ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL NY. L UMUR 26 TAHUN HAMIL 39 MINGGU 6 HARI DI BPS LAKSMI YOGYAKARTA No.

MR : 07011992 24 Juli 2010

Tanggal Masuk : I. PENGKAJIAN

Tanggal : 24 Juli 2010, Jam : 02.00 WIB A. Data Subyektif
1.

Identitas Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan : : : : :

Istri Ny. L 26 Tahun Islam SMA Ibu Rumah Tangga Jawa/Indonesia

Suami Tn. W 30 Tahun Islam S1 PNS Jawa/Indonesia

Suku/Bangsa : Alamat Telp. 2. Anamnesa a. Keluhan Utama : :

Jl. Mawar No. 7, Bantul, Yogyakarta 081237111777

Ibu mengeluh mulas-mulas dan nyeri perut bagian bawah dari vagina keluar lendir berwarna kecoklatan, bercampur sedikit darah, ibu mulas-mulas dan nyeri perut yang

lama perkawinan 2 tahun. Riwayat Perkawinan Ibu mengatakan ini perkawinan yang pertama. jumlah 40 cc (2 kali ganti pembalut). HPHT=18 Oktober 2009. menikah sejak umur 24 tahun. Riwayat Haid Menarche 13 tahun. Hitungan : HPHT HPL : 18-10-2009 : (Tanggal HPHT + 7) – (Bulan HPHT – 3) – (Tahun HPHT + 1) : (18+7) – (10-3) – (2009+1) : 25-7-2010 UK : HPL – HPHT : (25 Juli 2010 – 18 Oktober 2009) = 40 minggu : 25 Juli 2010 – 24 Juli 2010 = 1 hari UK : 40 minggu – 1 hari .menjalar kepinggang sejak tanggal 23 Juli 2010 pukul 21. b. HPL=25 Juli 2010. c. dismenorhoe tidak ada. siklus 28 hari. UK=39 minggu 6 hari. lama haid 5 hari. fluor albus tidak ada.30 WIB.

- e. 2) Riwayat kesehatan sekarang Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti TBC. menurun seperti DM. Jenis Persalinan Penolong Tempa t H/M Jeni s BB Lahir Komplikasi Ket. dan kronis seperti jantung. Riwayat Kesehatan 1) Riwayat kesehatan yang lalu Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC. Riwayat Obstetrik G1P0Ab0Ah0 No Tahun 1. dan kronis seperti jantung. menurun seperti DM. No 1.: 39 minggu 6 hari d. 3) Riwayat kesehatan keluarga Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suami tidak ada yang menderita penyakit menular . Riwayat KB PASANG Tgl Oleh 18-10Bidan 2008 LEPAS Oleh Di Bidan BPS Jenis Pil kombina si Di BPS Tgl 17-082009 Ket Ingin hamil f.

TM III : 5 kali.15 WIB.seperti TBC. sayur. menurun seperti DM. jenis air putih. TM II : 3 kali. sering kencing TM III : i. Tidak ada makan/minum pantangan. porsi 1 piring sedang. lauk pauk. Pola Kebutuhan Sehari-Hari 1) Nutrisi Makan terakhir tanggal 23 Juli 2010 jam 20. buah. Minum terakhir tanggal 24 Juli 2010 jam 01. 2) Eliminasi . jus apel. Riwayat Kehamilan Sekarang ANC di BPS Laksmi Yogyakarta sejak umur kehamilan 4 minggu. Imunisasi TT umur kehamilan 14 minggu. dan kronis seperti jantung. TM I : 3 kali. g. h. Gerakan janin pertama kali dirasakan ibu umur 20 minggu. frekuensi 8 gelas/hari. frekuensi 3 kali/hari. jenis nasi. Keluhan Ibu Selama Hamil TM I TM II : : Mual-muntah. tanggal 03 Februari 2010. sering kencing Pegel-pegel. serta tidak ada yang mempunyai riwayat persalinan kembar. Keluhan tidak ada.00 WIB.

30 WIB 2) 3) Kenceng-kenceng teratur belum dirasakan Keluar lendir darah sejak tanggal 23 Juli 2010 jam 21. keluhan susah BAB. keluhan sering kencing. 6) Hubungan Seksual Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 3 kali/minggu. 4) Aktivitas Pekerjaan sehari-hari sebagai ibu rumah tangga. warna jernih kekuningan. BAB 3 kali/minggu. konsistensi padat. setelah mulas timbul dari tanggal 23 Juli 2009 pukul 21.BAK 6-8 kali/hari.30 WIB . 5) Kebersihan Badan/kulit ibu bersih. j. warna kuning kecoklatan.30 WIB sampai pengkajian dilakukan ibu tidak bisa tidur. k. Riwayat Persalinan 1) Kenceng-kenceng belum teratur mulai tanggal 23 Juli 2010 jam 21. 3) Istirahat Setiap hari ibu tidur 4-6 jam/hari. Psikologi ibu Ibu merasa cemas dan takut dalam menghadapi persalinannya.

Pemeriksaan Umum a. Data Obyektif 1. tidak ada pembesaran polip. Kepala : bersih. suhu : 36°C d. . respirasi : 18 x/menit. c. keadaan bersih dan tidak ada oedema : simetris.00 WIB 6) Pertolongan pertama oleh bidan B. e. TD : 110/70 mmHg. d. Rambut : lurus. b. Pemeriksaan fisik a. bersih. fungsi penglihatan baik. tidak ada ketombe dan Muka Mata : simetris. nadi : 78 x/menit. tidak ada oedema. berwarna hitam. e.4) 5) Selaput ketuban + Masuk VK/kamar bersalin tanggal 23 Juli 2010 jam 02. Tinggi badan : Berat badan BB sebelum hamil BB sesudah hamil 155 cm : 48 kg : 56 kg Kenaikan BB selama hamil : 8 kg 2. Hidung : simetris. konjungtiva pucat dan sklera tidak ikterik. Keadaan umum ibu : Kesadaran Tanda vital : baik composmentis c. tidak rontok. tidak ada benjolan. b.

bibir tampak kering. : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembengkakan vena jugularis. j. tidak ada selumen. gerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi seirama. tidak terdengar ronchi dan wheezing dan jantung normal. Jari-jari Oedema tangan. kaki Kemerahan Varises Refleks Fungsi ekstremitas Inpeksi Bekas luka Konsistensi Pembesaran Benjolan : : : : : : : : : : lengkap tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada positif. g. Ekstremitas atas dan bawah 1) 2) 3) l. baik baik Kekakuan otot dan sendi : 4) 5) 6) 7) m. : bersih. 1) Abdomen tidak ada keras sesuai usia kehamilan tidak ada tidak ada kosong Pembesaran liver: Kandung kemih : 2) Palpasi Keadaan vesika urinaria : kosong . k. pembesaran ada. benjolan atau tumor tidak ada dan tidak ada rasa nyeri. terlihat bersih konsistensi lunak. h. pengeluaran kolostrum sudah ada. tidak ada caries dan tidak ada stomatitis. Mulut Telinga Leher Dada : bersih. Payudara : simetris. puting susu menonjol. Punggung: posisi tulang belakang lordosis.f. : simetris. i.

lurus. dan melenting. tidak ada fistula.Leopold I : TFU 32 cm Teraba bulat. presentasi belakang kepala. pengeluaran pervaginam normal. kepala di hodge II. n. (TFU – 11) x 155 (32-11) x 155 3255 gram . Kesimpulan : punggung kanan. irama teratur dan kuat. bagian terendah sudah masuk PAP (4/5). o.00 WIB VU tenang. Genetalia Tidak ada luka pada perineum. dinding vagina licin. Kesimpulan : kepala. tidak ada peradangan. ketuban (+). his timbul 2x dalam 10 menit lamanya 20. 3. lunak. TBJ : : : Auskultasi DJJ +. keras dan di perut sebelah kiri teraba kecil-kecil. dan tidak melenting. tidak ada molase. bulat. Pemeriksaan dalam Pukul 02. Kesimpulan : bokong Leopold II : di perut sebelah kanan ibu teraba panjang. penurunan bagian terendah 4/5. Leopold IV: kedua ujung pemeriksa tidak menyatu. pada vulva dan vagina tidak ada oedema. warna merah kebiruan. frekuensi 134 x/menit di puntum maksimum (perut kanan bawah ibu). Leopold III : teraba keras. Rektum Tidak ada hemoroid. porsio pembukaan 3 cm.

kepala di hodge II. DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada IV. L usia reproduksi sehat hamil aterm dalam kala I fase laten normal. presentasi fetus kepala. porsio pembukaan 3 cm. ketuban (+). penurunan bagian terendah 4/5.II. Dasar DS 1. B.00 WIB didapat VU tenang. DO : 1. 2. : Ibu mengatakan ini merupakan anak pertama. HPL : 25-07-2010 Pada pemeriksaan dalam pukul 02. INTERPRETASI DATA A. ANTISIPASI MASALAH Tidak ada . dinding vagina licin. Diagnosa Seorang primigravida Ny. Masalah Tidak ada III. his timbul 2x dalam 10 menit lamanya 20. tidak ada molase. 2. Ibu mengatakan mulas dan nyeri perut dibagian bawah serta mengeluarkan lendir kecoklatan bercampur sedikit darah.

perlengkapan (alat-alat dan obat-obatan) yang dibutuhkan untuk persalinan. kondisi bayinya sehat dengan posisi normal dan DJJ 134x/menit. heating set). Anjurkan suami atau keluarga mendampingi ibu. 2. perlengkapan persalinan seperti alat-alat persalinan ( partus set. proses persalinannya telah memasuki 3 cm. PERENCANAAN Tanggal 24 Juli 2010. Jam 02. Jam 02. 4.15 WIB 1. Persiapkan ruangan. Memberitahukan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan. Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan. 3. bahwa kondisi ibu saat ini telah memasuki proses persalinan dengan tanda-tanda persalinan yaitu mulas-mulas pada perut bagian bawah keluar lender berwarna kecoklatan bercampur sedikit darah.V.20 WIB 1. alat resusitasi. . 3. dan alat penanganan syok serta perdarahan. Mendukung dan menganjurkan suami/keluarga untuk mendampingi ibu saat persalinan. Mempersiapkan ruangan untuk persalinan. PELAKSANAAN Tanggal 24 Juli 2010. Anjurkan ibu untuk posisi yang nyaman dan pastikan ibu dapat asupan nutrisi saat persalinan. VI. 2. pakaian bayi.

lama 20 detik. dan minum saat kontraksi lemah.5 - 142 kali/me - +/O . Jam 02. VII. 2 140 kali/me nit 24/07 /2010 02. 4.5 - Kekuatan sedang.30 WIB 1. lama 20 detik. lama 20 detik. 2.5 - 140 kali/me nit - +/O 24/07 /2010 03.4. 2 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang. Catatan Perkembangan Kondisi ibu Tgl Wakt u Pembukaan serviks Kondisi janin Penuru nan kepala 4/5 Selaput ketuban/ penyusup an +/O TD Na di 78 RR Suhu Urine HIS DJJ 24/07 /2010 02. Suami mendampingi ibu saat persalinan.00 3 cm 110/ 70 18 36. Ruangan. EVALUASI Tanggal 24 Juli 2010. alat-alat dan segala yang dibutuhkan telah siap untuk persalinan. 2 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang. 3. Menganjurkan ibu untuk mencoba posisi yang nyaman selama persalinan dan memastikan ibu mendapat asupan nutrisi dengan makan dan minum. Ibu mengambil posisi setengah duduk.00 - 110/ 70 80 20 36.30 3 cm 110/ 70 78 18 36. Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini.

1 - 145 kali/me nit 3/5 +/O Kala I Fase Aktif Tanggal : 24 Juli 2010. lama 35 detik.00 - 120/ 70 84 22 37. Ibu mengatakan kenceng-kencengnya semakin kuat dan teratur. 3 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang. DJJ 144 kali/menit.00 WIB S : 1. Jam : 06. lama 35 detik.30 - 120/ 70 84 22 37. Ibu mengatakan ingin buang air kecil. 3 kali dalam 10 menit nit 142 kali/me nit +/O 24/07 /2010 04. 2. lama 30 detik. lama 35 detik. teratur. 3 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang. lama 35 detik. .30 - 120/ 70 82 21 37 - 145 kali/me nit - +/O 24/07 /2010 05.1 - 142 kali/me nit - +/O 24/07 /2010 05.00 6 cm 120/ 70 84 22 37.00 - 120/ 70 82 20 37 - 142 kali/me nit - +/O 24/07 /2010 04. O : 1.kali dalam 10 menit 24/07 /2010 03. 2. 3 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang. 3 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang.5 150 cc Kekuatan sedang. semakin teratur lamanya 35 detik. 3 kali dalam 10 menit Kekuatan sedang. lama 40 detik.1 - 142 kali/me nit - +/O 24/07 /2010 06. His 3 kali dalam 10 menit.30 110/ 70 80 20 36.

anus mengembang. Pengeluaran lendir darah dari vagina yang semakin banyak. Diagnosa Seorang primigravida Ny. Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini. 4. Jam 09. P : 1.1°C. selaput ketuban +. 2. Tanda-tanda vital ibu Tekanan darah 120/80 mmHg. 2. vulva membuka. DJJ 140 x/menit. 2. 5. respirasi 22 kali/menit. Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengejan. kepala sudah masuk bidang hodge II. Keadaan kandung kemih kosong. teratur. E : 1. 2. Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan lama merambat dari pinggang ke perut bagian bawah. 3. Kala II Tanggal 24-07-2010. perineum menonjol. 2. dinding vagina licin. His 4 x /10 menit. 6. nadi 84 kali/menit. Melakukan observasi dan mencatat pada lembar partograf.30 WIB S : 1. Inspeksi ada dorongan meneran. suhu 37. teratur lamanya > 40 detik. Pemeriksaan dalam VU tenang. porsio pembukaan 6. presentasi fetus kepala. bagian terendah janin 3/5. tidak ada molase. L usia reproduksi sehat hamil aterm dalam fase aktif kala I normal. Tanda-tanda vital . A : 1. O : 1. Kondisi ibu dan janin telah dicatat dilembar partograf.3. Menjelaskan kepada ibu tentang kondisinya saat ini.

selaput ketuban +. melibatkan keluarga. .5 %. Melakukan amniotomi. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin. a. air ketuban jernih. P : 1. dan menyiapkan oksitosin 10 IU. i. g. Memakai APD. portio pembukaan lengkap (10 cm). gelar handuk di atas perut ibu. d. b. f. Melakukan vulva hygiene. Mendekontaminasi sarung tangan dengan larutan klorin 0. suhu 37 0C.TD 120/80 mmHg. tidak ada molase. Mencuci tangan. h. c. k. Diagnosa Seorang primigravida Ny. dinding vagina licin. Melakukan pemeriksaan dalam dengan hasil : VU tenang. Memastikan kelengkapan peralatan dan obat-obatan. Memberikan dukungan/support kepada ibu. 2. j. presentasi belakang kepala. Mengajarkan ibu cara meneran yang efektif. tidak ada mekonium/ darah. Menghisap oksitosin 10 IU. e. Memeriksa DJJ. L usia reproduksi sehat hamil 39 minggu 6 hari dalam kala II normal. tidak ada bagian kecil-kecil yang menumbung. Menjelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini. Lendir darah +. UUK sejajar jam 12. 3. Memberikan asuhan pertolongan persalinan normal. nadi 86 x/menit. A : 1. respirasi 22 x/menit. penurunan bagian terendah di hodge III. Memakai hand scoon.

respirasi : 22 x/menit. Ibu tampak senang dan bahagia TD : 120/80 mmHg. Kondisi ibu normal ditandai dengan KU ibu baik. u. Mengganti handuk. memasang duk steril di bawah bokong ibu. jenis kelamin laki-laki. menyusur. Ibu mengatakan masih merasa mulas pada perutnya. p. suhu : 36. suhu 37 0C. 2. Plasenta belum lahir. s. Bayi lahir spontan pervaginam. n. mengeringkan. 3. t. TD 120/80 mmHg. Ibu mengatakan bahwa ia merasa lega dan senang atas kelahiran anaknya. r. Melakukan IMD dan tetap menjaga kehangatan bayi. Memimpin persalinan. E : 1. o. nadi 86 x/menit. 3. respirasi 22 x/menit. 2. 2.80C.l. Mengecek lilitan tali pusat. Ibu mendapat dukungan penuh dari suami dan keluarga. Setelah kepala kronink 5-6 cm depan vulva. Menunggu putar paksi luar. Setelah bayi lahir. Menyangga. m. nadi : 84 x/menit. . Melakukan pemotongan tali pusat. q. memakai handscoon. Seorang bayi laki-laki lahir spontan menangis kuat. dan mengait. Kala III Tanggal 24-07-2010 pukul 10. melahirkan bahu depan dan bahu belakang. O : 1. meletakkan di atas perut ibu. Melakukan stenen.15 WIB S : 1. nilai sesaat. mengganti handuk.

Memeriksa kedua sisi plasenta untuk memastikan kelengkapan plasenta. Menjelaskan kondisi ibu saat ini. L usia reproduksi sehat dalam kala III normal. Melakukan manajemen aktif kala III a. TFU 2 jari di bawah pusat. nadi : 84 x/menit. E : 1. Memeriksa ada/tidaknya robekan jalan lahir. c. 2. 2. Diagnosa Seorang primigravida Ny. Plasenta lahir lengkap. Menjaga personal hygiene dengan membersihkan ibu dan mengganti pakaian ibu. f. darah keluar banyak). tali pusat memanjang. menyuntikkan oksitosin 10U IM di 1/3 paha bagian luar. g. suhu : 36. d.4. dorso cranial. Setelah ada tanda pelepasan plasenta (uterus globuler. memutar searah jarum jam dengan hati-hati. respirasi : 22 x/menit. kandung kemih kosong. melahirkan plasenta searah sumbu jalan lahir. Memberitah ibu bahwa ia akan disuntik. Pada Inpeksi tidak terdapat robekan jalan lahir dan perdarahan 100 cc.80C. Kondisi ibu normal ditandai dengan KU baik. P : 1. memindahkan klem 5-10 cm depan vulva. uterus teraba bulat dan keras. b. lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan dorso cranial. TD : 120/80 mmHg. 5. h. e. PTT sejajar lantai. A : Abdomen : kontraksi uterus baik. . Memastikan janin tunggal. Memindahkan lagi klem 5-10 cm depan vulva. Mengajari ibu masase fundus uteri.

7. mobilisasi. b. Jam 10. P : 1. antara lain : a. mobilisasi. ibu mengerti tentang gizi. personal hygiene. Ibu mengatakan takut BAK dan BAB.30 WIB S O : : 1. Menjelaskan kondisi ibu saat ini personal hygiene. 6. 2. respirasi : 22 x/menit. E : 1. A : TFU 2 jari di bawah pusat. involusio. nadi : 82 x/menit. dan involusio masa nifas. L usia reproduksi sehat dalam kala IV normal. Memeriksa tanda-tanda vital Memeriksa fundus Memeriksa perdarahan Memeriksa kandung kemih d. Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayi laki-lakinya. gizi.50C. Melakukan konseling pada ibu tentang BAK dan BAB. : baik : Composmentris Diagnosa Seorang primipara Ny. Kontraksi uterus baik. 3.Kala IV Tanggal 24-07-2010. 4. dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua. . Tidak terdapat robekan jalan lahir. 1. Melakukan pengawasan kala IV setiap 15 menit pada 1 jam pertama. 8. Perdarahan pervaginam : 100 cc Pengeluaran lochea rubra. Ibu tidak takut lagi untuk BAK dan BAB. 3. 5. 2. c. Ibu mengetahui bahwa kondisi ibu saat ini norml. 2. Suhu : 36. Keadaan umum ibu Kesadaran Tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg. 2.

3. . Telah dilakukan pengawasan kala IV.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful