c o r t w

Keterangan

P c a b

B a t t

Hasil Check :

Diketahui oleh

Dilaksanakan oleh

(..............................................)

(.......................................)

Pemeliharaan Rutin Alat Elektromedik RSI Siti Rahmah Padang Tgl Ruang : :

Infus Pump
Merk/Type S/N P C a b Kelengkapan B A T T D r i p s Pemeliharaan U N I T D O A V r c I o I c r l p

Keterangan

Hasil Check :

Diketahui oleh

Dilaksanakan oleh

(..............................................)

(.......................................)

Form Pemeliharaan Rutin Alat Elektromedik RSI Siti Rahmah Padang Tgl Ruang : :

EKG
Merk/Type S/N P c a b Kelengkapan B a t t L w I r e C l a m p C h e s t b Pemeliharaan U n I t L w I r e C h a r g e C l a m p C h e s t b

Keterangan

Hasil Check :

Diketahui oleh

Dilaksanakan oleh

(..............................................)

(.......................................)

Pemeliharaan Rutin Alat Elektromedik RSI Siti Rahmah Padang Tgl Ruang : :

Tensimeter
Merk/Type S/N P c a b Kelengkapan C u f f P u m p O 2 tu b e V a l v e Pemeliharaan U n I t F C L fi I a e si l l a k t kt e r

Keterangan

Hasil Check :

Diketahui oleh

Dilaksanakan oleh

(..............................................)

(.......................................)

Pemeliharaan Rutin Alat Elektromedik RSI Siti Rahmah Padang Tgl Ruang : :

Dry sterilizer
Merk/Type S/N Kelengkapan Pemelihara an U n I t P i n t u H e a t e r S t e r t I m L a I n 2

Keterangan

P c a b

l a i n 2

Hasil Check :

Diketahui oleh

Dilaksanakan oleh

(..............................................)

(.......................................)

Form Pemeliharaan Rutin Alat Elektromedik RSI Siti Rahmah Padang Tgl Ruang : :

Suction pump
Merk/Type S/N P c a b Kelengkapan B o t l e T u b I n g Pemeliharaan U n I t P u m p

Keterangan

Hasil Check :

Diketahui oleh

Dilaksanakan oleh

(..............................................)

(.......................................)

Pemeliharaan Rutin Alat Elektromedik RSI Siti Rahmah Padang Tgl Ruang : :

Vethal doppler
Merk/Type S/N P c a b Kelengkapan B a t t T r a n s d Pemeliharaan U n I t T r a n s d

Keterangan

Hasil Check :

Diketahui oleh

Dilaksanakan oleh

(..............................................)

(.......................................)

Pemeliharaan Rutin Alat Elektromedik RSI Siti Rahmah Padang Tgl Ruang : :

Incubator
Merk/Type S/N P c a b Kelengkapan Pemeliharaan U n I t R o d a C a n o P I n t u

Keterangan

Hasil Check :

Diketahui oleh

Dilaksanakan oleh

(..............................................)

(.......................................)

Pemeliharaan Rutin Alat Elektromedik RSI Siti Rahmah Padang Tgl Ruang : :

Ventilator/ Cpap
Merk/Type S/N E X P c a s Kelengkapan H u m i d C o m p O 2 t u b e C A t u b e B s e t O 2 c el l Pemeliharaan P re c h e c k O 2 c al Fl ro F o d I w a s c I al k

Keterangan

Hasil Check :

Diketahui oleh

Dilaksanakan oleh

(..............................................)

(.......................................)