ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL NY. L UMUR 26 TAHUN HAMIL 39 MINGGU 6 HARI DI BPS LAKSMI YOGYAKARTA No.

MR : 07011992 24 Juli 2010

Tanggal Masuk : I. PENGKAJIAN

Tanggal : 24 Juli 2010, Jam : 02.00 WIB A. Data Subyektif
1.

Identitas Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan : : : : :

Istri Ny. L 26 Tahun Islam SMA Ibu Rumah Tangga Jawa/Indonesia

Suami Tn. W 30 Tahun Islam S1 PNS Jawa/Indonesia

Suku/Bangsa : Alamat Telp. 2. Anamnesa a. Keluhan Utama : :

Jl. Mawar No. 7, Bantul, Yogyakarta 081237111777

Ibu mengeluh mulas-mulas dan nyeri perut bagian bawah dari vagina keluar lendir berwarna kecoklatan, bercampur sedikit darah, ibu mulas-mulas dan nyeri perut yang

Riwayat Haid Menarche 13 tahun.30 WIB. lama haid 5 hari.menjalar kepinggang sejak tanggal 23 Juli 2010 pukul 21. jumlah 40 cc (2 kali ganti pembalut). dismenorhoe tidak ada. b. menikah sejak umur 24 tahun. HPHT=18 Oktober 2009. HPL=25 Juli 2010. c. lama perkawinan 2 tahun. Riwayat Perkawinan Ibu mengatakan ini perkawinan yang pertama. fluor albus tidak ada. Hitungan : HPHT HPL : 18-10-2009 : (Tanggal HPHT + 7) – (Bulan HPHT – 3) – (Tahun HPHT + 1) : (18+7) – (10-3) – (2009+1) : 25-7-2010 UK : HPL – HPHT : (25 Juli 2010 – 18 Oktober 2009) = 40 minggu : 25 Juli 2010 – 24 Juli 2010 = 1 hari UK : 40 minggu – 1 hari . UK=39 minggu 6 hari. siklus 28 hari.

Jenis Persalinan Penolong Tempa t H/M Jeni s BB Lahir Komplikasi Ket. 3) Riwayat kesehatan keluarga Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suami tidak ada yang menderita penyakit menular . No 1.: 39 minggu 6 hari d. - e. 2) Riwayat kesehatan sekarang Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti TBC. Riwayat Kesehatan 1) Riwayat kesehatan yang lalu Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC. Riwayat Obstetrik G1P0Ab0Ah0 No Tahun 1. dan kronis seperti jantung. menurun seperti DM. menurun seperti DM. dan kronis seperti jantung. Riwayat KB PASANG Tgl Oleh 18-10Bidan 2008 LEPAS Oleh Di Bidan BPS Jenis Pil kombina si Di BPS Tgl 17-082009 Ket Ingin hamil f.

dan kronis seperti jantung.seperti TBC. jenis nasi. lauk pauk. menurun seperti DM. jenis air putih. frekuensi 8 gelas/hari. frekuensi 3 kali/hari.15 WIB. sering kencing Pegel-pegel. g. serta tidak ada yang mempunyai riwayat persalinan kembar. sering kencing TM III : i. Imunisasi TT umur kehamilan 14 minggu. TM III : 5 kali. TM I : 3 kali. Riwayat Kehamilan Sekarang ANC di BPS Laksmi Yogyakarta sejak umur kehamilan 4 minggu. h. Pola Kebutuhan Sehari-Hari 1) Nutrisi Makan terakhir tanggal 23 Juli 2010 jam 20. tanggal 03 Februari 2010. jus apel. 2) Eliminasi . Gerakan janin pertama kali dirasakan ibu umur 20 minggu. Minum terakhir tanggal 24 Juli 2010 jam 01. TM II : 3 kali. Tidak ada makan/minum pantangan. Keluhan Ibu Selama Hamil TM I TM II : : Mual-muntah. porsi 1 piring sedang. buah. sayur.00 WIB. Keluhan tidak ada.

4) Aktivitas Pekerjaan sehari-hari sebagai ibu rumah tangga.BAK 6-8 kali/hari.30 WIB 2) 3) Kenceng-kenceng teratur belum dirasakan Keluar lendir darah sejak tanggal 23 Juli 2010 jam 21. konsistensi padat.30 WIB sampai pengkajian dilakukan ibu tidak bisa tidur. warna kuning kecoklatan. 5) Kebersihan Badan/kulit ibu bersih. BAB 3 kali/minggu. k. Riwayat Persalinan 1) Kenceng-kenceng belum teratur mulai tanggal 23 Juli 2010 jam 21. warna jernih kekuningan. keluhan sering kencing. keluhan susah BAB. setelah mulas timbul dari tanggal 23 Juli 2009 pukul 21. Psikologi ibu Ibu merasa cemas dan takut dalam menghadapi persalinannya. 3) Istirahat Setiap hari ibu tidur 4-6 jam/hari. 6) Hubungan Seksual Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 3 kali/minggu. j.30 WIB .

konjungtiva pucat dan sklera tidak ikterik. Pemeriksaan fisik a. Kepala : bersih. nadi : 78 x/menit. Pemeriksaan Umum a. tidak rontok. c.4) 5) Selaput ketuban + Masuk VK/kamar bersalin tanggal 23 Juli 2010 jam 02. Rambut : lurus. tidak ada oedema. bersih. keadaan bersih dan tidak ada oedema : simetris. . e. e. Keadaan umum ibu : Kesadaran Tanda vital : baik composmentis c. suhu : 36°C d. fungsi penglihatan baik. Data Obyektif 1. Tinggi badan : Berat badan BB sebelum hamil BB sesudah hamil 155 cm : 48 kg : 56 kg Kenaikan BB selama hamil : 8 kg 2. d. Hidung : simetris. berwarna hitam. respirasi : 18 x/menit. b.00 WIB 6) Pertolongan pertama oleh bidan B. tidak ada ketombe dan Muka Mata : simetris. TD : 110/70 mmHg. b. tidak ada pembesaran polip. tidak ada benjolan.

Payudara : simetris. 1) Abdomen tidak ada keras sesuai usia kehamilan tidak ada tidak ada kosong Pembesaran liver: Kandung kemih : 2) Palpasi Keadaan vesika urinaria : kosong . i. j. pengeluaran kolostrum sudah ada. tidak ada caries dan tidak ada stomatitis. pembesaran ada.f. Punggung: posisi tulang belakang lordosis. kaki Kemerahan Varises Refleks Fungsi ekstremitas Inpeksi Bekas luka Konsistensi Pembesaran Benjolan : : : : : : : : : : lengkap tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada positif. puting susu menonjol. tidak ada selumen. Jari-jari Oedema tangan. benjolan atau tumor tidak ada dan tidak ada rasa nyeri. : bersih. baik baik Kekakuan otot dan sendi : 4) 5) 6) 7) m. tidak terdengar ronchi dan wheezing dan jantung normal. k. : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembengkakan vena jugularis. terlihat bersih konsistensi lunak. g. h. gerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi seirama. : simetris. bibir tampak kering. Ekstremitas atas dan bawah 1) 2) 3) l. Mulut Telinga Leher Dada : bersih.

3. irama teratur dan kuat. Genetalia Tidak ada luka pada perineum. Rektum Tidak ada hemoroid. Kesimpulan : bokong Leopold II : di perut sebelah kanan ibu teraba panjang. Kesimpulan : punggung kanan.Leopold I : TFU 32 cm Teraba bulat. tidak ada peradangan. porsio pembukaan 3 cm. dan tidak melenting. (TFU – 11) x 155 (32-11) x 155 3255 gram . ketuban (+).00 WIB VU tenang. pada vulva dan vagina tidak ada oedema. warna merah kebiruan. penurunan bagian terendah 4/5. n. bagian terendah sudah masuk PAP (4/5). dinding vagina licin. Leopold IV: kedua ujung pemeriksa tidak menyatu. tidak ada fistula. TBJ : : : Auskultasi DJJ +. his timbul 2x dalam 10 menit lamanya 20. dan melenting. frekuensi 134 x/menit di puntum maksimum (perut kanan bawah ibu). o. lurus. bulat. Leopold III : teraba keras. keras dan di perut sebelah kiri teraba kecil-kecil. pengeluaran pervaginam normal. kepala di hodge II. Pemeriksaan dalam Pukul 02. tidak ada molase. lunak. presentasi belakang kepala. Kesimpulan : kepala.

his timbul 2x dalam 10 menit lamanya 20. dinding vagina licin. L usia reproduksi sehat hamil aterm dalam kala I fase laten normal. DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada IV. 2. presentasi fetus kepala. B. Ibu mengatakan mulas dan nyeri perut dibagian bawah serta mengeluarkan lendir kecoklatan bercampur sedikit darah. INTERPRETASI DATA A. HPL : 25-07-2010 Pada pemeriksaan dalam pukul 02. DO : 1. Diagnosa Seorang primigravida Ny. Dasar DS 1.II. tidak ada molase. penurunan bagian terendah 4/5. : Ibu mengatakan ini merupakan anak pertama. porsio pembukaan 3 cm. ANTISIPASI MASALAH Tidak ada . ketuban (+).00 WIB didapat VU tenang. Masalah Tidak ada III. kepala di hodge II. 2.

2. dan alat penanganan syok serta perdarahan.15 WIB 1. Anjurkan suami atau keluarga mendampingi ibu. perlengkapan persalinan seperti alat-alat persalinan ( partus set. Mempersiapkan ruangan untuk persalinan. pakaian bayi. 2. bahwa kondisi ibu saat ini telah memasuki proses persalinan dengan tanda-tanda persalinan yaitu mulas-mulas pada perut bagian bawah keluar lender berwarna kecoklatan bercampur sedikit darah. proses persalinannya telah memasuki 3 cm. 4. Anjurkan ibu untuk posisi yang nyaman dan pastikan ibu dapat asupan nutrisi saat persalinan. PERENCANAAN Tanggal 24 Juli 2010. PELAKSANAAN Tanggal 24 Juli 2010. kondisi bayinya sehat dengan posisi normal dan DJJ 134x/menit. alat resusitasi.V. Persiapkan ruangan. heating set). VI. 3. Mendukung dan menganjurkan suami/keluarga untuk mendampingi ibu saat persalinan. Memberitahukan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan. perlengkapan (alat-alat dan obat-obatan) yang dibutuhkan untuk persalinan. 3. Jam 02. Jam 02. .20 WIB 1. Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan.

00 3 cm 110/ 70 18 36. Jam 02. alat-alat dan segala yang dibutuhkan telah siap untuk persalinan. 2 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang. 2 140 kali/me nit 24/07 /2010 02. Catatan Perkembangan Kondisi ibu Tgl Wakt u Pembukaan serviks Kondisi janin Penuru nan kepala 4/5 Selaput ketuban/ penyusup an +/O TD Na di 78 RR Suhu Urine HIS DJJ 24/07 /2010 02. 2 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang. Ibu mengambil posisi setengah duduk.5 - 142 kali/me - +/O . EVALUASI Tanggal 24 Juli 2010. Suami mendampingi ibu saat persalinan. lama 20 detik. 2.5 - Kekuatan sedang.4.00 - 110/ 70 80 20 36. lama 20 detik. VII.5 - 140 kali/me nit - +/O 24/07 /2010 03.30 3 cm 110/ 70 78 18 36. Menganjurkan ibu untuk mencoba posisi yang nyaman selama persalinan dan memastikan ibu mendapat asupan nutrisi dengan makan dan minum. 4. Ruangan. 3.30 WIB 1. lama 20 detik. dan minum saat kontraksi lemah. Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini.

2. lama 35 detik. lama 35 detik. Ibu mengatakan ingin buang air kecil. DJJ 144 kali/menit. His 3 kali dalam 10 menit. Ibu mengatakan kenceng-kencengnya semakin kuat dan teratur.1 - 142 kali/me nit - +/O 24/07 /2010 05.30 - 120/ 70 82 21 37 - 145 kali/me nit - +/O 24/07 /2010 05.00 - 120/ 70 82 20 37 - 142 kali/me nit - +/O 24/07 /2010 04. teratur.30 - 120/ 70 84 22 37.5 150 cc Kekuatan sedang. lama 30 detik. Jam : 06. 3 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang.30 110/ 70 80 20 36. 3 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang.kali dalam 10 menit 24/07 /2010 03. 3 kali dalam 10 menit nit 142 kali/me nit +/O 24/07 /2010 04. lama 35 detik.1 - 145 kali/me nit 3/5 +/O Kala I Fase Aktif Tanggal : 24 Juli 2010.00 WIB S : 1.00 6 cm 120/ 70 84 22 37. 3 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang. . semakin teratur lamanya 35 detik. 2. 3 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang.1 - 142 kali/me nit - +/O 24/07 /2010 06. O : 1.00 - 120/ 70 84 22 37. lama 35 detik. lama 40 detik. 3 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang.

Menjelaskan kepada ibu tentang kondisinya saat ini. 2. Diagnosa Seorang primigravida Ny. DJJ 140 x/menit. 2. selaput ketuban +. Inspeksi ada dorongan meneran.3. His 4 x /10 menit.1°C. Pemeriksaan dalam VU tenang.30 WIB S : 1. P : 1. Kondisi ibu dan janin telah dicatat dilembar partograf. 2. Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengejan. dinding vagina licin. presentasi fetus kepala. 4. Pengeluaran lendir darah dari vagina yang semakin banyak. 6. Tanda-tanda vital . nadi 84 kali/menit. teratur. bagian terendah janin 3/5. Kala II Tanggal 24-07-2010. Melakukan observasi dan mencatat pada lembar partograf. tidak ada molase. 3. respirasi 22 kali/menit. suhu 37. anus mengembang. 5. Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan lama merambat dari pinggang ke perut bagian bawah. Keadaan kandung kemih kosong. Jam 09. E : 1. Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini. perineum menonjol. porsio pembukaan 6. 2. kepala sudah masuk bidang hodge II. A : 1. vulva membuka. Tanda-tanda vital ibu Tekanan darah 120/80 mmHg. 2. L usia reproduksi sehat hamil aterm dalam fase aktif kala I normal. teratur lamanya > 40 detik. O : 1.

Mengatur posisi ibu senyaman mungkin. portio pembukaan lengkap (10 cm). UUK sejajar jam 12. 2. d. Mendekontaminasi sarung tangan dengan larutan klorin 0. A : 1. Memberikan asuhan pertolongan persalinan normal. c. Menjelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini. Mencuci tangan. h. g. f. Memastikan kelengkapan peralatan dan obat-obatan. Melakukan amniotomi. tidak ada bagian kecil-kecil yang menumbung. 3. tidak ada molase. presentasi belakang kepala. Memberikan dukungan/support kepada ibu. nadi 86 x/menit. gelar handuk di atas perut ibu. Memakai hand scoon. Memeriksa DJJ. tidak ada mekonium/ darah. Melakukan pemeriksaan dalam dengan hasil : VU tenang. k. Mengajarkan ibu cara meneran yang efektif. dinding vagina licin. P : 1. L usia reproduksi sehat hamil 39 minggu 6 hari dalam kala II normal. . Lendir darah +. j. dan menyiapkan oksitosin 10 IU. Melakukan vulva hygiene. respirasi 22 x/menit. a. i.5 %. Diagnosa Seorang primigravida Ny.TD 120/80 mmHg. Menghisap oksitosin 10 IU. Memakai APD. melibatkan keluarga. air ketuban jernih. penurunan bagian terendah di hodge III. b. e. selaput ketuban +. suhu 37 0C.

n. 2. Ibu mendapat dukungan penuh dari suami dan keluarga. Ibu mengatakan masih merasa mulas pada perutnya. Kondisi ibu normal ditandai dengan KU ibu baik. 2. melahirkan bahu depan dan bahu belakang. . meletakkan di atas perut ibu. jenis kelamin laki-laki. q. menyusur. 3. Ibu mengatakan bahwa ia merasa lega dan senang atas kelahiran anaknya.80C. O : 1. Mengganti handuk. memasang duk steril di bawah bokong ibu. Mengecek lilitan tali pusat. Setelah kepala kronink 5-6 cm depan vulva. s. t. r. Bayi lahir spontan pervaginam. nadi : 84 x/menit. Plasenta belum lahir. Memimpin persalinan. m. Setelah bayi lahir. Melakukan stenen. 3. Melakukan pemotongan tali pusat. 2. TD 120/80 mmHg. Seorang bayi laki-laki lahir spontan menangis kuat. nadi 86 x/menit. Kala III Tanggal 24-07-2010 pukul 10. Melakukan IMD dan tetap menjaga kehangatan bayi. nilai sesaat.l. respirasi : 22 x/menit.15 WIB S : 1. memakai handscoon. p. suhu : 36. suhu 37 0C. dan mengait. o. mengganti handuk. Ibu tampak senang dan bahagia TD : 120/80 mmHg. E : 1. mengeringkan. u. Menyangga. Menunggu putar paksi luar. respirasi 22 x/menit.

nadi : 84 x/menit. melahirkan plasenta searah sumbu jalan lahir. d. h. Memeriksa kedua sisi plasenta untuk memastikan kelengkapan plasenta. menyuntikkan oksitosin 10U IM di 1/3 paha bagian luar. 2. PTT sejajar lantai. TFU 2 jari di bawah pusat. Setelah ada tanda pelepasan plasenta (uterus globuler. TD : 120/80 mmHg. Memberitah ibu bahwa ia akan disuntik. dorso cranial. Menjaga personal hygiene dengan membersihkan ibu dan mengganti pakaian ibu. Mengajari ibu masase fundus uteri. Menjelaskan kondisi ibu saat ini. respirasi : 22 x/menit. Plasenta lahir lengkap. Melakukan manajemen aktif kala III a. 5. E : 1. uterus teraba bulat dan keras. Pada Inpeksi tidak terdapat robekan jalan lahir dan perdarahan 100 cc. A : Abdomen : kontraksi uterus baik. Memastikan janin tunggal. . darah keluar banyak). g. memindahkan klem 5-10 cm depan vulva. b. Kondisi ibu normal ditandai dengan KU baik. f. Memindahkan lagi klem 5-10 cm depan vulva. kandung kemih kosong. P : 1.80C. lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan dorso cranial. Memeriksa ada/tidaknya robekan jalan lahir. memutar searah jarum jam dengan hati-hati. 2. L usia reproduksi sehat dalam kala III normal. e. Diagnosa Seorang primigravida Ny. c. suhu : 36.4. tali pusat memanjang.

A : TFU 2 jari di bawah pusat. personal hygiene. Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayi laki-lakinya. 3. Kontraksi uterus baik. respirasi : 22 x/menit. 7.Kala IV Tanggal 24-07-2010. dan involusio masa nifas. 3. nadi : 82 x/menit. Ibu mengatakan takut BAK dan BAB. c.50C. mobilisasi. involusio. Perdarahan pervaginam : 100 cc Pengeluaran lochea rubra.30 WIB S O : : 1. Ibu mengetahui bahwa kondisi ibu saat ini norml. Memeriksa tanda-tanda vital Memeriksa fundus Memeriksa perdarahan Memeriksa kandung kemih d. 8. 6. Ibu tidak takut lagi untuk BAK dan BAB. 2. 2. 5. Tidak terdapat robekan jalan lahir. Jam 10. b. antara lain : a. Keadaan umum ibu Kesadaran Tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg. L usia reproduksi sehat dalam kala IV normal. Suhu : 36. 2. dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua. 2. gizi. mobilisasi. E : 1. Melakukan pengawasan kala IV setiap 15 menit pada 1 jam pertama. P : 1. . : baik : Composmentris Diagnosa Seorang primipara Ny. 1. Melakukan konseling pada ibu tentang BAK dan BAB. 4. Menjelaskan kondisi ibu saat ini personal hygiene. ibu mengerti tentang gizi.

. Telah dilakukan pengawasan kala IV.3.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful