REFERAT ADENOKARSINOMA KOLOREKTAL

Pembimbing : dr.Sunaryo, Sp.B Disusun oleh Norsyahida binti Md Taib 030.06.330

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT OTORITA BATAM PERIODE 14 MARET 21 MEI 2011 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

BAB 1 PENDAHULUAN Karsinoma kolorektal adalah istilah yang diberikan kepada karsinoma yang berkembang sepajang kolon mulai dari sekum, kolon, sigmoid dan rektum. Kolon dan rektum merupakan bagian dari saluran pencernaan atau saluran gastrointestinal dimana proses pencernaan makanan untuk menghasilkan energi bagi tubuh dilakukan dan bahanbahan yang tidak berguna dibuang.1 Kanker kolorektal menduduki peringkat ketiga jenis kanker yang paling sering terjadi di dunia. Di Indonesia frekuensi kanker kolorektal yang ditemukan sebanding antara pria dan wanita; banyak terdapat pada seseorang yang berusia muda; dan sekitar 75% dari kanker ditemukan pada kolon rektosigmoid, sedangkan di Negara Barat frekuensi kanker kolorektal yang ditemukan pada pria lebih besar daripada wanita; banyak terdapat pada seseorang yang berusia lanjut; dan dari kanker yang ditemukan hanya sekitar 50% yang berada pada kolon rektosigmoid. Letak kanker kolorektal paling sering terdapat pada kolon rektosigmoid. 2 Setiap waktu, kanker ini bisa menyerang seseorang. Resikonya akan terus meningkat seiring dengan penambahan usia.Mereka yang memiliki riwayat peradangan saluran cerna kolitis kronis, tergolong beresiko tinggi untuk berkembang menjadi kanker kolorektal. Demikian juga dengan mereka yang memiliki riwayat penyakit kanker tersebut. Keluhan pasien karena kanker kolorektal tergantung pada besar dan lokasi dari tumor. Gambaran histologi merupakan faktor penting dalam hal penanganan dan prognosis dari kanker.Umumnya penderita datang dalam stadium lanjut seperti kebanyakan tumor ganas lainya, 90 % diagnosis karsinoma rekti dapat ditegakkan dengan colok dubur.Sampai saat ini pembedahan adalah terapi pilihan untuk karsinoma rekti. 3

Referat : Karsinoma kolorektal

BAB II LANDASAN TEORI

A.DEFINISI Karsinoma kolorektal adalah suatu tumor malignan yang muncul dari jaringan epitelial dari kolon dan rektum.Lebih jelasnya kolon berada di bagian proksimal kolon dan rektum di bagian distal sekitar 5-7 cm di atas anus.1 B.ANATOMI USUS 1. Anatomi Makroskopis Usus Besar Usus besar terdiri dari sekum, kolon ascendens, kolon transversum, kolon descendens, kolon sigmoideum dan rektum. Kolon ascendens panjangnya sekitar 13 cm, dimulai dari caecum pada fossa iliaca dextra sampai flexura coli dextra pada dinding dorsal abdomen sebelah kanan, terletak di sebelah ventral ren dextra, hanya bagian ventral ditutup peritoneum visceral. Kolon transversum panjangnya sekitar 38 cm, berjalan dari flexura coli dextra sampai flexura coli sinistra. Bagian kanan mempunyai hubungan dengan duodenum dan pankreas di sebelah dorsal, sedangkan bagian kiri lebih bebas. Flexura coli sinistra letaknya lebih tinggi daripada yang kanan yaitu pada polus cranialis ren sinistra, juga lebih tajam sudutnya dan kurang mobile. Flexura coli dextra erat hubunganya dengan facies visceralis hepar (lobus dextra bagian caudal) yang terletak di sebelah ventralnya. Kolon descendens panjangnya sekitar 25 cm, dimulai dari flexura coli sinistra sampai fossa iliaca sinistra dimana dimulai colon sigmoideum. Terletak retroperitoneal karena hanya dinding ventral saja yang diliputi peritoneum. Kolon sigmoideum mempunyai mesosigmoideum sehingga letaknya intraperitoneal, dan terletak didalam fossa iliaca sinistra. Radix mesosigmoid mempunyai perlekatan yang variabel pada fossa iliaca sinistra. Kolon sigmoid membentuk lipatan-lipatan yang tergantung isinya didalam lumen, bila terisi penuh dapat memanjang dan masuk ke dalam kavum pelvis melalui aditus pelvis, bila kosong lebih pendek dan lipatannya ke arah ventral dan ke kanan dan akhirnya ke dorsal lagi. Colon sigmoid melanjutkan diri kedalam rectum

Referat : Karsinoma kolorektal

pada dinding mediodorsal pada aditus pelvis di sebelah depan os sacrum.Batas antara kolon dan rektum tampak jelas karena pada rektum ketiga taenia idak tampak lagi. Batas ini terletak di bawah ketinggian promontorium.

Gambar 1: Anatomi kolon Vaskularisasi usus besar diatur oleh arteri mesenterika superior dan inferior. Arteri mesenterika superior memvaskularisasi kolon bagian kanan (mulai dari sekum sampai dua pertiga proksimal kolon transversum). Arteri mesenterika superior mempunyai tiga cabang utama yaitu arteri ileokolika, arteri kolika dekstra, dan arteri kolika media. Sedangkan arteri mesenterika inferior memvaskularisasi kolon bagian kiri (mulai dari sepertiga distal kolon transversum sampai rektum bagian proksimal). Arteri mesenterika inferior mempunyai tiga cabang yaitu arteri kolika sinistra, arteri hemorroidalis superior, dan arteri sigmoidea. Vaskularisasi tambahan daerah rektum diatur oleh arteria sakralis media dan arteria hemorroidalis inferior dan media. Aliran balik vena dari kolon dan rektum superior melalui vena mesenterika superior dan inferior serta vena hemorroidalis superior, yaitu bagian dari sistem portal yang mengalirkan darah ke hati. Vena hemorroidalis media dan inferior mengalirkan darah ke vena iliaka dan merupakan bagian dari sirkulasi sistemik. Ada anastomosis antara vena hemorroidalis

Referat : Karsinoma kolorektal

superior, media, dan inferior sehingga peningkatan tekanan portal dapat mengakibatkan aliran balik ke dalam vena-vena ini dan mengakibatkan hemorroid.

Gambar 2 : Aliran limfe kolon Aliran pembuluh limfe kolon mengikuti arteria regional ke limfenodi preaorta pada pangkal arteri mesenterika superior dan inferior. Aliran balik pembuluh limfe melalui sistrna kili yang bermuara ke dalam sistem vena pada sambungan vena subklavia dan jugularis sinistra. Hal ini menyebabkan metastase karsinoma gastrointestinal bisa ada dalam kelenjar limfe leher (kelenjar limfe virchow). Aliran balik pembuluh limfe rektum mengikuti aliran pembuluh darah hemorroidalis superior dan pembuluh limfe kanalis ani menyebar ke nodi limfatisi iliaka interna, sedangkan aliran balik pembuluh limfe anus dan kulit perineum mengaikuti aliran limfe inguinalis superfisialis. Inervasi usus besar dilakukan oleh sistem saraf otonom kecuali sfingter eksternus yang diatur secara voluntar. Serabut parasimpatis berjalan melalui saraf vagus ke bagian tengah kolon transversum, dan saraf pelvikus yang berasal dari daerah sakral mensuplai bagian distal. Serabut simpatis yang berjalan dari pars torasika dan lumbalis medula spinalis melalui rantai simpatis ke ganglia simpatis preortika. Disana bersinaps dengan post ganglion yang mengikuti aliran arteri utama dan berakhir pada pleksus mienterikus (Aurbach) dan submukosa (Meissner). Perangsangan simpatis menyebabkan penghambatan sekresi dan kontraksi, serta perangsangan sfingter rektum, sedangkan saraf parasimpatis mempunyai efek yang berlawanan. Kendali usus yang paling penting adalah aktivitas refleks lokal yang diperantarai oleh pleksus nervosus intramural (Meissner dan Aurbach) dan interkoneksinya. 4

Referat : Karsinoma kolorektal

2.Anatomi Mikroskopis Colon

Gambar 3: Histologi kolon Tunika Mukosa Terdiri epitel kolumner simpleks, mempunyai sel goblet (lebih banyak dibanding usus halus) tapi tidak mempunyai plika sirkularis maupun vili intestinalis. Pada lamina propia terdapat kelenjar intestinal lieberkuhn yang lebih banyak dan nodulus limpatikus. Tidak terdapat sel paneth tapi terdapat sel enteroendokrin. Dibawah lamina terdapat muskularis mukosa Tunika Submukosa Jaringan ikat longgar banyak mengandung pembuluh darah, sel lemak dan saraf pleksus meissner Tunika Muskularis Terdiri atas otot sirkular (bagian dalam) dan otot longitudinal (bagian luar). Otot sirkular berbentuk utuh tapi otot longitudinal terbagi tiga untaian besar (taenia koli). Diantaranya dipisah oleh pleksus mienterikus auerbach. Tunika Serosa/Adventisia Merupakan peritoneum visceral dengan epitel squamosa simpleks, yang diisi pembuluh darah dan sel-sel lemak. Kolon tranversum dan sigmoid melekat ke dinding tubuh melalui mesenterium, sehingga tunika serosa menjadi lapisan terluar bagian kolon ini.

Referat : Karsinoma kolorektal

Sedangkan adventisia membungkus kolon ascendens dan descendens Karena ketaknya peritoneal.5 C. FISIOLOGI KOLON Fungsi usus besar ialah menyerap air, vitamin, dan elektrolit, ekskresi mucus serta menyimpan feses, dan kemudian mendorongnya keluar. Dari 700-1000 ml cairan usus halus yang diterima oleh kolon, hanya 150-200 ml yang dikeluarkan sebagai feses setiap harinya. Udara ditelan sewaktu makan, minum, atau menelan ludah. Oksigen dan karbondioksida di dalamnya di serap di usus, sedangkan nitrogen bersama dengan gas hasil pencernaan dari peragian dikeluarkan sebagai flatus. Jumlah gas di dalam usus mencapai 500 ml sehari. Pada infeksi usus, produksi gas meningkat dan bila mendapat obstruksi usus gas tertimbun di saluran cerna yang menimbulkan flatulensi.6 D. EPIDEMIOLOGI Insiden karsinoma kolon dan rektum di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka kematiannya.Insidens pada pria sebanding dengan wanita dan lebih banyak pada orang muda.. Sekitar 75% ditemukan di rektosigmoid.Di negara barat, perbandingan insidens lelaki: perempuan = 3:1, kurang dari 50% ditrmukan di rektosigmoid dan merupakan penyakit orang usia lanjut.1,2 E.ETIOLOGI

Usia lebih dari 50 tahun Polip kolon Mempunyai riwayat karsinoma kolorektal Riwayat keluarga karsinoma kolorektal Inflamatory bowel disease Kolitis ulseratif Gaya hidup: Diet (gizi buruk, tinggi lemak, kurang serat) Aktivitas fisik kurang

Referat : Karsinoma kolorektal

Obesitas Alkohol Merokok F. PATOFISIOLOGI Secara umumnya dinyatakan bahwa untuk perkembangan karsinoma kolorektal merupakan interaksi anatara faktor lingkungan dan genetik. Faktor lingkungan multiple beraksi terhadap predisposisi genetik atau defek yang didapat dan berkembang menjadi karsinoma kolorektal.2,3.Terdapat 3 kelompok karsinoma kolorektal berdasarkan perkembangannya yaitu: 1. kelompok yang diturunkan yang mencakup kurang dari 10% dari kasus karsinoma kolorektal 2. kelompok sporadik yang mencakup sekitar 70% 3. kelompok familial mencakup 20 % Kelompok yang diturunkan adalah mereka yang dilhairkan sudah dengan mutasi sel-sel germinativum pada salah satu alel dan terjadi mutasi somatic pada alel yang lain.Contohnya adalah FAP (Familial Adenomatous Polyposis) dan HNPCC ( Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer).HNPCC terdapat pada sekitar 5 % dari karsinoma kolorektal.Kelompok sporodik membutuhkan dua mutasi somatic, satu pada masingmasing alelnya. Kelompok familial tidak sesuai kedalam salah satu dari dominantly inherited syndrome di atas dan lebih dari 35 % terjadi pada umur muda.Terdapat 2 model utama karsinogenesis yaitu LOH (Lost of Heterozygocity) dan RER (Replication Error).Model LOH mencakup mutasi tumor gen suppressor meliputi Adenomatous Polyposis Coli (APC) gene, Deleted in Colon Cancer (DCC) dan p53 serta aktifasi onkogen yaitu K-ras. Model ini contohnya adalah perkembangan polip adenoma menjadi karsinoma. Evolusi dari kanker itu sendiri merupakan sebuah proses yang bertahap, dimana proses dimulai dari hiperplasia sel mukosa, adenoma formation, perkembangan dari displasia menuju transformasi maligna dan invasif kanker. Aktifasi onkogen, inaktifasi tumor supresi gen, dan kromosomal deletion memungkinkan perkembangan dari formasi adenoma, perkembangan dan peningkatan displasia dan invasif karsinoma.

Referat : Karsinoma kolorektal

Ada tiga kelompok utama gen yang terlibat dalam regulasi pertumbuhan sel yaitu proto-onkogen, gen penekan tumor (Tumor Suppresor Gene = TSG), dan gen gatekeeper. Proto-onkogen menstimulasi dan meregulasi pertumbuhan dan pembelahan sel. TSG menghambat pertumbuhan sel atau menginduksi apoptosis (kematian sel yang terprogram). Kelompok gen ini dikenal sebagai anti-onkogen, karena berfungsi melakukan kontrol negatif (penekanan) pada pertumbuhan sel. Gen p53 merupakan salah satu dari TSG yang menyandi protein dengan berat molekul 53 kDa. Gen p53 juga berfungsi mendeteksi kerusakan DNA, menginduksi reparasi DNA. Gen gatekeeper berfungsi mempertahankan integritas genomik dengan mendeteksi kesalahan pada genom dan memperbaikinya. Mutasi pada gen-gen ini karena berbagai faktor membuka peluang terbentuknya kanker. Pada keadaan normal, pertumbuhan sel akan terjadi sesuai dengan kebutuhan melalui siklus sel normal yang dikendalikan secara terpadu oleh fungsi proto-onkogen, TSG, dan gen gatekeeper secara seimbang. Jika terjadi ketidakseimbangan fungsi ketiga gen ini, atau salah satu tidak berfungsi dengan baik karena mutasi, maka keadaan ini akan menyebabkan penyimpangan siklus sel. Pertumbuhan sel tidak normal pada proses terbentuknya kanker dapat terjadi melalui tiga mekanisme, yaitu perpendekan waktu siklus sel, sehingga akan menghasilkan lebih banyak sel dalam satuan waktu, penurunan jumlah kematian sel akibat gangguan proses apoptosis, dan masuknya kembali populasi sel yang tidak aktif berproliferasi ke dalam siklus proliferasi. Gabungan mutasi dari ketiga kelompok gen ini akan menyebabkan kelainan siklus sel, yang sering terjadi adalah mutasi gen yang berperan dalam mekanisme kontrol sehingga tidak berfungsi baik, akibatnya sel akan berkembang tanpa kontrol (yang sering terjadi pada manusia adalah mutasi gen p53). Akhirnya akan terjadi pertumbuhan sel yang tidak diperlukan, tanpa kendali dan karsinogenesis dimulai.

Referat : Karsinoma kolorektal

Gambar 4: Adenoma Carcinoma Sequences Neoplastik polip atau adenomatous polip berpotensial berdegenerasi maligna dan berdasarkan WHO diklasifikasikan sebagai tubular adenoma, tubulovillous adenoma dan villous adenoma.Tujuh puluh persen dari polip berupa adenomatous, dimana 75%-85% tubular adenoma, 10%-25% tubulovillous adenoma dan villous adenoma dibawah 5%.1,5,6 (a) Adenoma Tubular Adenoma tubular pada umumnya pedunculated tetapi dapat pula tumbuh flat.Mikroskopis berupa proliferasi kripti yang dilapisi epitel kolumner yang displastik.Pada perjalanannya bentuk tubular dapat dapat membentuk cabang-cabang. Lamina propria bersebukan pada limfosit, sel plasma dan eosinofil. (b)Adenoma Villosum Berupa proliferasi kelenjar yang membentuk pola seperti jari-jari atau berupa papilla-papilla runcing.Papilla displastik . dilapisi sel epitel yang

Referat : Karsinoma kolorektal

10

(c)Adenoma Tubulovillosum Merupakan bentuk campuran bentuk tubular dan villi, dapat juga berupa struktur adenoma villosum yang mengandung struktur tubuler.Pada adenoma tipe ini struktur villi berkisar antara 35-75 %.

Kebanyakan penderita dengan metastase karsinoma kolorektal juga mempunyai metastase ke hepar. Melalui vena mesentarial, vena kolika atau vena mesenterika inferior dan vena porta sel-sel tumor akhirnya sampai ke hepar. Aliran limfe berjalan melalui saluran limfe di mesenterium, yang berada di sepanjang arteri dan vena. Di dalam mesenterium kebanyakan metastase kelenjar limfe terdapat di sepanjang aorta. Penyebaran dapat juga terjadi di dalam rongga peritoneum, karena sel-sel tumor, yang tumbuh menembus sampai di serosa, terlepas dan melekat pada peritoneum dan bertumbuh lanjut. G. JENIS HISTOLOGIK KARSINOMA KOLOREKTAL DAN LOKASI Adenokarsinoma: Adenokarsinoma musinosum : jika komponen musinosum > 50 %

Referat : Karsinoma kolorektal

11

Signet ring cell carcinoma : merupakan varian dari adenokarsinoma musinosum, Karsinoma adenoskuamosa : mengandung komponen karsinoma sel skuamosa Karsinoma meduler : Sel tumor tersusun berupa lembaran, inti vesikuler, anak inti

bila ditemukan musin intrasitoplasmik > 50 % dan adenokarsinoma baik terpisah atau bercampur. nyata, sitoplasma eosinofilik dan ditemukan banyak infiltrasi limfosit di sekitar tumor. Karsinoma tidak berdifferensiasi: mengandung sedikit komponen sel yang berdefferensiasi epithelial. Carcinoid: Tumor neuroendokrin berdifferensiasi baik Lokasi kanker: Dua pertiga dari kanker kolorektal muncul pada kolon kiri dan sepertiga muncul pada kolon kanan. Sebagian besar terdapat di rektum (51,6%), diikuti oleh kolon sigmoid (18,8%), kolon descendens (8,6%), kolon transversum (8,06%), kolon ascendens (7,8%), dan multifokal (0,28%).6 H.GEJALA DAN TANDA Berikut adalah tanda dan gejala karsinoma kolorektal berdasarkan letaknya :6 Kolon kanan Aspek klinis kolitis Nyeri karena penyusupan Defekasi Diare atau diare berkala Obstruksi Jarang Darah pada feses Samar Feses Normal atau diare Dispepsia Sering Memburuknya Hampir selalu keadaan umum Anemia Hampir selalu Kolon kiri Obstruktif Karena obstruktif Konstipasi progresif Hampir selalu Samar atau makroskopik Normal Jarang Lambat Lambat Rektum Proktitis Tenesmi Tenesmi terus menerus Selalu Makroskopis Perubahan bentuk Jarang Lambat Lambat

H. PEMERIKSAAN

Referat : Karsinoma kolorektal

12

Tumor kecil pada tahap dini tidak teraba pada palpasi perut, bila teraba menunjukkan keadaan yang sudah lanjut. Massa di dalam sigmoid lebih jelas teraba daripada massa di bagian lain kolon.Karena kanker kolorektal sering berkembang lamban dan penanganan stadium awal sangat dibutuhkan maka organisasi kanker Amerika merekomendasikan prosedur skreening rutin bagi bagi deteksi awal.Rekomendasinya sebagai berikut:7 1. Pemeriksaan rektal tuse untuk semua orang usia lebih 40 tahun 2. Tes Guaiac untuk pemeriksaan darah feses bagi usia lebih 50 tahun 3. Sigmoideskopi tiap 3-5 tahun untuk tiap orang lebih dari 50 tahun. I. DIAGNOSIS Diagnosis karsinoma kolorektal ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, colok dubur dan rektosigmoideskopi atau foto kolon dengan kontras.Kepastian diagnosis ditentukan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi.Diagnosis karsinoma kolorektal tergantung pada jenis metodenya. Antara lain 1. Tes laboratorium yang dianjurkan seperti berikut:

Jumlah sel-sel darah untuk evaluasi anemia.Anemia mikrositik ditandai dengan sel-sel darah merah yang kecil. Tes Guaiac pada feses untuk mendeteksi bekuan darah di dalam feses karena semua kanker kolorektal mengalami perdarahan intermitten. Pemeriksaan kimia darah alkaline phosphatase dan kadar bilirubin dapat meninggi, indikasi telah metastasis ke hepar.Tes laboratorium lainnya meliputi serum protein, kalsium dan kreatinin.

Tes immunologi CEA (carcino embryonic antigen) merupakan petanda tumor (tumor marker). Petanda tumor sendiri adalah molekul protein berupa antigen, enzim, hormon, protein, dsb yang dalam keadaan normal tidak atau hanya sedikit sekali diproduksi oleh sel tubuh. CEA merupakan petanda tumor pada kanker mamma dan kanker kolorektal. Penyaringan pasien kanker kolorektal dengan menggunakan tes CEA, tidak direkombinasikan oleh karena CEA umumnya muncul setelah tumor membesar dan telah menyebar. CEA tidak spesifik untuk kanker kolon dan CEA dapat muncul pada perokok meski tidak menderita kanker.

Referat : Karsinoma kolorektal

13

2. Barium enema merupakan suspensi barium yang di masukkan ke dalam usus sebagai bahan kontras untuk pemeriksaan radiologi saluran pencernaan khususnya usus bagian bawah (usus besar). Dapat mendeteksi 90% karsinoma kolorektal yaitu sering digunakan untuk deteksi atau konfirmasi ada tidaknya dan lokasi tumor.Kanker tampak sebagai adanya filling defek, konstriksi atau gangguan pengisisan.Dinding usus terfiksir oleh tumor dan pola mukosa hilang.

Gambar 5: Foto barium enema 3. Endoskopi diindikasikan untuk menilai seluruh mukosa kolon karena 3% dari pasien mempunyai synchronous kanker dan berkemungkinan untuk mempunyai polip premaligna. 4. Proktosigmoidoskopi dapat menjangkau 20-25 cm dari linea dentata, tapi akut angulasi dari rektosigmoid junction akan dapat menghalangi masuknya instrumen. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi 20-25% dari kanker kolon. Rigid proctosigmoidoskopi aman dan efektif untuk digunakan sebagai evaluasi seseorang dengan risiko rendah dibawah usia 40 tahun jika digunakan bersama sama dengan occult blood test.19 5. Flexible sigmoidoscopi dapat menjangkau 60 cm kedalam lumen kolon dan dapat mencapai bagian proksimal dari kolon kiri. 50% dari kanker kolon dapat terdeteksi dengan menggunakan alat ini. Flexible sigmoidoscopi tidak dianjurkan digunakan untuk indikasi terapeutik polipektomi, kauterisasi dan semacamnya; kecuali pada keadaan khusus, seperti pada ileorektal anastomosis. Flexible sigmoidoscopi setiap 5 tahun dimulai pada umur 50 tahun merupakan metode yang direkomendasikan untuk screening seseorang yang asimptomatik yang berada pada tingkatan risiko menengah untuk menderita kanker kolon.

Referat : Karsinoma kolorektal

14

6. Kolonoskopi dapat digunakan untuk menunjukan gambaran seluruh mukosa kolon dan rectum. Sebuah standar kolonoskopi panjangnya dapat mencapai 160 cm. Kolonoskopi merupakan cara yang paling akurat untuk dapat menunjukkan polip dengan ukuran kurang dari 1 cm dan keakuratan dari pemeriksaan kolonoskopi sebesar 94%, lebih baik daripada barium enema yang keakuratannya hanya sebesar 67%. Sebuah kolonoskopi juga dapat digunakan untuk biopsi, polipektomi, mengontrol perdarahan dan dilatasi dari striktur. Kolonoskopi merupakan prosedur yang sangat aman dimana komplikasi utama (perdarahan, komplikasi anestesi dan perforasi) hanya muncul kurang dari 0,2% pada pasien. 7 Imaging Tehnik CT scan dapat mengevaluasi abdominal cavity dari pasien kanker kolon pre operatif. CT scan bisa mendeteksi metastase ke hepar, kelenjar adrenal, ovarium, kelenjar limfa dan organ lainnya di pelvis. CT scan sangat berguna untuk mendeteksi rekurensi pada pasien dengan nilai CEA yang meningkat setelah pembedahan kanker kolon. Sensitifitas CT scan mencapai 55%. CT scan memegang peranan penting pada pasien dengan kanker kolon karena sulitnya dalam menentukan stage dari lesi sebelum tindakan operasi. Pelvic CT scan dapat mengidentifikasi invasi tumor ke dinding usus dengan akurasi mencapai 90 %, dan mendeteksi pembesaran kelanjar getah bening >1 cm pada 75% pasien.19 Penggunaan CT dengan kontras dari abdomen dan pelvis dapat mengidentifikasi metastase pada hepar dan daerah intraperitoneal. MRI lebih spesifik untuk tumor pada hepar daripada CT scan dan sering digunakan pada klarifikasi lesi yang tak teridentifikasi dengan menggunakan CT scan. Karena sensifitasnya yang lebih tinggi daripada CT scan, MRI dipergunakan untuk mengidentifikasikan metastasis ke hepar.19

EUS secara signifikan menguatkan penilaian preoperatif dari kedalaman invasi

tumor, terlebih untuk tumor rektal. Keakurasian dari EUS sebesar 95%, 70% untuk CT dan 60% untuk digital rektal examination. Pada kanker rektal, kombinasi pemakaian EUS untuk melihat adanya tumor dan digital rektal examination untuk menilai mobilitas tumor seharusnya dapat meningkatkan ketepatan rencana dalam terapi pembedahan dan menentukan pasien yang telah mendapatkan keuntungan dari

Referat : Karsinoma kolorektal

15

preoperatif kemoradiasi. Transrektal biopsi dari kelenjar limfa perirektal bisa dilakukan di bawah bimbingan EUS.4,5,7 J. STADIUM 8 Stadium histopatologik a) Dukes Classification of Colorectal Cancer Henry Dukes tahun 1932 Stadium A : tumor terbatas pada lapisan mukosa Stadium B1 : tumor invasi sampai lapisan muskularis propria Stadium B2 : tumor invasi menembus lapisan muskularis propria Stadium C1 : Tumor B1 dan ditemukan anak sebar pada kelenjar getah bening Stadium C2 : Tumor B2 dan ditemukan anak sebar pada kelenjar getah bening Stadium D : Metastase jauh Pembagian stadium sistem Dukes sudah mulai ditinggalkan, WHO meganjurkan untuk menggunakan klasifikasi TNM.

Gambar 6 :Stadium karsinoma kolorektal b) Sistem TNM (The American College of Surgeons Commission on Cancer) The American College of Surgeons Commission on Cancer Keterangan : definisi TNM Tumor Primer (T) Referat : Karsinoma kolorektal
16

Tis : Karsinoma In situ : intra epitel atau invasi dari lamina propia (intra mucosal) T1 : Tumor yang menyerang sub mukosa T2 : Tumor yang menyerang lapisan otot T3 : Tumor yang menyerang mulai lapisan otot sampai sub serosa atau sampai sekitar kolon non peritoneum T4 :Tumor secara langsung menyerang organ-organ lain/jaringan-jaringan lain dan perforasi sampai peritoneum visceral Regional Limfonodi (N) N0 : Tidak ada metastasi kelenjar limfonodi regional N1 : Metastasi 1-3 kelenjar limfonodi regional N2 : Metastasi 4 atau lebih kelenjar limfonodi regional Metastasis Jauh (M) M0 : Tidak ada metastasi jauh M1 : Metastasi jauh Stadium 0 Stadium 1A Stadium 1 B : T is N0 M0 : T1 N0 M0 : T2 N0 M0

Stadium II A : T3 N0 M0 Stadium II B : T4 N0 M0 Stadium III A : Semua T N1 M0 Stadium III B : Semua T N2 M0 Stadium IV : Semua T Semua N M1

Derajat keganasan Pembagian derajat keganasan tumor berdasarkan kriteria yang dianjurkan WHO: Grade 1 Grade II Grade III ;Tumor berdifferensiasi baik, mengandung struktur glandular > 95 % :Tumor berdifferensiasi sedang mengandung komponen glandular 50-95% :Tumor berdifferensiasi buruk, mengandung komponen glandular 5-50%. Adenokarsinoma musinosum dan Signet ring cell carcinoma termasuk dalam grade III.

Referat : Karsinoma kolorektal

17

Grade 1V

:Tumor tidak berdifferensiasi , kandungan komponen glandular < 5 %, Adenokarsinoma medular termasuk dalam grade IV.

K.DIAGNOSIS BANDING Beberapa kelainan di rongga perut yang bergejala sama atau mirip dengan karsinoma kolorektal adalah ulkus peptik, neoplasma lambung, kolesistitis, abses hepar, abses appendiks, massa periappendikuler, amuboma, divertikulitis, kolitis ulserosa, dan polip rektum.4,5 L. PENATALAKSANAAN (a) Terapi bedah
8,9

Pada karsinoma rektum, teknik pembedahan yang dipilih tergantung dari letaknya, khususnya jarak batas bawah karsinoma dan anus. Sedapat mungkin anus dengan sfingter eksterna dan interna akan dipertahankan untuk menghindari anus preternaturalis. Bedah kuratif dilakukan bila tidak ditemukan gejala penyebaran lokal maupun jauh. Pada tumor sekum atau kolon asendens dilakukan hemikolektomi kanan, kemudian anastomosis ujung ke ujung. Pada tumor di fleksura hepatika dilakukan juga hemikolektomi. Pada tumor kolon transversum dilakukan reseksi kolon transversum kemudian anastomosis ujung ke ujung, sedangkan tumor kolon desendens dilakukan hemikolektomi kiri. Pada tumor sigmoid dilakukan reseksi sigmoid dan pada tumor rektum sepertiga proksimal dilakukan reseksi anterior. Pada tumor rektum sepertiga tengah dilakukan reseksi dengan mempertahankan sfingter anus, sedangkan pada tumor sepertiga distal dilakukan amputasi rektum melalui reseksi abdominoperineal Quenu-Miles. Pada operasi ini, isi anus turut dikeluarkan. Tumor yang teraba pada colok dubur umumnya dianggap terlalu rendah untuk dilakukan preservasi sfingter anus. Hanya pada tumor dini eksisi lokal dengan mempertahankan anus dapat dipertanggungjawabkan. Pada pembedahan abdominoperineal menurut Quenu-Miles, rektum dan sigmoid dengan mesosigmoid dilepaskan, termasuk kelenjar limfe pararektum dan retroperineal. Kemudian melalui insisi perineal anus dieksisi dan dikeluarkan seluruhnya dengan rektum melalui abdomen. Reseksi anterior rendah pada rektum dilakukan melalui laparotomi dengan alat stapler

Referat : Karsinoma kolorektal

18

untuk membuat anastomosis kolorektal atau koloanal rendah.Terapi bedah berdasarkan stagenya, dapat disimpulkan sebagai berikut : Stage 0 : a. Eksisi lokal atau polypectomy simple dengan pembersihan hingga ke garis tepi. b. Reseksi lokal pada lesi yang luas yang tidak dapat dilakukan dengan eksisi lokal. Stage I : Pembedahan dengan reseksi luas serta anastomosis Stage II : 1. Pembedahan reseksi luas serta anastomosis 2. Pembedahan lanjutan. Stage III : Pembedahan reseksi luas serta anastomosis, terutama pada pasien yang bukan kandidat dari clinical trials, post operasi kemoterapi dengan fluouracil (5-FU)/leucovorin selama 6 bulan.

Stage IV : 1. Bedah reseksi/anastomosis atau pembuatan jalan pintas pada obstruksi atau perdarahan pada lesi primer pada kasus tertentu. 2. Bedah reseksi pada metastase yang masih terisolasi (hati, paru, ovarium) 3. Kemoterapi 4. Evaluasi obat baru pada pemeriksaan klinik dan terapi biologi 5.Terapi radiasi pada tumor primer dengan perdarahan ringan, obstruksi atau nyeri. Terapi radiasi ringan dapat juga ditujukan pada metastase lainnya dengan indikasi yang sama. (b) Radioterapi Deinisi Adalah pelayanan radioterapi untuk karsinoma kolorektal menggunakan radiasi pengion (Co.60), dan merupakan terapi komplemen untuk kasus-kasus yang masih pada tingkat
9

Referat : Karsinoma kolorektal

19

operable, dan merupakan pilihan utama untuk kasus-kasus inoperable sebagai terapi paliatif untuk menjaga kualitas hidup pasien. Tujuan Sebagai terapi komplemen terhadap modalitas terapi bedah pada kasus stadium Paliatif untuk kasus stadium lanjut dini Indikasi Karsinoma kolorektal stadium dini pasca bedah Karsinoma kolorektal stadium lanjut (inoperable) Kontraindikasi Keadaan pasien buruk (c) Kemoterapi 9,10 Obat kemoterapi bisa dipakai sebagai single agen atau dengan kombinasi, contoh : 5-fluorouracil (5FU), 5FU + levamisole, 5FU + leucovorin. Pemakaian secara kombinasi dari obat kemoterapi tersebut berhubungan dengan peningkatan survival ketika diberikan post operatif kepada pasien tanpa penyakit penyerta. Terapi 5FU + levamisole menurunkan rekurensi dari kanker hingga 39%, menurunkan kematian akibat kanker hingga 32%. M.PROGNOSIS Prognosis dari karsinoma kolorektal tergantung dari stadium saat diagnosis karsinoma kolorektal ditegakkan. Berikut merupakan pembagian prognosis dari karsinoma kolorektal berdasarkan klasifikasi dari Dukes :10 Klasifikasi Dukes tingkat invasi keterlibatan limfonodi prognosis Dukes A Terbatas pada mukosa Tidak ada Angka harapan hidup 5 tahun >90% Dukes B1 Sampai stratum muscularis propia Tidak didapatkan invasi limfonodi Dukes B2 Menembus stratum muscularis propia Tidak didapatkan invasi

Angka harapan hidup 5 tahun 70-85% limfonodi Angka harapan hidup 5 tahun 55-65%

Referat : Karsinoma kolorektal

20

Dukes C1 Sampai stratum muscularis propia Terdapat invasi pada limfonodi Dukes C2 Menembus stratum muscularis propia Terdapat invasi pada limfonodi Dukes D Metastase jauh Tidak dapat dipakai Angka harapan hidup 5 tahun

terdekat Angka harapan hidup 5 tahun 45-55% jauh Angka harapan hidup 5 tahun 20-30% <1%>

Referat : Karsinoma kolorektal

21