Anda di halaman 1dari 133
Lampiran I Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 LAMPIRAN I KEPUTUSAN

Lampiran I Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

LAMPIRAN I KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

NOMOR

TANGGAL : 3 November 2000

: 1453 K/29/MEM/2000

PERSYARATAN PERMOHONAN PERIZINAN

I. KUASA PERTAMBANGAN (KP)

1. Kuasa Pertambangan Penyelidikan Umum atauKuasaPertambanganEksplorasi(Pemohon baru):

a. SuratPermohonan

b. PetaWilayah

c. AktePendirianPerusahaanyangsalahsatu maksud dan tujuannya menyebutkan berusahadibidangpertambangandantelah disahkanolehDepartemenKehakimandan HakAsasiManusia.

d. Tanda Bukti Penyetoran Uang Jaminan Kesungguhan.

e. LaporanKeuanganbagiperusahaanbaru danlaporankeuangantahunterakhiryang telahdiauditolehAkuntanPublikbagi perusahaanlama.

2. Perpanjangan Kuasa Pertambangan PenyelidikanUmum:

a. SuratPermohonan

b. PetaWilayah

c. LaporanKegiatanPenyelidikanUmum

d. RencanaKerjadanBiaya.

e. TandaBuktiPelunasanIuranTetap

3. KuasaPertambanganEksplorasi

a. SebagaipeningkatanKuasaPertambangan

PenyelidikanUmum:

1) SuratPermohonan 2) PetaWilayah 3) LaporanLengkapPenyelidikanUmum 4) TandaBuktiPelunasanIuranTetap 5) RencanaKerjadanBiaya

b. Kuasa Pertambangan Eksplorasi bukan peningkatan Kuasa Pertambangan Penyelidikan Umum:

1) SuratPermohonan 2) PetaWilayah 3) AktePendirianPerusahaanyangsalah satumaksuddantujuanmenyebutkan berusahadibidangpertambangandan telah disahkan oleh Departemen KehakimandanHakAsasiManusia

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

4) AnggaranDasaryangsalahsatumaksud dantujuannyamenyebutkanberusaha di bidang pertambangan dan telah disahkanolehinstansiyangberwenang khususuntukKoperasi/KUD. 5) RekomendasidariDinasKoperasidan UsahaKecilkhususunutkKoperasi/ KUD.

4. PerpanjanganKuasaPertambanganEksplorasi

a. SuratPermohonan

b. PetaWilayah

c. LaporanKegiatanEksplorasi

d. RencanaKerjadanBiaya

e. TandaBuktiPelunasanIuranTetap

5. IzinPengirimanContohRuah(diberikansatu

kali)

a.

SuratPermohonan

b.

Salinan/Kopi Surat Keputusan Kuasa Pertambangan

c.

BuktiPelunasanIuranTetapdanIuran Eksploitasi.

d.

Petarencanatambangpercobaan

e.

Rencana tujuan, jumlah dan kualitas pengirimancontoh

.f

Dokumen AMDAL/UKL-UPL kegiatan pengambilan contoh ruah yang telah disetujui

6. KuasaPertambanganeksploitasi

a. Peningkatan Kuasa Pertambangan Eksplorasi 1) SuratPermohonan 2) PetaWilayah 3) LaporanLengkapEksplorasi 4) LaporanStudiKelayakan 5) Dokumen AMDAL, atau UKL-UPL 6) TandaBuktiPembayaranIuranTetap 7) AktePendirianPerusahaanyangsalah satu dari maksud dan tujuannya menyebutkan berusaha di bidang pertambangan dan telah disahkan instansiyangberwenang.

b. KP Eksploitasi baru (bukan sebagai

peningkatanKuasaPertambanganEksplo-

rasi)khususuntukKoperasi/KUD)

466

Lampiran I Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 1) SuratPermohonan 2)

Lampiran I Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

1) SuratPermohonan 2) PetaWilayah 3) LaporanLengkapEksplorasi 4) LaporanStudiKelayakan 5) Dokumen AMDAL atau UKL dan UPL. 6) AktePendirianPerusahaanyangsalah satu dari maksud dan tujuannya menyebutkan berusaha di bidang pertambangandantelahdisahkanoleh DepartemenKehakimandanHakAsasi Manusia. 7) RekomendasidariDinasKoperasi.

7. PerpanjanganKuasaPertambanganEksploitasi

a. SuratPermohonan

b. PetaWilayah

c. TandaBuktiPelunasanIuranTetapdan IuranEksploitasi

d. LaporanAkhir KegiatanEksploitasi

e. Laporan Pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan.

.f RencanaKerjadanBiaya

8. Kuasa Pertambangan Pengolahan dan PemurniansertaPerpanjangannya(mandiri/bagi yangtidakmempunyaiKPeksploitasi)

a. SuratPermohonan

b. RencanaTeknisPengolahandanPemurnian

c. Dokumen AMDAL atau UKL-UPL.

d. Perjanjian jual beli dengan Pemegang KuasaPertambanganEksploitasi

e. Laporan Kegiatan Pengolahan dan Pemurnianyangtelahdilakukan(untuk perpanjangan)

9. Pengakhiran dan Pengembalian Kuasa Pertambangan

a. SuratPermohonan

b. LaporanAkhirKegiatan

c. TandaBuktiPelunasanIuranTetapdan/ atauIuranEksploitasi

d. Laporan Pelaksanaan Pengelolaan LingkungandanRencanaKegiatanPasca Tambang(untukKPEksploitasi)

10. PemindahanKuasaPertambangan

a. SuratPermohonan

b. Surat Pernyataan Pemegang Kuasa Per- tambangan

c. BeritaAcaraSerahTerima

d. AktePendirianPerusahaanBaruyangsalah satu dari maksud dan tujuannya menyebutkan berusaha di bidang per-

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

tambangandantelahdisahkanDepartemen Kehakiman dan Hak Azasi Manusia atau instansi yang berwenang, salah satu Direktur/pengurusnyaadalahDirektur/ pengurusperusahaanyanglama

11. RalatBatasdanLuasWilayah

a. SuratPermohonan

b. PetaWilayah

c. AlasanPerubahanBatasdanLuasWilayah

II. KONTRAK KARYA (KK) DAN PERJANJIAN KARYA PENGUSAHAAN PERTAMBANGAN BATUBARA (PKP2B)

1. IzinpengirimanContohRuah(diberikanhanya

satukali)

a. SuratPermohonan

b. Salinan/KopiSuratKeputusanPenetapan TahapanKegiatanStudiKelayakan

c. Bukti Pelunasan Iuran dan Royalti Pertambangan

d. Petarencana tambangpercobaan

e. Rencana tujuan, jumlah dan kualitas pengirimancontoh

.f Dokumen AMDAL/UKL-UPL kegiatan pengambilan contoh ruah yang telah disetujui.

2. IzinUsahaJasaPertambangan

a. SuratPermohonan

b. AktePendirianPerusahaan

c. FotocopyDomisili

d. Daftar pimpinan umum perusahaan dan alamat.

e. Daftartenagaahli

.f Daftarperalatan

3. PersetujuanrencanaKerja danBiaya

a. SuratPermohonan

b. LaporanKegiatan

c. Laporan Rencana Kerja dan Anggaran PendapatandanBiaya

4. SuratIzinPenyelidikanPendahuluan(SIPP)

a. PetaWilayah

b. Rencanakerjadanbiaya

c. Suratpersetujuanprinsip

5. PersetujuanPrinsipAplikasi

a. Suratpermohonan

b. PetaWilayah

c. Buktisetorjaminankesungguhan(salinan/

fotocopytransfer)

467

Lampiran I Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 d. Laporantahunandanlaporankeuangan3

Lampiran I Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

d. Laporantahunandanlaporankeuangan3

(tiga)tahunterakhiryangdiauditoleh akuntanpublikkecualibagipemohonbaru.

e. Surat khusus Direksi yang diketahui Komisaris untuk penandatanganan permohonan.

.f Kesepakatan bersama dalam hal pe-

mohonnyalebihdari1(satu)pihak.

6. PerpanjanganSIPP

a. PetaWilayah

b. LaporanhasilkegiatanSIPP

c. RencanaKerjadanbiayaperpanjanganSIPP

7. PersetujuanTahapKegiatanPenyelidikanUmum

a. SuratPermohonan

b. Petawilayah

c. Rencanakerjadananggaranbiayatahap

PenyelidikanUmum.

d. Buktipembayarankewajibankeuangan.

e. LaporankegiatanSIPP(bilamelaluiSIPP)

8. PerpanjanganTahapKegiatan Penyelidikan Umum

a. SuratPermohonan

b.

c. Rencanakerjadananggaranbiayatahap perpanjanganPenyelidikanUmum

d. Buktipembayarankewajibankeuangan

e. Laporan hasil kegiatan Penyelidikan Umum.

Petawilayah

9. PermulaanTahapKegiatanEksplorasi

a. SuratPermohonan

b. Petawilayah

c. Rencanakerjadananggaranbiayatahap eksplorasi

d. Buktipembayarankewajibankeuangan

e. Laporan umum penyelidikan umum

10. PerpanjanganTahapKegiatanEksplorasi

a. SuratPermohonan

b. Petawilayah

c. Rencanakerjadananggaranbiayatahap

eksplorasi

d. Buktipembayarankewajibankeuangan

e. Laporankemajuaneksplorasi

11. TahapStudiKelayakan

a. SuratPermohonan

b. Petawilayah

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

c. Rencanakerjadananggaranbiayatahap

studikelayakan

d. Buktipembayarankewajibankeuangan

e. Laporanakhireksplorasi

12. PerpanjanganTahapKegiatanStudiKelayakan

(bagiKK/PKP2Byangsudahada)

a. SuratPermohonan

b. Petawilayah

c. Rencana kerja dan anggaran biaya perpanjangantahapkelayakan

d. Buktipembayarankewajibankeuangan

e. Laporankemajuanstudikelayakan

13. TahapKonstruksi

a. SuratPermohonan

b. Petawilayah

c. Rencanakerjadananggaranbiayatahap konstruksi

d. Buktipembayarankewajibankeuangan

e. Persetujuanlaporanstudikelayakan

.f Persetujuan AMDAL (ANDAL, RKL dan RPL)

14. Tahapoperasiproduksi

a. Suratpermohonan

b.

c. Rencaakerjadananggaranbiayatahap

Petawilayah

operasiproduksi

d. Laporanakhirkonstruksi

e. Buktipembayarankewajibankeuangan

.f Persetujuanlaporantahapkonstruksi

15. PerpanjanganTahapOperasiProduksi

a. SuratPermohonan

b. Petawilayah

c. Rencana kerja dan anggaran biaya perpanjangantahapoperasiproduksi

d. Persetujuanstudikelayakanbaru(revisi)

e. PersetujuanAMDAL,RKLdanRPL(revisi)

.f Buktipembayarankewajibankeuangan

16. PenundaanKegiatan

a. Suratpermohonan

b. Laporankegiatanakhir

c. Dasar/alasan pengajuan Suspensi/ Penundaan

d. Tanda bukti pembayaran kewajiban keuangan

17. Pembatalan/terminasi

a. SuratPermohonan

b. Petawilayahpembatalan

c. Laporanlengkapkegiatanakhir

468

Lampiran I Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 d. PersetujuanhasilRapatUmumPemegang

Lampiran I Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

d. PersetujuanhasilRapatUmumPemegang Saham(RUPS)Perusahaan

e. Rencanapenjualanaset

.f EvaluasipelaksanaanK3danlingkungan

18.

Perubahan Luas Wilayah KK/PKP2B

a. SuratPermohonan

b. Petawilayah

c. Laporan rencana penciutan /perluasan wilayah

d. Buktipembayaran kewajibankeuangan

e. Laporankegiatanakhir

19.

Perubahan Pemegang Saham

a. SuratPermohonan

b. Akte pendirian perusahaan yang telah disahkanolehDepartemenKehakimandan HakAzasiManusia

c. Hasilkeputusan RUPSluarbiasa

d. Laporankeuangan2tahunterakhiryang

diauditakuntanpublik

e. Draftaktejualbelisaham

21.

PersetujuanPerubahanMitraKerjaAsingdan

Nasional(KhususPKP2B)

a. Suratpermohonan

b. Profilperusahaan

c. AktePerusahaan

22.

PerubahanRencanaKerjadanBiaya

a. SuratPermohonan

b. Laporankegiatan

c. Dasar/alasanperubahanRencanaKerja& Biaya

d. Perubahan Rencana Kerja dan Anggaran Pendapatan&Biaya

23.

PencairanSecurityDeposit

a. SuratPermohonan

b. Buktipenyampaianlaporankegiatan

c. Buktitelahmembayariurantetap/deadrent

24.

PencairanUangJaminanKesungguhan

a. SuratPermohonan

b. Suratpernyataanuntuktidakmengalihkan

sahamsampaiKK/PKP2Bditandatangani

25.

PersetujuankontrakJualBelihasiltambang

bagiperusahaanyangberafiliasi

a. SuratPermohonan

b. SuratKeterangan statusperusahaan

c. Naskah/draftPerjanjianJualBeli

26.

Rekomendasi Perubahan Akte Pendirian Perusahaan

a. SuratPermohonan

b. Dasar/alasanperubahanAktePendirian

Perusahaan

c. AktePerubahan

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

27. RekomendasiPerubahanInvestasi

a. SuratPermohonan

b. Dasar/alasanperubahaninvestasi

c. Buktipembayarankewajibankeuangan

28. RekomendasiKonsolidasiBiaya

a. SuratPermohonan

b. Laporankeuangan2(dua)tahunterakhir

yangtelahdiauditolehakuntanpublik

c. Buktipembayarankewajibankeuangan

29. Rekomendasi Rencana Penggunaan Tenaga KerjaAsing(RPTKA)

a. SuratPermohonan

b. Dasar/alasan penggunaan-penggunaan TenagaKerjaAsing

c. DaftarisianRPTKAdariDepnaker

d. Strukturorganisasiperusahaan

30. RekomendasiIzinKerjaTenagaKerjaAsing

(IKTA)

a. SuratPermohonan

b. Salinan/fotocopypersetujuanRPTKAdari

Depnaker

c. KualifikasiTKA

d. PaspordanVisaTKA

31. Rekomendasi Barang Modal

a. SuratPermohonan

b. Realisasibarangmodaltahunsebelumnya

c. Daftarkebutuhanbarangmodal

d. Barang modal tahun sebelumnya yang belumdirealisasikanmasukdalamDaftar KebutuhanBarangModal(b)

32. RekomendasiRe-eksporBarang/peralatan

a. SuratPermohonan

b. Dasar/alasanpermohonanre-eksporbarang/

peralatandenganmasapenggunaanyang

wajar

c. Daftarbarang-barang/peralatanyangakan

dire-ekspor.

33. Rekomendasi Penghapusan Barang Modal

a. SuratPermohonan

b. Daftar barang/peralatan yang akan dihapuskan

c. Dasar/alasanbahwabarangsudahtidak ekonomislagi

34. RekomendasiimporBarang/Peralatandengan

fasilitasOB23

a. SuratPermohonan

b. Fotocopyperjanjianpemilikbarangdiluar

negeridenganpemakai

469

Lampiran I Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 c. Daftar barang/peralatan

Lampiran I Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

c. Daftar barang/peralatan pinjam pakai sementarayangakandiimpor

d. Alasan/dasarpenggunaanbarang/peralatan pinjampakaisementara

35. RekomendasiSecurityClearanceSurveyUdara

a. SuratPermohonan

b. DaftarnamatenagaahliIndonesiadan Asing dilengkapidenganIKTA

c. Daftarperalatansurveiudara

d. Keteranganlokasikegiatan

36. RekomendasiPengembanganPelabuhanKhusus

kegiatantambang

a. SuratPermohonan

b. Desainpelabuhan

c. ANDAL/RKL-RPL wilayah pelabuhan

37. RekomendasiPengoperasianPelabuhanKhusus Kegiatan Tambang

a. SuratPermohonan

b. Rencanapengoperasianpelabuhan

38. Persetujuan Harga Jual Batubara Bagian

Pemerintah(KhususPKP2B)

a. SuratPermohonan

b. SpesifikasiKualitasBatubara

MenteriEnergidanSumberDayaMineral

ttd.

PurnomoYusgiantoro

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

470

Lampiran II Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 LAMPIRAN II KEPUTUSAN

Lampiran II Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

LAMPIRAN II KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

NOMOR

TANGGAL : 3 November 2000

: 1453 K/29/MEM/2000

PROSEDUR PERMOHONAN KUASA PERTAMBANGAN (KP) KONTRAK KARYA (KK)/PERJANJIAN KARYA PENGUSAHAAN PERTAMBANGAN BATUBARA (PKP2B)

.I PROSEDUR PERMOHONAN KP PADA WILAYAH KEWENANGAN BUPATI/WALIKOTA

MESDM GUBERNUR 2a 2b BUPATI/
MESDM
GUBERNUR
2a
2b
BUPATI/

WALIKOTA

1 2 PEMOHON
1
2
PEMOHON

Keterangan:

1. PermohonandiajukankeBupati/Walikota

2. Bupati/Walikotamemprosespermohonan, setelahSuratKeputusanterbitdisampaikan ke Pemohon 2a. TembusanSuratKeputusandisampaikanke MSDM 2b. TembusanSuratKeputusandisampaikanke Gubernur

II. PROSEDUR PERMOHONAN KP PADA WILAYAH KEWENANGAN GUBERNUR MESDM 2a GUBERNUR 2b 1 BUPATI/ 2
II. PROSEDUR PERMOHONAN KP PADA WILAYAH
KEWENANGAN GUBERNUR
MESDM
2a
GUBERNUR
2b
1
BUPATI/
2 WALIKOTA

PEMOHON

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

Keterangan:

1. PermohonandiajukanGubernur

2. Gubernurmemprosespermohonan,setelahSurat KeputusanterbitdisampaikankePemohon 2a. TembusansetelahSuratKeputusandisampaikan ke MESDM 2b. TembusansetelahSuratKeputusandisampaikan keBupati/Walikota

III. PROSEDUR PERMOHONAN KK/PKP2B (PMDN/ PMA) PADA WILAYAH KEWENANGAN BUPATI/ WALIKOTA 4.b DINAS PENANAMAN MODAL
III. PROSEDUR PERMOHONAN KK/PKP2B (PMDN/
PMA) PADA WILAYAH KEWENANGAN BUPATI/
WALIKOTA
4.b
DINAS PENANAMAN
MODAL
3.b
3.a
DPRD
BUPATI/WALIKOTA
KABUPATEN/KOTA
4.a
2
5
PEMOHON
6
DESDM
PROPINSI

Keterangan:

1. PermohonandiajukankeBupati/Walikota

2. Bupati/Walikota memberikan Persetujuan Prinsip 3.a Bupati/Walikotamelakukankonsultasikepada DPRD Kabupaten/Kota (Standar Kontrak disusunolehPemerintah) 3.b Permohonan RekomendasikeDinasPenanaman Modal 4.a DPRD Kabupaten /Kota memberikan Rekomendasi

4.b. Dinas Penanaman Modal memberikan Rekomendasi

5. Bupati/Walikotabersamapemohonmenanda- tanganiKontrak

6. Kontrak ditembuskan kepada Propinsi dan DESDM.

471

Lampiran II Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 IV. PROSEDUR PERMOHONAN

Lampiran II Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

IV. PROSEDUR PERMOHONAN KK/PKP2B (PMDN/PMA) PADA WILAYAH KEWENANGAN GUBERNUR 4.b BKMD 3.b 3.a GUBERNUR DPRD
IV. PROSEDUR PERMOHONAN KK/PKP2B
(PMDN/PMA) PADA WILAYAH KEWENANGAN
GUBERNUR
4.b
BKMD
3.b
3.a
GUBERNUR
DPRD PROPINSI
4.a
2
5
PEMOHON
6
DESDM
KABUPATEN/KOTA

Keterangan:

1. PermohonandiajukankeGubernur

2. Gubernurmemberikan PersetujuanPrinsip

3.a GubernurmelakukankonsultasikepadaDPRD Propinsi (Standar Kontrak disusun oleh Pemerintah) 3.b Permohonan Rekomendasi ke BKPMD 4.a DPRD Propinsi memberikan Rekomendasi 4.b. BKPMD memberikan Rekomendasi

5. Gubernur bersama pemohon menandatangani Kontrak

6. KontrakditembuskankepadaKabupaten/Kota dan DESDM.

MenteriEnergidanSumberDayaMineral,

ttd.

Purnomo Yusgiantoro

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

472

Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 LAMPIRAN III KEPUTUSAN

Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

LAMPIRAN III KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

NOMOR

TANGGAL : 3 November 2000

: 1453 K/29/MEM/2000

FORMAT PERMOHONAN

I. IZIN USAHA PERTAMBANGAN (KP/KK/PKP2B)

A. KUASA PERTAMBANGAN (KP)

1. PERMOHONAN BARU Contoh:

(KOPS SURAT PERUSAHAAN)

Yangterhormat

Menteri/Gubernur/Bupati/Walikota #)

di

DenganinikamimengajukanpermohonanKuasaPertambanganPenyelidikanUmum,Eksplorasi,Eksploitasi, Pengolahan/Pemurnian,PengangkutanPenjualan #) denganketerangansebagaiberikut:

A. Pemohon :

1. Nama Pemohon

:

2. Jabatan/Pekerjaan

:

B. DataPerusahaan :

1. Nama Perusahaan

:

2. AlamatdanNomorTelepon/ Faksimili

:

3. N.P.W.P

:

4. SusunanDireksi,KomisarisdanPemegangSaham

a. Direksi

 

No

Nama

Jabatan

1

   

2

   

3

   

4

   

5

   

b. Komisaris

 
 

No

Nama

Jabatan

1

   

2

   

3

   

4

   

c. Pemegang Saham

 
 

No

Nama

Jabatan

1

   

2

   

3

   

4

   

5

   

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

473

Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 5. Nomor dan

Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

5. Nomor dan Tanggal :

Akte Pendirian

a. Nomor dan Tanggal PengesahanDep. Kehakiman dan HAM :

b. Nomor dan Tanggal :

perubahanAkteterakhir

6. LaporanKeuanganyangtelahdiauditolehAkuntanPubliktahunterakhir

: Rp.

a. JumlahNetAset

 

(

)

b. Jumlahutang

: Rp.

(

)

7. NamaInduk/Grupperusahaan :

C. Jenis KP/BahanGaliandanLokasiyangdimohon

   

Bahan

 

Lokasi

Luas

 

No

JenisKP

Galian

Kecamatan

Kabupaten

Propinsi

(Ha)

Keterangan

D. Lampiran permohonan

1.

Petalampiran ***)

2.

Tandabuktipenyetoranjaminankesungguhandaribankyangditunjuk ***) kecualipermohonanKuasa PertambanganEksploitasi

3.

AktePendirianPerusahaan yangsalahsatudarimaksuddantujuannyamenyebutkanberusahadibidang pertambangandantelahdisahkanolehDep.KehakimandanHAMkecualiKoperasi/KUD ***)

4

Laporankeuangantahunterakhir yangtelahdiauditolehakuntanpublik ***)

5.

Laporanlengkapeksplorasi *)

6.

Laporanstudikelayakan *)**)

7.

LaporanAnalisismengenaiDampakLingkungan(AMDAL)atauLaporanUpayaPengelolaanLingkungan (UKL)danLaporanUpayaPemantauanLingkungan(UPL) *)**)

8.

RencanaTeknisPengolahan/Pemurnian **)

9.

Persetujuan/KesepakatandaripemegangKP **)

Demikianpermohonaninikamiajukan,apabilaternyataketerangantidakbenar,kamibersediamenerimasanksi sesuaidenganketentuan peraturanperundang-undanganyangberlaku

,

ttd

MateraiRp.6.000

(nama pemohon)

Tembusan:

1.

2.

Catatan:

1. Diisidenganhurufcetak;

2. #coretyangtidakperlu;

3. *) pemohonKPEkspoitasi;

4. **) PemohonKPPengolahan/Pemurnian/danKPPengangkutandanKPPenjualanberdirisendiri;

5. ***) PemohonKPBaru(PenyelidikanUmum,EksplorasidanEksploitasi).

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

474

Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 2. PENINGKATAN KP

Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

2. PENINGKATAN KP EKSPLORASI/EKSPLOITASI Contoh:

(KOPS SURAT PERUSAHAAN)

Yangterhormat

Menteri/Gubernur/Bupati/Walikota #)

Di

Yangbertandatangandibawahini,

Nama Pemohon :

Jabatan dalam perusahaan :

Nama Perusahaan :

Alamat perusahaan :

denganini,mengajukanpermohonanPeningkatanKuasaPertambangan:

Kode Wilayah

(KW)

Tahapan KP

Ditingkatkan

Menjadi KP

Keterangan

No

Sebagaibahanpertimbangan,bersamainikamilampirkan:

1. PetawilayahdariUnitPelayananInformasiWilayahPertambangan (UPIWP)Propinsi/Kabupaten/Kota **)***)

2. Laporan Lengkap Penyelidikan Umum **);

3. Tandabuktipelunasaiiurantetap;

4. RencanaKerjadanBiaya;

5. LaporanLengkapEksplorasi ***)

6. Laporanstudikelayakan ***)

7. LaporanAnalisisMengenaiDampakLingkungan(AMDAL)yangkerangkaacuannyatelahdisetujuiolehKomisi AMDAL atau UKL dan UPL ***)

Atasperhatiandanpersetujuan Bapak,kamiucapkanterimakasih

Tembusan:

1.

2.

Catatan:

Permohonandibuat diatas kopsuratperusahaan

1. Diisidenganhurufcetak

2. *) Coretyagtidakperlu

3. **) UntukpeningkatankeKPEksplorasi

4. ***) UntukpeningkatankeKPEksploitasi

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

,

ttd Materai Rp. 6000

(nama pemohon)

475

Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 3. PERPANJANGAN KP

Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

3. PERPANJANGAN KP :

Contoh:

(KOPS SURAT PERUSAHAAN)

Yangterhormat

Menteri/Gubernur/Bupati/Walikota #)

Di

Yangbertandatangandibawahini,

Nama Pemohon :

Jabatan dalam perusahaan :

Nama Perusahaan :

Alamat perusahaan :

denganini,mengajukanpermohonanPerpanjanganKuasaPertambanganEksplorasi/Eksploitasi/Pengangkutandan

Penjualan/PengolahandanPemurnian*)

No

Kode Wilayah

(KW)

Tahapan KP

Ditingkatkan

Menjadi KP

Keterangan

Sebagaibahanpertimbangan,bersamainikamilampirkan:

1. PetawilayahdariUnitPelayananInformasiWilayahPertambangan (UPIWP)Propinsi/Kabupaten/Kota **)***)

2. LaporanKegiatan,RencanaKerjadanBiaya;

3. Tandabuktipelunasaniurantetap;

4. Tandabuktipelunasaniuranproduksi**)***);

5. Penyempurnaan/perbaikanlaporanstudikelayakan**)***);

6. Penyempurnaan/perbaikan Laporan AMDAL atau UKL dan (UPL) **);

7. Persetujuan/kesepakatandaripemegangKP***);

Atasperhatiandanpersetujuan Bapak,kamiucapkanterimakasih

,

ttd Materai Rp. 6000

(nama pemohon)

Tembusan:

1.

2.

Catatan:

Permohonandibuat diataskopsuratperusahaan

1. Diisidenganhurufcetak

2. * ) Coretyagtidakperlu

3. ** ) pemohonanKPEksploitasi

4. ***)PemohonanKPPengolahan/danKPPengangkutandanKPPenjualanberdirisendiri

5. ****)PenyelidikanUmum,EksplorasidanEksploitasi.

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

476

Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 B . KONTRAK

Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

B. KONTRAK KARYA (KK) PMA/PMDN :

Contoh:

(KOP SURAT PERUSAHAAN)

Yangterhormat

Menteri/Gubernur/Bupati/Walikota *)

Di

DenganinikamimengajukanpermohonanKontrakKarya(KK)dalamrangkaPenanamanModalAsing(PMA)/

PenanamanModalDalamNegeri(PMDN)denganketerangansebagaiberikut:

A. Pemohon :

1. Nama Penandatangan Permohonan :

Jabatan /Pekerjaan :

2. Nama Penandatangan Permohonan :

Jabatan /Pekerjaan :

3. Nama Penandatangan Permohonan :

Jabatan /Pekerjaan :

B. DataPerusahaan

1. Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Telepon/Faksimili :

2. Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Telepon/Faksimili :

3. Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Telepon/Faksimili :

4. SusunanDireksi,KomisarisdanPemegangSaham:

a. SusunanDireksi,KomisarisdanPemegangSaham(PerusahaanAsing) (1) Direksi

 

No

Nama

Jabatan

1

   

2

   

3

   

4

   

5

   

(2)Komisaris

 
 

No

Nama

Jabatan

1

   

2

   

3

   

4

   

5

   

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

477

(3) Pemegang saham Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

(3) Pemegang saham

Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

 

No

Nama

Jabatan

1

   

2

   

3

   

4

   

5

   

b.

SusunanDireksi,KomisarisdanPemegangSaham(PerusahaanNasional) (1) Direksi

 

No

Nama

Jabatan

1

   

2

   

3

   

4

   

5

   
 

(2) Komisaris

 
 

No

Nama

Jabatan

1

   

2

   

3

   

4

   

5

   
 

(3) Pemegang saham

 
 

No

Nama

Jabatan

1

   

2

   

3

   

4

   

5

   

5. Nomor dan tanggal Akte :

Pendirian Perusahaan (Asing) :

Nomor dan Tanggal Akte :

Pendirian Perusahaan (Nasional) :

a. Nomor dan Tanggal PengesahanDep.Kehakiman

:

b. Nomor dan tanggal Perubahanakteterakhir

:

6. LaporanKeuanganyangtelahdiauditolehAkuntanPubliktahunterakhir:

a. PerusahaanAsing (1) Jumlah Net Aset :

(2) Jumlah Utang :

(3) Penghasilan Bersih :

b. PerusahaanNasional (1) Jumlah Net Aset (2) Jumlah Utang (3) Penghasilan Bersih

:

:

:

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

478

Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 C.

Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

C. JenisBahanGaliandanLokasiyangdimohon

 

Bahan

 

Lokasi

Luas

 

No

Galian

Kecamatan

Kabupaten

Propinsi

(Ha)

Keterangan

D. Lampiran permohonan

1. PetalampirandariUnitPelayananInformasiWilayahPertambangan(UPIWP)Propinsi/Kabupaten/Kota #)

2. Tandabuktipenyetoranjaminankesungguhandaribankyangditunjuk

3. TandaTerimaSPTTahunterakhir

4. LaporanKeuangan3(tiga)tahunterakhiryangtelahdiauditAkuntanPublik

5. Kesepakatanbersamajikapemohondiajukanlebihdari1(satu)pemohon

6. LaporanTahunanPerusahaan

Demikianpermohonaninikamiajukan,apabilaternyataketerangantersebutdiatastidakbenar,kami bersediamenerimasanksisesuaidenganketentuanperaturanperundang-undangan yangberlaku

Tembusan :

1.

2.

Catatan:

1. Diisi denganhurufcetak:

2. #coretyangtidakperlu

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

,

ttd

MateraiRp.6.000,-

(nama pemohon)

479

Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 C. PERJANJIAN KARYA

Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

C. PERJANJIAN KARYA PENGUSAHAAN PERTAMBANGAN BATUBARA (PKP2B) PMA/PMDN

Contoh:

(KOP SURAT PERUSAHAAN)

Yangterhormat

Menteri/Gubernur/Bupati/Walikota *)

Di

DenganinikamimengajukanpermohonanPerjanjianKaryaPengusahaanPertambanganBatubaradalamrangka

PenanamanModalAsing(PMA)/PenanamanModalDalamNegeri(PMDN)denganketerangansebagaiberikut:

A. Pemohon :

1. Nama Penandatangan Permohonan :

Jabatan /Pekerjaan :

2. Nama Penandatangan Permohonan :

Jabatan /Pekerjaan :

3. Nama Penandatangan Permohonan :

Jabatan /Pekerjaan :

B. DataPerusahaan

1. Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Telepon/Faksimili :

2. Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Telepon/Faksimili :

3. Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Telepon/Faksimili :

4. SusunanDireksi,KomisarisdanPemegangSaham:

a. SusunanDireksi,KomisarisdanPemegangSaham(PerusahaanAsing) (1) Direksi

 

No

Nama

Jabatan

1

   

2

   

3

   

4

   

5

   

(2)Komisaris

 
 

No

Nama

Jabatan

1

   

2

   

3

   

4

   

5

   

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

480

(3) Pemegang saham Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

(3) Pemegang saham

Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

 

No

Nama

Jabatan

1

   

2

   

3

   

4

   

5

   

b.

SusunanDireksi,KomisarisdanPemegangSaham(PerusahaanNasional) (1) Direksi

 

No

Nama

Jabatan

1

   

2

   

3

   

4

   

5

   
 

(2) Komisaris

 
 

No

Nama

Jabatan

1

   

2

   

3

   

4

   

5

   
 

(3) Pemegang saham

 
 

No

Nama

Jabatan

1

   

2

   

3

   

4

   

5

   

5. Nomor dan tanggal Akte :

Pendirian Perusahaan (Asing) :

Nomor dan Tanggal Akte :

Pendirian Perusahaan (Nasional) :

a. Nomor dan Tanggal PengesahanDep.Kehakiman

:

b. Nomor dan tanggal Perubahanakteterakhir

:

6. LaporanKeuanganyangtelahdiauditolehAkuntanPubliktahunterakhir:

a. PerusahaanAsing (1) Jumlah Net Aset :

(2) Jumlah Utang :

(3) Penghasilan Bersih :

b. PerusahaanNasional (1) Jumlah Net Aset (2) Jumlah Utang (3) Penghasilan Bersih

:

:

:

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

481

Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 C. Lokasiyangdimohon No

Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

C. Lokasiyangdimohon

No

Lokasi

Kecamatan

Kabupaten

Propinsi

Luas

(Ha)

Keterangan

D. Lampiran permohonan

1. PetalampirandariUnitPelayananInformasiWilayahPertambangan(UPIWP)Propinsi/Kabupaten/Kota;

2. Tandabuktipenyetoranjaminankesungguhandaribankyangditunjuk.

3. TandaTerimaSPTTahunterakhir.

4. LaporanKeuangan3(tiga)tahunterakhiryangtelahdiauditAkuntanPublik

5. Kesepakatanbersamajikapemohondiajukanlebihdari1(satu)pemohon

6. LaporanTahunanPerusahaan

Demikianpermohonaninikamiajukan,apabilaternyataketerangantersebutdiatastidakbenar,kami bersediamenerimasanksisesuaidenganketentuanperaturanperundang-undangan yangberlaku

Tembusan :

1.

2.

Catatan:

1. Diisi denganhurufcetak:

2. #coretyangtidakperlu

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

,

ttd

MateraiRp.6.000,-

(nama pemohon)

482

Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 II . IZIN

Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

II. IZIN USAHA JASA PERTAMBANGAN UMUM

A. PERMOHOAN BARU :

Contoh:

(KOP SURAT PERUSAHAAN)

Nomor :

Sifat

:

Lampiran

:

Perihal

: Permohonanizinusahajasa Pertambangan Umum

KepadaYth

Gubernur/Bupati/Walikota

Di

DenganinikamimengajukanpermohonanuntukmendapatkanSuratIzinUsahaJasaPertambangan

Umum dalam rangka kegiatan perusahaan di lingkungan proyek-proyek pertambangan umum. Adapun

bidangusahayangdimohonadalah:

Sebagaibahanpertimbanganterlampirpersyaratan-persyaratansebagaimanatercantumdalamFormulir

LampiranSuratPermohonan.

AtasperhatianBapak,kamiucapkanterimakasih.

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

Pemohon

Materai

Rp.6.000,-

tanda tangan dan nama terang

(DIREKSI)

483

Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN

Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN

1. KETERANGAN MENGENAI PERUSAHAAN

a. PERUSAHAAN

1)

Nama

:

2) Bidang usaha utama

:

3) Usaha lainnya

:

4)

Alamat

:

5)

Domisili

:

6) Perusahaanjasapertambangan yang masih dalam satu group

:

b. PERSONALIA

 

1) Daftarpimpinanumumperusahaan dengan alamatnya

:

2)

Daftar

Personalia

:

3) Daftar tenaga ahli

:

l

l

l

l

l

l

l

Namatenagaahli

Pendidikandankeahlian

Suratpernyataan

Daftarriwayathidup

FotoKopiIjasah/Sertifikat

Foto Kopi KTP

FotoKopiIKTA(bagitenagakerjaasing)

c. PEKERJAAN 1) Pekerjaan-pekerjaan yang pernah

:

dilaksanakandibidangjasa pertambangan 2) Bidang usaha yang dimohon

:

d. PERALATAN Daftarperalatanutamayangdipunyai; jenis/macamperalatan;jumlah;kondisi; statuskepemilikan dantempatpenyim panan :

e. KEUANGAN 1) Besar serta komposisi modal

:

Perusahaan 2) Laporan Keuangan 3) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP :

:

4) Referensi Bank :

5) Akte Pendirian :

:

6) Keterangan lain

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

484

Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 2. PERSYARATAN YANG

Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

2. PERSYARATAN YANG HARUS DIPENUHI PERUSAHAAN

Denganmengajukanpermohonanizinusahaini

sebagaiberikut:

a. Dalamrangka melaksanakanpekerjaan-pekerjaannyatundukpadasemuaperaturandanperundanganyang berlaku.

b. DalammelaksanakanpekerjaannyaPerusahaanakanmengutamakanpenggunaanataupemanfaatansumberdaya nasional.

c. Akanmenyampaikanlaporankegiatandalambentuklaporansemesteranselamamasaberlakunyasuratizin, meliputi:

bersediamemenuhipersyaratandankewajiban-kewajiban

1) PerjanjianKerjadanpemberikerja. 2) KegiatanTeknis. 3) Saranadanprasarana(logistik). 4) Keuangan. 5) Ketenagakerjaandantenagaahli. 6) Keselamatankerja,KesehatanKerjadanLingkunganHidup. 7) Rekomendasidaripihakpemberikerja.

d. PerusahaanakanmemenuhipermintaanPemerintah/PemerintahDaerahapabilasewaktu-waktudimintauntuk melaporkanrencanaperusahaan mengenaiusahanya,termasukdataperkembangansesuatupekerjaan(proyek)

e. Pemerintah/PemerintahDaerahsecarasepihakdapatmembatalkan/mencabutIzinusahayangtelahdiberikan apabilaternyataperusahaandinilaimelalaikankewajiban-kewajibannyasertamengabaikanperaturan perundanganyangberlaku.

Keterangan-keterangandiatasdibuatdengansebenarnya

(namadantandatanganpemohon)

(DIREKSI)

Catatan:

1. Permohonaninidibuatdalamrangkap2(dua)danmerupakanbagiandariberkaspermohonan

2. Hanyapermohonanyangdiisilengkapyangdapatdiproseslebihlanjut.

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

485

B. PERMOHONAN PERPANJANGAN Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

B. PERMOHONAN PERPANJANGAN

Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

Contoh

 

(KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor

:

Sifat

:

Lampiran

:

Perihal

: PermohonanPerpanjanganIzinUsahaJasa Pertambangan Umum

KepadaYth.

Gubernur/Bupati/Walikota

Di

BersamainikamimengajukanpermohonanPerpanjanganSuratIzinUsahaJasaPertambanganUmumyang

dalamrangkakegiatanperusahandilingkunganproyek

berakhirpadatanggal pertambangan umum.

Sebagaibahanpertimbanganterlampirpersyaratan-persyaratansebagaimanatercantumdalamFormulir

LampiranSuratPermohonan.

AtasperhatianBapak,kamiucapkanterimakasih.

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

Pemohon

Materai

tandatangandannamaterang

(DIREKSI)

486

Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN

Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN

1. KETERANGAN MENGENAI PERUSAHAAN

a. PERUSAHAAN

1)

Nama

:

2) Bidang usaha utama

:

3) Usaha lainnya

:

4)

Alamat

:

5)

Domisili

:

6) Perusahaan jasa pertambangan yangmasihdalamsatugroup

:

b. PERSONALIA

 

1) Daftar pimpinan umum perusahaan denganalamatnya

:

2)

Daftar

Personalia

:

3) Daftar tenaga ahli

:

l

l

l

l

l

l

l

Namatenagaahli

Pendidikandankeahlian

Suratpernyataan

Daftarriwayathidup

FotoKopiIjasah/Sertifikat

Foto Kopi KTP

FotoKopiIKTA(bagitenagakerjaasing)

c. PEKERJAAN 1) Pekerjaan-pekerjaan yang pernah

:

dilaksanakandibidangjasa pertambangan 2) Bidang usaha yang dimohon

:

d. PERALATAN

Daftar peralatan utama yang dipunyai

:

Perusahaansertadigunakanuntukmen-

dukungpekerjaan-pekerjaandimaksud padabutir 3diatas,denganmenyebutkan jenis/macamperalatan,jumlah,kondisi,

statuskepemilikan dantempatpenyim- panan

e. KEUANGAN 1) Besar serta komposisi modal Perusahaan 2) Laporan Keuangan 3) Nomor pokok Wajib Pajak (NPWP) 4) Referensi Bank :

:

:

:

5) Akte Pendirian :

6) Keterangan lain :

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

487

Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 2. PERSYARATAN YANG

Lampiran III Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

2. PERSYARATAN YANG HARUS DIPENUHI PERUSAHAAN

bersediamemenuhi

persyaratandankewajiban-kewajibansebagaiberikut:

a. Dalamrangka melaksanakanpekerjaan-pekerjaannyatundukpadasemuaperaturandanperundanganyang berlaku.

b. DalammelaksanakanpekerjaannyaPerusahaanakanmengutamakanpenggunaanataupemanfaatansumberdaya nasional.

c. Akanmenyampaikanlaporankegiatandalambentuklaporansemesteranselamamasaberlakunyasuratizin, meliputi:

1) PerjanjianKerjadanpemberikerja. 2) KegiatanTeknis. 3) Saranadanprasarana(logistik). 4) Keuangan. 5) Ketenagakerjaandantenagaahli. 6) Keselamatankerja,KesehatanKerjadanLingkunganHidup. 7) Rekomendasidaripihakpemberikerja. 8) Sertaakanmemenuhi permintaanPemerintah/PemerintahDaerah apabilasewaktu-waktudimintauntuk melaporkanrencanaPerusahaanmengenaiusahanya,termasukdataperkembangansesuatupekerjaan (proyek).

d. Pemerintah/PemerintahDaerahsecarasepihakdapatmembatalkan/mencabutIzinusahayangtelahdiberikan

apabilaternyataperusahaandinilaimelalaikankewajiban-kewajibannyasertamengabaikanperaturan

Denganmengajukanpermohonanizinusahaini

perundanganyangberlaku.

Keterangan-keterangandiatasdibuatdengansebenarnya

Catatan:

(namadantandatanganpemohon)

(DIREKSI)

1. Permohonaninidibuatdalamrangkap2(dua)danmerupakanbagiandariberkaspermohonan

2. Hanyapermohonanyangdiisilengkapyangdapatdiproseslebihlanjut.

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral

ttd.

Purnomo Yusgiantoro

488

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 LAMPIRAN IV KEPUTUSAN

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

LAMPIRAN IV KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

NOMOR

TANGGAL : 3 November 2000

: 1453 K/29/MEM/2000

PEDOMAN TEKNIS PENYUSUNAN ANALISIS MENGENAI DAMPAK LINGKUNGAN (AMDAL) UNTUK KEGIATAN PERTAMBANGAN UMUM

I. PEDOMAN TEKNIS PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN ANALISIS DAMPAK LINGKUNGAN KEGIATAN PERTAMBANGAN UMUM

A. KATA PENGANTAR

l ˆ Berisi dasar hukum yang melandasi pelaksanaan studi Amdal kegiatan PertambanganUmum(PeraturanPemerintah

Nomor27Tahun1999.KeputusanMenteri

LingkunganHidupdanKeputusanMenteri PertambangandanEnergi sertarujukan yang mengatur sistematika penyusunan Dokumen Amdal

l Kata pengantar ditandatangani oleh Penanggungjawabkegiatandandistempel

B. DAFTAR ISI

BerisijudulBab,SubBab,Sub-subBabdan seterusnyasertanomorhalamanyangterdapat dalam dokumen kerangka Acuan Andal Kegiatan Pertambangan Umum

C. DAFTAR TABEL

Berisinomortabel,judultabeldanhalaman tabelyangterdapatdalamDokumenKerangka Acuan Andal Kegiatan Pertambangan Umum.

D. DAFTAR GAMBAR

Berisinomorgambar,judulgambardanhalaman gambar yang terdapat dalam Dokumen KerangkaAcuanAndalKegiatanPertambangan Umum

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Uraian singkat dan sistematika

mengenailatarbelakangdilaksana-

kannyastudiAndalbagikegiatan

yangdirencanakanditinjaudari:

a. Peraturan Perundang-undagan yang berlaku dan berkaitan denganpengelolaanlingkungan

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

hidupterutamauntukmemenuhi

danmelaksanakannya:

l Undang-undang Nomor 23 Tahun 1997 tentang Penge- lolaanLingkunganHidup

l PeraturanPemerintahNomor 27 Tahun 1999 tentang Analisis Mengenai Dampak Lingkungan. l Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor

Kep-39/MENLH/8/1996

tentangjenisatauKegiatan yangwajibdilengkapidengan AnalisisDampakLingkungan

l Peraturan-peraturan yang berlakudilingkunganMenteri Negara Lingkungan Hidup, Meneteri Pertambangan dan Energiserta PeraturanDaerah Setempat

b. Kebijakan Pemerintah tentang Pembangunan yang berwawasan lingkungan

c. Kaitanrencanakegiatandengan dampak penting yang mungkin timbul,antaralain:

Perbenturanberbagaikepen- tingan dalam pemanfaatan sumberdaya alam (bahan galian,air,hutandanlain-lain) danlahan(sebutkanjenis, namadanlokasikegiatannya) serta perbenturan dengan kepentinganekologismaupun ekonomis.

Kondisispesifiklingkungan awaldengandampakspesifik yangakanditimbulkan.

Rencana Umum Tata Ruang

setempatdengandampakspe-

l

l

l

sifikyangakanditimbulkan.

489

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 1.2. Tujuan dan

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

1.2. Tujuan dan Kegunaan Studi

Dalambagianinidijelaskantujuandari

studiAndalterutamadalam:

a. Mengidentifikasikan rencana ke- giatan-kegiatanPertambanganUmum sejakdaritahappersiapan,operasi sampaidenganpascaoperasiterutama pada kegiatan yang diperkirakan berpotensi menimbulkan dampak pentingterhadaplingkungan.

b. Mengidentifikasikanronalingkungan hidupawal,yaitukondisidantatanan lingkungan wilayah setempat sebelum adanya kegiatan Pertam- bangan Umum, terutama yang akan terkenadampakpentingbaikpada tahap persiapan, operasi sampai denganpascaoperasi.

c. Memprakirakan dampak dan meng- evaluasidampakpentingyangakan terjadipadatahappersiapan,operasi sampai denganpascaoperasikegiatan Pertambangan Umum

Uraiansecarajelastentangkegunaan

studiAndal,antaralain:

a. Sebagaibahanpertimbangandalam proses pengambilan keputusan tentangkelayakanlingkungandari rencana Pertambangan Umum

b. Sebagai wahana untuk memberi informasi bagi masyarakat untuk dapatmenghindaridampaknegatif dan memanfaatkan dampak positif yang potensial ditimbulkan oleh rencana kegiatan Pertambangan Umum

BAB II. DISKRIPSI RENCANA KEGIATAN

UraiantentangrencanakegiatanPertambangan

umummulaidaritahappersiapan,operasi

sampaidenganpascaoperasisecarasingkat

danjelas.

2.1. IdentitasParakarsadanPenyusunanKA Andal

a. Nama dan Alamat Perusahaan (sebutkanjugatelepondanfax)

b. NamadanAlamatPenanggungJawab (sebutkanjugatelepondanfax)

c. NamadanAlamatPenyusunKAAndal (sebutkanjugatelepondanfax)

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

2.2. Deskripsi Umum

a. Namadanlokasiproyek(Kampung, desa,kecamatan,kabupaten,propinsi, posisigeografis).

b. Luastapakproyektermasukprasarana dansaranalain.

c. Kapasitasproduksi

d. Jenissumberenergi/bahanbakar.

e. Debitdansumberairyangdiperlukan lokasiRencanaKegiatan(lampirkan petalokasi)

.f Kegiatan lain di sekitar Lokasi RencanaKegiatan(cantumkandalam peta) antara lain : pemukiman, lingkungan hidup, alam/binaan, sumberdayaalamilainnya.

2.3.RencanaKegiatan

Memuat rencana umum atas segala kegiatanyangakandilakukanmulaidari tahappersiapan,operasisampaidengan

pascaoperasi.Uraiatersebutterdiridari

volumekerja,targetkerjasertaawalkerja.

BAB III. RUANG LINGKUP STUDI

3.1. Lingkup Rencana Kegiatan Penyebab Dampak

3.1.1. Lingkup Telaah Rencana Kegiatan Penyebab Dampak

Uraiansingkatdanjelaskomponen rencana kegiatan proyek yang akanditelaahkarenadiperkirakan dan dapat diduga akan menim- bulkandampakpentingterhadap lingkungan, baik pada tahap persiapan dan operasi maupun pascaoperasi,antaralain:

a. Tahappersiapan,antaralain

l

l

l

l

l

l

l

Pembebasan Lahan

PenerimaanTenagaKerja

PembuatanJalan

Pembangunan Sarana dan Prasarana

Pembangunan Instalasi Pengolahan

Penerowongan (Tambang Bawah Tanah)

PembersihanLahan

b. TahapOperasi,antaralain:

l PengupasanTanahPucuk

490

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 l l l

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

l

l

l

l

l

l

l

PenggalianTanahPenutup

PemindahanTanahPenutup

Reklamasi

PenambanganBijih

PengangkutanBijih

PengolahanBijih

PenimbunanBijih

c. TahapPascaOperasi,antara lain:

Reklamasi/rehabilitasilahan setelahoperasi

Penanganan tenaga kerja yang dilepas setelah kegiatanberakhir

l

l

3.1.2. Lingkup Telaah Kaitan Rencana Kegiatan dengan Dampaknya

Uraiansecarasingkatdanjelastentang hubungan sebab akibat antara komponen kegiatan penyebab dampak dengan dampak lingkungan yang akan ditim-bulkan pada setiaplahankegiatantersebutdiatas.

3.2. Lingkup Rona Lingkungan Hidup Awal

Uraiansingkatdanjelastentangrona hidupawalyangdiperkirakandandapat diduga akan terkena dampak, serta telaahan komponen lingkungan yang terkenadampakpentingolehoperasi kegiatanyangdirencanakandaritahap persiapansampaidengantahappasca operasi,antaralain:

a.

Iklimdankualitasudara

b.

Fisiologidangeologi

c.

Hidrologidankualitasair

d.

Hidro-oseanografi

e.

Ruang,lahandantanah

.f

floradanfauna

g.

Sosial(demografi,ekonomi,sosial budaya)dankesehatan masyarakat.

3.3. Lingkup Wilayah Studi

Uraiansingkat danjelastentanglingkup wilayahstudimengacupadapenetapan wilayahstudiyangdigariskandalam Kerangka Acuan ANDAL dan hasil

pengamatandilapangan.Wilayahstudi

itumencangkup:

a. BatasProyek,yaituruangdimana

suaturencanausahaataukegiatan

akanmelakukankegiatanpersiapan,

operasidanpascaoperasi.

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

b. Batasekonologi,adalahberuparuang persebarandampakdarisuaturencana usahaataukegiatanmenurutmedia transportasilimbah(air,udara)dimana proses alam yang berlangsung di dalamruangtersebutdiperkirakan akanmengalamiperubahanmendasar.

c. Batassosial,terkaitdengankesatuan- kesatuansosialmasyarakatlokaldan masyarakatpendatangyangpotensial mengalami perubahan mendasar akibat dilaksanakannya rencana kegiatan.

d. BatasAdministrasi,terkaitdengan batasadministrasipemerintah(Desa, Kecamatan,Kabupaten,Propinsi)serta batasarealkerjaPertambangan Umum. Disampingitudapatmenunjukkan pulaadanyapeluangtumpangtindih kepentingan (antara lain dengan kehutanan,transmigrasi,pertanian, dll).

e. Resultantedarikeempatbataswilayah diatasadalahwilayahteknisyang merupakanstudiANDAL.

.f BataswilayahstudiANDALdiatas perludituangkandalam petadengan

skalayangmemadai(petaskala1:

25.000sampai1:100.000dansesuai

dengan kaidah kartografi yang berlaku)sertadiberitanda(warnayang berbeda)

BAB IV. METODA STUDI

4.1. MetodePengumpulanDanAnalisisData

Uraiandiatassecarasingkat dananalisis dataprimer sertasekunderyangsahih

dandapatdipercayauntukdigunakan.

Adapun data yang dikumpulkan dan dianalisisadalah:

a. Data komponen lingkungan yang akandiperkirakanterkenadampak pentingolehrangkaiankegiatan

b. Data komponen kegiatan yang diperkirakanakanterkena dampak penting darilingkungan.Uraian metodepengumpulandatabersisikan data dan informasi komponen lingkunganyangakandiperkirakan karenadampakpentingolehrencana kegiatan.

Untukdataprimerberupauraiantentang metode pengamatan, pengukuran dan

491

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 penelaahan data seperti

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

penelaahan data seperti prosedur

pengambilansampelfisikkimia,biologi, sosial ekonomi dan sosial budaya dilapangan pada lokasi pengambilan

sampelyangtelahditentukan.Berikan

pula pertimbangan dalam penentuan metodedanlokasipengambilansampel disertaipetadengan skalamemadai sedangkandatasekunderdanjenisdata sekunder yang dipilih/dikumpulkan disertai dengan tanggal data dan sumbernya,antaralain:

a. Instansipemerintahdanswastayang

terkait.

b. Laporanpenelitian/studitentang

lingkungandariaspeksejenisdi

daerahdanatausekitarlokasikegiatan

yangdirencanakan.

c. Studiliteraturyangeratkaitannya

denganrencanakegiatan.

4.2. Metode Prakiraan Dampak dan Penentuan Dampak Penting

Uraiansecarasingkatdanjenistentang metode yang digunakan dalam studi

Andal untuk memprakirakan besarnya dampaklingkungandanpenentuansifat

pentingnyadampak.

l

l

Identifikasidampakagarditambahkan baganalir,matriksdandaftarisian (checklist).

Untuk memperkirakan dampak penting agar digunakan metode formal(modelmatematis,statistik)dan nonformal(modelanalogpenelitian dan profesional judgement) pada setiapkomponenlingkungan).

4.3. Metode Evaluasi Dampak Penting

Meniadakan/menghilangkan dampak potensialyangdianggaptidakrelatifatau tidakpenting,sehinggadiperolehdaftar dampak penting hipotesis yang dipandangdanrelevanuntukditelaah secara mendalam dalam studi Andal denganberdasarkan :

Pedoman mengenai Ukuran Dampak

Penting sesuai dengan keputusan

l

l

KepadaBappedalNo.Kep.056Tahun

1994.

Perbandingan dampak penting tersebutdiatasdenganbakumutu lingkunganyangada.

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

BAB V. TIM STUDI ANDAL

5.1. TimStudi

Agardijelaskansusunandankomposisi

tenagaahli(bidangdankualifikasi

keahlian).Timstudiyangdibentukuntuk

melaksanakanstudiAndalPertambangan

Umumharusdisesuaikandenganmaksud,

tujuandanruanglingkupstudi.Untuk

itusemuatenagaahlidalamTimStudi

harusdilampirkanbiodata(curricullum

vitae).Sebutkanbidangkeahlianyang

relevandandiperlukan,seperti:

l

l

l

l

l

l

TeknikLingkungan

TeknikPertambangan

Hidrologi/KualitasAir

Geologi/Geoteknik,Mekanika,Batuan

Sosialdan

KesehatanMasyarakat

5.2. Komponen Biaya

Sebutkan komponen biaya yang diperlukan dan disesuaikan dengan kegiatan pelaksanaan studi Andal PertambanganUmum,diuraikanrincian jenis-jenisbiayayangdibutuhkandalam rangka penyusunanstudiAndal,antara lain:Gaji/upah,biayasurveilapangan, biaya peralatan, biaya analisis laboratorium,biayaperkantorandan biayalain-lain.

5.3.WaktuStudi

Sebutkan jangka waktu pelaksanaan studi,disertaidenganjadwalkegiatan lengkap,mulaidaritahap persiapan sampaipenyerahanlaporankeinstansi yangbertanggungjawab.Uraianwaktu studitersebut meliputijadwalseluruh kegiatanmulaidarisurveilapangan/ pengumpulandataprimer,pengumpulan datasekunder,analisisdata,penyusunan pembahasan,seminar/presentasisampai denganpenyerahansetiaplaporan.

DAFTAR PUSTAKA

Berisibahanrujukanyangdigunakandalampenyusunan

DokumenKAAndalyangdisajikandalamsuatudaftar

denganpenulisansesuaikaidahbaku.

LAMPIRAN

l

l

Lampiranberisihal-halsebagaiberikut

BiodataanggotaTimPenyusunanAndal,dilengkapi dengan fotocopyijazahakhirpendidikanformal

492

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 l l l

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

l

l

l

l

dansertifikat-sertifikatlainnyayangberkaitan denganpengelolaanlingkungan

Petalokasidansituasi

PetaBatasWilayahStudi,Petalokasi,titiksampel

Peta lain yang relevan dengan rencana pembangunan proyek

Gambar,skema,tabeldanfoto

BIODATA PENYUSUNAN STUDI AMDAL

Nama

:

TempatdanTanggalLahir

:

Alamat

:

Rumah

:

Kantor

:

Kebangsaan

:

Pendidikan

:

Kursus

:

Pekerjaan

:

PengalamanKerja/Penelitian * :

Catatan : pengalamankerja/penelitian agar dicantumkan yang relevan dengan kegiatanlingkunganhidup.

II. PEDOMAN TEKNIS PENYUSUNAN ANALISIS DAMPAK LINGKUNGAN KEGIATAN PER- TAMBANGAN UMUM

A. KATA PENGANTAR

l

l

Dicantumkandasarhukumyangmelandasi pelaksanaan studi Amdal kegiatan PertambanganUmum(PeraturanPemerintah

Nomor27Tahun1999.KeputusanMenteri

NegaraLingkunganHidupdanKeputusan MenteriPertambangandanEnergiserta rujukan yang mengatur sistematika Penyusunan Dokumen Amdal).

Kata Pengantar ditandatangani oleh PenanggungJawabkegiatandandistempel

B. DAFTAR ISI

BerisijudulBab,SubBab,Sub-subBabdan

seterusnyasertanomorhalamanyangterdapat

dalamdokumenAndalKegiatanPertambangan.

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

C. DAFTAR TABEL

Berisinomorlabel,judultabeldanhalamantabel yang terdapat dalam Dokumen Andal kegiatan Pertambangan Umum

D. DAFTAR GAMBAR

Berisinomorgambar,judulgambardanhalaman gambar yang terdapat dalam Dokumen Andal Kegiatan Pertambangan Umum

BAB I. PENDAHULUAN

Uraiansecarasingkatdanjelastentangdasar perlunyadilaksanakannyastudiAndalbagi kegiatan Pertambangan Umum yang direncanakan

1.1. Latar Belakang

Memuatalasan,pertimbangandandasar perlunya dilakukanAndal,ditinjaudari:

a. Peraturanperundang-undanganyang berlaku dan berkaitan dengan pengelolaan lingkungan hidup terutama untuk memenuhi dan melaksanakannya.

Undang-undang Nomor 23 Tahun

1997tentangPengelolaanLing-

l

kunganHidup.

Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1999 tentang Analisis Mengenai Dampak Lingkungan. l Keputusan Menteri Negara

LingkunganHidupNo.39/MENLH/

8/1996tentangJenisatauKegiatan

yang Wajib Dilengkapi dengan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan.

Peraturan-peraturanmyangberlaku di lingkungan Menteri Negara Lingkungan Hidup, Menteri PertambangandanEnergi,Perturan Daerahsetempatdanlain-lain.

b. Kebijakanpemerintahtentangpem-

l

l

bangunanberwawasanlingkungan.

c. Berkaitanrencanakegiatandengan dampak penting yang mungkin timbul,antaralain:

l Perbenturan berbagaikepentingan dalam pemanfaatan sumberdaya alam(bahangalian,air,hutandan lain-lain)danlahan(sebutkanjenis, namadanlokasikegiatannya)serta perbenturandengankepentingan ekologismaupunekonomis.

493

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 l Kondisispesifiklingkunganawal

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

l Kondisispesifiklingkunganawal dengandampakspesifikyangakan ditimbulkan. l Rencana Umum Tata Ruang setempatdengandampakspesifik yangakanditimbulkan.

1.2. Tujuan dan Kegunaan Studi

Dalambagianinidijelaskantujuandari

studiANDAL,terutamadalam:

a. Mengidentifikasikan rencana ke- giatan-kegiatanPertambanganUmum sejakdaritahappesiapan,operasi, sampaidenganpascaoperasiterutama pada kegiatan yang diperkirakan berpotensi menimbulkan dampak pentingterhdaplingkungan.

b. Mengidentifikasikanronalingkungan hidupawal,yaitukondisidantatanan lingkunganwilayahsetempatsebelum adanya kegiatan Pertambangan Umum,terutamayangakan terkena dampak penting baik pada tahap persiapan,operasisampaidengan pascaoperasi.

c. Memprakirakan dampak dan mengevaluasidampakpentingyang akanterjadipadatahappersiapan, operasisampaidenganpascaoperasi kegiatan Pertambangan Umum

Uraiansecarajelastentangkegunaan studi Andal,meliputi:

a. Sebagaibahanpertimbangan dalam proses pengambilan keputusan tentangkelayakanlingkungandari rencana PertambanganUmum.

b. Sebagai wahana untuk memberi informasi bagi masyarakat untuk dapatmengindaridampaknegatifdan memanfaatkandampakpositifyang potensialditimbulkanolehrencana kegiatanPertambanganUmum.

BAB II METODA STUDI

Dalambabinidiulasmengenaiwilayah studi,metodapengumpulan dananalisis data,metodaprakiraandampakserta

evaluasidampakpenting.Semuauraian

mengacupadametodayangtelahtertuang pada dokumen KA-Andal dan harus konsistendengantelaahpadabab-bab

berikut.

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

2.1.DampakPentingyangDitelaah

Uraikan dengan singkat dan jelas komponenkegiatanyangditelaahdalam rangka pelaksaaan kegiatan yang diperkirakan dan dapat diduga akan menimbulkandampak pentingterhadap lingkungan,antaralain:

a. Tahappersiapanantaralain:

l

l

l

l

l

l

l

Pembebasantanah

Penerimaantenagakerja

Pembuatanjalan

Pembangunansaranadanprasarana

Pembangunaninstalasipengolahan

Penerowongan (tambang bawah tanah)

Pembersihanlahan

b. TahapOperasiantaralain

l

l

l

l

l

l

l

l

PengupasanTanahPucuk

PenggalianTanahPenutup

PemindahanTanahPenutup

Reklamasi

Penambanganbijih

PengangkutanBijih

PengolahanBijih

PenimbunanBijih

c. TahapPascaOperasiantaralain

Reklamasi/rehabilitasilahansetelah operasi

Penanganann tanaga kerja yang dilepassetelahkegiatanberakhir

d. Uraianronalingkunganawal(geo- fisik-kimia,biologidansosial)yang terkenadampak terutamakompone lingkunganyanglangsungterkena dampak

e. Aspek-aspekyangditelitipadaadan bmengacupadahasilpelingkupan yang tertuang dalam dokumen KerangkaAcuanAndal

l

l

2.2. WilayahStudi

Uraiansingkattentanglingkupwilayah mengacupadapenetapanwilayah studi yangdigariskandalamKerangkaAcuan untukANDAL,danhasilpengamatandi lapanganwilayahstudiinimencakup:

a. Batasproyek,yaituruangdimana suaturencanausahaataukegiatan akan melakukan kegiatan pra konstruksi,konstruksi,operasidan pascaoperasi.

494

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 b. Batasekologi,adalahberuparuang

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

b. Batasekologi,adalahberuparuang persebarandampakdarisuaturencana usahaataukegiatanmenurutmedia transportasilimbah(air,udara)dimana proses alam yang berlangsung di dalamruangtersebutdiperkirakan akanmengalamiperubahanmendasar.

c. Batassosial,adalahruangdisekitar rencanausahaataukegiatanyang merupakan tepat berlangsungnya berbagai interaksi sosial yang mengandungnormadannilaitetentu yangsudahmapan(termasuksistem danstruktursosial)sesuaidengan proses dinamika sosial suatu kelompok masyarakat yang diperkirakan akan mengalami perubahanmendasarakibatrencana usahaataukegiatan

d. Batasadministratif,adalahruang dimana masyarakat dapat dengan leluasamelakukankegiatansosial ekonomidansosisalbudayasesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku di dalam ruangtersebut.

Resultantedarikeempatbatasdiatas

adalahwilayahteknisyangmerupakan

wilayanstudiANDAL.

BataswilayahstudiANDALdiatasperlu

dituangkandalampetadenganskalayang

memadai(Petaskala1:25.000sampai

1:100.0000dansesuaidengankaidah

kortografiyangberlaku.

2.3. MetodePengumpulandanAnalisisData

PadaSubBabiniberisikan:

a. Uraiansecarajelastentangmetodedan ataualatuntukpengumpulandata yangsahihterhadapdataprimerdan sekunderyangbersifatsahihpula dapatdipercayauntukdigunakan.

b. Padapengumpulandatalingkungan yangditelititersebutharusdijelaskan lokasi pengumpulan data yang bersangkutan serta dicantumkan dalam peta dengan skala yang memadai.

c. Pengumpulandatauntukdemografi, sosialekonomi,sosialbudaya,dan kesehatanmasyarakatsejauhmungkin menggunakankombinasitigametoda studiliteratur,survei datasekunder

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

dan pengamatan pemeriksaan- pemeriksaan agardiperolehdatayang reliabilitasnyatinggi.

d. Uraiansecarajelastentangmetoda atau alat yang digunakan dalam analisisdata

Adapun data yang dikumpulkan dan dianalisisadalah:

a. Data komponen lingkungan yang akandiperkirakanterkenadampak pentingoleh rangkaiankegiatan.

b. Data komponen kegiatan yang diperkirakan akan terkea dampak pentingdarilingkungan.

Sedangkanjenisdatanyaadalah:

a. Dataprimer berupa uraian tentang metode pengamatan, pengukuran dan penelaahandatasepertiprosedur pengambilansampelgeo-fisik-kimia, biologi,sosial-ekonomidansosial budaya di lapangan pada lokasi pengambilan sampel yang telah ditentukan. Berikan pula pertimbangan dalam penentuan metode dan lokasi pengambilan sampeltersebutdisertaipetadengan skalayangmemadai.

b. Datasekunder

berupauraianmetodepengumpulan

datasekunderdanjenisdatasekunder

yangdipilih/dikumpulkandisertai

dengantanggaldansumbernya,antara

lain:

l

l

l

Instansipemerintahdanswasta

yangterkaitdengankegiatan

Laporanpenelitian/studitentang

lingkungandariaspeksejenisdi

daerahdanatausekitarlokasi

kegiatanyangdirencanakan

Studiliteraturyangeratkaitannya

dengankegiatan.

2.4. MetodaPrakiraanDampakLingkungan

Uraiansecarasingkatdanjelastentang metoda yang digunakan dalam studi Andal untuk memprakirakan besarnya dampaklingkungandanpenentuan sifat pentingnya dampai terhadap setiap komponen lingkungan yang terkena

dampak.

495

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 Sebagaicontoh: l l

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

Sebagaicontoh:

l

l

l

Untukidentifikasidampakpenting, hendaknya menggunakan metode baganalir,matriksdandaftarisian (checklist).

Untuk memprakirakan dampak penting, hendaknya menggunakan metode formal (model matemetis, statistik)dannonformal(model analogpenelitiandanprofessional judgement) pada setiap komponen lingkungan.

Untuk prakiraan dampak terhadap kualitasudaradanairagardilakukan perhitungandispersi

2.5. Metode Evaluasi Dampak Penting

Uraianmetodeyanglazimdipakaidalam studiAndaluntukmengevaluasidampak penting dari rencana pembangunan sampai dengan pasca operasional kegiatanterhadaplingkungansecara holistik,sehinggadapatdipakaisebagai dasar untuk menelaah kelayakan lingkungandarialternatifkegiatanyang diajukan,denganberdasarkan :

a. Pedoman Mengenai Ukuran Dampak Penting sesuai dengan Keputusan

KepadaBapedalNo.Kep.056Tahun

1994.

b. Perbandingan dampak penting tersebutdiatas denganbakumutu lingkunganyangada.

BAB III. DISKRIPSI KEGIATAN

3.1. IdentitasPemrakarsadanPenyusunan

ANDAL

Uraianmengenaiidentitaspemrakarsa

danpenyusunanAndal

a. IdentitasPemrakarsa

l

l

Namadanalamatlengkap(telepon dan fax) instansi/perusahaan sebagai pemrakarsarencanausaha ataukegiatan

Namadanalamat(telepondanfax) penanggungjawab rencanausaha dankegiatan.

b. IdentitaspenyusunanAndal

l Namadanalamatlengkap(telepon dan fax) lembaga/perusahaan disertaidengankualifikasidan rujukannya

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

l

l

Namadanalamatlengkap(telepon dan fax) penanggung jawab penyusunAndal.

SusunantimpenyusunanAndal, disertaidengankualifikasi:

1.

2. Timgeofisik-kimia

3. Timbiologi

4. Tim sosial dan kesehatan masyarakat

5. Timtekniskegiatan

Ketuatim

3.2.TujuandariRencanaKegiatan

Pernyataantentangmaksuddantujuan

darirencanausaha ataukegiatanperlu dikemukakan secara sistematis dan

terarah.

3.3. Kegunaan Dan Keperluan Rencana UsahaatauKegiatan

Uraianyangmemuattentangkegunaan

dankeperluanmengaparencanausaha

ataukegiatanharusdilaksanakanbaik

ditinjaudarisegikepentinganpemrakarsa maupun dari segi penunjang program

pembangunan.

3.4.LokasiKegiatan

Lokasirencanakegiatan dilengkapi denganskalayangmemadaidanbatas astronomi,memuatinformasitentang bangunandanstrukturlainnyayangakan dibangundalamlokasirencanakegiatan sertahubunganbangunandanstruktur tersebutdenganbantuan/kegaitanyang sudahadadisekitarlokasikegiatan(jalan raya,jalankeretaapi,dermagadanlain sebagainya).

3.5.UmurKegiatan

(LampirkanJadwalKegiatan).

3.6. Hubungan antara Lokasi Kegiatan denganSumberdayadanKegiatanlain disekitarnya

a. Kegiatan lain baik dari sektor pertambangan dan energi maupun darisektorlain(misalnya:Pertanian, Kehutanandanlain-lain)ataubatas alam(misal:sungai,gunung,hutan danlain-lain).

b. Sebutkanjarakdanketerkaitannya (dilengkapi peta dengan skala memadai).

496

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 3.7. Cadangan

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

3.7. Cadangan

Agardiuraikancadanganbahantambang

yangadameliputicadanganterukur,

cadanganterkiradancadanganterduga.

3.8. Sistem Penambangan

Uraiansecararincimengenaisistem penambangan yang digunakan, apakah tambangterbuka,tambangbawahtanah demikian juga dengan metode penambanganyangdigunakan.

3.9. FasilitasPenunjang

Uraikansecararincifasilitaspenunjang yang digunakan pada semua tahap misalnyatempatcadanganair,tenaga listrik,gudangbahankimiadanmekanik, laboratoriumdanlain-lain.

3.10. Komponen Kegiatan Pertambangan Umum

Komponenkegiatanpertambanganumum

yangdiprakirakanmenimbulkandampak

lingkungan.

a. Pertambangan Batubara

1. Tahap Persiapan Uraiansecaramendalamtentang rencana kegiatan dan jadual kegiatanpadatahappersiapan yangmenjadipenyebabtimbulnya dampak penting terhadap lingkungan,misalnya:

Pembebasanlahan

Penerimaantenagakerja

MobilisasiPeralatan

Pembuatanjalan

Pembangunan sarana dan prasarana

Pembangunaninstalasipengo- lahantemasukunitpenampung limbah, pabrik pengolahan limbah

Penerowongan (tambang bawahtanah)

Pembersihanlahan

l

l

l

l

l

l

l

l

2. Tahap Operasi Uraiansecaramendalam tentang rencana kegiatan dan jadual kegiatanpadatahapoperasiyang menjadi penyebab timbulnya dampak penting terhadap lingkungan,misalnya:

l Kondisi geoteknik dan geokimiatanah

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

l

l

l

l

l

l

l

l

l

l

l

l

l

l

l

l

Bahan-bahankimiadanbahan berbahayayangdigunakan

Penggaliantanahpucuk

Cadangan

Recovery penambangan

Recoverypengolahan

Konservasibahangalian

Pemindahantanahpenutup

Nisbahpengupasan

Penambanganbatubara

Pemuatan dan pengangkutan

batubara,uraikanjenisalat, kapasitas dan jumlah alat pembuatan dan pengangkut yang digunakan. Demikian

pulaapabiladilakukanpem-

bangunanpelabuhan/dermaga agardijelaskankedalaman, kapasitaspelabuhan/dermaga serta frekuesipengapalan

Pengolahanbatubara,uraikan prosespengolahanbatubara yangadaantaralainmeliputi proses penggerusan dan pencucianbatubara

Penimbunanbatubara

Limbah-limbahyangdihasilkan

Perubahanbentukpermukaan

setiap5(lima)tahunatau

kuranghinggamasatambang

Reklamasi

Lain-lain

3. Tahap Pasca Operasi

Uraiansecaramendalam tentang rencana kegiatan dan jadual

kegiatanpadatahapPascaOperasi

yangmenjadipenyebabtimbulnya

dampakpentingterhadapling-

kungan,misalnya:

l

Pemutusanhubungankerja

l Reklamasi

b. Pertambangan Bijih Primer

1. Tahap Persiapan

Uraiansecaramendalam tentang rencana kegiatan dan jadual kegiatanpadatahappersiapan yangmenjadipenyebabtimbulnya dampak penting terhadap lingkungan,misalnya:

l

l

Pembebasanlahan

Penerimaantenagakerja

497

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 l Pembuatanjalan l

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

l Pembuatanjalan

l

l

l

l

Pembangunan sarana dan prasarana

Pembangunaninstalasipengo- lahan

Penerowongan (tambang bawahtanah)

Pembersihanlahan

2 Tahap Operasi

Uraiansecaramendalam tentang rencana kegiatan dan jadual kegiatanpadatahapoperasiyang menjadi penyebab timbulnya dampak penting terhadap lingkungan,misalnya:

Kondisi geoteknik dan geokimiatanah

Bahan-bahankimiadanbahan berbahayayangdigunakan

Penggaliantanahpucuk

Pemindahantanahpucuk

Nisbahpengupasan

Cadangan

Recovery penambangan

Recoverypengolahan

Konservasibahangalian

Penambangan bijih primer, uraikanaktifitaspenambangan meliputipemboran,peledakan, penyanggaandanlain-lain

Pemuatan dan pengangkutan

bijihprimer,uraikanjenisalat, kapasitas dan jumlah alat pembuatan dan pengangkut yang digunakan. Demikian pula apabila dilakukan pembangunan pelabuhan/ dermaga agar dijelaskan

kedalaman,kapasitaspelabu-

han/dermagaserta frekuensi pengapalan

Pengolahan bijih primer, uraikan proses pengolahan bijihprimeryangadaantara

lainmeliputiprosespere-

mukan,penggilingan,peme-

katan,penguranankadarair, peleburandanlain-lain

Penimbunanbijihprimer

Limbah-limbahyangdihasilkan

Perubahanbentukpermukaan

setiap5(lima)tahunatau

kuranghinggamasatambang

l

l

l

l

l

l

l

l

l

l

l

l

l

l

l

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

l Reklamasi

l

Lain-lain

3. Tahap Pasca Operasi Uraiansecaramendalam tentang rencana kegiatan dan jadual kegiatanpadatahapPascaOperasi yangmenjadipenyebabtimbulnya dampak penting terhadap lingkungan, misalnya:

l

l

Pemutusanhubungankerja

Reklamasi

BAB IV RONA LINGKUNGAN HIDUP AWAL

Dalam bab ini hendaknya dikemukakan informasi lingkungan selengkap mungkin mengenaipenyajiandatadaninformasirona lingkunganhidupiniharusdilakukansecara lengkap,rincidansistematissehinggadapat terlihatjelaskaitanantaramasing-masing komponennyasepertiberikutini:

Dalam bab ini hendaknya dikemukakan informasi lingkungan selengkap mungkin mengenai:

a. Rona lingkungan hidup yang ada di wilayah studi rencana kegiatan dan sekitarnyaharusdiungkapkansecara mendalam komponen-komponen ling- kunganyangberpotensiterkenadampak penting. Komponen lingkungan hidup yangmemilikiartipentingbaiksecara ekologis, ekonomis maupun budaya, perlumendapatperhatiankhusus,seperti satwaliarlangka,peninggalanarkeologis, ronalingkungandengankeindahanalam terkenal,lahansengketadankeadaan sosial ekonomi serta sosial budaya masyarakat.Disampingitujugaperlu diungkapkansecarajelastentang adanya perbedaan kepentingan penggunaan lahanapabilaada.

b. Uraiansecararincidanlengkaptentang kondisikualitatifdankuantitatifdari berbagai sumberdaya alam yang ada disekitarlokasirencanakegiatanbaik yangsudahatauyangakandimanfaatkan maupun yang masih dalam bentuk potensi.Penyajiankondisisumberdaya alaminiperludikemukakandalampeta denganskalamemadaidanbilaperlu harusdilengkapidengandiagram,gambar ataufoto.

c. Data dan informasi rona lingkungan hidup. Uraian secara singkap rona

498

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 lingkungan hidup di

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

lingkungan hidup di wilayah studi rencanakegiatanpertambanganmigas dan pansbumi yang dibatasi pada komponen-komponen lingkungan yang berkaitandenganatauberpotensiakan terkena dampak penting. Komponen lingkunganhidupyangtelahditelaah harus sesuai dengan hasil studi pelingkupandalamKAAndaldanapabila diperlukandandianggappentingdapat menelaahkomponenlingkunganlainnya berdasarkanhasilpenilaiandilapangan. Penyajian data dan informasi rona lingkungan hidupiniharusdilakukan secaralengkap,rincidansistematis sehinggadapatterlihatjelaskaitanantara masing-masing komponennya seperti berikut:

4.1. Geo-Fisik-Kimia

a. Iklimdankualitasudara Komponen iklim bulanan dan tahunansertakualitasudara yangperluditampilkanantara lain : tipe iklim, suhu (maksimum,minimum,rata-rata), kelembaban,curahhujan,jumlah harihujan,keadaanangin(arah dankecepatan),intensiatas radiasimataair,zatpencemar

(debu,CO,CO 2 ,NO x ,SO 2 ,H 2 S,

dll),tingkatkebisingandanlain-

lain.

b. HidrologidanKualitas Air Memuat informasi tentang sumberair secarahidrologi mencakup keadaan hidrologi daerahbersangkutan,terutama sifatfisikdankimiaairdari badanperairanyangmenerima limbah dandiperkirakanakan terkena dampak kegiatan. Komponen hidrologi dan kualitas air yang perlu ditampilkan antaralain:

Karakteristiksungai,danau danlain-lain

l

l

l

l

l

Pola

Rata-rata debit dekade, bulanandantahunan

Sendimentasidantingkat erosi

Kondisifisikdaerahresapan airpermukaandanairtanah

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

l

l

l

Tingkat penyediaan dan kebutuhanairuntukminum, mandidancuci

Tingkat penyediaan dan kebutuhan air untuk keperluanpertanian,industri danlain-lain

Kualitasair

c. FisiografidanGeologi

Membahas keadaan fisiologi dangeologi,meliputi:

1. Keadaantopografi/morfologi lahan,strukturgeologi, stratigrafidaninformasi seismikdidaerahproyekdan sekitarnya(datadaristudi kelayakan). Khususnya untuk stratigrafi perlu

diuraikanketebalanmasing-

masinglapisantanahnya.

2. Jenistanah,karakteristik kimia dan fisika tanah,

sepertiporositas,permea-

bilitasdantingkatkesuburan tanah.

3. Tingkatkestabilantanah permukaandanataulereng baikolehprosesgeologis maupun yang disebabkan olehproseserosi/sedimentasi.

4. Keunikan,keistimewaandan kerawananbentuklahandan batuan secara geologis, ekologis maupun nilai estetikanya.Informasiini harus dinyatakandalampeta denganskalayangmemadai ataudiagram/gambaryang representatif

l

l

l

l

l

l

l

l

Morfologi

Stratigrafi

Strukturgeologi

Jenistanah

Indikator-indikator lingkungan yang ber- kaitandenganstabilitas geologidantanah,yaitu gerakan tanah, gempa bumi,kegiatanvulkanis danlain-lain.

Keunikan/keistimewaan bentangalam

Danlain-lain

Hidrooseanografi

499

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 d. Hidrooseanografi Untuk

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

d. Hidrooseanografi

Untuk rencana usaha atau kegiatan yang mempunyai

kaitanlangsungdenganlaut,

agardibahaskeadaanhidro-

oseanografi,meliputi:

1. Polapasangsurut,arus, gelombang/ombaklautdan pengaruhnya pada sungai yangbermuaradisekitarnya

2. Kondisidansifat pantaiserta

interaksinyadengansedi-

mentasi,angindanmusim/ cuaca seperti perubahan garis pantai baik yang periodik maupunbertahap. Jelaskan pula kecepatan pendangkalanpantainya.

3. Kualitas air laut dan interaksinya dengan air tanahdarisungaiyangada disekitarnyasertaperubahan akibatpergantianmusim.

e. TataRuang,LahandanTanah

1. Inventarisasitatagunalahan dansumber-sumberlaindi lokasi kegiatan dan sekitarnyapadasaatkegiatan diajukandankemungkinan dimasayangakandatang.

2. Rencana pengembangan wilayah,rencanatataruang, rencana tatagunatanahdan sumberdaya lainnya yang telahdisusunsecararesmi olehpemerintahsetempat baikditingkatKabupaten, PropinsidanNasionaldi lokasirencanapembangunan kegiatan.

3. Kemungkinan adanya konflikyangtimbulantar rencana kegiatan dengan rencanatatagunalahandan sumberdayalainnya,dalam kaitannya dengan pem- bebasan lahan untuk rencanakegiatan.

4. Inventarisasinilaiestetika dankeindahanbentangalam sertadaerahrekreasiyang ada di sekitar lokasi kegiatan.

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

5. Penjelasandanuraiansupaya

dilengkapidenganpetatata

letakkegiatandanrencana

umumtataruangsetempat

denganskalayangmemadai

danjelas.

4.2. Biologi

a. Floradarat/perairan

1. Penjelasantentangvegetasi, tipedanjenis-jenisvegetasi, komposisi dan struktur komunitasdilokasikegiatan

2. Uraianberbagaikomunitas tumbuhanyangterdapat di lokasi kegiatan dan sekitarnyasertamanfaatnya (ekonomi/ekologi) bagi manusiasertamakanandan habitatsatwaliar.

3. Uraianmengenaikomunitas tumbuhan unik yang memilikinilaisejarah(alam dan budaya), keindahan bentangalam danrekreasi serta nilai ekonomi dan ekologiyangkhas,baikdi wilayahdaratmaupunlaut disekitarkegiatan.

4. Ekosistemspesifik(terumbu karang,hutanmangrovedan lain-lain).

5. Uraian vegetasi dan ekosistemyangdilindungi oleh undang-undang di sekitarkegiatannya.

b. Faunadarat/perairan

1. Perkiraanpenyebaran,pola migrasi,daerahmakandan kepadatanpopulasihewan (ikan, reptil, burung, mamaliasertasatwayang dilindungi oleh undang- undang).

2. Perikehidupanhewan-hewan yang dianggap penting yaitu habitat, cara perkembangbiakan serta perilakudalamdaerahdan habitatnya(etologi).

3. Perkiraanpenyebarandan populasihewaninvertebrata yang dianggap penting

500

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 danmempunyai potensi sebagai

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

danmempunyai potensi sebagai ahan makanan, sumber hama dan faktor penyakitbagimanusiadan hewan. 4. Hewan-hewan lain yang mungkinterpengaruhioleh dampakkegiatan terutama yang dapat terancam kepunahan.

4.3. Sosial(demografi,ekonomidan budaya)dankesehatanmasyarakat

Pada bagian ini agar dibahas berbagai segiyangmenyangkut keadaan sosial, ekonomi dan budayayangadadidalambatas wilayahstudi,meliputi :

a. Kependudukan (demografi), antaralain:

l

l

l

l

l

Strukturpendudukmenurut kelompok umur, jenis kelamin,matapencaharian, pendidikandanagama.

Tingkat kepadatan dan sebarankepadatanpenduduk

Tingkatkelahiran

Angkatankerjaproduktif

Pertumbuhan penduduk

b. Ekonomi

l

Tingkatkesempatankerja

Matapencaharianpenduduk

Tingkatpendapatanpenduduk

Prasarana dan sarana perekonomian

pemilikantanahdanharga tanahsertapenggunaanuang gantirugi

c. Budaya l Pranatasosialataulembaga- lembaga kemasyarakatan yang tumbuh di kalangan masyarakat

Adat istiadat dan pola kebiasaanyangberlaku

Prosessosialdikalangan masyarakat

Sikapdanpresepsimasya- rakat setempat terhadap kegiatan

Peninggalansejarahyang adadilokasiproyek (jika ada)

l

l

l

l

l

l

l

l

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

d. KesehatanMasyarakat

l

l

l

l

l

Jenisdanjumlahfasilitas kesehatan

Insidensidanprevalensi penyakit yang terkait dengankegiatan

Sanitasi lingkungan khususnyaketersediaanair bersih

Statusgizidankecukupan pangan

Cakupanpelayanantenaga doktordanparamedis.

BAB V PRAKIRAAN DAMPAK PENTING

Uraiandalambabinihendaknyadilakukan secarasistematis dankonsistendenganuraian dalambab-babsebelumnyaterutamadengan

BabIVRonaLingkunganHidup.Dalambab

inihendaknyadimuat:

a. Identifikasi,prakiraansecaracermat dampak kegiatan pada saat pra konstruksi,konstruksi,operasidanpasca operasi terhadap lingkungan hidup. Telaahandampakinidilakukandengan cara menganalisis perbedaan antara kondisikualitaslingkunganapabilatidak adakegiatandengankondisi kualitas lingkunganapabilatidakadakegiatan mengunakanmetodeprakiraandampak. Pembahasan mengenai dampak penting yangmungkintimbuldisebabkanoleh berbagaikomponenkegiatan,baikyang berupadampakpositifmaupunnegatif harusberdasarkandatadaninformasi yangdiperolehdaristudi(datasekunder danprimer).biladatadaninformasi faktualtidakada,ataukurangdapat dipertanggungjawabkan, maka dalam

laporanperlusecaraeksplisitdikemu-

kakanbahwaprakiraandampakpenting tersebutdidasarkanpadapertimbangan yang masih subyektif, karena masih terdapatkesenjangandatadaninformasi.

b. Penentuanartipentingnyadampakatau perubahan kualitas lingkungan yang diprakirakanbagimasyarakatsekitar proyekdanpemerintahdilakukandengan mengacu pada Pedoman Mengenai UkuranDampakPenting.

c. Kategori dampak penting yang disebabkanolehadanyakegiatanproyek dibedakanantaradampaklangsungdan

501

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 tidaklangsung.Dampaklangsungadalah

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

tidaklangsung.Dampaklangsungadalah dampak yang ditimbulkan secara langsungolehadanyakegiatanproyek. Sedangkan dampak tidak langsung adalah dampak yang timbul akibat adanya perubahan kualitas komponen lingkungandanataukomponenkegiatan primer,olehadanyarencanakegiatan. Hubungan antara berbagai komponen lingkungandankomponenkegiatanserta sebab musababnya sampai dengan tebentuknyakualitaslingkungantertentu, perludikemukakansecarajelasdanrinci, baik dalam bentuk uraian maupun diagram.

d. Di bawah ini dikemukakan arahan beberapatopikyangperludijelaskan secaralengkapsistematisdankonsisten denganbab-babsebelumnya:

1. Geo-Fisik-Kimia

a) Iklim, kualiatas Udara dan kebisingan Potensi dampak penting yang umum terjadi dalam rencana kegiatanyangbisamenimbulkan perubahanpadakualitas udara harus dihitung dengan meng-

gunakan pendekatan model dispresi.Disampingitupulaakan terjadikebisingan.Perkiraanharus

meliputidaerah-daerahpermu-

kiman dan komunitas tumbuhan danatausatwayangdilindungi danatauunikdanatauekonomis pentingdiruangekosistem.

b) FisiologidanGeologi

Potensidampakpentingrencana

kegiatanproyekterhadap:

l

Bentangalamyangunik

Perubahan lahan akibat penggalian/pengambilan bahangalianataupembuangan limbahdalambentukcairdan padat menimbulkan dan penataanlahan

c) HidrologidanKualitasair Potensi dampak penting yang umum terjadi dalam rencana kegiatanyang bisamenimbulkan perubahanpadakualitasairharus dihitung dengan menggunakan pendekatan model dispersi terhadappenyebaranairpanas.

l

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

Disampingituperlupuladikaji dampak penting lainnya yang diakibatkanolehrencanakegiatan, misalnya:

Kualitasairsungai/danau/laut.

Pemanfaatanairolehpenduduk

Kualitasairtanah

l

l

l

d) TataRuang,LahandanTanah Potensidampakpentingrencana kegiatanproyekterhadap :

Perubahan,pembatasan,per- bedaan kepentingan dalam pemanfaatan dan pendaya- gunaanruang/lahan,airdan sumberdaya alam lainnya, karena adanya rencana kegiatanproyek.

Keindahan alam dan kesempatan untukmenikmati sumberestetikadanrekreatif karena adanya rencana kegiatanproyektersebut.

Perencanaan pengembangan wilayah,tataruang,tataguna lahandanair.

l

l

l

2. Biologi

a) Flora Potensidampakpentingrencana kegiatanproyekterhadap

Komunitas dan diversitas tumbuhanyangpekaterhadap polusidanmempunyainilai ekoomisdanekologistinggi dilokasirencanakegiatan proyek.

Komunitas dan diversitas tumbuhan yang unik/langka danataudilindungi,memiliki nilai sejarah, keindahan bentangalamdanrekreatif.

b) Fauna

Potensidampakpentingrencana

l

l

kegiatanproyekterhadap:

l

l

Tempat pertemuan manusia dengan hewan sehingga menimbulkankeinginanuntuk berburu dan membunuhnya tanpa pertimbangan yang matang.

Gangguanberupapengusiran, pembisinganterhadapsatwa liar.

502

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 l Gangguan berupa

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

l Gangguan berupa tergang- gunyaterumbukarangkarena pembuanganlimbahbahang.

3. Sosial(Demografi,ekonomi,budaya) danKesehatan Masyarakat

Potensi dampak penting rencana kegiatanproyekterhadap:

a) Keadaan dan perubahan pusat

kegiatanperekonomian,infras-

truktur,matapencahariandan pendapatan.

b) Keadaandanperubahanstruktur penduduk termasuk jumlah, kepadatan, keanekaragaman pendudukserta polamobilitas penduduk dengan adanya penerimaan dan pemberhentian pekerjaproyek.

c) Keadaandanperubahancirikhas dariadatistiadat,tatacara, interaksi,intradanantarkelompok masyarakat,sitemkepercayaan, keanekaragamantatanilaidan normaserta obyekpeninggalan sejarah.

d) Sikap,nilaidanpersepsiterhadap rencanakegiatanproyekserta

pemisahan dan

penyaluranpenduduk(antaralain

rencana

keresahanpenduduk).

e) Spekulasi harga tanah bagi

keperluanproyeksertapengem-

bangan/perubahan kepemilikan tanahakibatadanyaproyek.

f) Keadaan dan pengembangan fasilitaskesehatandilokasi proyek

g) Keadaan dan pengembangan fasilitasdansaranasosialbudaya.

BAB VI EVALUASI DAMPAK PENTING

Dalambabiniberikanmengenaihasilevaluasi dantelaahandampakpentingdanrencana kegiatan.Hasilevaluasiiniselanjutnya menjadi masukan bagi instansi yang berwenang untuk memutuskan kelayakn lingkungandarirencanakegiatansebagaimana dimaksud dalam PP Nomor 27 Tahun 1999.

6.1. Telaahan terhadap Dampak penting

a. Telaahansecaraholistikatasberbagai komponen lingkungan yang diper-

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

kirakanakanmengalamiperubahan mendasar. Yang dimaksud dengan evaluasi dampak secara holistik adalahtelaahansecaratotalitas dampak lingkungan yang dimaksud dalam bab V terhadap sumber kegiatanpenyebab dampakdengan komponenlingkunganyangterkena dampak(baikyangbersifatpositif maupunnegatif)ditelaahsebagaisatu kesatuan yang saling pengaruh mempengaruhidanterkaitsehingga dapat diketahui sejauhmana perimbanganantaradampakpositif dannegatifnya.

b. Dasar penentuan kategori dampak

tersebutdiatasmenggunakankriteria yang tertera dalam Pedoman Mengenai Ukuran Dampak penting sesuai dengan Keputusan Kepala Bapedal Nomor : KEP-056 Tahun

1994.

6.2. Telaahan dan Arahan Sebagai Dasar Pengelolaan.

Telaahaninidibuatagardapatditentukan tatacara pengelolaandanpemantauan lingkungansecaralebihtepat,baikdan

mampudilaksanakan.

a. Uraian tentang hubungan sebab akibat(kausatif)antararencana kegiatandengandampaklingkungan yang ditimbulkan sehingga dapat diketahuidenganjelasfaktor-faktor pokok yang menjadi penyebab dampak, apakah akibat rencana kegiatannyayangtidaksesuaidengan lingkungan ataukah kondisi lingkunganyangmemangsudahtidak mungkinditambahidenganrencana kegiatanbarutersebut.

b. Uraiantentangcirimasing-masing dampak penting yang akan timbul perlu dikemukakan dengan jelas sepertinegatif,positif,jangkawaktu ataulamanyadampakberlangsung, hubunganantaradampaksatudengan lainnya.Perlujugadijelaskankapan ambangbatasdapakdicapaidalam suatutahapankegiatandanberapa lama berlangsungnya dampak tersebut.

c. Uraiantentangkelompokmasyarakat yang terkena dampak baik yang

503

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 bersifatpositifmaupunnegatifserta

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

bersifatpositifmaupunnegatifserta identifikasiperbandinganantara dampak positif yang diinginkan dengandampaknegatifyangdiderita.

d. Uraian tentang intensitas dan persebarandampakpentingapakah lokal, regional dan bahkan internasional sehingga dapat ditentukan tingkat kemampuan tingkat institusionalapayangdapat melakukan pengelolaan dan pemantauannya.

e. Hasilevaluasidampakpentingtersebut disajikan sebagai dasar untuk menentukandampak-dampakpenting yangharusdikelola(ArahanRencana Pengelolaan dan Rencana PemantauanLingkungan).

DAFTAR PUSTAKA

Dikemukakanrujukandanpernyataan-pernyataan

pentingyangharusditunjangolehkepustakaan

ilmiahyangmutakhirsertadisajikandalamsuatu

daftarpustakadenganpenulisanyangbaku

LAMPIRAN

l

l

l

l

Surat ijin atau rekomendasi yang telah diperolehpemrakarsasampaidengan saat AMDAL akan disusun.

Foto-fotoyangdapatmenggambarkanrona lingkunganawal,usulanrencanausahaatau kegiatansehinggabisamemberikanwawasan yanglebihmendalam tentanghubungantimbal baliksertakemungkinandampaklingkungan pentingyangakanditimbulkan.

Peta(petasituasi/lokasikegiatan,bataswilayah studi,kemiringanlereng,lokasipegambilam sampel,geologidll)denganskaladansimbol representatif

Gambar/penampang(misalpenampangbawah permukaanlokasipembuanganlimbahpadat/ cair, dll)foto,grafiksertatabellainyang berlum tercantum dalam dokumen. Biodata penyusun studi ANDAL. Hal-hal lain yang dianggap relevan untuk dimasukkan dalam dokumen.

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

III. PEDOMAN TEKNIS PENYUSUNAN RENCANA PENGELOLAAN LINGKUNGAN KEGIATAN PERTAMBANGAN UMUM ( RKL)

A. KATA PENGANTAR

l

l

Dicantumkan dasar hukum yang melandasi pelaksanaan studi Amdal kegiatanPertambanganUmum(Peraturan Pemerintah No. 27 Tahun 1999, KeputusanMenteriNegaraLingkungan Hidup dan Keputusan Menteri PertambangandanEngerisertarujukan yangmengatursistematikaPenyusunan Dokumen Amdal).

Kata pengantar ditandatangani oleh penanggung jawab kegiatan dan distempel

B. DAFTAR ISI

BerisijudulBab,SubBab,Sub-subBabdan

seterusnyasertanomorhalamanyangterdapat

dalamdokumenRKL,kegiatanpertambangan

umum

C. DAFTAR TABEL

Berisinomortabel,judultabeldanhalaman tabel yang terdapat dalam dokumen RKL Kegiatan pertambangan Umum

D. DAFTAR GAMBAR

Berisi nomor gambar, judul gambar dan halaman gambar yang terdapat dalam dokumen RKL Kegiatan pertambangan Umum

E. DAFTAR LAMPIRAN

Berisinomorlampiran,judullampirandan halaman lampiran yang terdapat dalam dokumen RKL Kegiatan pertambangan Umum

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Uraian tentang latar belakang perlunyadilaksanakan RKLbaik ditinjaudari:

Kepentinganpemrakarsa

Kepentingan pihakinstansi terkait

Kepentinganyanglebihluas dalam rangka menunjang pembangunan

504

l

l

l

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 1.2. Maksud dan

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

1.2. Maksud dan Tujuan Uraikansecarasistematis,singkatdan jelas tentang maksud dan tujuan pengelolaanyangakandilak-sanakan,

antaralainuntukmelaksanakanperaturan perundang-undangan mengenai penge- lolaan lingkungan dan melaksanakan kebijaksanaanpembangunanberwawasan

lingkungan.

1.3. KegunaanPengelolaanLingkungan

Uraian kegunaan dilaksanakan pengelolaan lingkungan baik bagi pemrakarsa, pihak-pihak lain yang

berkepentingan maupunbagimasyarakat

luas.

1.4. UnsurLingkunganYangSensitif

Uraikansecarasingkatwilayah/kelompok masyarakatatauekosistemdisekitar rencanausahaataukegiatan,yangsensitif terhadap perubahan akibat adanya rencanausahaataukegiatantersebut, berdasarkanhasilAndalnya

BAB II IDENTITAS PROYEK DAN RINGKASAN ANDAL

Membuatsemuadataidentitas,keterangandan

diuraikansecarasingkatmengenaikegiatan

PertambanganUmumyangdirencanakanserta

ronalingkunganawalyangerathubungannya

denganhasilevaluasidampakpenting,antara

lain:

2.1.IdentitasPemprakarsadanPenyusun

RKL

Uraianmengenaiidentitaspemprakarsa

danpenyusunanAndal

a. Identitaspemprakarsa

l

l

Namadanalamatlengkap(telepon dan fax) instansi/perusahaan sebagai pemprakarsa rencana usahaataukegiatan

Namadanalamatlengkap(telepon dan fax) penanggung jawab rencanausahaataukegiatan).

b. IdentitasPenyusunAndal

l

l

Nama dan alamat lengkap (Telepon dan fax) lembaga/ perusaaan disertai dengan kualifikasidanrujukannya.

Namadanalamatlengkap(telepon dan fax) penanggung jawab penyusunAndal.

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

2.2. DataTeknisProyek

Uraikandengansingkatdankelasdata teknis proyek yang ada hubungannya dengan dampak penting yang akan ditimbulkansertarencanapengelolaan

lingkungannya.

2.3. Ringkasan Evaluasi Dampak Penting

a. Membuat uraian secara jelas dan singkat tentang berbagai dampak pentingyangakan ditimbulkanoleh berbagaikegiatanproyekberdasarkan Andal.

b. Membuat semua saran tindak yang diberikandalamAmdal

BAB III PENDEKATAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN

Dalambabiniagardiuraikansecararinci tentang cara/pendekatan yang hendak ditempuh dalam kegiatan pengelolaan lingkungan Kegiatan Pertambangan Umum yangbersangkutanbaikditinjaudarisudut teknologi, ekonomi maupun kelembagaan berdasarkanAndal:

3.1. PendekatanTeknologi

Memuatsemuacara/teknikpengelolaan lingkunganfisikmaupunbiologiyang direncanakan /diperlukan untuk mencegah/mengurangi/menanggulangi dampak kegiatan Pertambangan Umum sehinggakelestarianlingkunganlebih lanjutdapatdipertahankandanbahkan untukmemperbaiki/meningkatkandaya dukungnyaseperti:

Pencegahan erosi, longsoran dan sedimentasidenganpenghijauandan terasering.

l

l

l

l

l

l

l

l

Penggunaan lahansecaraterencana dengan memperhatikan konservasi lahan.

Mengurangiterjadinyapencemaran pantailaut,apabilalokasikegiatan terletakditepipantai

Membangun kolam pengendapan disekitar daerah kegiatan untuk menahan lumpur oleh aliran permukaan

Membuat cek dam dan turap

Penimbunankembalilubang-lubang bekastambang

Penataanlahan

Danlain-lain

505

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000 3.2. Pendekatan Ekonomi

Lampiran IV Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000

3.2. Pendekatan Ekonomi Sosial dan Budaya

Padabagianinidirincisemuabantuan dankerjasamaaparaturpemerintahterkait yangdiperlukanolehpemprakarsauntuk menanggulangi dampak-dampak ling- kungan kegiatan Pertambangan Umum ditinjaudarisegibiaya,kemudahan, sosialekonomi,misalnya:

a. Bantuanbiayadankemudahanuntuk operasipengelolaanlingkungan

Kemudahan/keringananbeamasuk pengadaanperalatan

Keringanansyaratpinjaman/kredit bank

kebijaksanaan dan penyeleng- garaanpenyaluranpendudukyang tergusur dari lahan tempat tinggalnya atau lahan mata pencahariannya

b. Penanggulangan masalah sosial ekonomidansosialbudaya,antara lain:

Pelaksanaangantirugiditempuh dengancara-carayangtepat

Kebijaksanaan dan penyeleng- garaanpenyaluran pendudukyang tergusur dari lahan tempat tinggalnya atau lahan mata pencahariannya

Pendidikandanpelatihanbagi penduduk yang mengalami perubahan pola kehidupan dan sumberpenghidupan

Penggunaantenagakerjasetempat yangbilaperludidahuluidengan latihanketerampilan

Penyelamatanbendabersejarah dan tempat yang dikeramatkan masyarakat

l

l

l

l

l

l

l

l

3.3.PendekatanInstitusi

Padabagianini dirincikegiatansetiap instansi/badan/lembagalainyangterlibat/ perlu dilibatkan dalam rangka pelaksanaanpembangunandankegiatan penanggulangan dampak rencana kegiatanPertambanganUmumditinjau darisegikewenangan,tanggungjawab danketerkaitanantarinstansi/badan/ lembaga,misalnya:

l Pengembanganmekanismekerjasama/ koordinasiantarinstansi

DEPARTEMEN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL

l

l

l

Peraturanperundang-undanganyang menunjangpengelolaanlingkungan

Pengawasan baik intern maupun eksternyangmeliputipengawasan olehaparatpemerintahdanmasyarakat

Perencanaanprasaranadansarana umum,baikrelokasimaupunbaru

BAB IV RENCANA PENGELOLAAN LINGKUNGAN

Dalambabiniagardiuraikansecararinci,jelas dansingkatsertakonsisten(sesuaidengan

raiandibab(2)tentangdampakpentingyang

ditimbulkanproyek,baikolehsatukegiatan atau lebih dengan pembahasan sebagai berikut:

4.1. Sumber Dampak

Uraikansecarajelasdisertaidaftar/tabel dan diagram alir tentang komponen

kegiatandanataupunkomponenling-

kunganlainyayangmerupakansumber

dampakpentingbagilingkungandanatau

bagiproyekitusendiri,misalnya:

l

l

l

l

l

l

l

l

Survei/pengukurantanah;

Pembukaanlahan;

Penggalian/pengangkutan/penim-

bunanbahanbangunan(tanah/pasir/

batu);

Erosi,sedimentasi;

Pelaksanaankonstruksi

Perubahantatagunalahan

PerusakanHutan

Perubahanmatapencaharian,dsb.

4.2. Dampak Penting Terhadap Aspek Lingkungan

Uraikansecarajelas dandisertaidengan

daftar/tabelsertadiagramalirsehingga

dapatdiketahuidenganjelasdampak

utamamaupundampak-dampakturunan-