ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL NY. L UMUR 26 TAHUN HAMIL 39 MINGGU 6 HARI DI BPS LAKSMI YOGYAKARTA No.

MR : 07011992 24 Juli 2010

Tanggal Masuk : I. PENGKAJIAN

Tanggal : 24 Juli 2010, Jam : 02.00 WIB A. Data Subyektif
1.

Identitas Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan : : : : :

Istri Ny. L 26 Tahun Islam SMA Ibu Rumah Tangga Jawa/Indonesia

Suami Tn. W 30 Tahun Islam S1 PNS Jawa/Indonesia

Suku/Bangsa : Alamat Telp. 2. Anamnesa a. Keluhan Utama : :

Jl. Mawar No. 7, Bantul, Yogyakarta 081237111777

Ibu mengeluh mulas-mulas dan nyeri perut bagian bawah dari vagina keluar lendir berwarna kecoklatan, bercampur sedikit darah, ibu mulas-mulas dan nyeri perut yang

menjalar kepinggang sejak tanggal 23 Juli 2010 pukul 21. Riwayat Haid Menarche 13 tahun. HPL=25 Juli 2010. c. menikah sejak umur 24 tahun. lama perkawinan 2 tahun. fluor albus tidak ada.30 WIB. lama haid 5 hari. Riwayat Perkawinan Ibu mengatakan ini perkawinan yang pertama. HPHT=18 Oktober 2009. siklus 28 hari. dismenorhoe tidak ada. Hitungan : HPHT HPL : 18-10-2009 : (Tanggal HPHT + 7) – (Bulan HPHT – 3) – (Tahun HPHT + 1) : (18+7) – (10-3) – (2009+1) : 25-7-2010 UK : HPL – HPHT : (25 Juli 2010 – 18 Oktober 2009) = 40 minggu : 25 Juli 2010 – 24 Juli 2010 = 1 hari UK : 40 minggu – 1 hari . jumlah 40 cc (2 kali ganti pembalut). b. UK=39 minggu 6 hari.

2) Riwayat kesehatan sekarang Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti TBC. dan kronis seperti jantung. Riwayat KB PASANG Tgl Oleh 18-10Bidan 2008 LEPAS Oleh Di Bidan BPS Jenis Pil kombina si Di BPS Tgl 17-082009 Ket Ingin hamil f. Riwayat Obstetrik G1P0Ab0Ah0 No Tahun 1. 3) Riwayat kesehatan keluarga Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suami tidak ada yang menderita penyakit menular . menurun seperti DM. menurun seperti DM. - e. Jenis Persalinan Penolong Tempa t H/M Jeni s BB Lahir Komplikasi Ket. Riwayat Kesehatan 1) Riwayat kesehatan yang lalu Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC.: 39 minggu 6 hari d. No 1. dan kronis seperti jantung.

Tidak ada makan/minum pantangan.15 WIB.seperti TBC. menurun seperti DM. Gerakan janin pertama kali dirasakan ibu umur 20 minggu. sering kencing TM III : i. sering kencing Pegel-pegel. sayur. Imunisasi TT umur kehamilan 14 minggu. g. TM I : 3 kali. jenis air putih. dan kronis seperti jantung. porsi 1 piring sedang. Riwayat Kehamilan Sekarang ANC di BPS Laksmi Yogyakarta sejak umur kehamilan 4 minggu. 2) Eliminasi . Keluhan Ibu Selama Hamil TM I TM II : : Mual-muntah. serta tidak ada yang mempunyai riwayat persalinan kembar. TM II : 3 kali. frekuensi 3 kali/hari. Minum terakhir tanggal 24 Juli 2010 jam 01. jenis nasi. h. tanggal 03 Februari 2010. jus apel. Pola Kebutuhan Sehari-Hari 1) Nutrisi Makan terakhir tanggal 23 Juli 2010 jam 20.00 WIB. buah. lauk pauk. TM III : 5 kali. Keluhan tidak ada. frekuensi 8 gelas/hari.

5) Kebersihan Badan/kulit ibu bersih. Riwayat Persalinan 1) Kenceng-kenceng belum teratur mulai tanggal 23 Juli 2010 jam 21.BAK 6-8 kali/hari. setelah mulas timbul dari tanggal 23 Juli 2009 pukul 21. warna kuning kecoklatan. Psikologi ibu Ibu merasa cemas dan takut dalam menghadapi persalinannya.30 WIB 2) 3) Kenceng-kenceng teratur belum dirasakan Keluar lendir darah sejak tanggal 23 Juli 2010 jam 21. j. warna jernih kekuningan. konsistensi padat.30 WIB sampai pengkajian dilakukan ibu tidak bisa tidur. 3) Istirahat Setiap hari ibu tidur 4-6 jam/hari. k. keluhan susah BAB. keluhan sering kencing. 4) Aktivitas Pekerjaan sehari-hari sebagai ibu rumah tangga.30 WIB . BAB 3 kali/minggu. 6) Hubungan Seksual Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 3 kali/minggu.

bersih. tidak ada ketombe dan Muka Mata : simetris.00 WIB 6) Pertolongan pertama oleh bidan B. b. b. Hidung : simetris. tidak ada oedema. respirasi : 18 x/menit. nadi : 78 x/menit. e. tidak ada benjolan. TD : 110/70 mmHg. suhu : 36°C d. berwarna hitam. keadaan bersih dan tidak ada oedema : simetris. Kepala : bersih.4) 5) Selaput ketuban + Masuk VK/kamar bersalin tanggal 23 Juli 2010 jam 02. fungsi penglihatan baik. Data Obyektif 1. Rambut : lurus. tidak ada pembesaran polip. Tinggi badan : Berat badan BB sebelum hamil BB sesudah hamil 155 cm : 48 kg : 56 kg Kenaikan BB selama hamil : 8 kg 2. Keadaan umum ibu : Kesadaran Tanda vital : baik composmentis c. Pemeriksaan fisik a. e. Pemeriksaan Umum a. konjungtiva pucat dan sklera tidak ikterik. d. tidak rontok. c. .

bibir tampak kering. k. benjolan atau tumor tidak ada dan tidak ada rasa nyeri. i. Ekstremitas atas dan bawah 1) 2) 3) l. puting susu menonjol. 1) Abdomen tidak ada keras sesuai usia kehamilan tidak ada tidak ada kosong Pembesaran liver: Kandung kemih : 2) Palpasi Keadaan vesika urinaria : kosong . Punggung: posisi tulang belakang lordosis.f. h. baik baik Kekakuan otot dan sendi : 4) 5) 6) 7) m. pembesaran ada. terlihat bersih konsistensi lunak. Payudara : simetris. Mulut Telinga Leher Dada : bersih. : simetris. gerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi seirama. : bersih. tidak terdengar ronchi dan wheezing dan jantung normal. kaki Kemerahan Varises Refleks Fungsi ekstremitas Inpeksi Bekas luka Konsistensi Pembesaran Benjolan : : : : : : : : : : lengkap tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada positif. Jari-jari Oedema tangan. j. g. pengeluaran kolostrum sudah ada. tidak ada caries dan tidak ada stomatitis. : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembengkakan vena jugularis. tidak ada selumen.

o.Leopold I : TFU 32 cm Teraba bulat. TBJ : : : Auskultasi DJJ +. tidak ada peradangan. n. pada vulva dan vagina tidak ada oedema. tidak ada fistula.00 WIB VU tenang. Kesimpulan : kepala. dan tidak melenting. Rektum Tidak ada hemoroid. Pemeriksaan dalam Pukul 02. pengeluaran pervaginam normal. dinding vagina licin. (TFU – 11) x 155 (32-11) x 155 3255 gram . tidak ada molase. warna merah kebiruan. porsio pembukaan 3 cm. lurus. Kesimpulan : punggung kanan. keras dan di perut sebelah kiri teraba kecil-kecil. Genetalia Tidak ada luka pada perineum. Leopold III : teraba keras. kepala di hodge II. 3. frekuensi 134 x/menit di puntum maksimum (perut kanan bawah ibu). presentasi belakang kepala. Kesimpulan : bokong Leopold II : di perut sebelah kanan ibu teraba panjang. dan melenting. lunak. bagian terendah sudah masuk PAP (4/5). Leopold IV: kedua ujung pemeriksa tidak menyatu. penurunan bagian terendah 4/5. ketuban (+). his timbul 2x dalam 10 menit lamanya 20. bulat. irama teratur dan kuat.

ketuban (+). INTERPRETASI DATA A. porsio pembukaan 3 cm. 2. L usia reproduksi sehat hamil aterm dalam kala I fase laten normal. B.II. : Ibu mengatakan ini merupakan anak pertama. Dasar DS 1. kepala di hodge II. 2. penurunan bagian terendah 4/5. dinding vagina licin. Masalah Tidak ada III. DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada IV. presentasi fetus kepala. HPL : 25-07-2010 Pada pemeriksaan dalam pukul 02. DO : 1. his timbul 2x dalam 10 menit lamanya 20.00 WIB didapat VU tenang. tidak ada molase. Diagnosa Seorang primigravida Ny. Ibu mengatakan mulas dan nyeri perut dibagian bawah serta mengeluarkan lendir kecoklatan bercampur sedikit darah. ANTISIPASI MASALAH Tidak ada .

Memberitahukan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan. kondisi bayinya sehat dengan posisi normal dan DJJ 134x/menit. heating set). dan alat penanganan syok serta perdarahan. VI. Jam 02. 4. 2.V. PERENCANAAN Tanggal 24 Juli 2010.15 WIB 1. Mempersiapkan ruangan untuk persalinan. Jam 02. bahwa kondisi ibu saat ini telah memasuki proses persalinan dengan tanda-tanda persalinan yaitu mulas-mulas pada perut bagian bawah keluar lender berwarna kecoklatan bercampur sedikit darah. alat resusitasi. Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan. 2. perlengkapan (alat-alat dan obat-obatan) yang dibutuhkan untuk persalinan. Mendukung dan menganjurkan suami/keluarga untuk mendampingi ibu saat persalinan. Anjurkan ibu untuk posisi yang nyaman dan pastikan ibu dapat asupan nutrisi saat persalinan. proses persalinannya telah memasuki 3 cm. . Persiapkan ruangan. pakaian bayi. 3. Anjurkan suami atau keluarga mendampingi ibu. 3. perlengkapan persalinan seperti alat-alat persalinan ( partus set.20 WIB 1. PELAKSANAAN Tanggal 24 Juli 2010.

alat-alat dan segala yang dibutuhkan telah siap untuk persalinan.00 - 110/ 70 80 20 36.5 - 140 kali/me nit - +/O 24/07 /2010 03.5 - Kekuatan sedang. 4. Ruangan. lama 20 detik. 3. Menganjurkan ibu untuk mencoba posisi yang nyaman selama persalinan dan memastikan ibu mendapat asupan nutrisi dengan makan dan minum.30 3 cm 110/ 70 78 18 36. EVALUASI Tanggal 24 Juli 2010. Suami mendampingi ibu saat persalinan. Ibu mengambil posisi setengah duduk. dan minum saat kontraksi lemah. 2 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang. Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini.00 3 cm 110/ 70 18 36. 2 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang. lama 20 detik. Catatan Perkembangan Kondisi ibu Tgl Wakt u Pembukaan serviks Kondisi janin Penuru nan kepala 4/5 Selaput ketuban/ penyusup an +/O TD Na di 78 RR Suhu Urine HIS DJJ 24/07 /2010 02.4. 2 140 kali/me nit 24/07 /2010 02. 2. VII.30 WIB 1.5 - 142 kali/me - +/O . Jam 02. lama 20 detik.

00 - 120/ 70 82 20 37 - 142 kali/me nit - +/O 24/07 /2010 04. lama 35 detik. teratur.00 WIB S : 1. . 2. lama 35 detik. 3 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang. His 3 kali dalam 10 menit. 3 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang. 3 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang. 3 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang. DJJ 144 kali/menit.00 6 cm 120/ 70 84 22 37.00 - 120/ 70 84 22 37. 3 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang.1 - 142 kali/me nit - +/O 24/07 /2010 05. lama 30 detik.30 - 120/ 70 84 22 37.30 110/ 70 80 20 36. 3 kali dalam 10 menit nit 142 kali/me nit +/O 24/07 /2010 04.1 - 145 kali/me nit 3/5 +/O Kala I Fase Aktif Tanggal : 24 Juli 2010. Ibu mengatakan ingin buang air kecil. lama 35 detik. Jam : 06. lama 35 detik.30 - 120/ 70 82 21 37 - 145 kali/me nit - +/O 24/07 /2010 05. Ibu mengatakan kenceng-kencengnya semakin kuat dan teratur.1 - 142 kali/me nit - +/O 24/07 /2010 06.kali dalam 10 menit 24/07 /2010 03.5 150 cc Kekuatan sedang. lama 40 detik. 2. semakin teratur lamanya 35 detik. O : 1.

3. Diagnosa Seorang primigravida Ny. Kala II Tanggal 24-07-2010. 4. selaput ketuban +. 2.1°C. O : 1. 2. perineum menonjol. 2. teratur. Inspeksi ada dorongan meneran.3. A : 1. respirasi 22 kali/menit. Tanda-tanda vital . 5. His 4 x /10 menit. Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini. L usia reproduksi sehat hamil aterm dalam fase aktif kala I normal. kepala sudah masuk bidang hodge II. Menjelaskan kepada ibu tentang kondisinya saat ini. P : 1. Melakukan observasi dan mencatat pada lembar partograf. Keadaan kandung kemih kosong. Jam 09. Pemeriksaan dalam VU tenang. bagian terendah janin 3/5. Tanda-tanda vital ibu Tekanan darah 120/80 mmHg. dinding vagina licin. 6. E : 1. 2. Pengeluaran lendir darah dari vagina yang semakin banyak. Kondisi ibu dan janin telah dicatat dilembar partograf. 2. Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan lama merambat dari pinggang ke perut bagian bawah. Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengejan. teratur lamanya > 40 detik. DJJ 140 x/menit. porsio pembukaan 6. tidak ada molase. nadi 84 kali/menit. suhu 37. anus mengembang.30 WIB S : 1. vulva membuka. presentasi fetus kepala.

Memberikan dukungan/support kepada ibu. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin. Mendekontaminasi sarung tangan dengan larutan klorin 0. Melakukan amniotomi. Diagnosa Seorang primigravida Ny. a. UUK sejajar jam 12. Mengajarkan ibu cara meneran yang efektif. . A : 1. Lendir darah +. P : 1. gelar handuk di atas perut ibu. presentasi belakang kepala. air ketuban jernih. Menjelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini. melibatkan keluarga. 3. Memakai hand scoon. Memberikan asuhan pertolongan persalinan normal. 2.TD 120/80 mmHg. dan menyiapkan oksitosin 10 IU. j. tidak ada bagian kecil-kecil yang menumbung. tidak ada mekonium/ darah. Menghisap oksitosin 10 IU. penurunan bagian terendah di hodge III. f. Memastikan kelengkapan peralatan dan obat-obatan. L usia reproduksi sehat hamil 39 minggu 6 hari dalam kala II normal. respirasi 22 x/menit. portio pembukaan lengkap (10 cm). Melakukan pemeriksaan dalam dengan hasil : VU tenang. g. Memeriksa DJJ. e. d. nadi 86 x/menit.5 %. Melakukan vulva hygiene. tidak ada molase. Mencuci tangan. k. selaput ketuban +. h. suhu 37 0C. c. Memakai APD. dinding vagina licin. i. b.

l. Melakukan pemotongan tali pusat. dan mengait. E : 1. Seorang bayi laki-laki lahir spontan menangis kuat. 2. 3. menyusur. n. O : 1. Ibu mengatakan masih merasa mulas pada perutnya. r. memakai handscoon. suhu 37 0C. Melakukan stenen. nilai sesaat. Menyangga. Mengganti handuk. Kondisi ibu normal ditandai dengan KU ibu baik. suhu : 36. respirasi : 22 x/menit. 2. Ibu mengatakan bahwa ia merasa lega dan senang atas kelahiran anaknya. jenis kelamin laki-laki. t. Bayi lahir spontan pervaginam. u. m. mengganti handuk. Ibu tampak senang dan bahagia TD : 120/80 mmHg. Setelah kepala kronink 5-6 cm depan vulva. Plasenta belum lahir. Memimpin persalinan. TD 120/80 mmHg. memasang duk steril di bawah bokong ibu. Mengecek lilitan tali pusat. . nadi : 84 x/menit. o. mengeringkan. meletakkan di atas perut ibu. s. 3. Kala III Tanggal 24-07-2010 pukul 10. nadi 86 x/menit. Setelah bayi lahir. respirasi 22 x/menit.80C. 2.15 WIB S : 1. p. Melakukan IMD dan tetap menjaga kehangatan bayi. Ibu mendapat dukungan penuh dari suami dan keluarga. melahirkan bahu depan dan bahu belakang. Menunggu putar paksi luar. q.

TD : 120/80 mmHg. Memeriksa kedua sisi plasenta untuk memastikan kelengkapan plasenta. g. Mengajari ibu masase fundus uteri. c. nadi : 84 x/menit. PTT sejajar lantai. A : Abdomen : kontraksi uterus baik. Melakukan manajemen aktif kala III a. f. e. Kondisi ibu normal ditandai dengan KU baik. Menjelaskan kondisi ibu saat ini. kandung kemih kosong. Memindahkan lagi klem 5-10 cm depan vulva. Memastikan janin tunggal. TFU 2 jari di bawah pusat. tali pusat memanjang. menyuntikkan oksitosin 10U IM di 1/3 paha bagian luar. d. uterus teraba bulat dan keras.4. 2. Pada Inpeksi tidak terdapat robekan jalan lahir dan perdarahan 100 cc. Memberitah ibu bahwa ia akan disuntik. Memeriksa ada/tidaknya robekan jalan lahir. memindahkan klem 5-10 cm depan vulva. E : 1. lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan dorso cranial. darah keluar banyak). Plasenta lahir lengkap. respirasi : 22 x/menit. melahirkan plasenta searah sumbu jalan lahir. Diagnosa Seorang primigravida Ny.80C. h. memutar searah jarum jam dengan hati-hati. dorso cranial. Menjaga personal hygiene dengan membersihkan ibu dan mengganti pakaian ibu. suhu : 36. Setelah ada tanda pelepasan plasenta (uterus globuler. L usia reproduksi sehat dalam kala III normal. 5. b. 2. P : 1. .

Kala IV Tanggal 24-07-2010. 2. involusio. : baik : Composmentris Diagnosa Seorang primipara Ny. E : 1. mobilisasi. L usia reproduksi sehat dalam kala IV normal. Tidak terdapat robekan jalan lahir. Jam 10. Melakukan konseling pada ibu tentang BAK dan BAB.50C. 7. personal hygiene. mobilisasi. 8. 3. Kontraksi uterus baik. 3. gizi. antara lain : a. 5. respirasi : 22 x/menit. 6. Ibu tidak takut lagi untuk BAK dan BAB. P : 1. dan involusio masa nifas. dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua. Keadaan umum ibu Kesadaran Tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg. Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayi laki-lakinya. Suhu : 36. 1. Ibu mengetahui bahwa kondisi ibu saat ini norml. 2. . Memeriksa tanda-tanda vital Memeriksa fundus Memeriksa perdarahan Memeriksa kandung kemih d. A : TFU 2 jari di bawah pusat. nadi : 82 x/menit. Perdarahan pervaginam : 100 cc Pengeluaran lochea rubra.30 WIB S O : : 1. Melakukan pengawasan kala IV setiap 15 menit pada 1 jam pertama. ibu mengerti tentang gizi. Menjelaskan kondisi ibu saat ini personal hygiene. 2. b. Ibu mengatakan takut BAK dan BAB. 4. c. 2.

Telah dilakukan pengawasan kala IV.3. .