Anda di halaman 1dari 23

REFERAT Divisi Penyaji Moderator Tempat Waktu

: Dermatokosmetologi : Dr. Ferdinand : Dr. Tantawi Djauhari, SpKK(K) : Ruang Sidang Ilmiah Departemen Ilmu Kulit dan Kelamin RSUP Dr. M. Hoesin Palembang : Senin, 11 Oktober 2010 pukul 08.00 WIB

Penanganan Keloid
dr. Ferdinand Bagian/Departemen Ilmu Kulit dan Kelamin FK Unsri/RSUP Dr. M. Hoesin Palembang 2010

PENDAHULUAN Keloid adalah pertumbuhan jaringan ikat padat hiperproliferatif jinak akibat respon penyembuhan luka abnormal. Keloid terjadi karena sintesis dan penumpukan kolagen yang berlebihan dan tidak terkontrol pada kulit yang sebelumnya terjadi trauma dan mengalami penyembuhan luka. (Robles & Berg, 2007; Harting dkk, 2008) Keloid berbeda dengan skar hipertrofik karena keloid menyebar melewati garis batas luka awal, menginvasi kulit normal di sekitarnya, tumbuh mirip pseudotumor dan cenderung rekuren setelah eksisi. (Urioste dkk, 1999; Harting dkk, 2008) Penanganan keloid merupakan tantangan bagi dermatolog, terutama karena respon terhadap pengobatan yang bervariasi. Berbagai metoda terapi telah dilakukan untuk mengobati keloid. Metoda terapi keloid yang banyak digunakan saat ini adalah kortikosteroid, pembedahan, radiasi, laser dan silicone gel sheets. Beberapa metoda lain, masih dalam taraf eksperimen, seperti interferon, bleomisin dan 5-fluorouracil. (Durani & Bayat, 2007) Keloid sering timbul kembali walaupun telah diterapi dengan berbagai teknik. (Jackson dkk, 2001) Sampai saat ini pun, belum ada baku emas penanganan keloid. (Sridharani dkk, 2010) Oleh karena itu, pemahaman mendasar tentang patogenesis, berbagai metoda penanganan dan pencegahan kekambuhan keloid penting untuk dimiliki oleh dokter yang akan menangani kondisi ini. Pada referat ini akan dibahas tentang patogenesis, manifestasi klinis, gambaran histopatologis, pencegahan dan terutama berbagai metoda penanganan keloid, juga akan dibahas berbagai metoda penanganan keloid terbaru seperti antineoplastic agent dan botulinum toksin.

PEMBAHASAN Epidemiologi Data epidemiologi keloid masih terbatas, namun dari data tersebut terlihat perbedaan di antara kelompok ras. Keloid lebih sering dijumpai pada ras Afrika, Amerika Latin dan Asia. Secara umum resiko untuk terjadi keloid pada ras dengan kulit lebih gelap 15% lebih tinggi dibanding ras kulit putih. Insidens keloid pada kulit hitam dan Hispanik bervariasi dari 4-16%, dengan insidens tertinggi pada pubertas dan kehamilan. Terdapat predominasi wanita yang mungkin disebabkan oleh karena budaya tindik telinga. (Robles & Berg, 2007; Butler dkk, 2008) Pertumbuhan keloid juga dapat dicetuskan oleh

kehamilan. Berbeda dengan skar hipertrofik yang dapat terjadi pada semua usia, keloid umumnya terjadi pada dekade ketiga kehidupan manusia. Penelitian Bayat dkk yang meneliti karakteristik klinis keloid pada 211 kasus keloid mendapatkan data kependudukan seperti yang tertera di tabel 1.
Tabel 1. Data kependudukan pasien keloid termasuk penyebab terbanyak, rentang usia dan usia rerata. (Bayat dkk, 2005) Lokasi Penyebab Rentang usia Standar Deviasi Usia Rerata terbanyak Rentang Usia
Dada Telinga Kepala dan leher Ekstremitas bawah Skalp Trunkus Ekstremitas atas Laserasi Tindik telinga Laserasi Akne Akne Laserasi Vaksinasi 1-64 1-37 1-51 1-53 1-36 1-68 2-44 12,2 7,04 11,6 12,02 9,5 13,06 9,96 22,3 17,1 17,6 17,4 21,4 22,0 15,5

Patogenesis Pemahaman tentang penyembuhan luka normal sangat penting dalam upaya memahami mekanisme pembentukan keloid. Secara klasik, penyembuhan luka terbagi dalam tiga fase, yaitu: inflamasi, fibroblastik dan maturasi. (Urioste dkk, 1999) Secara umum, keloid timbul setelah cedera atau inflamasi kulit pada individu yang beresiko. Keloid dapat terjadi dalam jangka waktu satu bulan sampai satu tahun setelah trauma atau inflamasi. Trauma kulit pada dermis retikuler atau lapisan kulit lebih dalam lagi cenderung berpotensi menjadi skar hipertrofik dan keloid. Beberapa penyebab keloid yang sering dilaporkan adalah: akne, folikulitis, varicella, vaksinasi, tindik telinga, luka

robek dan luka operasi. Luka kecil sekalipun, bahkan bintil bekas gigitan serangga dapat menjadi keloid. Injeksi menggunakan jarum ukuran kecil, seperti injeksi anestesi lokal, biasanya tidak menimbulkan keloid. Keloid dapat terjadi pada injeksi yang mem provokasi inflamasi, seperti vaksinasi. Penelitian di Taiwan mendapatkan bahwa 10% remaja mendapat keloid pada tempat bekas injeksi vaksin Bacil Calmette Guerin (BCG). (Robles & Berg, 2007) Setelah terjadi trauma/luka, pada lokasi luka terjadi degranulasi platelet, aktifasi faktor pembekuan dan komplemen, mengakibatkan pembentukan bekuan fibrin untuk hemostasis. Bekuan ini selanjutnya berperan sebagai rangka untuk penyembuhan luka. Degranulasi platelet menyebabkan pelepasan dan aktifasi sitokin poten termasuk transforming growth factor(TGF- ), epidermal growth factor (EGF), insulin like

growth factor-1 (IGF-1) dan platelet-derived growth factor (PDGF). Growth factor berfungsi merekrut dan mengaktifkan sel netrofil, epitel, endotel makrofag, sel mast dan fibroblas. (Urioste dkk, 1999; Gira dkk, 2004) Pembentukan jaringan granulasi dan maturasi skar membutuhkan keseimbangan antara biosintesis kolagen dan degradasi matriks hingga dicapai penyembuhan luka optimal. Makrofag, fibroblas dan pembuluh darah bergerak ke tempat luka untuk mengembalikan integritas dermal yang rusak. Makrofag merupakan sumber sitokin yang berfungsi untuk stimulasi fibroplasia dan angiogenesis. Fibroblas berfungsi membangun komponen matriks ekstraseluler baru, memulai sintesis kolagen dan menciptakan regangan tepi luka melalui protein yang kontraktil seperti aktin dan desmin. Pembuluh darah menyuplai oksigen dan nutrisi untuk mempertahankan pertumbuhan sel. Degradasi matrik dikoordinasikan melalui aksi kolagenase, proteoglikanase, metalloproteinase dan protease. (Ulrich dkk, 2010) Seiring dengan proses diatas, faktor antifibrotik juga dilepaskan, termasuk interferondan interferonyang diproduksi oleh leukosit dan fibroblas, sedangkan

interferon- diproduksi oleh limfosit T. Interferon berfungsi menghambat sintesis kolagen dan fibronektin oleh fibroblas. Interferon juga menghambat diferensiasi fibroblas. Maturasi skar berakhir dengan dengan regresi stimulasi sitokin dan stimuli angiogenik, menghasilkan skar yang hiperemis dan contracted. Scar remodelling terjadi pada 6-12 bulan selanjutnya, dengan skar yang terbentuk mendekati 70-80% tensile strength kulit normal. Fase inflamasi yang memanjang mengakibatkan peningkatan aktifitas sitokin.

Resiko

pembentukan

keloid

meningkat

seiring

dengan

aktifitas

sitokin

yang

berkepanjangan ini. (Butler dkk, 2008; Urioste dkk, 1999) Penelitian lain tentang patogenesis keloid mendapatkan bahwa pada keloid terjadi down-regulation gen yang terkait apoptosis. Selain itu pada biakan fibroblas keloid didapatkan produksi kolagen dan matriks metalloproteinase lebih besar dibandingkan fibroblas dermal normal. (Seifert & Mrowietz, 2009) Berikut beberapa teori yang sering dianggap sebagai patogenesis keloid: Aktifitas Fibroblas Abnormal Fibroblas yang terdapat pada keloid memproduksi type I procollagen secara berlebihan. Secara in vitro, fibroblas keloid juga mengekspresikan lebih banyak vascular endothelial growth factor (VEGF), transforming growth factor-(TGF-) 1/ 2, reseptor platelet derived growth factor-(PDGF-) dan mengalami penurunan kebutuhan growth factor. Ladin dkk melaporkan bahwa fibroblas keloid mengalami penurunan frekuensi apoptosis. (Robles & Berg, 2007) Fibroblas keloid (FK) menghasilkan kolagen dalam jumlah banyak. Selain itu FK juga menghasilkan elastin, fibronektin, dan proteoglikan serta chondroitin 4 sulfat (C4S) lebih banyak dibanding fibroblas normal. Fibroblas keloid menghasilkan kolagen tipe I dan memiliki kapasitas untuk berproliferasi 20 kali lebih besar dibandingkan dengan fibroblas normal. Pada keloid juga terjadi penurunan degradasi kolagen, hal ini disebabkan C4S yang meningkat membuat serat kolagen sukar didegradasi, selain itu ditemukan penurunan enzim collagenase inhibitor seperti 2007) Reaksi Imunitas Abnormal Beberapa teori menyatakan bahwa keloid disebabkan oleh reaksi imun spesifik. Immunoglobin (Ig) yang meningkat pada keloid, adalah: IgA, IgG dan IgM. Pelepasan produk sel mast yang dimediasi oleh IgE juga berperan pada pembentukan keloid. Histamin berhubungan dengan sintesis kolagen karena menghambat enzim lysil oksidase kolagen yang berperan terhadap cross-linking kolagen, sehingga mengakibatkan peningkatan jumlah kolagen pada keloid. Aktifitas metabolik sel mast juga berperan dan mendasari terjadinya rasa gatal yang sering menyertai kondisi ini. (Urioste dkk, 1999) -antitrypsin 2-macroglobulin. (Robles & Berg,

Peningkatan Produksi Asam Hyaluronat Asam hyaluronat merupakan glikosaminoglikan yang terikat pada reseptor di permukaan fibroblas dan memiliki peranan penting dalam mempertahankan sitokin tetap terlokalisir dalam sel. Salah satu sitokin yang dimaksud adalah TGF- 1. Produksi asam hyaluronat meningkat pada fibroblas keloid, dan kadarnya kembali normal setelah pengobatan dengan triamsinolon. Beberapa peneliti tidak setuju dengan teori ini, berdasarkan temuan kadar asam hyaluronat yang lebih rendah dalam dermis keloidal dibandingkan dermis normal. (Berman dkk, 2005) Peningkatan Kadar Growth Factor dan Sitokin Transforming growth factor- (TGF- ) memiliki tiga sub-tipe yaitu: tipe 1, 2 dan 3. Tipe 1 dan 2 menstimulasi fibroblas, ditemukan meningkat pada skar hipertrofi dan keloid. Pada keloid, TGF- terkait dengan peningkatan sintesis kolagen fibronektin oleh fibroblas. Peningkatan kadar TGF- 1 mempengaruhi extracellular matrix (ECM) dengan menstimulasi sintesis kolagen dan mencegah penghancurannya. TGF- 2 dapat

mengaktifkan fibroblas pada keloid. Disamping itu insulin like growth factor-1 (IGF-1) juga meningkat pada keloid. Fungsi IGF-1 adalah meregulasi proliferasi, diferensiasi dan pertumbuhan sel. (Seifert & Mrowietz, 2009) Penelitian lain menunjukkan adanya peningkatan kadar interleukin-6 (IL-6) pada fibroblas keloid. IL-6 diduga merupakan prekursor produksi fibroblas dari sumsum tulang ke tempat luka dan menstimulasi produksi kolagen secara berlebihan, sedangkan IL-13 akan menghambat degradasi kolagen melalui penghambatan matriks metalloproteinase (MMP)-1 dan MMP-3 sehingga terjadi penumpukan kolagen. (Berman dkk, 2005) Pengaruh Melanin terhadap Reaksi Kolagen-kolagenase Melanin adalah produk organel melanosom dalam melanosit yang bersifat asam. Kepadatan kolagen akan sesuai dengan skar normal bila sintesis dan degradasi kolagen berada dalam keseimbangan. Peranan pH sangat berpengaruh terhadap aktifitas enzim, terganggunya enzim degradasi menyebabkan produksi kolagen hasil sintesis menjadi tidak terkontrol, kemudian secara kumulatif akan membentuk tumpukan kolagen padat dan bermanifestasi menjadi keloid. (Butler dkk, 2008) Enzim yang berperan sebagai degradator adalah kolagenase. Enzim ini bekerja maksimal pada pH 7,5. Hoopes dan Im menemukan fosfatase asam pada keloid dapat meningkat sampai 10 kali jaringan ikat normal.

Peningkatan kadar melanin berpengaruh terhadap terjadinya akumulasi kolagen melalui mekanisme penurunan pH menjadi lebih asam sehingga kemampuan enzim kolagenase mendegradasi kolagen menjadi berkurang. Penelitian ini juga menjelaskan kejadian keloid pada kulit berwarna disebabkan karena keberadaan melanin yang lebih banyak akan mengganggu keseimbangan sintesis dan degradasi kolagen pada penyembuhan luka. (Butler dkk, 2008) Kegagalan Mekanisme Umpan Balik Negatif Pada proses penyembuhan luka normal, Bronson dkk melaporkan bahwa fibroblas dari skar matur memiliki kemampuan untuk menghambat proliferasi fibroblas lanjut. Pada penyembuhan luka normal, aktifitas TGF- akan berhenti jika penyembuhan luka telah selesai. (Sridharani dkk, 2010) Hal ini merupakan mekanisme umpan balik negatif untuk mencegah pembentukan fibroblas secara berlebihan. Berdasar teori ini, keloid mungkin disebabkan oleh kegagalan aktifasi atau kegagalan respon terhadap mekanisme umpan balik negatif, sehingga terjadi proliferasi fibroblas berlebihan, berakibat pada pembentukan keloid yang meninggi, melebar dan mengganggu secara kosmetik. (Robles & Berg, 2007) Hipotesis Reaksi Sebum Menurut teori ini, keloid terjadi akibat reaksi imun terhadap sebum. Trauma dermis menyebabkan unit pilosebaseus terpapar ke sirkulasi sistemik. Pada individu dengan sel T yang sensitif terhadap sebum, suatu cell mediated immune response dimulai sesudahnya. Proses yang selanjutnya terjadi adalah pelepasan sitokin yang menstimulasi kemotaksis sel mast dan produksi kolagen oleh fibroblas. (Seifert & Mrowietz, 2009) Dasar pemikiran teori ini adalah predileksi keloid pada area kulit yang banyak mengandung kelenjar sebasea; presternal, bahu, punggung bagian atas dan telinga. Keloid sangat jarang terjadi pada area kulit yang sedikit mengandung kelenjar sebasea seperti telapak tangan dan kaki. Teori ini juga didasari fakta bahwa keloid hanya terjadi pada manusia, satu-satunya mamalia dengan kelenjar sebasea sejati. Dari sudut pandang epidemiologik, keloid lebih banyak terjadi pada ras Asia dan Afrika yang memiliki kulit lebih tebal dan lebih banyak kelenjar sebasea dibanding ras Kaukasia. Teori ini juga didukung oleh hasil penelitian Schierle dkk. yang mendapatkan peningkatan jumlah reseptor androgen pada jaringan keloid. Berdasarkan teori reaksi sebum ini dapat dipahami

mengapa pada satu individu dengan dua insisi yang sama pada lokasi berbeda, dapat terjadi keloid pada satu lokasi dan skar normal di lokasi lainnya. (Seifert & Mrowietz, 2009) Manifestasi Klinis Istilah keloid pertama kali dikemukakan pada era 1800an sebagai cheloid yang berasal dari bahasa Yunani chele yang berarti cakar kepiting. (Butler dkk, 2008) Keloid adalah pertumbuhan hiperproliferatif jinak jaringan ikat padat yang berasal dari respon penyembuhan terhadap trauma kulit yang abnormal. Manifestasi klinis keloid berupa plak atau nodul kenyal, berwarna merah atau merah muda (sering disertai telangiektasis), biasanya gatal dan nyeri, yang tidak dapat pulih secara spontan dan ukurannya makin lebar seiring dengan waktu. (Harting dkk, 2008) Tanda karakteristik keloid adalah skar tebal berwarna merah di area sternal. (Shelley & Shelley, 1992) Lee dkk melaporkan bahwa dari 28 pasien keloid; 86% mengeluh gatal dan 46% mengeluh nyeri, gatal terutama pada tepi lesi sedangkan nyeri pada bagian tengah lesi. (Lee dkk, 2004)

Gambar 1. Dua buah keloid di regio presternal, lokasi yang sering terkena. (Harting dkk, 2008)

Karena sebab yang belum jelas, keloid sering terjadi pada dada, bahu, punggung atas, leher belakang dan lobus telinga. Beberapa peneliti berpendapat bahwa keloid terjadi secara primer pada area kulit dengan high skin tension. Peneliti lain tidak sependapat dengan pendapat tersebut karena keloid jarang dijumpai pada telapak tangan atau kak i, daerah dengan skin tension cukup tinggi. Selain itu keloid juga sering terjadi pada lobus telinga, daerah dengan skin tension minimal. Beberapa penulis juga melaporkan kejadian keloid di genital, dan sudah ada 70 kasus keloid pada kornea yang dilaporkan. (Robles & Berg, 2007)

Histopatologi Karakteristik histologis keloid adalah peningkatan kolagen dan glikosaminoglikan. Terdapat banyak serabut kolagen berhyalin tebal yang tersusun secara tidak teratur, disebut sebagai keloidal collagen. (Robles & Berg, 2007) Susunan kolagen yang tidak beraturan ini berbeda dari serabut kolagen normal yang tersusun secara paralel terhadap epidermis. Selain itu pada keloid terdapat beberapa gambaran histologis, diantaranya: tidak adanya pembuluh darah yang tersusun vertikal, adanya gambaran seperti ujung lidah di bawah epidermis dan papiler dermis yang tampak normal, gambaran horizontal fibrous band dan fascia like band di dermis retikuler bagian atas. (Ong dkk, 2010)

Gambar 2. Pewarnaan hematoksilin eosin pada paraffin sections jaringan keloid. Tampak penebalan epidermis dan gambaran seperti ujung lidah di bawah epidermis dan papiler dermis yang tampak normal. E, epidermis; D, dermis. (Ong dkk, 2010)

Pencegahan Pencegahan pembentukan keloid merupakan faktor penting yang harus diperhatikan dalam penanganan keloid. Klinisi harus waspada terhadap faktor resiko keloid, termasuk riwayat keloid, riwayat keloid dalam keluarga, tension di lokasi trauma dan warna kulit gelap. Keloid timbul jika sebelumnya terjadi cedera kulit walaupun cedera tersebut ringan sekali. Keloid juga dapat berasal dari proses inflamasi yang lemah, termasuk akn dan e injeksi. Perhatian khusus harus diberikan ketika mengobati pasien dengan riwayat keloid. Faktor yang dapat dikelola untuk mencegah terjadinya keloid adalah daya mekanik luka (stretching tension), pencegahan infeksi luka dan reaksi benda asing. (Ogawa, 2010) Beberapa hal penting untuk mencegah keloid adalah: 1. Hindari gerakan berlebihan yang dapat meregangkan luka

2. Gunakan perban dan kain pembalut luka dengan tepat. 3. Hindarkan luka dari daya mekanis langsung (misalnya gesekan dan garukan) 4. Gunakan gel sheeting dan plester perekat. 5. Untuk pasien dengan luka di telinga, kurangi kontak dengan bantal ketika tidur, untuk mencegah gesekan. 6. Untuk pasien wanita dengan luka di dada, gunakan bra dan pakaian dalam ketat untuk mencegah regangan kulit yang disebabkan oleh berat payudara. 7. Untuk pasien dengan luka di supra pubik, dianjurkan untuk memakai korset. 8. Setelah pembedahan dan trauma, luka yang terjadi harus dijaga tetap bersih dengan cara melakukan irrigasi dan mengoleskan obat antibakteri atau antijamur. 9. Setelah pembedahan dan trauma, hindari kontak antara dermis daerah luka (termasuk lubang tindik telinga) dengan benda asing. (Kelly 2009; Ogawa, 2010) Penanganan Keloid Penanganan keloid merupakan tantangan bagi dermatolog. Beberapa metoda terapi telah digunakan dengan tingkat keberhasilan bervariasi. Berdasarkan pemahaman tentang patogenesis keloid yang ada saat ini, terdapat tiga pendekatan terapi yang dapat digunakan: manipulasi terhadap aspek mekanis penyembuhan luka, koreksi terhadap

ketidakseimbangan antara sintesis dan degradasi kolagen, dan perubahan respon imun/inflamasi. (Urioste dkk, 1999) Penanganan keloid merupakan masalah yang sulit, karena rendahnya respon penyembuhan terhadap berbagai terapi dan cenderung kambuh. Keloid yang hanya diterapi dengan pembedahan memiliki angka kekambuhan sampai 80%. (Robles & Berg, 2007) Pada algoritma yang terdapat dalam referat ini, ukuran dan jumlah lesi keloid harus diukur dalam merencanakan penanganan keloid. Penggolongan ini penting karena lesi yang kecil (dini) dapat diterapi secara radikal dengan cara pembedahan dan terapi ajuvan. Terapi laser sebagai monoterapi juga efektif untuk terapi radikal keloid dini. Terapi konservatif non bedah, tidak efektif jika digunakan sebagai monoterapi. (Ogawa, 2010) Diskusi dengan pasien untuk menentukan tujuan akhir terapi merupakan hal penting yang harus dilakukan dalam menangani keloid yang besar dan multipel. Pasien dengan keloid berukuran besar biasanya disertai infeksi dan nyeri, sehingga pengurangan ukuran massa keloid dan terapi simtomatik dengan berbagai modalitas terapi harus dipertimbangkan kasus per kasus. (Ogawa, 2010)

10

11

Penanganan keloid yang paling sering digunakan dan paling sering dilaporkan efikasinya adalah injeksi kortikosteroid intralesi, bedah eksisi, cryotherapy, laser, radiasi dan silicone gel sheeting. Beberapa metoda penanganan keloid lain lebih jarang digunakan namun secara efikasi cukup efektif adalah: imiquimod topikal dan antimetabolit (5fluorouracil dan bleomisin). Selain itu terdapat juga metoda lain yang dapat digunakan: calcium channel blockers, mitomycin C, interferon dan tamoksifen. (Butler dkk, 2008) Injeksi Kortikosteroid Intralesi Injeksi kortikosteroid intralesi (KIL) merupakan metoda penanganan keloid yang paling banyak dilakukan karena mudah dikerjakan, dapat diterima dengan baik dan efektif mengurangi gejala. (Hochman dkk, 2008) Triamsinolon asetonid dengan konsentrasi 10-40 mg/ml, merupakan jenis steroid yang sering digunakan. (Butler dkk, 2008) Secara in vitro triamsinolon asetonid bekerja dengan cara menghambat pertumbuhan fibroblas. Efek negatif terhadap mitogenesis fibroblas dan sintesis kolagen mungkin disebabkan oleh penurunan produksi TGF- 1 dan peningkatan produksi beta fibroblast growth factor (bFGF) yang terjadi pada fibroblas yang diterapi dengan triamsinolon asetonid. Efek antimitotik kortikosteroid terhadap keratinosit dan fibroblas mengakibatkan perlambatan proses re-epitelialisasi dan pembentukan kolagen baru. Kortikosteroid juga menekan inflamasi dengan menghambat migrasi leukosit, monosit dan fagositosis. Dosis triamsinolon asetonid yang diperlukan untuk terapi keloid lebih tinggi daripada untuk penyakit lain. Robles menganjurkan dosis awal sebesar 40 mg/ml. Injeksi dapat diulang tiap 4-6 pekan tergantung respons keloid. Injeksi KIL menyebabkan keloid jadi mendatar, lebih lunak dan meringankan gejala nyeri dan gatal. Namun injeksi KIL jarang sekali menghasilkan perbaikan komplit dan bertahan lama. (Robles & Berg, 2007) Komplikasi yang dapat terjadi akibat KIL adalah telangiektasis, atrofi kulit dan hipo atau hiperpigmentasi. Selain itu tindakan injeksi KIL sendiri merupakan tindakan yang cukup menyakitkan bagi pasien. Untuk mengurangi nyeri saat injeksi KIL, sebelum injeksi digunakan salap anestetik eutectic mixture of local anesthetics (EMLA), dapat juga dengan cara triamsinolon diencerkan dengan lidokain, atau anestesi dengan cara infiltrasi menggunakan lidokain. Cara yang terakhir disebutkan lebih efektif dalam mengurangi nyeri saat injeksi KIL. Karena nyeri saat injeksi dan kekhawatiran terhadap penggunaan

12

kortikosteroid dosis tinggi secara berulang maka injeksi KIL sulit digunakan untuk keloid yang berukuran besar atau berjumlah banyak. (Hochman dkk, 2008) Bedah Eksisi Bedah eksisi merupakan cara penanganan keloid yang pertama kali dikenal. Pertama kali dilakukan oleh Druit di tahun 1844 dan disempurnakan oleh De Costa pada tahun 1903. Secara umum pembedahan diperlukan sebagai terapi lini kedua untuk lesi yang tidak berespon terhadap terapi lain. Selain itu bedah eksisi juga dilakukan pada lesi keloid yang luas sehingga membutuhkan debulking lebih dahulu sebelum terapi lain dilakukan. (Urioste dkk, 1999) Terdapat beberapa hal yang harus diperhatikan pada bedah eksisi keloid. Semua sumber yang dapat menyebabkan inflamasi, termasuk folikel rambut yang terperangkap, kista epitelial dan sinus tract harus dibuang, karena hal tersebut dapat berpotensi menjadi sumber fibrogenic growth stimuli. Rekonstruksi bedah sedapat mungkin didesain untuk mengurangi trauma jaringan dan wound tension, serta mencegah terjadinya dead space, hematom dan infeksi. Reorientasi skar harus sejajar dengan garis skin tension. (Urioste dkk, 1999 ; Kelly, 2009) Jika kulit sekitar eksisi tidak dalam kondisi tension yang berlebihan, keloid berukuran kecil dapat dieksisi dan luka ditutup secara primer. Namun jika penutupan primer tidak mungkin dilakukan dan memerlukan tandur kulit, maka dilakukan eksisi keloid dengan meninggalkan daerah berbentuk elips yang akan ditanamkan tandur kulit. Daerah berbentuk elips ini berfungsi untuk menurunkan central tensile forces, dan diharapkan dapat menurunkan kemungkinan untuk kambuh. Tandur kulit full thickness lebih baik dibanding tandur kulit split thickness, karena memungkinkan penutupan luka lebih baik dan menyediakan struktur mikrovaskuler yang cukup untuk meyakinkan terjadi anastomosis dengan struktur mikrovaskuler host sehingga mengurangi angiogenesis dan proliferasi fibroblas. (Urioste dkk, 1999) Bedah eksisi pada kebanyakan kasus keloid bukanlah tindakan kuratif. Rekurensi setelah tindakan berkisar antara 45% sampai 100%. Karena rekurensi yang tinggi ini, bedah eksisi saja tanpa terapi tambahan bukanlah terapi terbaik. Eksisi sering

menyebabkan skar yang lebih panjang dari keloid asalnya dan bila kambuh dapat terjadi keloid yang lebih besar lagi. Injeksi kortikosteroid intralesi untuk menurunkan angka rekurensi dapat dilakukan intraoperatif atau pasca eksisi. (Jackson dkk, 2001) Umumnya

13

digunakan triamsinolon asetonid intralesi, dimulai dua minggu setelah eksisi, dilanjutkan sampai satu tahun atau sampai wound bed tetap sejajar dengan kulit sekitar selama. Alternatif monoterapi tambahan lain adalah imiquimod topikal dan terapi radiasi. (Ogawa, 2009) Beberapa peneliti menyebutkan bahwa wound tension yang berlebihan mungkin menyebabkan pembentukan keloid, oleh karena itu disarankan penyatuan tepi luka didesain untuk meminimalisir wound tension. Perawatan seksama harus dilakukan untuk menjaga wound tension di garis luka supaya tetap relaks, hal ini dicapai dengan teknik aseptik dan dengan mempertahankan wound eversion secara optimal. (Ogawa, 2009) Radiasi Mekanisme terapi radiasi dalam mencegah keloid masih sangat kurang dimengerti. Radiasi diduga mengontrol sintesis kolagen dengan cara mengeliminasi fibroblas abnormal dan meningkatkan fibroblas normal yang telah ada. Radioterapi juga dihubungkan dengan penghambatan pembentukan neovascular buds dan proliferating young fibroblasts sehingga menurunkan produksi kolagen pada fase awal penyembuhan luka. (Jackson dkk, 2001) Analisis in vitro terapi radiasi terhadap fibroblas keloid menunjukkan bahwa terjadi peningkatan apoptosis sel tersebut akibat radiasi. Kombinasi pembedahan dengan radiasi pascaoperasi merupakan metoda yang lebih efektif untuk mengatasi keloid dibandingkan dengan terapi radiasi saja. Tingkat keberhasilan kombinasi ini bervariasi antara 67 sampai 98% dengan angka rekurensi turun sampai dibawah 20%. Radiasi biasanya dimulai segera setelah pembedahan dengan dosis total tidak lebih dari 20 Gy selama beberapa kali pemberian. Guix dkk menyimpulkan bahwa terapi radiasi dengan menggunakan high-doserate brachyterapy lebih efektif dibanding superficial x-ray atau low-energy electron beam. (Speranza, 2008) Efek samping yang sering terjadi adalah transient erythema dan hiperpigmentasi. Terapi radiasi memiliki resiko karsinogenesis, sehingga walaupun resiko ini kemungkinan kecil terjadi pada keloid, pasien harus tetap diberitahu agar waspada karena secara teori hal itu mungkin terjadi. (Robles & Berg, 2007)

14

Cryotherapy Cryotherapy menggunakan refrigerant, sebagai terapi tunggal atau dikombinasi dengan injeksi KIL telah lama digunakan sebagai terapi keloid. Metoda aplikasi

cryotherapy adalah dengan cara ditempelkan, disemprotkan, dan disuntikkan intralesi. Dalam sebuah penelitian randomized clinical trial, Layton dkk mendapatkan bahwa lesi vaskuler dini berespon lebih baik secara signifikan dibanding lesi yang lebih besar, sehingga disimpulkan cara ini efektif untuk keloid berukuran kecil. (Butler dkk, 2008) Rusciani dkk menemukan bahwa kerusakan sel dan mikrovaskuler yang diakibatkan oleh cryotherapy, secara langsung menyebabkan stasis dan pembentukan trombus sehingga terjadi nekrosis serta perlunakan dan pendataran keloid. Secara in vitro, cryotherapy mampu mengubah sintesis kolagen dan differensiasi keloidal collagen menjadi normal. Kelemahan cryotherapy adalah nyeri yang ditimbulkan cukup berat dan waktu penyembuhan yang lama, sehingga pasien sering tidak datang kembali. Metoda ini memerlukan kombinasi dengan cara pengobatan lain. Pada pasien dengan warna kulit gelap dapat terjadi efek hipopigmentasi, yang dapat menimbulkan masalah baru. (Berman dkk, 2005; Robles & Berg, 2007) Laser Mekanisme yang mendasari efek terapi laser pada keloid, masih belum jelas sepenuhnya. Coagulation necrosis pembuluh darah akibat efek selective photothermolysis dan efek panas yang dihasilkan oleh energi laser menyebabkan penghancuran kolagen, perbaikan susunan serat kolagen, sintesis kolagen baru dan pelepasan histamin. Nekrosis pembuluh darah juga menyebabkan penurunan aliran darah kapiler di papila dermis. Kolagen yang baru terbentuk, bukanlah keloidal collagen melainkan kolagen normal. (Cho dkk, 2010) Laser karbondioksida (CO2 ) merupakan salah satu jenis laser yang pertama kali digunakan untuk terapi keloid. Pada tahun 1982 continous wave CO2 laser sukses dalam eksisi keloid. Keuntungan laser adalah bersifat non traumatik dan memiliki efek anti inflamasi. Namun selanjutnya didapat bahwa eksisi keloid menggunakan continous wave CO2 laser yang dilanjutkan dengan penyembuhan luka sekunder, gagal menekan pertumbuhan dan mencegah rekurensi keloid. Saat ini laser CO2 digunakan untuk debulking keloid berukuran besar, sebelum terapi lain dimulai. (Urioste dkk, 1999)

15

Laser argon merupakan modalitas laser lain, yang pertama kali digunakan pada tahun 1978, namun saat ini jarang digunakan. Mekanisme kerja laser argon masih diperdebatkan. Ada teori yang menyatakan efektifitas laser argon akibat koagulasi kapiler yang menimbulkan anoksia lokalisata dan pelepasan asam laktat sehingga pH menurun. Penurunan pH ini mengakibatkan penurunan alpha-2 macroglobulin yang mengakibatkan lisis kolagen. Teori lain menyebutkan efek laser argon berhubungan dengan konduksi panas yang menyebabkan jaringan dermis menciut. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa laser argon memperbaiki gejala keloid untuk sementara waktu saja, namun berulang lagi 6 bulan sesudahnya. (Urioste dkk, 1999) Abergel dkk menemukan efek neodymium:yttrium-alumunium-garnet (Nd:YAG) 1064 nm continous wave laser terhadap metabolisme kolagen. Efeknya adalah inhibisi selektif produksi kolagen tanpa mempengaruhi viabilitas fibroblas atau replikasi DNA. Pasien yang mendapat terapi laser Nd:YAG menunjukkan penurunan ukuran, perlunakan dan normalisasi warna keloid yang signifikan. Tahapan perubahan klinis yang terjadi adalah diawali dengan infark pada permukaan keloid, berlanjut dengan lepasnya skar dan akhirnya massa keloid berkurang secara nyata. Penyembuhan terjadi secara sekunder tanpa adanya rekurensi. (Phillip dkk, 2008; Cho dkk, 2010) Dengan menggunakan prinsip fototermolisis selektif Alser dkk mendapatkan perbaikan klinis pada skar hipertrofik dengan cara memfokuskan terapi pada komponen vaskuler. Dengan menggunakan 585-nm pulsed dye laser didapatkan hasil penurunan eritem secara bermakna. Setelah pasien menerima 5 kali terapi laser dalam 10 bulan, selain eritem berkurang terjadi juga pendataran dan perbaikan tekstur kulit. Pada pengamatan lanjutan selama 4 tahun tidak terjadi rekurensi. Beberapa penelitian selanjutnya menunjukkan bahwa pemberian kortikosteroid intralesi dan terapi pulsed dye laser lebih baik dibandingkan dengan terapi laser saja. Pengalaman klinis menggunakan pulsed dye laser juga menunjukkan kalau skar hipertrofik nampak lebih responsif daripada keloid. (Philipp dkk, 2008) Silicone gel sheeting Penggunaan silicone gel sheet merupakan suatu kemajuan baru dalam penatalaksanaan keloid dan jaringan skar hipertrofik. Silicone gel sheet tersebut berupa gel like transparent, flexible, inert sheet dengan ketebalan 3,5 mm yang digunakan untuk terapi dan pencegahan keloid ataupun jaringan skar hipertrofik. Lapisan tersebut terbuat

16

dari medical-grade silicone (polimer polydimethylsiloxane) dan diperkuat dengan silicon membranebacking. Lapisan tersebut dapat melekat dengan mudah pada jaringan skar atau direkatkan dengan plester. Lapisan dapat dicuci setiap hari dan dipakai kembali, maksimal sampai 12 hari. Silicone gel sheet didesain untuk digunakan pada kulit yang intak. Lapisan membran tersebut sebaiknya tidak digunakan pada luka terbuka atau pada kulit dengan kelainan dermatologi yang mengintervensi kontinuitas kulit. Idealnya, silicone sheet diaplikasikan pada stadium awal ketika jaringan skar mulai menunjukkan tanda ke arah berkembangnya jaringan skar hipertrofik (kemerahan, membesar). Pasien berisiko tinggi untuk menderita jaringan skar abnormal, seperti pasien berumur di bawah 40 tahun, riwayat skar hipertrofik atau keloid sebelumnya, atau kulit gelap dapat dianjurkan untuk menggunakan silicone sheet segera setelah luka telah menyembuh (setelah pengangkatan jahitan pada luka). (Robles & Berg, 2007) Pembalutan dengan gel silikon efektif untuk keloid bila digunakan setelah bedah eksisi, hal ini bertujuan untuk mencegah kambuhnya keloid. Gel sheets dilaporkan dapat melembutkan skar dan menurunkan ukuran skar, mengurangi eritem dan gejala gatal dan nyeri. Silicone gel sheeting sebaiknya diaplikasikan segera setelah eksisi dan dilanjutkan selama 12 jam per hari untuk 1 bulan. Lamanya pemakaian membutuhkan tingkat kepatuhan pasien yang baik. (Butler dkk, 2008) Sebuah penelitian yang membandingkan penggunaan silicone gel sheeting dengan non silicone gel sheets mendapatkan efektifitas yang sama antara keduanya dalam mengurangi ukuran skar, mengurangi indurasi dan mengurangi gejala. Hal ini menyiratkan bahwa efek yang menguntungkan dari metoda ini sebenarnya adalah sifat oklusif dari lapisan gel yang dipercaya meningkatkan hidrasi keloid, bukanlah materi silikonnya. (Berman dkk, 2005) Verapamil Verapamil yang termasuk golongan calcium channel blocker memiliki efek menstimulasi sintesis prokolagenase pada fibroblas keloid, fibroblas skar hipertrofik maupun fibroblas manusia normal, menyebabkan depolimerisasi actin filaments, perubahan ukuran sel fibroblas dan penurunan produksi jaringan fibrosa. (Ogawa, 2010) Keberhasilan penggunaan injeksi verapamil intralesi pertama kali untuk terapi skar luka bakar dipublikasikan pada tahun 1994. DAndrea dkk, mendapatkan bahwa terapi keloid dengan perilesional surgical excision dan silikon topikal yang dilanjutkan dengan

17

injeksi verapamil hidroklorida memberikan hasil terapi lebih baik dibandingkan terapi lain. (Butler dkk, 2008) Penelitian Shanthi dkk yang membandingkan injeksi verapamil intralesi dengan injeksi triamsinolon intralesi mendapatkan hasil bahwa verapamil memiliki efikasi yang sama dengan triamsinolon dalam hal menurunkan vaskularisasi, kekenyalan, tinggi dan lebar keloid. Metoda yang digunakan adalah injeksi verapamil intralesi 1 cc (2,5mg) tiap 3 pekan, hingga keloid mendatar atau 6 bulan terapi. Keunggulan verapamil dibanding triamsinolon pada penetian terakhir ini adalah verapamil kurang toksik dan kejadian reaksi simpang lebih rendah. Keunggulan lain verapamil dibanding triamsinolon: harga lebih murah, lebih mudah dan kurang menyakitkan saat disuntikkan. Oleh karena itu, injeksi verapamil intralesi mungkin alternatif untuk triamsinolon dalam pengobatan keloid. (Shanthi dkk, 2008) Interferon Interferon (IFN) merupakan sitokin yang memiliki efek antiproliferatif, antifibrotik, dan antiviral terhadap beberapa beberapa tipe sel. IFN telah digunakan pada berbagai penyakit seperti kondiloma akuminata, karsinoma sel basal, melanoma, sarkoma Kaposi dan viral hepatitis. Untuk keloid, IFN lebih sering digunakan sebagai terapi ajuvan. IFN berfungsi menurunkan produksi kolagen dan glikosaminoglikan oleh fibroblas pembentuk skar, yang berlebihan. IFN juga meningkatkan aktifitas kolagenase. Penelitian menunjukkan bahwa IFN-g meningkatkan apoptosis dan menghambat diferensiasi myofibroblas, sedangkan IFN-a secara in vitro menghambat kontraksi luka. Efek samping IFN adalah flu-like symptoms. (Sridharani dkk, 2010) Interferon dapat digunakan sebagai terapi tunggal atau dikombinasi dengan terapi lain. Metoda yang telah dipublikasikan adalah injeksi intralesi dan injeksi ke lokasi eksisi keloid menggunakan IFN-a2b dan IFN-g. Interval penyuntikan antara 1-2 minggu, dengan hasil terapi yang bervariasi. (Sridharani dkk, 2010) Penelitian Berman dan Flores mendapatkan hasil bahwa rekurensi keloid yang diterapi dengan IFN lebih rendah dibanding dengan triamsinolon asetonid dan eksisi. Namun penelitian Davison (IFN-a2b sebagai terapi ajuvan) dan Al-Khawajah (IFN-a2b sebagai terapi tunggal) gagal menunjukkan efikasi IFN dalam penanganan keloid. (Robles & Berg, 2007) Pada tingkat eksperimental, IFN telah secara nyata memiliki efikasi poten sebagai agen antifibrotik yang bermanfaat untuk penanganan keloid. Namun, hasil penelitian

18

klinis mendapatkan data berbeda, sehingga dibutuhkan lebih banyak penelitian klinis terutama controlled randomized clinical trial, untuk menambah data yang telah ada dan menentukan prospek IFN sebagai terapi poten untuk penanganan keloid. (Robles & Berg, 2007) Bleomisin Pada tahun 1975 bleomisin disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk mengobati beberapa keganasan seperti: karsinoma sel skuamosa, kanker testis dan limfoma. Bleomisin adalah metabolit sekunder dari strain streptomyces yang tumbuh di tanah. Bleomisin memiliki efek antitumor, antiviral dan antibakteri. Cara kerjanya dengan berikatan ke DNA, baik double stranded maupun single stranded, pemutusan rantai. (Urioste dkk, 1999) Espana dkk menggunakan bleomisin dengan metoda multiple puncture, dosis maksimal yang digunakan sebesar 2 ml/cm2, dengan konsentrasi 1,5 IU/ml dan bleomisin yang digunakan setiap sesi tidak lebih dari 6 ml. Semua kasus yang diterapi mengalami perbaikan klinis signifikan. Terapi bleomisin diberikan dalam 4 sesi yang berjarak 1 bulan. Peneliti lain dengan menggunakan teknik yang hampir sama juga mendapatkan hasil yang baik, bahkan Saray dkk melakukan terapi bleomisin pada keloid yang sebelumnya tidak responsif terhadap injeksi triamsinolon asetonid dan didapat hasil yang memuaskan. Aggarwal dkk mendapatkan hasil yang menarik, bahwa bleomisin juga dapat menghilangkan gejala pruritus pada pasien keloid. (Robles & Berg, 2007) Mekanisme pasti penghambatan bleomisin terhadap keloid masih belum jelas menyebabkan

sepenuhnya. Secara histologis, bleomisin terbukti menyebabkan nekrosis keratinosit dan menginduksi infiltrat inflamasi dengan mengekspresikan berbagai molekul adhesi. Selain itu, peningkatan apoptosis sel juga terjadi pada kutil yang diterapi dengan bleomisin. Efek samping bleomisin intralesi adalah hiperpigmentasi dan atrofi dermis. Efek samping

sistemik sangat kecil kemungkinannya untuk terjadi pada pemberian intralesi karena konsentrasi dan dosis yang digunakan tidak cukup besar untuk menimbulkan efek sistemik. (Sridharani dkk, 2010) Mitomycin C Mitomycin C (MC) merupakan zat antineoplastik yang meghambat sintesis DNA dengan membentuk ikatan silang DNA double-helix sehingga sel neoplastik tidak dapat

19

berproliferasi. MC telah terbukti berguna untuk mengobati kanker lambung, pankreas, payudara, serviks, mata, hati dan prostat. Selain itu MC juga digunakan untuk mengurangi proliferasi fibroblas sebagai usaha mencegah rekurensi glaukoma pasca operasi. Efek samping yang dapat terjadi adalah hiperpigmentasi dan atrofi kulit. (Sridharani dkk, 2010) Penelitian Simman dkk mengevaluasi efek MC terhadap fibroblas keloid dan menyimpulkan bahwa MC dapat digunakan untuk menangani keloid pasca eksisi. Selanjutnya Talmi dkk meneliti efek MC sebagai terapi ajuvan setelah eksisi keloid. Teknik yang dilakukan oleh Tami dkk adalah dengan cara mengaplikasikan 0,4 mg/ml MC sebanyak 1ml selama 5 menit, sebelum kulit ditutup pasca eksisi. Dua bulan setelah eksisi dan aplikasi MC, ketebalan keloid berkurang secara signifikan dan pasien merasa puas dengan hasil pengobatannya. Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan tersebut penanganan keloid menggunakan MC merupakan salah satu metoda yang menjanjikan, terutama sebagai terapi ajuvan pasca eksisi. (Sridharani dkk, 2010) 5-Fluorouracil 5-Fluorouracil (5-FU), merupakan analog pirimidin yang banyak digunakan dalam pengobatan kanker dan glaukoma. Dalam sel 5-FU dikonversikan menjadi substrat aktif yang menghambat sintesis DNA dengan cara kompetitif terhadap penggabungan urasil. Penelitian terbaru mendapatkan bahwa 5-FU memiliki efikasi yang baik untuk menangani keloid. Kemampuan 5-FU untuk untuk mengganggu TGF-b signaling merupakan dasar penggunaan 5-FU untuk menghambat pembentukan keloid. Teknik yang digunakan dalam penelitian efikasi 5-FU terhadap keloid adalah dengan injeksi intralesi atau menempatkan kain yang sebelumnya direndam dengan 5-FU selama 5 menit sebelum luka ditutup. Efek samping yang sering terjadi adalah nyeri di lokasi injeksi, ulserasi dan rasa terbakar. (Robles & Berg, 2007) Penelitian Kontochristopoulos dkk menggunakan injeksi 5-FU intralesi dengan interval 1 pekan, sebanyak 6 kali, mendapatkan hasil yang baik. Perbaikan secara klinis dibuktikan juga dengan temuan histopatologi berupa; berkurangnya jumlah hyalinized collagen fibers, berkurangnya prominent vascularity, pendataran papila dermis tanpa tanda atrofi, pigmentary incontinence, penurunan ekspresi Ki-67 dan penurunan ekspresi TGF-b. Ki-67 adalah petanda proliferasi sel. Fitzpatrick juga melaporkan perbaikan klinis pada keloid yang diterapi dengan injeksi intralesi 5-FU, walaupun bukan sebagai terapi tunggal. (Sridharani dkk, 2010)

20

Karena terapi 5-FU sistemik dihubungkan dengan anemia, leukopenia dan trombositopenia, maka pasien harus dimonitor gambaran darah tepinya secara ketat. Terapi menggunakan 5-FU juka tidak dianjurkan untuk wanita hamil atau menyusui dan pada pasien dengan bone marrow suppression. (Sridharani dkk, 2010) Imiquimod Imiquimod adalah immune response modifier, dengan efek up-regulate sitokin proinflamasi, termasuk TNF- jika diberikan secara topikal. Karena TNFmenurunkan

produksi kolagen oleh fibroblas maka Berman dan Villa meneliti efek terapi imiquimod 5% setelah eksisi keloid. Krim imiquimod 5% dioleskan di garis luka dan kulit sekitarnya tiap malam selama 8 pekan. Hasil yang didapat oleh Berman adalah tidak didapat rekurensi selama kurun waktu 24 pekan, dengan efek samping berupa gatal, nyeri, rasa terbakar dan lepuh. Kekurangan penelitian ini adalah masa pengamatan yang kurang lama, sebab keloid dapat timbul kembali sejak 12 bulan setelah terapi. (Berman dkk, 2005) Tacrolimus Tacrolimus, termasuk dalam golongan imunomodulator, adalah agen imunosupresif yang menghambat aktifasi sel T. Fibroblas keloidal meningkatkan ekspresi gli-1 oncogene (penyebab transformasi seluler), melawan natural apoptosis, mengakibatkan proliferasi dan persistensi. Secara struktur, tacrolimus mirip dengan sirolimus dan juga terikat ke molekul target transduksi sinyal yang sama dengan sirolimus, yaitu TOR. Tacrolimus bekerja dengan cara menghambat transduksi sinyal gli-1. (Ogawa, 2010) Botulinum Toksin Penggunaan botulinum toksin untuk terapi keloid masih merupakan kontroversi, di samping itu penelitian yang mendasari metoda ini masih sedikit jumlahnya. Benedetto melaporkan seorang pasien dengan skar hipertrofik diinjeksi botulinum toksin intralesi dan didapatkan penurunan ukuran lesi, berkurangnya nyeri dan perbaikan tekstur skar tersebut. Uyesugi dkk melaporkan penggunaan botulinum toksin untuk mengatasi nyeri yang persisten pada pasien keloid. Mekanisme pasti efek analgesik botulinum toksin masih diteliti. Kemungkinan botulinum toksin bekerja dengan cara memutus transport atau penghantaran sensari nyeri, seperti kerja botulinum toksin pada asetilkolin. (Uyesugi dkk, 2009)

21

Tamoksifen Tamoksifen, anti-estrogen nonsteroid yang telah digunakan secara ekstensif untuk pengobatan kanker payudara sejak 20 tahun lalu, merupakan pilihan baru terapi keloid. Tamoksifen menghambat pertumbuhan sel dengan cara competitive binding ke reseptor estrogen, namun tamoksifen ternyata juga mampu menghambat pertumbuhan beberapa estrogen-negative breast cancer cell lines. Efek tamoksifen terhadap keloid fibroblas adalah perubahan RNA transcription, penurunan proliferasi seluler, penundaan atau penghentian sel pada fase G1 siklus sel dan keterlibatan dengan berbagai growth factor seperti TGF- dan insulin growth factor (IGF). (Gragnani dkk, 2010) Penelitian klinis tentang penggunaan tamoksifen untuk terapi keloid sangat sedikit. Gragnani dkk di tahun 2010 melaporkan penggunaan tamoksifen sitrat 0,1% topikal untuk terapi keloid, mengklaim penurunan ukuran dan pengurangan eritem keloid dalam jangka waktu 4 bulan sampai 2 tahun terapi. Belum tersedia data efek samping dan komplikasi penggunaan tamoksifen topikal ini. (Gragnani dkk, 2010) Kesimpulan Penanganan keloid merupakan tantangan bagi dermatolog. Beberapa metoda terapi telah digunakan dengan tingkat keberhasilan bervariasi. Berdasarkan pemahaman tentang patogenesis keloid yang ada saat ini, terdapat tiga pendekatan terapi yang dapat digunakan: manipulasi terhadap aspek mekanis penyembuhan luka, koreksi terhadap

ketidakseimbangan antara sintesis dan degradasi kolagen, dan perubahan respon imun/inflamasi. Berbagai metoda terbaru, seperti penggunaan antineoplastic agent, hasilnya cukup baik dan menjanjikan. Terdapat algoritma penanganan yang cukup baik, namun diskusi dengan pasien untuk menentukan tujuan akhir terapi merupakan hal penting yang harus dilakukan dalam menangani keloid. Referensi
Bayat, A., Arscott, G., Ollier W.E.R., McGrouther D.A., Ferguson, M.W.J. 2005. Keloid disease: Clinical relevance of single versus multiple site scars. British Association of Plastic Surgeons 58:28-37 Berman, B., Villa A.M., Ramirez, C.C. 2005. Novel opportunities in the treatment and prevention of scarring. J Cutan Med Surg 32-6

22

Butler, P.D., Longaker, M.T., Yang, G.P. 2008. Current progress in keloid research and treatment. J Am Coll Surg 206:731-41 Cho, S.B., Lee, J.H., Lee, S.H., Lee, S.J., Bang, D., Oh S.H. 2010. Efficacy and safety of 1064nm Q-switched Nd:YAG laser with low fluence for keloids and hypertrophic scars. JEADV24:1070-4 Durani, P., Bayat, A. 2008 Level of evidence for the treatment of keloid disease. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery 61:4-17 Harting, M., Hicks, M.J., Levy, M.L. 2008. Dermal hypertrophies. Dalam: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, editors. Fizpatricks Dermatology in General Medicine. 7thed. New York: The McGraw-Hill Companies, 553-4 Hochman, B., Locali R.F., Matsuoka, P.K., Ferreira, L.M. 2008. Intralesional Triamcinolone Acetonide for Keloid Treatment:A Systematic Review. Aesth Plast Surg 32:705-9 Kelly, A.P. 2009. Update on the management of the keloids. Semin Cutan Med Surg. 28:71-6. Lee, S., Yosipovitch, G., Chan, Y., Goh, C. 2004. Pruritus, pain, and small nerve fiber function in keloids: A controlled study. J Am Acad Dermatol 51:1002-6. Ogawa, R. 2010. The most current algorithms for the treatment and prevention of hypertrophic scars and keloids. Plast Reconstr Surg 125:557-68. Ong, C.T., Khoo, Y.T., Mukhopadhyay, A., Masilamani, J., Do, D.V., Lim, J., dkk. 2010. Comparative proteomic analysis between normal skin and keloid scar. British Journal of Dermatology 162:1302-15. Phillip, C.M., Scharschmidt, D., Berlien, H.P. 2008. Laser treatment of scars and keloids How we do it. Medical Laser Application 23:79-86. Robles, D.T., Berg, D. 2007. Abnormal wound healing: keloids. Clinics in Dermatology 25:26-32. Shanthi, F.X.M., Ernest, K., Dhanraj, P. 2008. Comparison of intralesional verapamil with intralesional triamcinolone in the treatment of hypertrophic scars and keloids. Indian J Dermatol Venereol Leprol 74:343-8. Shelley, B.W., Shelley, E.D. 1992. Scar. Dalam: Advanced dermatologic diagnosis. 1st ed. Philadelphia:WB Saunders Company, 1153-6 Speranza, G., Sultanem, K., Muanza, T. 2008. Descriptive study of patients receiving excision and radiotherapy for keloids. Int J Radiation Oncology Biol Phys 71:1465-9 Sridharani, S.M., Magarakis, M., Manson, P.N., Singh, N.K., Basdag, B., Rosson, G.D. 2010. The emerging role of antineoplastic agents in the treatment of keloids and hypertrophic scars. Annals of Plastic Surgery 64:355-61 Steifert, O., Mrowietz, U. 2009. Keloid scarring: bench and bedside. Arch Dermatol Res 301:25972 Ulrich, D., Ulrich, F., Unglaub, F., Piatkowski, A., Pallua, N. 2010. Matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinases in patients with different types of scars and keloids. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery 63:1015-21

23

Urioste, S.S., Arndt, K.A., Dover, J.S. 1999. Keloids and hypertrophic scars: Review and treatment strategies. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery 18(2):159-71 Uyesugi, B., Lippincott, B., Dave, S. 2010. Treatment of a painful keloid with botulinum toxin type A. Am J Phys Med Rehabil 89:153-5