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Solicitud Prestacin por Nacimiento / Adopcin / Matrimonio

(slo para hechos generadores ocurridos a partir del 01/10/2004)

Lugar y Fecha_______________________________

Yo, (Nombre y Apellido) CUIL N____-___________-___ solicito la Asignacin Familiar por Nacimiento / Adopcin / Matrimonio (Tache lo que no corresponda), por (Nombre y Apellido del generador) CUIL N____-___________-___, ocurrido/a el da ____/____/_______ . Cabe destacar que deseo percibir esta Asignacin Familiar en la provincia de _________________ , localidad ______________ y/o cdigo postal _______. (ste prrafo no deber ser cumplimentado por los beneficiarios de Pensiones Honorficas de Veteranos de Guerra del Atlntico Sur). Atentamente.

Firma __________________________ Nombre y Apellido __________________________ Tipo y N de Documento