TUGAS LITERRATURE REVIEW STRUMA

Ujian Mini CEx Divisi Onkologi Departemen Bedah

T. M. Haykal Putra 0606028754 1.Kista Duktus Thyroglossus
Thyroglossal duct cysts (TGDCs) adalah salah satu massa kongenital tersering yang dapat ditemukan pada leher. TGDCs adalah massa yang ditemukan pda midline leher. Kista ini terbentuk akibat kegagalan involusi dari duktus tiroglossus. Pada proses perkembangannya, kelenjar tiroid turun ke tempatnya yang seharusnya melalui suatu duktus bernama tiroglossus. Normalnya, duktus ini akan berinvolusi. Patensi dari duktus ini menimbulkan potensi besar terbentuknya kista duktus tiroglossus. Munculnya kista di leher pada penyakit ini baru terbentuk bertahun-tahun setelahnya (biasanya usia kurang dari 30 tahun). Biasanya kemunculannya diasosiasikan dengan infeksi saluran pernapasan atas. Massa yang muncul dapat berlokasi mulai dari batas bawah tulang hyoid sampai setinggi tiroid. Kista yang muncul biasanya tidak menimbulkan gejala apapun selain pembesarannya namun pada beberapa kasus dapat menimbulkan gangguan tiroid. Kista ini juga dapat terinfeksi dan menimbulkan abses dan reaksi radang. Tata laksana penyakit kongenital ini adalah reseksi bedah.

Sumber: Smith JC, Meyers AD. Neck, cysts. Medscape.com. [updated Aug 5,2009]. Retrieved on 22nd June 2011.

2.Anatomi Kelenjar Tiroid (khususnya perlekatan)

Gambar di bawah memperlihatkan struktur kelenjar tiroid dan jaringan sekitarnya. Kelenjar tiroid pada orang dewasa berwarna cokat, padat dan berlokasi di bagian posterior otot sternotiroid dan sternohyoid. Kelenjar tiriod normal memiliki berat 20 gram, bervariasi tergantung berat badan dan jumlah konsumsi iodium. Lobus kelenjar tiroid melekat pada tulang rawan tiroid dan dihubungkan satu sama lain melalui isthmus yang berlokasi pada inferior dari tulang rawan cricoid. Kelenjar tiroid dilapisi oleh jaringan ikat longgar yang terbentuk dari pemisahan Deep Cervical Fascia. Kapsul pembungkus yang sebenarnya dari kelenjar tiroid adalah lapisan fibrosa yang tipis dan berinvaginasi ke dalam kelenjar membentuk pseudolobulus. Kapsul tiroid ini memadat ke posterior suspensor dari Berrys ligament dekat kartilago cricoid. Kelenjar tiroid mendapat perdarahan dari arteri tiroidea superior yang berasal dari arteri karoti eksterna ipsilateral dan arteri tioridea inferior yang berasal dari trunkhus tiroservikal dari arteri subklavia.

Sumber: Brunicardi, Charles, et al. Schwartzs principles of surgery. 9th ed. Philadelphia: McGraw-Hills; 2010. P. 1344-69.

3.Manifestasi Klinis Hipertiroid dan Hipotiroid

A. Hipertiroidisme a. Gelisah b. Cemas c. Keringat berlebihan d. Tidak tahan panas e. Tremor f. Hiperaktivitas g. Berdebar-debar h. Penurunan Berat badan i. Gangguan menstruasi j. Takikardia k. Hipertensi sistolik l. Kulit hangat dan lembab m. Kelemahan otot n. Eksoftalmus o. Muka kemerahan p. Diare q. Edema lokal r. Finger clubbing b. Mengantuk c. Penurunan nafsu makan d. Rambut rontok e. Kulit kering f. Nyeri sendi dan otot g. Gangguan fungsi memori dan konsentrasi h. Sulit berkeringat i. Kesemutan j. Pandangan berkabur k. Gangguan pendengaran l. Suara serak m. Gangguan mental n. Depresi o. Tidak tahan dingin p. Peningkatan Berat Badan q. Konstipasi r. Gangguan haid s. Bradikardia t. Efusi pleura u. Mixedema

B. Hipotiroidisme a. Lekas lelah

Sumber: Bharaktiya S. Hypothyroidism slinical presentation. Medscape.com.[updated May 23,2011]. Retrieved on 22nd June 2011. Lee SL. Hyperthyroidism. Medscape.com.[updated May 23,2011]. Retrieved on 22nd June 2011. Briani F. Lecture: Kelainan pada tiroid. FKUI RSCM. June 2011.

4.Gejala neoplasma pada struma

Risiko ganas pada pembesaran tiroid: a. Painless nodule b. Usia saat manifestasi muncul (> 60 tahun atau < 30 tahun) c. Progresivitas pembesaran nodul (rapid growth) d. Suara serak e. Disfagia f. Sesak napas dan tersedak Sumber:

Brunicardi, Charles, et al. Schwartzs principles of surgery. 9th ed. Philadelphia: McGraw-Hills; 2010.

5.Metode eksklusi differential etiologi autoimun

Graves Disease Diffusely symmetrical enlarged thyorid Epidemiology women 40 60 years old Hyperthiroidism Hashimoto Thyroiditis Firm, lobulated and painless enlarged thyroid Gradual onset (months to years) Hypothiroidism(rarely hyperthiroidysm) Pressure symptoms: Hoarseness and neck thightness Epidemiology women 30 50 years old Riedel Thyroiditis Hard (woody / stony), fixed and painless goiter Sudden (rapid growth) gradual onset Unilateral - bilobar Hypothyroidism (rarely hyperthiroidysm) Compressive symptoms: neck tightness or pressure, dyspnea, dysphagia, hoarseness, choking, and cough Epidemiology women 30 60 years old Hipoparathyroidism

Sumber: Brunicardi, Charles, et al. Schwartzs principles of surgery. 9th ed. Philadelphia: McGraw-Hills; 2010. Yeung SJ. Graves disease. Medscape.com .[updated June 2, 2011]. Retrieved on 22nd June 2011. Lee SL. Hashimoto thyroiditis clinical presentation. Medscape.com . [updated Mar 12, 2010]. Retrieved on 22nd June 2011. Boone J. Riedel thyroiditis clinical presentation. Medscape.com .[updated Sep 5, 2008]. Retrieved on 22nd June 2011.

6. Metode eksklusi differential organ paratiroid

Pembesaran kelenjar paratiroid biasanya diikuti khas dengan keadaan hiperparatiroidisme. Kelainan hipoparatiroidisme biasanya diakibatkan kelainan kongenital ataupun iatrogenic. Oleh karena itu manifestasi klinik khas dari pembesaran kelenjar paratiroid adalah gejala-gejala hiperparatiroidisme yang selalu dihubungkan dengan hiperkalsemia. Gejala-gejala tersebut yaitu: a. Batu ginjal (poliuri, nokturi, colic ginjal) b. Tulang keropos c. Kelemahan otot & fatigue d. Depresi, gelisah, psikosis, sakit kepala e. Pankreatitis, batu saluran empedu, mual, muntah, penurunan nafsu makan, konstipasi f. Hipertensi, aritmia Sumber:

Essig GF. Parathyroid physiology. Medscape.com .[updated June 30, 2010]. Retrieved on 22nd June 2011.

7. Metode palpasi tiroid pada PF

Periksaan fisik tiroid terdiri dari inspeksi dan palpasi. Pada Inspeksi, pasien sebaiknya berada pada posisi duduk atau berdiri dengan kedudukan leher sedikit ekstensi atau rileks. Pemeriksaan inspeksi dilakukan pada posisi anterior dan lateral. Saat palpasi, sinar cahaya yang diharapkan berupa tangensial yang diarahkan ke dagu pasien. Sinar cahaya jenis ini akan memperlihatkan adanya benjolan dan membantu kita mengidentifikasi kartilago cricoid dan thyroid. Keberadaan benjolan dilaporkan sesuai dengan deskripsikan yang dapat diperoleh pada pemeriksaan fisik. Pada palpasi, pemeriksa berada di belakang pasien. Pemeriksa lalu memeriksa leher bagian anterior pasien dengan menggunakan kedua tangan. Pemeriksa memastikan kedudukan kartilago tiroid, kartilago cricoid dan suprasternal notch. Pemeriksa meraba ke lateral hingga muskulus sternokleidomastoideus untuk mengidentifikasi kebradaan massa tiroid. Identifikasi tiroid juga termasuk deskripsi mengenai permukaan kelenjar, simterisitas, batas, konsistensi dan ukuran. Ketika tiroid telah teridentifikasi pasien diminta menelan. Massa tiroid akan bergerak naik pada saat pasien menelan. Massa yang tidak bergerak naik saat pasien menelan dapat diidentifikasikan sebagai massa lain. Keberadaan sebuah benjolan harus diinvestigasi. Hasil investigasi tersebut dapat menyimpulkan banyak hal termasuk jenis organ yang membesar, jauhnya infiltrasi massa tersebut hingga kecurigaan diagnosis yang dapat dtimbul. Pelaporan yang harus disampaikan adalah: Lokasi (termasukbatas-batasnya pada 4 posisi) Bentuk Jumlah Ukuran Mobilitas Konsistensi Permukaan Batas Nyeri tekan Keterlibatan KGB pada 7 level Bruit sound Sumber: Smith TJ. Neck and thyroid examination. Medscape.com .[updated 1990]. Retrieved on 22nd June 2011. Lansford CD. Evaluation of thyroid nodule. Medscape.com .[updated 2006]. Retrieved on 22nd June 2011.

Bickley LS, Szilagyi PG. Bates guide to physical examination and history taking. Lippincott williams and wilkins; 2008. P. 239-43.

8. Pemeriksaan penunjang untuk struma

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pembesaran tiroid: a. Serum TSH a. Diagnosiss hipertiroidisme atau hipotiroidisme b. Assessment T4 replacement & suppressive therapy b. T4 Total & T3 Total c. FT4 & FT3 a. Deteksi awal hipertiroidisme d. TRH e. Tiroid antibodi a. Deteksi tiroiditis autoimun f. serum throglobulin a. Deteksi tioriditis g. Radionuclide Imaging a. Imaging of the tiroid (ukuran dan bentuk) b. Distribusi aktivitas fungsional tiroid (menentukan cold nodule atau hot nodule) h. Ultrasound a. Evaluasi nodul tiroid (ukuran) b. Membedakan massa kistik dan padat c. Memandu FNAB i. CT Scan & MRI a. Menilai ekstensi ukuran kelenjar tiroid b. Menilai kelenjar tiroid dan struktur di sekitarnya j. FNAB a. Menilai sitologi sel tiroid Sumber: Brunicardi, Charles, et al. Schwartzs principles of surgery. 9th ed. Philadelphia: McGraw-Hills; 2010. Briani F. Lecture: Kelainan pada tiroid. FKUI RSCM. June 2011.

9. Resume Pasien Ujian Identity Ny. Ngadini 46 tahun 418 467-64-77 20 juni 2011 Keluhan Utama Benjolan pada leher kanan dan kiri sejak 2 tahun yang lalu

Riwayat penyakit sekarang Sejak 2 tahun yang lalu diketahui bahwa terdapat benjolan di kanan dan kiri leher. Pertama kali disadari benjolan tersebut seukuran kelereng. Benjolan tersebut membesar secara perlahan. Benjolan ikut bergerak naik saat pasien menelan. Nyeri -. Demam -. Suara serak-. Sesak napas-. Gangguan menelan -. Benjolan di tempat lain -. Jantung berdebar -. Banyak berkeringat +. Sulit tidur -. Keluhan hipertiroid tidak nyata kata pasien mengonsumsi PTU 3 x 100 mg dan thyramizole 1 x 10 mg. Obat tersebut diminum sejak 9 bulan yang lalu. Riwayat Penyakit Dahulu & keluarga Hipertensi -. DM -. Riwayat operasi -. Riwayat tumor -. Riwayat Sosial Pasien seorang Ibu Rumah tangga dengan 2 orang anak. Sistem pembiayaannya adalah jamkesda. PF
Kesadaran HR RR Suhu Tinggi Badan Berat Badan Eksoftalmus-. Status lokalis : : : : : : : CM 90 x/min 20 x/min 36,50C 153 cm 59 kg Inspeksi tampak massa multipel pada colli anterior dan lateral dextra dan sinistra dengan warna kulit sesuai dengan sekitarnya. Palpasi Teraba benjolan padat multipel berukuran 6x4x2 cm dextra, 3x3x2 cm anterior dan 6x2x2 cm sinistra. Mobile. Nyeri -. Permukaan licin. Batas tegas. Pembesaran KGB -. Bruit -.

Working Diagnosis Struma Multi Nodusa Toksik kecurigaan jinak Pemeriksaan penunjang FT3 (12/5) : 2.770 (N) FT 4 (19/5) : 0.820 (low) TSH (19/5) : 0.0020 (low) USG thyroid (11/10) : Struma multi nodusa tiroid kanan kiri disertai pembesaran KGB colli Thyroid Scan (12/10) : Cold nodule kanan kiri. Thyroid uptake dbn. Thoraks (31/3) : Kardiomegali. Metastasis -. Treatment Pro subtotal thyroidectomy + VC

Bed rest total Thyrax 3 x 100 mg Thyramizole 1 x 10 mg