ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL NY. L UMUR 26 TAHUN HAMIL 39 MINGGU 6 HARI DI BPS LAKSMI YOGYAKARTA No.

MR : 07011992 24 Juli 2010

Tanggal Masuk : I. PENGKAJIAN

Tanggal : 24 Juli 2010, Jam : 02.00 WIB A. Data Subyektif
1.

Identitas Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan : : : : :

Istri Ny. L 26 Tahun Islam SMA Ibu Rumah Tangga Jawa/Indonesia

Suami Tn. W 30 Tahun Islam S1 PNS Jawa/Indonesia

Suku/Bangsa : Alamat Telp. 2. Anamnesa a. Keluhan Utama : :

Jl. Mawar No. 7, Bantul, Yogyakarta 081237111777

Ibu mengeluh mulas-mulas dan nyeri perut bagian bawah dari vagina keluar lendir berwarna kecoklatan, bercampur sedikit darah, ibu mulas-mulas dan nyeri perut yang

menikah sejak umur 24 tahun. c. UK=39 minggu 6 hari. fluor albus tidak ada. Hitungan : HPHT HPL : 18-10-2009 : (Tanggal HPHT + 7) – (Bulan HPHT – 3) – (Tahun HPHT + 1) : (18+7) – (10-3) – (2009+1) : 25-7-2010 UK : HPL – HPHT : (25 Juli 2010 – 18 Oktober 2009) = 40 minggu : 25 Juli 2010 – 24 Juli 2010 = 1 hari UK : 40 minggu – 1 hari . jumlah 40 cc (2 kali ganti pembalut). b. Riwayat Haid Menarche 13 tahun. HPHT=18 Oktober 2009. HPL=25 Juli 2010. lama perkawinan 2 tahun.menjalar kepinggang sejak tanggal 23 Juli 2010 pukul 21. siklus 28 hari. Riwayat Perkawinan Ibu mengatakan ini perkawinan yang pertama.30 WIB. dismenorhoe tidak ada. lama haid 5 hari.

menurun seperti DM. Riwayat Obstetrik G1P0Ab0Ah0 No Tahun 1. Riwayat Kesehatan 1) Riwayat kesehatan yang lalu Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC. Riwayat KB PASANG Tgl Oleh 18-10Bidan 2008 LEPAS Oleh Di Bidan BPS Jenis Pil kombina si Di BPS Tgl 17-082009 Ket Ingin hamil f.: 39 minggu 6 hari d. dan kronis seperti jantung. 3) Riwayat kesehatan keluarga Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suami tidak ada yang menderita penyakit menular . menurun seperti DM. 2) Riwayat kesehatan sekarang Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti TBC. - e. Jenis Persalinan Penolong Tempa t H/M Jeni s BB Lahir Komplikasi Ket. dan kronis seperti jantung. No 1.

TM I : 3 kali. buah. h. 2) Eliminasi . Riwayat Kehamilan Sekarang ANC di BPS Laksmi Yogyakarta sejak umur kehamilan 4 minggu. Keluhan tidak ada. porsi 1 piring sedang. jus apel.seperti TBC. Minum terakhir tanggal 24 Juli 2010 jam 01. TM III : 5 kali. sayur. dan kronis seperti jantung. Gerakan janin pertama kali dirasakan ibu umur 20 minggu. sering kencing Pegel-pegel. Pola Kebutuhan Sehari-Hari 1) Nutrisi Makan terakhir tanggal 23 Juli 2010 jam 20. jenis air putih.15 WIB. frekuensi 8 gelas/hari. serta tidak ada yang mempunyai riwayat persalinan kembar. tanggal 03 Februari 2010. g. jenis nasi. Tidak ada makan/minum pantangan. Imunisasi TT umur kehamilan 14 minggu. frekuensi 3 kali/hari. TM II : 3 kali. Keluhan Ibu Selama Hamil TM I TM II : : Mual-muntah. sering kencing TM III : i. lauk pauk.00 WIB. menurun seperti DM.

keluhan susah BAB. warna jernih kekuningan. 3) Istirahat Setiap hari ibu tidur 4-6 jam/hari. keluhan sering kencing. 6) Hubungan Seksual Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 3 kali/minggu. 4) Aktivitas Pekerjaan sehari-hari sebagai ibu rumah tangga.30 WIB . k.30 WIB sampai pengkajian dilakukan ibu tidak bisa tidur. j. BAB 3 kali/minggu.BAK 6-8 kali/hari. Psikologi ibu Ibu merasa cemas dan takut dalam menghadapi persalinannya. konsistensi padat. 5) Kebersihan Badan/kulit ibu bersih. setelah mulas timbul dari tanggal 23 Juli 2009 pukul 21. Riwayat Persalinan 1) Kenceng-kenceng belum teratur mulai tanggal 23 Juli 2010 jam 21. warna kuning kecoklatan.30 WIB 2) 3) Kenceng-kenceng teratur belum dirasakan Keluar lendir darah sejak tanggal 23 Juli 2010 jam 21.

bersih. keadaan bersih dan tidak ada oedema : simetris. Pemeriksaan fisik a. nadi : 78 x/menit. tidak rontok. TD : 110/70 mmHg. Tinggi badan : Berat badan BB sebelum hamil BB sesudah hamil 155 cm : 48 kg : 56 kg Kenaikan BB selama hamil : 8 kg 2.00 WIB 6) Pertolongan pertama oleh bidan B. b. respirasi : 18 x/menit. konjungtiva pucat dan sklera tidak ikterik. Hidung : simetris. suhu : 36°C d. fungsi penglihatan baik. Pemeriksaan Umum a. . b. tidak ada ketombe dan Muka Mata : simetris.4) 5) Selaput ketuban + Masuk VK/kamar bersalin tanggal 23 Juli 2010 jam 02. Keadaan umum ibu : Kesadaran Tanda vital : baik composmentis c. tidak ada pembesaran polip. tidak ada benjolan. e. tidak ada oedema. Data Obyektif 1. Rambut : lurus. e. c. berwarna hitam. d. Kepala : bersih.

puting susu menonjol. terlihat bersih konsistensi lunak. 1) Abdomen tidak ada keras sesuai usia kehamilan tidak ada tidak ada kosong Pembesaran liver: Kandung kemih : 2) Palpasi Keadaan vesika urinaria : kosong . tidak terdengar ronchi dan wheezing dan jantung normal. tidak ada selumen. benjolan atau tumor tidak ada dan tidak ada rasa nyeri. Payudara : simetris. Punggung: posisi tulang belakang lordosis. : simetris. i. h. tidak ada caries dan tidak ada stomatitis. : bersih. pembesaran ada. Jari-jari Oedema tangan. Mulut Telinga Leher Dada : bersih. : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembengkakan vena jugularis. kaki Kemerahan Varises Refleks Fungsi ekstremitas Inpeksi Bekas luka Konsistensi Pembesaran Benjolan : : : : : : : : : : lengkap tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada positif. Ekstremitas atas dan bawah 1) 2) 3) l. k. bibir tampak kering. gerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi seirama.f. g. baik baik Kekakuan otot dan sendi : 4) 5) 6) 7) m. pengeluaran kolostrum sudah ada. j.

dinding vagina licin. Rektum Tidak ada hemoroid. n. tidak ada molase. kepala di hodge II. (TFU – 11) x 155 (32-11) x 155 3255 gram . pengeluaran pervaginam normal. Pemeriksaan dalam Pukul 02. frekuensi 134 x/menit di puntum maksimum (perut kanan bawah ibu). Kesimpulan : bokong Leopold II : di perut sebelah kanan ibu teraba panjang. tidak ada fistula. ketuban (+). porsio pembukaan 3 cm. warna merah kebiruan. his timbul 2x dalam 10 menit lamanya 20. presentasi belakang kepala. Genetalia Tidak ada luka pada perineum. lunak. TBJ : : : Auskultasi DJJ +. pada vulva dan vagina tidak ada oedema. o. tidak ada peradangan. bulat.Leopold I : TFU 32 cm Teraba bulat. Leopold IV: kedua ujung pemeriksa tidak menyatu. irama teratur dan kuat.00 WIB VU tenang. Leopold III : teraba keras. keras dan di perut sebelah kiri teraba kecil-kecil. Kesimpulan : kepala. bagian terendah sudah masuk PAP (4/5). dan tidak melenting. Kesimpulan : punggung kanan. lurus. penurunan bagian terendah 4/5. 3. dan melenting.

dinding vagina licin. INTERPRETASI DATA A.00 WIB didapat VU tenang. penurunan bagian terendah 4/5. DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada IV. porsio pembukaan 3 cm. Masalah Tidak ada III. 2. L usia reproduksi sehat hamil aterm dalam kala I fase laten normal. tidak ada molase. presentasi fetus kepala. HPL : 25-07-2010 Pada pemeriksaan dalam pukul 02. Diagnosa Seorang primigravida Ny. B. Ibu mengatakan mulas dan nyeri perut dibagian bawah serta mengeluarkan lendir kecoklatan bercampur sedikit darah. ANTISIPASI MASALAH Tidak ada .II. ketuban (+). kepala di hodge II. his timbul 2x dalam 10 menit lamanya 20. DO : 1. Dasar DS 1. : Ibu mengatakan ini merupakan anak pertama. 2.

heating set). Memberitahukan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan. PELAKSANAAN Tanggal 24 Juli 2010. bahwa kondisi ibu saat ini telah memasuki proses persalinan dengan tanda-tanda persalinan yaitu mulas-mulas pada perut bagian bawah keluar lender berwarna kecoklatan bercampur sedikit darah. VI. proses persalinannya telah memasuki 3 cm. 4. alat resusitasi. 2. Persiapkan ruangan. perlengkapan persalinan seperti alat-alat persalinan ( partus set.15 WIB 1. pakaian bayi. 2. Mempersiapkan ruangan untuk persalinan. . perlengkapan (alat-alat dan obat-obatan) yang dibutuhkan untuk persalinan. Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan. Mendukung dan menganjurkan suami/keluarga untuk mendampingi ibu saat persalinan. PERENCANAAN Tanggal 24 Juli 2010. Jam 02. Anjurkan ibu untuk posisi yang nyaman dan pastikan ibu dapat asupan nutrisi saat persalinan. 3.V.20 WIB 1. Anjurkan suami atau keluarga mendampingi ibu. Jam 02. 3. kondisi bayinya sehat dengan posisi normal dan DJJ 134x/menit. dan alat penanganan syok serta perdarahan.

00 - 110/ 70 80 20 36. EVALUASI Tanggal 24 Juli 2010. 2 140 kali/me nit 24/07 /2010 02.00 3 cm 110/ 70 18 36. Catatan Perkembangan Kondisi ibu Tgl Wakt u Pembukaan serviks Kondisi janin Penuru nan kepala 4/5 Selaput ketuban/ penyusup an +/O TD Na di 78 RR Suhu Urine HIS DJJ 24/07 /2010 02. dan minum saat kontraksi lemah.5 - 142 kali/me - +/O . Jam 02. 3. Ibu mengambil posisi setengah duduk.4.30 WIB 1. lama 20 detik.30 3 cm 110/ 70 78 18 36. 4. 2 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang.5 - 140 kali/me nit - +/O 24/07 /2010 03. Ruangan. VII.5 - Kekuatan sedang. Menganjurkan ibu untuk mencoba posisi yang nyaman selama persalinan dan memastikan ibu mendapat asupan nutrisi dengan makan dan minum. alat-alat dan segala yang dibutuhkan telah siap untuk persalinan. 2 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang. Suami mendampingi ibu saat persalinan. 2. lama 20 detik. lama 20 detik. Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini.

3 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang. . 3 kali dalam 10 menit nit 142 kali/me nit +/O 24/07 /2010 04.30 - 120/ 70 82 21 37 - 145 kali/me nit - +/O 24/07 /2010 05. lama 35 detik.00 - 120/ 70 84 22 37. Jam : 06. 2.00 - 120/ 70 82 20 37 - 142 kali/me nit - +/O 24/07 /2010 04. teratur. lama 30 detik.30 - 120/ 70 84 22 37.5 150 cc Kekuatan sedang. lama 35 detik. 3 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang. 3 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang.00 WIB S : 1.1 - 142 kali/me nit - +/O 24/07 /2010 05. lama 40 detik.1 - 145 kali/me nit 3/5 +/O Kala I Fase Aktif Tanggal : 24 Juli 2010.kali dalam 10 menit 24/07 /2010 03. 3 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang. O : 1. Ibu mengatakan ingin buang air kecil. lama 35 detik.00 6 cm 120/ 70 84 22 37. lama 35 detik.30 110/ 70 80 20 36. semakin teratur lamanya 35 detik. 3 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang.1 - 142 kali/me nit - +/O 24/07 /2010 06. DJJ 144 kali/menit. His 3 kali dalam 10 menit. Ibu mengatakan kenceng-kencengnya semakin kuat dan teratur. 2.

Kala II Tanggal 24-07-2010. teratur. 2. selaput ketuban +. respirasi 22 kali/menit. nadi 84 kali/menit. dinding vagina licin. Diagnosa Seorang primigravida Ny. Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengejan. bagian terendah janin 3/5. Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan lama merambat dari pinggang ke perut bagian bawah. 2. anus mengembang. Jam 09. Melakukan observasi dan mencatat pada lembar partograf.3. teratur lamanya > 40 detik. A : 1. tidak ada molase. Tanda-tanda vital . DJJ 140 x/menit. perineum menonjol. Pemeriksaan dalam VU tenang.30 WIB S : 1. Pengeluaran lendir darah dari vagina yang semakin banyak. Tanda-tanda vital ibu Tekanan darah 120/80 mmHg. 3. Inspeksi ada dorongan meneran. O : 1. porsio pembukaan 6. suhu 37. His 4 x /10 menit. Keadaan kandung kemih kosong. 2. 4. E : 1. Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini.1°C. 2. P : 1. 5. Kondisi ibu dan janin telah dicatat dilembar partograf. vulva membuka. kepala sudah masuk bidang hodge II. presentasi fetus kepala. L usia reproduksi sehat hamil aterm dalam fase aktif kala I normal. 2. Menjelaskan kepada ibu tentang kondisinya saat ini. 6.

Melakukan amniotomi. c. Memberikan dukungan/support kepada ibu. melibatkan keluarga. selaput ketuban +. nadi 86 x/menit. tidak ada molase. Menjelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini. dan menyiapkan oksitosin 10 IU. i. 2. presentasi belakang kepala. L usia reproduksi sehat hamil 39 minggu 6 hari dalam kala II normal. f. . h. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin.TD 120/80 mmHg. penurunan bagian terendah di hodge III. Mengajarkan ibu cara meneran yang efektif. Melakukan pemeriksaan dalam dengan hasil : VU tenang. P : 1. Diagnosa Seorang primigravida Ny. 3. Mendekontaminasi sarung tangan dengan larutan klorin 0. b. d. Lendir darah +. k. g. dinding vagina licin. Memakai APD. tidak ada bagian kecil-kecil yang menumbung. Mencuci tangan. e. portio pembukaan lengkap (10 cm). gelar handuk di atas perut ibu. tidak ada mekonium/ darah. suhu 37 0C. Memastikan kelengkapan peralatan dan obat-obatan. respirasi 22 x/menit. Menghisap oksitosin 10 IU. UUK sejajar jam 12. A : 1. a. air ketuban jernih. Memeriksa DJJ. j.5 %. Melakukan vulva hygiene. Memberikan asuhan pertolongan persalinan normal. Memakai hand scoon.

mengganti handuk. Mengganti handuk. r. n. Setelah bayi lahir. s.80C. Memimpin persalinan. 3. respirasi : 22 x/menit. Menunggu putar paksi luar. mengeringkan.15 WIB S : 1. Setelah kepala kronink 5-6 cm depan vulva. meletakkan di atas perut ibu. memakai handscoon. melahirkan bahu depan dan bahu belakang. jenis kelamin laki-laki. . Ibu tampak senang dan bahagia TD : 120/80 mmHg. Mengecek lilitan tali pusat. Kondisi ibu normal ditandai dengan KU ibu baik. TD 120/80 mmHg. Seorang bayi laki-laki lahir spontan menangis kuat. 2. m.l. nadi 86 x/menit. Melakukan pemotongan tali pusat. suhu 37 0C. 2. Ibu mengatakan bahwa ia merasa lega dan senang atas kelahiran anaknya. Melakukan stenen. E : 1. Melakukan IMD dan tetap menjaga kehangatan bayi. Ibu mendapat dukungan penuh dari suami dan keluarga. menyusur. t. suhu : 36. memasang duk steril di bawah bokong ibu. p. 3. nilai sesaat. o. Menyangga. dan mengait. respirasi 22 x/menit. 2. Kala III Tanggal 24-07-2010 pukul 10. Ibu mengatakan masih merasa mulas pada perutnya. Plasenta belum lahir. q. Bayi lahir spontan pervaginam. nadi : 84 x/menit. O : 1. u.

kandung kemih kosong. uterus teraba bulat dan keras. lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan dorso cranial. c. Melakukan manajemen aktif kala III a. Menjaga personal hygiene dengan membersihkan ibu dan mengganti pakaian ibu. P : 1. A : Abdomen : kontraksi uterus baik. menyuntikkan oksitosin 10U IM di 1/3 paha bagian luar. Mengajari ibu masase fundus uteri. dorso cranial. . TD : 120/80 mmHg. memindahkan klem 5-10 cm depan vulva. b. melahirkan plasenta searah sumbu jalan lahir. E : 1. tali pusat memanjang. memutar searah jarum jam dengan hati-hati. suhu : 36. nadi : 84 x/menit. 2. Pada Inpeksi tidak terdapat robekan jalan lahir dan perdarahan 100 cc. h.4. d. Memastikan janin tunggal. Setelah ada tanda pelepasan plasenta (uterus globuler. respirasi : 22 x/menit. f. Diagnosa Seorang primigravida Ny. PTT sejajar lantai. 5. Memberitah ibu bahwa ia akan disuntik. Menjelaskan kondisi ibu saat ini. darah keluar banyak). Plasenta lahir lengkap. TFU 2 jari di bawah pusat. e. 2.80C. Memeriksa ada/tidaknya robekan jalan lahir. Memindahkan lagi klem 5-10 cm depan vulva. g. Kondisi ibu normal ditandai dengan KU baik. Memeriksa kedua sisi plasenta untuk memastikan kelengkapan plasenta. L usia reproduksi sehat dalam kala III normal.

3. Ibu mengatakan takut BAK dan BAB. nadi : 82 x/menit. A : TFU 2 jari di bawah pusat. Keadaan umum ibu Kesadaran Tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg. gizi. 2. 8. ibu mengerti tentang gizi.50C. antara lain : a. . Melakukan pengawasan kala IV setiap 15 menit pada 1 jam pertama. Suhu : 36. c. Memeriksa tanda-tanda vital Memeriksa fundus Memeriksa perdarahan Memeriksa kandung kemih d. L usia reproduksi sehat dalam kala IV normal.Kala IV Tanggal 24-07-2010. mobilisasi. Menjelaskan kondisi ibu saat ini personal hygiene.30 WIB S O : : 1. Ibu tidak takut lagi untuk BAK dan BAB. dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua. personal hygiene. b. 1. 2. Ibu mengetahui bahwa kondisi ibu saat ini norml. Melakukan konseling pada ibu tentang BAK dan BAB. mobilisasi. E : 1. 2. Kontraksi uterus baik. 7. involusio. Tidak terdapat robekan jalan lahir. : baik : Composmentris Diagnosa Seorang primipara Ny. 3. 5. 4. respirasi : 22 x/menit. Perdarahan pervaginam : 100 cc Pengeluaran lochea rubra. P : 1. Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayi laki-lakinya. dan involusio masa nifas. 2. Jam 10. 6.

Telah dilakukan pengawasan kala IV. .3.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful