403 Kurniadi

Identitas Ny. Nurdiyanah, 30 thn RM 350-49-08 Alamat: KP. Cigombong RT. 17/02 Cigombong, Cijeruk, Bogor Hp. 085693252306 DPJP: Dr.Yarman, SpB- KBD Jaminan: Umum MRS: 4 Juli 2011 BB= 83 kg TB= 157 cm IMT = 33,6 TLC=1.512 Alb=3,8 (Kebutuhan berdasarkn BB Ideal 57kg): Keb. Kalori: 1995 kkal Keb. Cairan: 2280 cc Keb. Protein: 2 g x 57 kg = 114 g 114 x 4 kal = 456kal Keb. Lemak: 1 g x 57 kg =57 g 57 x 9 kal = 513 kal Na :114 meq K : 57meq Anamnesa Dx/ Tumor Kauda Pankreas T2N0M0 Follow Up 6 Juli 2011 S: (-) O: CM, TD:110/70, N: 82x/m, S: 36,5oC, P: 18x/m Abdomen: datar, BU(+) normal, lemas, NT(-), defans(-), teraba massa padat 10 cm x 12 cm x 8 cm di regio kiri atas, batas tidak tegas, terfiksir, nyeri tekan (-), kesan retroperitoneal. Riwayat masuk RS KU: Benjolan di perut yang semakin membesar sejak 1 tahun SMRS. RPS : Sejak 1 tahun SMRS, terdapat benjolan di perut. Awalnya benjolan kecil namun dirasakan semakin membesar. Terdapat rasa mengganjal di perut bagian atas, kadang nyeri berdenyut, perut terasa kembung, cepat kenyang. BAB lancar, perubahan pola BAB(-), mual(-), muntah(-), penurunan BB(-), penurunan nafsu makan(-). BAK lancar, jernih. Pasien berobat ke RS PMI Bogor, dilakukan USG abdomen dan CT scan, dikatakan terdapat tumor di ujung pankreas. Pasien dirujuk ke poliklinik bedah digestif RSCM. RPD : HT(-), DM(-), sakit jantung(-), asma(-), alergi obat(-) RPK : Keganasan dalam keluarga(-) Pemeriksaan Fisis: CM, TD: 110/70, N:78x/m, S: 36,5oC, P: 18x/m Kepala: Deformitas(-) Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Leher: JVP 5-2cmH2O Jantung: BJ I&II (N), murmur(-), gallop(-) Paru: vesikuler, rh(-)/(-), wh (-)/(-) Abdomen: datar, BU(+) normal, lemas, NT(-), defans(-), teraba massa padat 10 cm x 12 cm x 8 cm di regio kiri atas, batas tidak tegas, terfiksir, nyeri tekan (-), kesan retroperitoneal. Ekstremitas: akral hangat, edema (-)/(-) KGB : tidak teraba membesar Pemeriksaan Penunjang Lab 25.06.2011 DPL: 11,6/35/7.200/390.000 Hitung jenis: 0/1/76/21/2 LED: 20 PT/K: 15,1/11,81,2x APTT/K: 35,2/35,81x SGOT/SGPT: 13/14 Ur/Cr: 30/1,2 Albumin: 3,8 GDS: 110 Na/K/Cl: 147/4,1/111 Lab 30.05.2011 Ca 19-9: 7,7 (N < 27) USG Abdomen (14.11.2009) RS PMI Bogor - Tampak massa dengan echostruktur heterogen berbatas tegas tepi rata pada daerah paraaorta setinggi kauda pankreas berukuran 92 x 74 x 95mm. - Kesan: Massa paraaorta kemungkinan berasal dari KGB, organ lainnya tidak tampak kelainan. Thorax (10.05.2011) RS PMI Bogor Tidak tampak kelainan pada cor dan pulmo CT Scan (04.05.2011) RS PMI Bogor - Tampak massa padat, homogen, dgn kalsifikasi sekitarnya yang berasal dari organ kauda pankreas, pada pemberian kontras tampak penyangatan - Hepar densitas homogen, tidak tampak lesi-lesi fokal, kantung empedu normal - Tidak tampak pembesaran KGB para aorta abdominalis Lien besar dan densitas normal Renal kanan-kiri ukuran normal, sistem calyses normal Buli-buli normal Uterus normal Kesan : Tumor kauda pankreas Masalah Sikap Diet biasa 1900 kalori Minum bebas Ekspertise ulang CT scan - Toleransi operasi Rencana distal pankreatektomi

403 Kurniadi