ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL NY. L UMUR 26 TAHUN HAMIL 39 MINGGU 6 HARI DI BPS LAKSMI YOGYAKARTA No.

MR : 07011992 24 Juli 2010

Tanggal Masuk : I. PENGKAJIAN

Tanggal : 24 Juli 2010, Jam : 02.00 WIB A. Data Subyektif
1.

Identitas Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan : : : : :

Istri Ny. L 26 Tahun Islam SMA Ibu Rumah Tangga Jawa/Indonesia

Suami Tn. W 30 Tahun Islam S1 PNS Jawa/Indonesia

Suku/Bangsa : Alamat Telp. 2. Anamnesa a. Keluhan Utama : :

Jl. Mawar No. 7, Bantul, Yogyakarta 081237111777

Ibu mengeluh mulas-mulas dan nyeri perut bagian bawah dari vagina keluar lendir berwarna kecoklatan, bercampur sedikit darah, ibu mulas-mulas dan nyeri perut yang

Riwayat Perkawinan Ibu mengatakan ini perkawinan yang pertama. siklus 28 hari. UK=39 minggu 6 hari. b. jumlah 40 cc (2 kali ganti pembalut). HPHT=18 Oktober 2009.30 WIB.menjalar kepinggang sejak tanggal 23 Juli 2010 pukul 21. Hitungan : HPHT HPL : 18-10-2009 : (Tanggal HPHT + 7) – (Bulan HPHT – 3) – (Tahun HPHT + 1) : (18+7) – (10-3) – (2009+1) : 25-7-2010 UK : HPL – HPHT : (25 Juli 2010 – 18 Oktober 2009) = 40 minggu : 25 Juli 2010 – 24 Juli 2010 = 1 hari UK : 40 minggu – 1 hari . dismenorhoe tidak ada. c. Riwayat Haid Menarche 13 tahun. lama haid 5 hari. menikah sejak umur 24 tahun. fluor albus tidak ada. HPL=25 Juli 2010. lama perkawinan 2 tahun.

- e. Jenis Persalinan Penolong Tempa t H/M Jeni s BB Lahir Komplikasi Ket. Riwayat KB PASANG Tgl Oleh 18-10Bidan 2008 LEPAS Oleh Di Bidan BPS Jenis Pil kombina si Di BPS Tgl 17-082009 Ket Ingin hamil f. dan kronis seperti jantung. 3) Riwayat kesehatan keluarga Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suami tidak ada yang menderita penyakit menular . 2) Riwayat kesehatan sekarang Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti TBC. menurun seperti DM. dan kronis seperti jantung.: 39 minggu 6 hari d. No 1. Riwayat Kesehatan 1) Riwayat kesehatan yang lalu Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC. menurun seperti DM. Riwayat Obstetrik G1P0Ab0Ah0 No Tahun 1.

sering kencing Pegel-pegel. frekuensi 3 kali/hari. Keluhan Ibu Selama Hamil TM I TM II : : Mual-muntah. Tidak ada makan/minum pantangan. frekuensi 8 gelas/hari. jenis air putih. jenis nasi. g. Pola Kebutuhan Sehari-Hari 1) Nutrisi Makan terakhir tanggal 23 Juli 2010 jam 20. TM III : 5 kali.15 WIB. Imunisasi TT umur kehamilan 14 minggu. h. jus apel. sayur. Keluhan tidak ada. menurun seperti DM. dan kronis seperti jantung. sering kencing TM III : i. 2) Eliminasi . lauk pauk. TM I : 3 kali. Riwayat Kehamilan Sekarang ANC di BPS Laksmi Yogyakarta sejak umur kehamilan 4 minggu. tanggal 03 Februari 2010. serta tidak ada yang mempunyai riwayat persalinan kembar. Gerakan janin pertama kali dirasakan ibu umur 20 minggu. buah. TM II : 3 kali.00 WIB. porsi 1 piring sedang.seperti TBC. Minum terakhir tanggal 24 Juli 2010 jam 01.

keluhan susah BAB. 4) Aktivitas Pekerjaan sehari-hari sebagai ibu rumah tangga. j. warna jernih kekuningan. setelah mulas timbul dari tanggal 23 Juli 2009 pukul 21.BAK 6-8 kali/hari. keluhan sering kencing. BAB 3 kali/minggu. Psikologi ibu Ibu merasa cemas dan takut dalam menghadapi persalinannya. 3) Istirahat Setiap hari ibu tidur 4-6 jam/hari. 5) Kebersihan Badan/kulit ibu bersih. warna kuning kecoklatan.30 WIB 2) 3) Kenceng-kenceng teratur belum dirasakan Keluar lendir darah sejak tanggal 23 Juli 2010 jam 21. 6) Hubungan Seksual Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 3 kali/minggu.30 WIB . Riwayat Persalinan 1) Kenceng-kenceng belum teratur mulai tanggal 23 Juli 2010 jam 21. konsistensi padat. k.30 WIB sampai pengkajian dilakukan ibu tidak bisa tidur.

Keadaan umum ibu : Kesadaran Tanda vital : baik composmentis c.00 WIB 6) Pertolongan pertama oleh bidan B. e. nadi : 78 x/menit. b. Pemeriksaan Umum a. keadaan bersih dan tidak ada oedema : simetris. . bersih. tidak ada benjolan. suhu : 36°C d. Tinggi badan : Berat badan BB sebelum hamil BB sesudah hamil 155 cm : 48 kg : 56 kg Kenaikan BB selama hamil : 8 kg 2. Data Obyektif 1. c. d. berwarna hitam. Pemeriksaan fisik a. TD : 110/70 mmHg. Kepala : bersih. Rambut : lurus. tidak ada ketombe dan Muka Mata : simetris. fungsi penglihatan baik. e. Hidung : simetris. tidak ada pembesaran polip. b. konjungtiva pucat dan sklera tidak ikterik. tidak ada oedema.4) 5) Selaput ketuban + Masuk VK/kamar bersalin tanggal 23 Juli 2010 jam 02. tidak rontok. respirasi : 18 x/menit.

tidak terdengar ronchi dan wheezing dan jantung normal. benjolan atau tumor tidak ada dan tidak ada rasa nyeri. g. Punggung: posisi tulang belakang lordosis. pembesaran ada. terlihat bersih konsistensi lunak. Ekstremitas atas dan bawah 1) 2) 3) l. 1) Abdomen tidak ada keras sesuai usia kehamilan tidak ada tidak ada kosong Pembesaran liver: Kandung kemih : 2) Palpasi Keadaan vesika urinaria : kosong . : bersih. : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembengkakan vena jugularis. k. j. : simetris. Mulut Telinga Leher Dada : bersih. gerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi seirama. bibir tampak kering. tidak ada caries dan tidak ada stomatitis. kaki Kemerahan Varises Refleks Fungsi ekstremitas Inpeksi Bekas luka Konsistensi Pembesaran Benjolan : : : : : : : : : : lengkap tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada positif. Payudara : simetris. pengeluaran kolostrum sudah ada. tidak ada selumen. Jari-jari Oedema tangan. puting susu menonjol. h. baik baik Kekakuan otot dan sendi : 4) 5) 6) 7) m. i.f.

bagian terendah sudah masuk PAP (4/5). his timbul 2x dalam 10 menit lamanya 20. (TFU – 11) x 155 (32-11) x 155 3255 gram . Leopold IV: kedua ujung pemeriksa tidak menyatu. tidak ada molase. lurus. bulat. Pemeriksaan dalam Pukul 02. irama teratur dan kuat. tidak ada fistula. Genetalia Tidak ada luka pada perineum. dinding vagina licin. ketuban (+). Kesimpulan : punggung kanan. 3. keras dan di perut sebelah kiri teraba kecil-kecil. Rektum Tidak ada hemoroid. porsio pembukaan 3 cm. Leopold III : teraba keras. pada vulva dan vagina tidak ada oedema. TBJ : : : Auskultasi DJJ +. dan tidak melenting.00 WIB VU tenang. lunak. frekuensi 134 x/menit di puntum maksimum (perut kanan bawah ibu). dan melenting.Leopold I : TFU 32 cm Teraba bulat. kepala di hodge II. o. penurunan bagian terendah 4/5. Kesimpulan : bokong Leopold II : di perut sebelah kanan ibu teraba panjang. presentasi belakang kepala. n. Kesimpulan : kepala. warna merah kebiruan. pengeluaran pervaginam normal. tidak ada peradangan.

DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada IV. his timbul 2x dalam 10 menit lamanya 20. dinding vagina licin. Dasar DS 1. HPL : 25-07-2010 Pada pemeriksaan dalam pukul 02. ketuban (+).II. tidak ada molase. B.00 WIB didapat VU tenang. INTERPRETASI DATA A. penurunan bagian terendah 4/5. kepala di hodge II. 2. DO : 1. ANTISIPASI MASALAH Tidak ada . porsio pembukaan 3 cm. presentasi fetus kepala. Masalah Tidak ada III. 2. Ibu mengatakan mulas dan nyeri perut dibagian bawah serta mengeluarkan lendir kecoklatan bercampur sedikit darah. L usia reproduksi sehat hamil aterm dalam kala I fase laten normal. : Ibu mengatakan ini merupakan anak pertama. Diagnosa Seorang primigravida Ny.

Jam 02.V. 2. 2. dan alat penanganan syok serta perdarahan. Jam 02.15 WIB 1. heating set). Anjurkan suami atau keluarga mendampingi ibu. PERENCANAAN Tanggal 24 Juli 2010. alat resusitasi. VI. Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan. PELAKSANAAN Tanggal 24 Juli 2010. Mendukung dan menganjurkan suami/keluarga untuk mendampingi ibu saat persalinan. proses persalinannya telah memasuki 3 cm. 4. perlengkapan persalinan seperti alat-alat persalinan ( partus set. Anjurkan ibu untuk posisi yang nyaman dan pastikan ibu dapat asupan nutrisi saat persalinan. Persiapkan ruangan. Mempersiapkan ruangan untuk persalinan. Memberitahukan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan. 3. kondisi bayinya sehat dengan posisi normal dan DJJ 134x/menit.20 WIB 1. pakaian bayi. . perlengkapan (alat-alat dan obat-obatan) yang dibutuhkan untuk persalinan. bahwa kondisi ibu saat ini telah memasuki proses persalinan dengan tanda-tanda persalinan yaitu mulas-mulas pada perut bagian bawah keluar lender berwarna kecoklatan bercampur sedikit darah. 3.

EVALUASI Tanggal 24 Juli 2010. Jam 02.00 3 cm 110/ 70 18 36.30 WIB 1. lama 20 detik. Ibu mengambil posisi setengah duduk.5 - 140 kali/me nit - +/O 24/07 /2010 03. 2 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang. dan minum saat kontraksi lemah. Ruangan. Menganjurkan ibu untuk mencoba posisi yang nyaman selama persalinan dan memastikan ibu mendapat asupan nutrisi dengan makan dan minum. Catatan Perkembangan Kondisi ibu Tgl Wakt u Pembukaan serviks Kondisi janin Penuru nan kepala 4/5 Selaput ketuban/ penyusup an +/O TD Na di 78 RR Suhu Urine HIS DJJ 24/07 /2010 02. 3. alat-alat dan segala yang dibutuhkan telah siap untuk persalinan. lama 20 detik. 4. 2.5 - Kekuatan sedang. lama 20 detik. VII. Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini.5 - 142 kali/me - +/O .30 3 cm 110/ 70 78 18 36. 2 140 kali/me nit 24/07 /2010 02.00 - 110/ 70 80 20 36.4. 2 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang. Suami mendampingi ibu saat persalinan.

00 - 120/ 70 84 22 37. teratur. 3 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang. 2.kali dalam 10 menit 24/07 /2010 03.1 - 145 kali/me nit 3/5 +/O Kala I Fase Aktif Tanggal : 24 Juli 2010. 2. His 3 kali dalam 10 menit. 3 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang. Ibu mengatakan ingin buang air kecil. 3 kali dalam 10 menit nit 142 kali/me nit +/O 24/07 /2010 04.00 - 120/ 70 82 20 37 - 142 kali/me nit - +/O 24/07 /2010 04.00 WIB S : 1. DJJ 144 kali/menit. lama 35 detik. semakin teratur lamanya 35 detik.00 6 cm 120/ 70 84 22 37.1 - 142 kali/me nit - +/O 24/07 /2010 06. lama 30 detik. Jam : 06.30 - 120/ 70 84 22 37. lama 40 detik. lama 35 detik. 3 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang. .5 150 cc Kekuatan sedang. lama 35 detik. lama 35 detik. 3 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang. O : 1. Ibu mengatakan kenceng-kencengnya semakin kuat dan teratur.30 110/ 70 80 20 36.30 - 120/ 70 82 21 37 - 145 kali/me nit - +/O 24/07 /2010 05. 3 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang.1 - 142 kali/me nit - +/O 24/07 /2010 05.

kepala sudah masuk bidang hodge II. Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini.3. anus mengembang. 6. Keadaan kandung kemih kosong. 2. dinding vagina licin. perineum menonjol. Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan lama merambat dari pinggang ke perut bagian bawah. O : 1. Tanda-tanda vital . Tanda-tanda vital ibu Tekanan darah 120/80 mmHg. bagian terendah janin 3/5. suhu 37.1°C. E : 1. Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengejan. presentasi fetus kepala. Inspeksi ada dorongan meneran. tidak ada molase. L usia reproduksi sehat hamil aterm dalam fase aktif kala I normal. vulva membuka. 3. 2. Pemeriksaan dalam VU tenang. Kala II Tanggal 24-07-2010. 2. DJJ 140 x/menit. selaput ketuban +. Jam 09. respirasi 22 kali/menit. A : 1. 4. 5. Diagnosa Seorang primigravida Ny. nadi 84 kali/menit. Melakukan observasi dan mencatat pada lembar partograf. 2. P : 1. 2. teratur. teratur lamanya > 40 detik. Pengeluaran lendir darah dari vagina yang semakin banyak. His 4 x /10 menit. Kondisi ibu dan janin telah dicatat dilembar partograf.30 WIB S : 1. Menjelaskan kepada ibu tentang kondisinya saat ini. porsio pembukaan 6.

Lendir darah +. Memberikan dukungan/support kepada ibu.5 %. c. b. respirasi 22 x/menit. Memeriksa DJJ. 3. Memberikan asuhan pertolongan persalinan normal. Memakai hand scoon. Mencuci tangan. Memastikan kelengkapan peralatan dan obat-obatan. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin. dinding vagina licin. k. melibatkan keluarga. Memakai APD. Menghisap oksitosin 10 IU. f. Diagnosa Seorang primigravida Ny. j. tidak ada bagian kecil-kecil yang menumbung. g. Melakukan vulva hygiene. d. . gelar handuk di atas perut ibu. Melakukan amniotomi. tidak ada mekonium/ darah. penurunan bagian terendah di hodge III. 2. Mendekontaminasi sarung tangan dengan larutan klorin 0. a. h. portio pembukaan lengkap (10 cm). A : 1. Menjelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini. air ketuban jernih. tidak ada molase. L usia reproduksi sehat hamil 39 minggu 6 hari dalam kala II normal. selaput ketuban +.TD 120/80 mmHg. Mengajarkan ibu cara meneran yang efektif. e. presentasi belakang kepala. suhu 37 0C. Melakukan pemeriksaan dalam dengan hasil : VU tenang. nadi 86 x/menit. UUK sejajar jam 12. dan menyiapkan oksitosin 10 IU. P : 1. i.

