Anda di halaman 1dari 84

Nuring Pangastuti Divisi Uroginekologi-Bedah Rekonstruksi Bagian Obstetri Ginekologi FK-UGM/RSUP Dr Sardjito Yogyakarta

PENDAHULUAN
Robekan perineum ~ persalinan Masalah kesehatan utama Jutaan wanita di seluruh dunia

50-60 % wanita yang

mengalami persalinan pervaginam mengalami episiotomi

19 % wanita yang melahirkan

mengalami robekan perineum derajat III-IV


wanita/hari

Di Inggris, sekitar 1000

PENDAHULUAN
Penjahitan robekan perineum HARUS:
temuan ilmiah efektif tepat dan efisien dari segi biaya

TANTANGAN :
kurangnya pengetahuan dan keterampilan keengganan para ahli untuk berubah kebijakan lokal mempengaruhi prosedur

PREVALENSI
Inggris : 69% - 85% butuh jahit (reparasi) Prevalensi bervariasi, tergantung dari:
episiotomi kebijakan individu dan lembaga

Episiotomi:
Belanda 8%, Inggris 14%, Amerika 50%, Eropa Timur 99%

Tingkat prevalensi global sulit ditentukan

Robekan perineum

DEFINISI

spontan

insisi (episiotomi)

Episiotomi insisi

genitalia eksterna perineum

Perineotomi insisi

DEFINISI
ROBEKAN PERINEUM
ANTERIOR
labia, vagina anterior, uretra

atau klitoris

POSTERIOR
dinding posterior vagina otot-otot perineum sfingter ani mukosa rektum

KLASIFIKASI ~ Sultan dkk.


Tabel 1. Klasifikasi robekan perineum menurut Sultan:

1: laserasi epitel vagina atau laserasi pada kulit perineum saja 2: melibatkan kerusakan pada otot-otot perineum, tetapi tidak melibatkan kerusakan sfingter ani 3: kerusakan pada otot sfingter ani: 3a: robekan < 50% sfingter ani eksterna 3b: robekan > 50% sfingter ani ekterna 3c: robekan juga meliputi sfingter ani interna 4: robekan stadium tiga disertai robekan epitel anus

KLASIFIKASI

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS

Robekan stadium dua dapat meluas menjadi

robekan yang lebih kompleks

Bila ragu saat menilai derajat keparahan robekan

perineum klasifikasi yang lebih tinggi

Robekan perineum total lama

DIAGNOSIS KLINIS AKURAT


PROSEDUR

Informed consent, alat, cahaya


PEMERIKSAAN VAGINA PEMERIKSAAN REKTUM

Robekan Sfingter Ani akibat persalinan / OASIS (obstetric anal sphincter injuries): I - IV Occult OASIS tersembunyi, tidak teridentifikasi, salah klasifikasi, kurang pelatihan

DIAGNOSIS ULTRASONOGRAFI ENDOANAL


invasif dan mahal butuhkan keahlian

khusus

overdiagnosis: USG (+),

klinis (-)

Klinis : anamnesis +

pemeriksaan fisik

PENJAHITAN ROBEKAN PERINEUM


Dijahit atau dibiarkan? Prinsip dasar pembedahan Materi benang Penjahitan stadium I & II

Metode konvensional Teknik jahitan kontinu non-locking

Penjahitan stadium III & IV

Dijahit atau Dibiarkan?


Kontroversial Biarkan:
mempermudah persalinan berikutnya dampak penyembuhan luka, estetika, fungsi seksual,

kekuatan otot dasar panggul, inkontinensia dan prolaps

RCT : lebih baik dijahit Bila biarkan informed consent

PRINSIP DASAR
Robekan sembuh dalam 2 minggu Jahit segera setelah persalinan Jahit kuat tapi jangan terlalu kencang Tutup ruang rugi & hemostasis baik Kateter 24 jam Periksa dan hitung alat

MATERI BENANG
reaksi jaringan yang minimal dapat segera diserap setelah luka menyembuh infeksi Catgut, asam poliglikolat (Dexon) poliglaktin 910 standar (Vicryl), poliglaktin 910 baru (Vicryl rapide) Terbaik: Vicryl rapide masa serap singkat

PENJAHITAN ROBEKAN PERINEUM DERAJAT I & II


PRINSIP: 1. Jahit ke dinding vagina 2. Jahit ke otot perineum 3. Jahit ke kulit METODE: konvensional jahit kontinu non-locking

PENJAHITAN ROBEKAN PERINEUM DERAJAT I


Dijahit / dibiarkan Biarkan karena sangat nyeri Jahit bila:

perdarahan berlebih kontinuitas jaringan diragukan laserasi bilateral labia dapat menyatu

PRINSIP-PRINSIP PENJAHITAN
PEMERIKSAAN COLOK

DUBUR
CAHAYA & VISUALISASI YG

BAIK
PERALATAN YG TEPAT JENIS BENANG ANESTESI YG ADEKUAT

MATERI BENANG YG DIREKOMENDASIKAN


Anal epithelium

PGA 3-0, 26 mm round bodies needle


Internal Anal Sfingter

PDS 3-0, 26 mm round bodies needle


External Anal Sfingter

PDS 2-0, 26 mm round bodies needle


Perineal Muscles

PGA rapide 2-0, 35 mm tappercut needle


Perineal skin

PGA rapide 2-0, 35 mm tappercut needle


(dapat digunakan untuk subkutikuler atau jahitan interrupted)

TEHNIK PENJAHITAN ROBEKAN PERINEUM DERAJAT I-II


APROKSIMASI JARINGAN VAGINA,

OTOT DAN KULIT PERINEUM


APEKS DIIDENTIFIKASI GUNAKAN RETRAKTOR VAGINA

BILA LASERASI JAUH & DALAM


JAHITAN JANGKAR

1 CM DARI

APEKS VAGINA
MUKOSA VAGINA & FASCIA

REKTOVAGINA DIJAHIT JELUJUR DGN POLYGLACTIN 2-0

TEHNIK PENJAHITAN ROBEKAN PERINEUM DERAJAT I-II


PENJAHITAN HARUS

MENGIKUTSERTAKAN FASCIA REKTOVAGINA


JAHITAN JELUJUR SAMPAI

CINCIN HIMEN
LIGASI DI BAGIAN PROKSIMAL

CINCIN HIMEN
PENJAHITAN MUKOSA VAGINA

SECARA LENGKAP

PENJAHITAN OTOT-OTOT PERINEUM


IDENTIFIKASI OTOT

PERINEUM YG ROBEK
OTOT TRV.PERINEI

DIJAHIT DENGAN JAHITAN SATU-SATU MELINTANG


BULBOCAVERNOSUS

DIJAHIT SATU-SATU DENGAN JARUM BESAR

PENJAHITAN FASCIA REKTOVAGINA PADA OTOT PERINEUM

JIKA LASERASI MELUAS KE

FASCIA REKTOVAGINA DI PERINEUM


PENJAHITAN FASCIA

DIJAHIT SATU-SATU SECARA VERTIKAL

Tehnik Reparasi
A. Reparasi dinding vagina B. Reparasi otot perineum C. Reparasi kulit perineum

Kegunaan : mengurangi ketidak nyamanan postpartum

Variasi Jahitan
a. Dinding vagina : Jelujur biasa Jelujur terkunci Satu-satu/terputus Matras b. Otot : Terputus, khususnya otot sfingter ani eksterna End to end (tehnik ujung ke ujung) Overlapping (tehnik tumpang tindih) Jelujur c. Kulit perineum : - transkutaneus terputus - subkutikuler jelujur

PENJAHITAN ROBEKAN PERINEUM DERAJAT II


Penjahitan Vagina Tehnik Konvensional kontinu, locking interuptus / jelujur kontinu Tehnik jahitan kontinu kontinu nonlocking kontinu nonlocking

Otot perineum

Kulit

interuptus transkutan/ jahitan kontinu subkutan subkutikular

METODE KONVENSIONAL

TEHNIK KONTINU NON-LOCKING

PENJAHITAN ROBEKAN PERINEUM DERAJAT III & IV


aproksimasi ujung ke ujung (end to-end approximation) baik dengan jahitan interuptus (interrupted) atau jahitan angka delapan (figure of eight) Dengan inkontinensia alvi tehnik overlap pada saat menjahit sfingter ani eksterna

Diagram tehnik penjahitan end-to end dengan menggunakan jahitan angka delapan

Penjahitan sfingter ani interna menggunakan jahitan matras (E sfingter ani eksterna, A epitel anus)

Penjahitan robekan perineum derajat empat menggunakan tehnik overlap pada sfingter ani eksterna. Epitel anus (A) dan sfingter ani interna (I) juga telah dijahit

PRINSIP & TEHNIK PENJAHITAN ROBEKAN PERINEUM DERAJAT III-IV


Reparasi sebaiknya hanya dilakukan oleh dokter yang terlatih secara formal atau di bawah supervisi dokter yang terlatih Dilakukan di kamar operasi dengan pencahayaan yang baik, menggunakan peralatan yang sesuai dan dalam kondisi asepsis Menggunakan anestesi umum atau regional yang memberikan analgesi dan relaksasi otot yang baik

Luasnya cedera harus dievaluasi dengan pemeriksaan vaginal dan rektal

Mukosa anus diperbaiki dengan jahitan interrupted menggunakan PGA 3/0 dengan simpul pada lumen anus

Otot sfingter ani dijahit dengan PDS atau PGA 3/0. SAI harus diidentifikasi dan jika robek harus dijahit terpisah dengan SAE. SAI dijahit dengan cara interupted atau matras Ujung-ujung SAE harus diidentifikasi dan dipegang dengan Allis forceps, kemudian dibebaskan dari lemak ischioanal sehingga mudah dimobilisasi

IDENTIFIKASI SFINGTER ANI EKSTERNA

SAE dijahit dengan PDS atau PGA 2/0 menggunakan tehnik overlap

Setelah sfingter diperbaiki, dilakukan penjahitan otot-otot perineum untuk membentuk kembali perineal body Terakhir, mukosa vagina dan kulit perineum diaproksimasi dan dijahit menggunakan PGA 2/0 secara jelujur, sedangkan untuk kulit perineum dijahit subkutikuler

Pemeriksaan rektovaginal harus dilakukan pasca reparasi

Perawatan Pasca Penjahitan


Prinsip umum :
Mengatasi nyeri dan pencegahan infeksi

sehingga penyembuhan berjalan dengan sempurna pasien di rumah

Perawatan harus bisa dilakukan mandiri oleh

PERAWATAN LUKA PERINEUM


Penyembuhan Luka

Fase substrat (Inflamasi atau eksudatif) 4 hari

Penyembuhan proliferatif (Kolagen, fibroblastik) 42 60 hari Penyembuhan remodelling (Maturasi) > 9 bulan

Faktor-faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka

Suplai aliran darah Infeksi Keadaan defisiensi Penyakit yang diderita Obat-obatan Tehnik dan benang jahitan

Tatalaksana Pasca Tindakan


Problem utama pasca penjahitan

NYERI Faktor yang berpengaruh pada berkurangnya nyeri, yaitu: Anestesi lokal semprot,krim atau gel Latihan otot dasar panggul pasca persalinan
Analgetik :

topikal oral rektal

: semprot, krim, gel : parasetamol : diklofenak

Robekan luas hindari pemberian obat perrektal karena : - Dapat menambah iritasi - Rasa tidak nyaman - Penyembuhan luka terganggu
Hindari codein konstipasi regangan

berlebihan jahitan repair terbuka Antibiotika masih kontroversial Konsumsi diet tinggi serat feses tetap lunak

Antibiotika
Pada kasus robekan perineum derajat III diberikan antibiotika intravena , dilanjutkan dengan oral selama 5 7 hari Untuk robekan derajat II cukup diberikan antibiotika oral selama 5 7 hari Pilihan antibiotika intravena dpt dipilih spektrum luas spt golongan penicillin atau sefalosporin Antibiotika oral dapat digunakan sefalosporin atau clindamisin

Analgesia
Nyeri berkorelasi dengan besar dan luasnya luka Pemberian obat-obat gol Anti Inflamasi Non Steroid dapat digunakan. Pada kasus tertentu dapat digunakan gol Narkotik untuk waktu yang singkat Perawatan luka dengan mengompres es juga dapat mengurangi nyeri

Pelunak feses
Diusahakan pasien buang air besar tiap hari dengan

feses yang lunak

Diet tinggi serat dan pemberian obat pelunak feses

diindikasikan terutama pada luka di atas grade III, pemberiannya dapat dilanjutkan sampai 2 minggu

Pelunak feses: 10-14 hari


Laktulosa 2 x 15 ml Susu magnesium

Penderita dapat pulang apabila sudah dapat buang air

besar

Follow up
Pasien diminta utk kontrol ke Poliklinik 1 atau 2 minggu pasca pesalinan Selain dilakukan penilaian klinik sesuai masa nifas, penilaian luka episiotomi termasuk bagian dalam vagina dengan pemeriksaan digital yang hati-hati harus dilakukan

Perawatan lokal
Harus dimulai sesegera mungkin setelah lahir Luka harus dijaga tetap bersih dan kering, terutama setelah BAK dan BAB Sitzh baths dapat dilakukan untuk menjaga agar luka tetap bersih Untuk mencegah pembengkakan dapat dilakukan kompres dengan es Pemakaian tampon atau douching tidak dianjurkan

SITZ BATH
Suhu : 102 - 105 F / 113F (45C). Menyebabkan penyembuhan & insidensi infeksi dg cara:

Meningkatkan rasa nyaman Penurunan nyeri Meningkatkan sirkulasi Lama : 20 mnt Hati-hati : air hangat dapat mybbk rasa pusing Tempatkan tombol bel dalam jangkauan Keringkan dg lap bersih sesudahnya Sitz baths dpt digunakan utk nyeri pembengkakan perineum. Sitz baths klasik : menggunakan air hangat; bbrp peneliti menggunakan es seperti tindakan yg digunakan pada cedera atletik.

ICE PACK
Suhu dingin menyebabkan nyeri hilang krn: Penurunan rangsang pd ujung saraf Penurunan konduksi saraf (Creasy & Resnick, 2000) Vasokontriksi Mencegah pembentukan hematoma Penurunan rangsang dan spasme otot

Ibu dapat memulai sitz bath pada suhu kamar lalu menambahkan es

ICE PACK
Es juga mengurangi edema, meningkatkan rasa nyaman, dan menyebabkan anestesia sementara Pertahankan selama 20 mnt Lepaskan 10 mnt sblm digunakan lagi digunakan pd 24 jam pertama Reusable frozen ice pack ?

PERINEAL MASSAGE
Sebagian ibu melakukan perineal massage selama kehamilan utk mencegah nyeri setelah melahirkan Belum terbukti mengurangi / mencegah keluhan yang dirasakan setelah melahirkan

Vaginal Douching To Douche or Not to Douche


Mengapa digunakan?
Mencuci sisa darah haid Setelah hubungan sex utk mencegah kehamilan /

PMS (?) Mengurangi bau vagina Tidak merasa bersih sebelum vaginal douches Terapi dokter : infeksi jamur kronis / bakteri (dibawah pengawasan dokter)

Vaginal Douching To Douche or Not to Douche


Apakah sehat? tidak" Dpt mengurangi kemungkinan hamil : 30% pd bulan tsb (American Journal of Public Health) Vaginal douching reguler merubah flora normal vagina Meningkatkan paparan infeksi ke serviks, uterus, dan tuba fallopian (vaginal iritasi, infeksi ; BV, PMS meningkat) Meningkatkan 73% risiko PID Tdk direkomendasikan lagi Paling aman let the vagina clean itself

AROMATERAPI DAN PENYEMBUHAN EPISIOTOMI


Digunakan saat sitz bath / sabun menggunakan Lavender,

Myrrh, Neroli, Rose, Grapefruit, Mandarin, Orange, and Roman Chamomile. Hasil : Skala REEDA turun bermakna pada kelompok kasus hari ke 5 dan 7 (P=.009, P=.003). Temuan bakteri lebih sedikit (5-10 bakteri/lapang pandang) pd apus luka episiotomi. Jenis bakteri terbanyak E coli dan Enterococcus faecalis. Kesimpulan : aromaterapi postpartum utk perawatan perineum efektif dalam menyembuhkan luka perineum.
Hur and Han. Taehan Kanho Hakhoe Chi. Postpartum aromatherapy for perineal care could be effective in healing the perineum..." 2004 Feb;34(1):53-62. PubMed Abstract

LAMPU HANGAT PERINEAL


Tempatkan 20 inci dr perineum Selama 20 mnt memberikan rasa nyaman mempercepat pengeringan luka mempercepat penyembuhan

HUBUNGAN INTIM ?
Episiotomy / luka (+) : 4-6

mg pasca salin. Pd robekan derajat III-IV tunggu hingga luka diperiksa. berhubungan dpt terasa nyeri dan kaku. Coba mandi air hangat dan lakukan foreplay lebih lama. Anda mungkin lebih suka dalam posisi diatas atau tidur miring.

Saat pertama kali

Coba utk santai sedapat mungkin saat

berhubungan atau gunakan lubrikan (karena jk anda menyusui menurunkan estrogen sehingga vagina akan kering).

Jk tetap terasa sakit atau tidak enak,

tunggu beberapa saat lagi atau gunakan cara lain dalam berhubungan. Jk nyeri tidak hilang dalam waktu lama setelah melahirkan periksakan diri. dimengerti baik, sulit utk diagnosis dan terapinya perlu kombinasi pendekatan terapi fisik, obat, dan biofeedback.

Penyebab masalah dalam hal ini tdk

SUPLEMEN
ZINC
Meningkatkan pembelahan sel epidermal Merangsang perbaikan endotel vaskuler Menurunkan rerata infeksi luka Merangsang epitelisasi Membantu sintesis kolagen Jk kekurangan menyebabkan neuropati perifer Membantu produksi sel darah merah

VITAMIN A & C VITAMIN B6

Tujuan perbaikan integritas kulit adalah:

Mencegah dermatitis perineum Mempertahankan barier epidermal yg sehat Menjaga kulit dari mikroorganisma yg tdk menguntungkan Mencegah luka karena tekanan atau sebab lain.

PEMERIKSAAN FISIK PASCA SALIN


B breast U - uterus B - bowels B - bladder L - lochia E - episiotomy

KELUHAN TENTANG PERINEUM


Minggu I pasca salin : nyeri perineum dan vulva masalah penting terutama jika trauma (+) (luka perineal, episiotomy, luka labial) Penelitian perawatan perineal > 20% wanita merasakan nyeri hingga 10 hari, 7,5% nyeri (+) hingga 3 bulan (Sleep et al 1984) Rekomendasi WHO : episiotomi dibatasi (WHO 1996)

MENGAPA LUKA EPISIOTOMI HARUS DIPERIKSA ?


Insidensi : Luka episiotomi terbuka + 0,1-2,1% Infeksi & luka terbuka + 3% Infeksi < 1%
Ramin SM. Episiotomy and early repair of dehiscence.Clin Obstet Gynecol 1994;37:816.

FAKTOR RISIKO LUKA TERBUKA


Perdarahan/hematoma Merokok Hubungan sex segera pasca persalinan HPV Infeksi Tehnik operasi yang salah

PERINEUM

Pasca salin pervaginam :


Edema perineal ringan Pembengkakan labia Atau slight bruising pada

daerah vagina

Introitus vagina dapat : edematous, erythremic, dan ecchymotic, terutama daerah laserasi atau episiotomi.

PEMERIKSAAN PERINEUM
REEDA (redness, edema, ecchymosis, discharge, approximation of edges of episiotomy) untuk membantu pemeriksaan. Episiotomi (-), perineum hrs tetap diperiksa. Rasa tidak enak perineum mungkin merupakan gejala infeksi atau hematoma. Hemorrhoids ?

Prosedur pemeriksaan perineum yg harus dijelaskan:


Posisi Sims (miring kiri dg lutut & paha kearah

dada) Gunakan sarung tangan utk proteksi Penahayaan yg baik Pantat diangkat dg hati-hati

PEMERIKSAAN PERINEUM
Prosedur pemeriksaan perineum yg harus dijelaskan:
Gunakan waktu ini utk menjelaskan pada ibu dan

menerangkan temuan Diskusikan cara perawatan sendiri, jawab setiap pertanyaan dan terangkan bagaimana tubuhnya akan berubah Yakinkan bahwa perubahan ini normal dan jahitan akan membaik dalam beberapa minggu

PEMERIKSAAN PERINEUM
Perineum diperiksa segera setelah persalinan lalu setiap 15 dalam 1 jam kemudian Pemeriksaan pertama harus dilakukan sebelum pergantian petugas rawat Sesuai dg SOP tiap RS terhadap ibu pasca salin

Tindak lanjut :

Pasca reparasi perineum berat : Evaluasi di RS 6-8 minggu pasca persalinan Pemeriksaan genitalia untuk: Melihat jaringan parut Rasa tidak nyaman Pemeriksaan manometer anal dan endosonografi

Penyembuhan luka tergantung dari : Derajat robekan perineum Teknik penjahitan Faktor-faktor diluar luka Perawatan pasca penjahitan

MANIFESTASI INFEKSI LUKA


suhu tubuh edema erythema panas luka terbuka nyeri lochia berbau, perubahan warna

Hematoma Perineum
Hematoma kecil umumnya sembuh tanpa terapi Hematoma besar dan nyeri drainase utk mengeluarkan darah

PERAWATAN PERINEUM
Perawatan perineum meningkatkan rasa nyaman

ibu dan mencegah infeksi

Cuci tangan ibu sebelum & setelah BAK/BAB. Gunakan larutan antiseptik dg air hangat utk membersihkan perineum setelah buang air. Alirkan air dr depan ke belakang dan keringkan perineum dg handuk bersih. Ganti pembalut setiap setelah buang air dan gunakan milik sendiri utk mencegah kontaminasi silang. Pakaian dalam diganti setiap hari atau jika basah.

Bantu ibu berbaring miring atau menggunakan

bantal saat duduk. Bantu latihan daerah vagina (Kegel exercises), yg dpt mendukung daerah perineum dan memperkuat tonus otot dasar panggul yg terluka. Evaluasi efektivitas analgesia tiap 15 hingga nyeri berkurang/hilang, jk dlm 30 tdk hilang : terapi nonpharmacologic (pengalihan perhatian, panas, dan shower dingin / hangat).

PERAWATAN PERINEUM
Nyeri dan pembengkakan periurethral menyebabkan ibu tidak dapat/sulit berkemih perlu kateterisasi. Jk ibu mengeluh nyeri perineal hebat, langkah penting pertama adalah periksa ulang daerah perineum.

PENCEGAHAN
Tabel : Intervensi untuk mengurangi risiko robekan perineum Intervensi dengan bukti yang cukup kuat Pembedahan Caesar elektif vs persalinan per vaginam elektif Pemijatan perineum antenatal Latihan fisik selama kehamilan Persalinan di air (water labour) Persalinan spontan vs dibantu forseps Vakum vs forsep Intervensi yang kurang didukung bukti Fleksi kepala Pengendalian turunnya kepala untuk memperlambat persalinan (fisik dan verbal) Analgesia perineum Persalinan disertai atau di antara kontraksi

KESIMPULAN

Penjahitan robekan

perineum harus berdasarkan bukti ilmiah

Diagnosis dan

penjahitan robekan perineum yang baik oleh seorang ahli yang terlatih akan mengurangi morbiditas robekan perineum pascasalin