memakai handscoon. melahirkan bahu depan dan bahu belakang. Memimpin persalinan. Melakukan stenen. Menunggu putar paksi luar. 3. Kondisi ibu normal ditandai dengan KU ibu baik. Melakukan IMD dan tetap menjaga kehangatan bayi.80C. Ibu tampak senang dan bahagia TD : 120/80 mmHg. Setelah kepala kronink 5-6 cm depan vulva. Bayi lahir spontan pervaginam. Setelah bayi lahir. memasang duk steril di bawah bokong ibu. dan mengait. Plasenta belum lahir.15 WIB S : 1. o. Menyangga. . Ibu mengatakan masih merasa mulas pada perutnya. Mengganti handuk. respirasi 22 x/menit. TD 120/80 mmHg. nilai sesaat. Melakukan pemotongan tali pusat. Mengecek lilitan tali pusat. Kala III Tanggal 24-07-2010 pukul 10. suhu : 36. 2. nadi : 84 x/menit.l. mengeringkan. u. q. E : 1. r. t. p. 2. 3. 2. mengganti handuk. Ibu mengatakan bahwa ia merasa lega dan senang atas kelahiran anaknya. meletakkan di atas perut ibu. s. n. O : 1. nadi 86 x/menit. m. Ibu mendapat dukungan penuh dari suami dan keluarga. jenis kelamin laki-laki. respirasi : 22 x/menit. suhu 37 0C. menyusur. Seorang bayi laki-laki lahir spontan menangis kuat.

melahirkan plasenta searah sumbu jalan lahir. TD : 120/80 mmHg. 2. h. b. A : Abdomen : kontraksi uterus baik. Memberitah ibu bahwa ia akan disuntik. c. Mengajari ibu masase fundus uteri. f. L usia reproduksi sehat dalam kala III normal. Menjaga personal hygiene dengan membersihkan ibu dan mengganti pakaian ibu. P : 1. dorso cranial. g. Kondisi ibu normal ditandai dengan KU baik. menyuntikkan oksitosin 10U IM di 1/3 paha bagian luar. Plasenta lahir lengkap. uterus teraba bulat dan keras. suhu : 36. Memindahkan lagi klem 5-10 cm depan vulva. darah keluar banyak). Melakukan manajemen aktif kala III a. Memeriksa ada/tidaknya robekan jalan lahir. d. 2. memutar searah jarum jam dengan hati-hati. tali pusat memanjang. TFU 2 jari di bawah pusat. nadi : 84 x/menit. . e. E : 1. Diagnosa Seorang primigravida Ny. memindahkan klem 5-10 cm depan vulva. PTT sejajar lantai. 5. lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan dorso cranial. respirasi : 22 x/menit. Menjelaskan kondisi ibu saat ini.80C. Pada Inpeksi tidak terdapat robekan jalan lahir dan perdarahan 100 cc. Memastikan janin tunggal. Setelah ada tanda pelepasan plasenta (uterus globuler.4. kandung kemih kosong. Memeriksa kedua sisi plasenta untuk memastikan kelengkapan plasenta.

P : 1. A : TFU 2 jari di bawah pusat. E : 1. antara lain : a. Keadaan umum ibu Kesadaran Tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg. L usia reproduksi sehat dalam kala IV normal. 2. 5. b. : baik : Composmentris Diagnosa Seorang primipara Ny. Menjelaskan kondisi ibu saat ini personal hygiene. 8. ibu mengerti tentang gizi. Suhu : 36. 2. personal hygiene. 2. respirasi : 22 x/menit. Kontraksi uterus baik. 4.50C.30 WIB S O : : 1. Tidak terdapat robekan jalan lahir. gizi. 2. 7. 3. 3. Ibu mengetahui bahwa kondisi ibu saat ini norml. involusio.Kala IV Tanggal 24-07-2010. Ibu tidak takut lagi untuk BAK dan BAB. Melakukan konseling pada ibu tentang BAK dan BAB. dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua. mobilisasi. Perdarahan pervaginam : 100 cc Pengeluaran lochea rubra. Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayi laki-lakinya. mobilisasi. . Ibu mengatakan takut BAK dan BAB. Melakukan pengawasan kala IV setiap 15 menit pada 1 jam pertama. dan involusio masa nifas. 6. Memeriksa tanda-tanda vital Memeriksa fundus Memeriksa perdarahan Memeriksa kandung kemih d. nadi : 82 x/menit. Jam 10. 1. c.

Telah dilakukan pengawasan kala IV.3. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful